呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防及護理措施

呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防及護理措施定義：VAP是醫(yī)院獲得行肺炎中最常見和最重要的類型，是機械通氣治療最常見的并發(fā)癥之一。它是指氣管插管48~72h后或氣管拔管48小時以內(nèi)發(fā)生的肺炎，主要是細(xì)菌性肺炎。其發(fā)生率是普通病人的6-21倍，每插管1天，發(fā)生機率增加1-3%。死亡率比普通病人高2-10倍。通氣的指佂：1.心跳、呼吸驟停或意識障礙。2.呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率>35-40次/分<6-8次/分，呼吸節(jié)律異常或自主呼吸微弱或消失。3.血氣分析提示嚴(yán)重通氣和（或）氧合障礙：PaO2<50mmHg,尤其是充分氧療后仍<50mmHg;PaCO2進行性升高，PH值動態(tài)下降。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.使用呼吸機48h后或撤離呼吸機拔管48h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、膿性痰或氣管、支氣管分泌物涂片染色可見細(xì)菌2.外周血白細(xì)胞總數(shù)升高或較原先增加25%3.肺泡動脈氧分壓差升高4.X線胸片提示肺部出現(xiàn)新的或進展中的侵潤病灶5.氣管吸出物定量培養(yǎng)陽性,菌落計數(shù)大于10(6次方)/ml，若痰培養(yǎng)作為細(xì)菌學(xué)檢驗標(biāo)本，則必須低倍鏡視野下白細(xì)胞大于25個，鱗狀上皮細(xì)胞小于10個臨床肺部感染嚴(yán)重性評分：VAP發(fā)生的相關(guān)因素：1.口咽部及胃內(nèi)容物的誤吸。在氣管導(dǎo)管的氣囊上方分泌物的堆積是誤吸物的來源并可引起VAP由于氣道的持續(xù)開放，聚集在口咽部的分泌物順著插管進入聲門，在氣管導(dǎo)管周圍淤積、下漏，引起隱匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染機會。胃管的插入，消弱了食管對反流胃內(nèi)容物的清除功能；鎮(zhèn)靜劑的使用也容易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流和誤吸。健康人胃液PH＜2，基本處于無菌狀態(tài)。機械通氣患者易發(fā)生消化道出血和應(yīng)激性潰瘍，當(dāng)PH升高，＞4時，病原微生物則在胃內(nèi)大量繁殖。2.免疫功能降低。氣管切開及切管插管等人工建立，導(dǎo)致呼吸道防御機制受損、機體免疫力下降，細(xì)菌易進入呼吸道，其管道本身還可成為細(xì)菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。3.體位的影響。仰臥位易造成胃內(nèi)容物流仰臥位時，即使是健康人誤吸都十分常見。有研究顯示仰臥位是機械通氣患者發(fā)VAP一個獨立的危險因素。平臥位及保持長時間平臥位是引起誤吸最危險的因素，發(fā)病率最高者為鼻飼且平臥位的患者。患者仰臥位增加了細(xì)菌吸入和下呼吸道定植的危險性。