老年白內(nèi)障患者術(shù)前不同體位滴眼散安定術(shù)效果觀察

老年白內(nèi)障患者術(shù)前不同體位滴眼散安定術(shù)效果觀察

散瞳孔是術(shù)前對移植透射細(xì)胞超聲乳化的重要準(zhǔn)備。術(shù)前對瞳孔的準(zhǔn)備是否足夠直接關(guān)系到手術(shù)的質(zhì)量。術(shù)中最理想的瞳孔直徑應(yīng)≥8mm。在臨床實踐中,部分患者的術(shù)前散瞳效果不能達(dá)到理想狀態(tài),這在一定程度上增加了手術(shù)風(fēng)險。剔除客觀因素(如糖尿病、青光眼、瞳孔粘連等)對散瞳效果的影響,我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn),老年性白內(nèi)障患者術(shù)前滴眼散瞳的效果與滴眼時患者所取體位有關(guān)。本研究觀察了滴入散瞳藥時取坐位與取臥位的散瞳效果,以確定老年性白內(nèi)障患者術(shù)前滴眼散瞳的最佳體位?，F(xiàn)報告如下。1對象和方法1.1患者分組及測量結(jié)果選擇我院2011年1~12月入院行白內(nèi)障手術(shù)、術(shù)前需散瞳的老年性白內(nèi)障患者。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)同一醫(yī)生進(jìn)行手術(shù);(2)擬行超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶體后房植入術(shù);(3)單眼手術(shù);(4)年齡≥60歲且≤80歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)對散瞳藥物過敏者;(2)合并青光眼者;(3)合并高度近視者;(4)合并虹膜睫狀體炎患者;(5)合并瞳孔粘連、不規(guī)則患者;(6)合并糖尿病患者;(7)無晶體眼;(8)二次手術(shù)眼。通過SPSS軟件生成隨機(jī)序列號,將符合上述條件者隨機(jī)分為觀察組、對照組,每組120例。研究過程中,14例因術(shù)中瞳孔測量時間點有誤(注入黏彈劑后測量)被剔除,其中觀察組10例,對照組4例;8例因術(shù)中遺忘瞳孔測量被中斷,均為觀察組患者。最終完成本次研究的患者中,觀察組102例,對照組116例。觀察組102例中,男45例,女57例,平均年齡(69.36±4.52)歲;對照組116例中,男49例,女67例,平均年齡(70.53±4.84)歲。兩組間的年齡及性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。1.2學(xué)習(xí)方法1.2.1散瞳藥如何加入2次用藥?所有患者均采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液(沈陽興齊制藥有限公司,批號:100501),每支1ml,含托吡卡胺5mg,鹽酸去甲腎上腺素5mg。滴入散瞳藥時,間隔5min滴入1次,共3次。觀察組:患者取仰臥位,操作者洗凈雙手,用左手拇指和示指將患者上下眼瞼輕輕撐開,充分暴露下結(jié)膜囊,囑患者眼向上注視,右手持藥瓶呈45°,距眼睛約1.5cm滴入結(jié)膜囊下穹窿內(nèi)1滴眼液,然后輕提上眼瞼,使整個結(jié)膜囊內(nèi)充盈眼藥水,壓迫淚囊區(qū)3min,同時囑患者輕閉眼5min。對照組:患者取坐位,頭盡量向后仰,其余步驟同觀察組。1.2.2散瞳直徑大小及達(dá)標(biāo)率評價指標(biāo)包括:(1)散瞳前(基線瞳孔)、首次滴眼散瞳后30min及晶體植入前的瞳孔直徑。(2)散瞳前后瞳孔直徑差值:晶體植入前的瞳孔直徑減去基線瞳孔直徑為散瞳前后瞳孔直徑差值。(3)術(shù)中瞳孔達(dá)標(biāo)率。理想達(dá)標(biāo)率:術(shù)中瞳孔直徑≥8.0mm,達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)者除以散瞳總例數(shù);基本達(dá)標(biāo)率:術(shù)中瞳孔直徑6.0~7.9mm,達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)者除以散瞳總例數(shù);未達(dá)標(biāo)率:術(shù)中瞳孔直徑<6.0mm,達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)者除以散瞳總例數(shù)。1.2.3顯微顯微手術(shù)后含血藥層檢測孔隙率研究人員經(jīng)規(guī)范培訓(xùn)后進(jìn)行操作。