4.呼吸機管路的污染。呼吸機管路是細(xì)菌寄居的重要場所，呼吸機管路中常有冷凝液形成，冷凝液是很好的細(xì)菌庫，細(xì)菌常在此生長繁殖。冷凝液反流到霧化罐，可使?jié)窕暮鷼怏w吸至下呼吸道貨患者移動體位時含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起VAP。如果呼吸管路的清潔消毒方法不當(dāng)，易造成呼吸機管路污染與VAP發(fā)生之間的惡性循環(huán)。5.病房空氣消毒不徹底。醫(yī)務(wù)人員不能嚴(yán)格按無菌技術(shù)操作,人員流動沒有限制,吸痰管、鼻胃管都可能成為感染源。6.手污染。由于醫(yī)護人員的手傳播細(xì)菌而造成VAP約占30%，特別是機械通氣患者需不斷吸痰,醫(yī)務(wù)人員手上攜帶的病原菌可通過吸痰管直接進入下呼吸道引起VAP，尤其是多個患者吸痰如果不加以注意,易造成相互間的交叉感染。VAP的預(yù)防措施：1.ICU的管理。ICU的患者進行侵入性的操作較多。應(yīng)保持室內(nèi)空氣清新、濕潤,有條件的地方可實行層流凈化,室溫保持在22℃2.提高醫(yī)護人員的防范意識,加強無菌操作。ICU應(yīng)嚴(yán)格限制人員流動,實行無陪護制度。進入ICU人員應(yīng)更衣?lián)Q鞋,戴口罩和工作帽,嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。洗手是預(yù)防VAP最簡單、最有效的措施,必須強化醫(yī)護人員在各項檢查和操作,前后采用“六部洗手法”認(rèn)真洗手,減少手的帶菌率,防止患者間的交叉感染。醫(yī)護人員的手部、患者的皮膚以及ICU環(huán)境可能成為某些抗生素耐藥菌株的污染源,所以當(dāng)直接接觸患者時應(yīng)佩戴一次性手套,在直接接觸不同患者之間換手套并消毒手部。3.呼吸道管理(1)氣管導(dǎo)管套囊的管理。導(dǎo)管氣囊充氣是為了使人工氣道放置牢固,同時達到合理密閉。而合理的密閉可以防止呼吸道或胃內(nèi)容物反流入氣管,減少VAP的發(fā)生并保證機械通氣時不漏氣。套囊內(nèi)氣量一般注入5ml左右,以輔助或控制呼吸時不漏氣,氣囊內(nèi)壓力一般為2.7～4.0kPa。漏氣或充氣不夠均可致通氣不足,若套囊過度充氣,時間過長,氣管黏膜會出現(xiàn)缺血壞死,繼發(fā)感染。氣管插管患者口咽部的分泌物能沿著氣管插管的外壁通過聲門,到達氣管插管的上方,并聚集成一糊狀物,稱為“黏液糊”,是病原菌較好的繁殖地?？上瘸浞治谘什糠置谖?減少經(jīng)氣囊旁側(cè)流入肺部,再用聲門下吸引導(dǎo)管直接吸出氣囊上的分泌物,阻止“黏液糊”的產(chǎn)生,減少誤吸,從而減少VAP的發(fā)生。(2)呼吸機管路的管理。呼吸機管路是細(xì)菌寄居的重要部位。呼吸機管路內(nèi)的冷凝水為污染物,使用中冷凝水集液瓶應(yīng)置于管路最低位置,應(yīng)及時清除。在離斷管道、變換體位及處理冷凝水原液之前應(yīng)戴手套,之后更換手套并消毒手。有研究表明,呼吸機管路7d更換1次,能有效降低VAP的發(fā)生率,降低醫(yī)療費用。濕化罐、霧化器內(nèi)裝液體應(yīng)每24h全部傾倒更換滅菌用水,用后終末消毒。(3)機械通氣病人的細(xì)菌監(jiān)控。院內(nèi)感染科的專職人員,定期對使用中的呼吸機管路系

2.2.2氣管套管的護理選擇刺激性小、大小合適的導(dǎo)管，妥善固定，防止插管滑出或扭曲。及時檢查氣囊是否漏氣，成人氣囊的壓力維持在25~30cmH2O，可阻斷氣囊上方的分泌物進入肺部，對插管的固定帶及固定膠布每日更換并保持清潔。

2.2.3適時、正確、有效地吸痰每1h~2h聽診肺部呼吸音1次，按需適時吸痰，成人吸痰壓力<400mmHg；吸痰管插入應(yīng)迅速、輕柔、準(zhǔn)確，確保正壓進負(fù)壓出，吸痰時應(yīng)左右旋轉(zhuǎn)，向上提出，每次吸痰時間<15s；吸痰過程應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，遵循先氣道后口腔的原則。

2.2.4加強體療及氣道濕化定時協(xié)助患者翻身，對無叩背禁忌證的患者加強胸背部的叩拍或用振動排痰機協(xié)助排痰；機械通氣的患者除常規(guī)開啟呼吸機加溫濕化器外，還可每天分次滴入濕化液或予以呼吸機霧化吸入。

2.2.5加強口腔護理每天口腔護理3~4次，及時徹底清除口腔內(nèi)分泌物，根據(jù)口腔pH值選用口腔護理液，pH低者可用2%碳酸氫鈉，pH高者用2%~3%硼酸溶液，pH中性者用1%~3%雙氧水或生理鹽水。長期行機械通氣的患者，每周常規(guī)做口咽部及下呼吸道痰液細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用針對性強的抗生素。內(nèi)源性因素1.免疫功能低下使用MV的患者大多基礎(chǔ)病情危重、免疫功能低下，呼吸道和肺的正常防御機制受到損害。人工氣道的建立使呼吸道的濾過、清潔功能喪失，導(dǎo)管對呼吸道粘膜的損傷、刺激，正壓通氣對肺泡的過度牽張使炎癥介質(zhì)強烈表達，導(dǎo)管的污染等因素都易使致病菌在呼吸道定居繁殖，從而引起VAP。2.口咽感染途徑由于人工氣道的建立而使吞咽反射、咳嗽反射及下呼吸道纖毛運動減弱或消失；氣管插管時對口腔、咽、喉局部粘膜的損傷，常致口咽部分泌物及定植菌在聲門和氣管插管（囊）之間的區(qū)域積聚，進而形成“粘液湖”，成為細(xì)菌的儲存庫。氣囊充氣不足、漏氣或翻身、吸痰、咳嗽，均可致分泌物進入呼吸道而引發(fā)VAP。經(jīng)口插管者，由于口腔分泌物明顯增多，分泌物可沿管壁下流，使大量口腔內(nèi)細(xì)菌進入下呼吸道而引起感染。3.消化道細(xì)菌定植胃一肺感染途徑是內(nèi)源性感染的主要途徑之一。其中，胃食管返流為胃一肺感染的主要途徑，插管對吞咽動作產(chǎn)生抑制、氣囊對食管的壓迫、大量使用鎮(zhèn)靜劑及肌松藥物均可導(dǎo)致胃內(nèi)容物的返流而引發(fā)感染。放置胃管的患者，VAP的發(fā)生可能是由于大量的胃內(nèi)定植菌沿胃管上移到口腔，再沿氣管插管下移到下呼吸道而引起繼發(fā)性肺炎。且抑酸劑的應(yīng)用減弱了胃液的殺菌作用。此外，放置胃管會減弱食管括約肌功能，導(dǎo)致胃內(nèi)細(xì)菌隨返流食物或胃液進入呼吸道，增加吸人性肺炎發(fā)生率。4.細(xì)菌生物被膜形成隨著MV時間的延長，細(xì)菌粘附在由聚氯乙烯（PVC）制成的氣管導(dǎo)管表面形成一層生物被膜而進行自我防御。機械通氣時氣體和液體的流動，吸痰時的碰撞，均可使生物被膜碎片進入下呼吸道導(dǎo)致感染。這些細(xì)菌的間歇性釋放成為一個向氣管或支氣管內(nèi)接種高濃度細(xì)菌的來源，是引起VAP反復(fù)發(fā)生和難治的重要原因之一。外源性因素1.人工氣道的建立氣管插管或氣管切開時外界的細(xì)菌可以繞過宿主上呼吸道防御系統(tǒng)，在削弱呼吸道纖毛清除系統(tǒng)功能以及咳嗽機制的同時，容易引發(fā)下呼吸道感染。此外患者咽部的分泌物往往聚積在聲門與氣囊之間，隨著患者的呼吸，一過性氣囊壓力下降及體位變動、氣道管徑改變等，導(dǎo)致分泌物從氣囊的邊緣流入下呼吸道，促進了細(xì)菌在下呼吸道的定植。2.呼吸機管道的污染呼吸機回路霧化器的污染、冷凝水的返流均可形成氣溶膠直接進入終末細(xì)支氣管和肺泡。污染的來源包括氧氣、病室的空氣、操作者的手、儲水灌添加水、呼吸機連接管冷凝水返流等。3.體位不當(dāng)長時間水平仰臥位是胃食管返流吸入的高危因素。研究證實當(dāng)放射活性物質(zhì)經(jīng)鼻胃管入胃后，仰臥位時咽、胃以及氣管內(nèi)分泌物的平均放射活性計數(shù)顯著高于半臥位（抬高床頭45。），而且這兩種體位的吸入程度呈時間依賴性。臨床試驗也表明接受機械通氣治療患者的第1個24

h取平臥位為感染VAP的獨立危險因素。4.藥物的不合理應(yīng)用抗生素抗生素的不合理使用可破壞口咽部正常菌群的定植，使革蘭陰性桿菌得以寄生，真菌容易生長，甚至可導(dǎo)致耐藥菌株包括耐甲氧西林葡萄球菌、耐多種抗生素的需氧腸桿菌、假單胞菌屬、酵母菌的出現(xiàn)。H2受體阻滯劑及抑酸劑為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，臨床常使用H2受體阻滯劑和抑酸劑，使患者胃液pH值明顯升高。當(dāng)胃液pH<4時，肺炎發(fā)生率為14％；而當(dāng)胃液pH>4時，有59％的患者胃內(nèi)有革蘭陰性桿菌生長，其中70％將發(fā)展為肺炎。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可降低機體防御能力，使隱匿感染灶擴散，加重或出現(xiàn)新的感染，且有研究表明應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是影響VAP發(fā)生的獨立危險因素。鎮(zhèn)靜催眠藥物對躁動患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物，抑制機體各種反射活動，其中對咳嗽反射的抑制可導(dǎo)致呼吸道分泌物不能排出。吸入途徑感染吸入帶菌氣溶膠是VAP的另一發(fā)病因素。ICU病房是一個特殊的環(huán)境，危重患者相對集中，基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，病房密閉，其發(fā)生感染的機會比普