(1)術(shù)前瞳孔直徑測量:患者在自然采光、坐位狀態(tài)下,采用測瞳尺測量瞳孔直徑。滴眼藥和術(shù)前瞳孔直徑測量(包括基線瞳孔直徑和散瞳后30min瞳孔直徑)由2名護(hù)士完成,1名負(fù)責(zé)滴眼藥,另1名負(fù)責(zé)瞳孔直徑測量。(2)術(shù)中瞳孔直徑測量:由手術(shù)醫(yī)生在完成超聲乳化注吸后、晶體植入前且尚未注入黏彈劑時用斜視規(guī)尺測量瞳孔直徑。1.3統(tǒng)計方法應(yīng)用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理,計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1兩組散瞳孔效果的比較表12.2兩組術(shù)中瞳孔率的比較表23討論3.1術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防白內(nèi)障手術(shù)的成功,除了要求術(shù)者有良好的操作技巧外,術(shù)前瞳孔的準(zhǔn)備也是手術(shù)成功的重要因素。超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù),要求術(shù)中瞳孔直徑≥8mm,以便于行前囊膜破囊術(shù)、白內(nèi)障超聲乳化、沖吸晶體皮質(zhì)及植入人工晶體。術(shù)中如果沒有理想的瞳孔大小,Phaco頭的負(fù)壓吸引很容易損傷虹膜及發(fā)生后囊膜破裂等并發(fā)癥,并可使手術(shù)時間延長,術(shù)后反應(yīng)加重。有報道指出,術(shù)前散瞳不到位的情況下行白內(nèi)障手術(shù),明顯增加手術(shù)中的風(fēng)險及早期術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,如玻璃體損傷。而玻璃體損傷又可引起進(jìn)一步的并發(fā)癥,如黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜脫離和眼內(nèi)炎。因此,白內(nèi)障手術(shù)患者術(shù)前獲得理想的散瞳狀態(tài)是至關(guān)重要的。3.2眼處于水平位,藥物利用率低本研究發(fā)現(xiàn),老年患者仰臥位滴入散瞳藥,其首次滴入散瞳藥后30min的瞳孔直徑、晶體植入前瞳孔直徑、散瞳前后瞳孔直徑差值及術(shù)中瞳孔理想達(dá)標(biāo)率均優(yōu)于坐位滴眼藥。分析原因如下:老年人由于細(xì)胞、肌肉等退行性變,虹膜平滑肌彈性減低,對藥物的敏感性逐漸下降,眼內(nèi)劑量不足會影響散瞳效果。仰臥位滴眼藥時,眼睛處于水平位,滴入結(jié)膜囊的眼藥除閉瞼排出的藥量外,其余藥量能穩(wěn)定的分散于眼球表面,通過淚膜轉(zhuǎn)運入角膜,再轉(zhuǎn)運至眼內(nèi)吸收,因而藥物的吸收率及生物利用度穩(wěn)定,能獲得較理想的散瞳效果;而取坐位頭后仰滴眼藥時,只有當(dāng)頭與脊柱之間形成90°時,眼睛的位置才能達(dá)到仰臥位時所處的水平位。而實際情況是老年患者頭向后仰并不能達(dá)到這一角度,一般只能達(dá)到110~130°,此時眼處于非水平位,存在一定的傾斜角度,滴入結(jié)膜囊的眼藥除閉瞼排出的藥量外,更有部分藥液因重力作用溢出眼外,故存留眼內(nèi)的藥量低于仰臥位滴眼藥的患者,從而導(dǎo)致藥物的吸收率減少,生物利用度降低,使散瞳效果受到影響。另一可能的原因是:大部分眼科手術(shù)患者能自如活動,常處于非臥床狀態(tài)。當(dāng)患者從非臥床狀態(tài)被要求去枕仰臥點眼時,其心理緊張度可能高于從非臥床狀態(tài)到坐位狀態(tài),故去枕仰臥滴眼藥時患者的交感神經(jīng)興奮性可能高于坐位滴眼藥時,一定程度上更有利于瞳孔散大。3.3不同的規(guī)范操作標(biāo)準(zhǔn)有研究指出,滴眼藥者的操作手法、藥物滴入的多少、患者的配合度,可直接影響散瞳的效果。因此,目前臨床普遍關(guān)注患者教育以提高配合度,重視滴眼藥操作手法及藥液滴入量的規(guī)范化培訓(xùn)與實施,但在滴眼體位的規(guī)范執(zhí)行上存在缺陷。復(fù)方托吡卡胺滴眼液的說明書在使用方法一欄注明:滴眼時原則上患者應(yīng)仰臥。但該說明在臨床并未引起足夠重視。大部分護(hù)理人員在滴眼藥時均按眼耳鼻喉科護(hù)理學(xué)的操作指南進(jìn)行,該指南對體位的要求是臥位或坐位頭向后仰。因此,臨床護(hù)理人員常規(guī)的做法是根據(jù)患者的意愿,選擇坐位或臥位為患者滴入