中西醫(yī)結(jié)合治療葡萄膜炎的研究進(jìn)展

中西醫(yī)結(jié)合治療葡萄膜炎的研究進(jìn)展

葡萄膜炎是一種復(fù)雜、長期病史、易于復(fù)發(fā)的皮膚科疾病。目前，治療主要以腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑為主，可獲得一定的短期療效。但長期應(yīng)用易產(chǎn)生不良反應(yīng)，導(dǎo)致諸多并發(fā)癥，是臨床治療上最棘手的難題之一。中醫(yī)眼科學(xué)雖無此病名記載，但根據(jù)葡萄膜炎的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)稱其為“瞳神緊小”或“瞳神干缺”。后葡萄膜炎常出現(xiàn)嚴(yán)重視力下降，甚則引起失明，因而又屬“視瞻昏渺”“青盲”范疇。某些以玻璃體混濁為主的病例表現(xiàn)為眼前黑影，則屬“云霧移睛”。近年來以中醫(yī)為主結(jié)合西醫(yī)治療葡萄膜炎的研究進(jìn)行得很多，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證施治，辨證與辨病相結(jié)合治療，也有根據(jù)辨證論治的規(guī)律并結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)采用專方、單方、驗(yàn)方治療，且日益重視基礎(chǔ)理論、客觀指標(biāo)等的研究，本文僅就此做簡要綜述。1臨床治療血管炎現(xiàn)代各醫(yī)家對本病病因病機(jī)的認(rèn)識各有偏重，陸綿綿認(rèn)為葡萄膜炎與中醫(yī)所謂“濕”關(guān)系最為密切，濕性重濁黏滯，為病纏綿難愈，日久還可化熱，是導(dǎo)致葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作的主要原因。王衛(wèi)紅認(rèn)為葡萄膜炎屬中醫(yī)眼科學(xué)中“抱輪紅赤”“瞳神緊小”等范疇，病機(jī)多為肝膽濕熱，血熱有瘀。趙小東等認(rèn)為葡萄膜炎在臟腑辨證以肝膽為主，臨床分型以肝膽經(jīng)進(jìn)行辨證分型，將其分為肝膽濕熱、肝腎陰虛和氣虛濕停3型。鄒菊生則根據(jù)中醫(yī)眼科五輪學(xué)說的辨證方法對眼組織的生理病理進(jìn)行微觀辨證，認(rèn)為虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜屬血管膜的一部分，故將外科治療血管炎專用方“四妙勇安湯”運(yùn)用于本病，在臨床療效、縮短病程以及減少復(fù)發(fā)等方面，效果明顯。綜觀各家觀點(diǎn)并結(jié)合臨床，可以認(rèn)為導(dǎo)致葡萄膜炎的病因可以是外感六淫、外傷、內(nèi)傷七情以及飲食、勞倦、房事等。七情最易傷肝，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，易成陽熱之變；飲食、勞倦、房事易傷脾腎，脾虛生濕，腎陰虧虛，反復(fù)難愈；其病理與熱、濕、毒、瘀等因素有關(guān)，尤與濕邪關(guān)系密切。濕邪郁久化熱，火乘肝與腎，熱盛則毒生，釀毒成膿或氣血瘀滯而加重?zé)岫緝?nèi)生。該病急性期以實(shí)證、熱證為主。病變多責(zé)之于肝，慢性期或反復(fù)發(fā)作者則以陰虛為主，多為肝脾腎同病。在急性期與慢性期均伴有不同程度之血脈瘀阻征象。2分類與分類研究2.1臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)王鴻雁辨證分為6型：肝經(jīng)風(fēng)熱型、肝氣郁結(jié)型、陰虛火旺型、肝膽火熾型、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型、熱毒內(nèi)蘊(yùn)型。肝經(jīng)風(fēng)熱方用新制柴連湯加生地黃、丹皮、丹參、茺蔚子；肝氣郁結(jié)型方用丹梔逍遙散加減；陰虛火旺型方用知柏地黃湯加枸杞子、菊花；肝膽火熾型方用龍膽瀉肝湯加丹皮、赤芍、蒲黃等；濕熱內(nèi)蘊(yùn)型方用三仁湯加龍膽草、梔子、柴胡、黃芩；熱毒內(nèi)蘊(yùn)型方用黃連解毒湯合五味消毒飲加減。西藥局部使用散瞳劑和激素眼液滴眼，原全身激素用藥逐漸遞減。治療215例，痊愈105例，好轉(zhuǎn)80例，無效30例，總有效率86.05%。李紅艷等辨證治療分為3型：肝膽實(shí)火型、濕熱蘊(yùn)蒸型和陰虛火旺型。肝膽實(shí)火型治宜清肝瀉火明目，方用龍膽瀉肝湯加減：龍膽草、木通、炒梔子、黃芩、牡丹皮、夏枯草、赤芍、白芍各10g，車前子、生地黃各15g；濕熱蘊(yùn)蒸型治宜清利濕熱，宣暢氣機(jī)，方用三仁湯加減：薏苡仁20g、杏仁、白豆蔻、竹葉、厚樸、茵陳、木通各10g，滑石15g，法半夏12g，土茯苓20g；陰虛火旺型治宜滋陰降火，佐以活血化瘀，方用知柏地黃湯加減：知母、當(dāng)歸、黃柏、川芎、桃仁各10g，生地黃、山藥、山茱萸、澤瀉各15g，茯苓12g；必要時(shí)配合西藥散瞳、激素等治療。結(jié)果58例69只眼，顯效42只眼，有效22只眼，無變化5只眼，總有效率為92.8%。張先楠辨證治療分為3型：肝經(jīng)風(fēng)熱型、肝膽濕熱型、陰虛火旺型。肝經(jīng)風(fēng)熱型宜祛風(fēng)清熱，方用新制柴連湯?；痉剑翰窈?5g，黃連、黃芩、山梔子各10g，赤芍、蔓荊子、木通、荊芥、防風(fēng)各9g，龍膽草6g，甘草3g。充血明顯者加丹皮9g、茺蔚子12g；房水混濁甚者加青葙子、草決明各15g；肢節(jié)腫痛者加桑枝、薏苡仁各15g。肝膽濕熱型宜瀉肝清熱利濕，方用龍膽瀉肝湯加減?；痉剑糊埬懖荨⒉窈?0g，澤瀉、車前子、梔子、黃芩各12g，木通9g，生地黃15g，當(dāng)歸尾6g，甘草4g。大便秘結(jié)者加大黃(后下)6g、芒硝9g；前房積膿者加石膏(先煎)30g，知母、元參各15g。陰虛火旺型宜滋陰降火，方用：知柏地黃湯加減?；痉剑褐?g，黃柏、淮山藥、茯苓、澤瀉各12g，生地黃15g，山萸肉9g、丹皮9g?？谏嗌徴呒訜粜静?g、黃連9g；并發(fā)白內(nèi)障者加蕤仁肉12g、枸杞子15g；玻璃體混濁者加陳皮9g、昆布、海藻各15g、法半夏10g；繼發(fā)青光眼者加石決明(先煎)30g、淮牛膝12g。本組29眼，顯效25眼，有效3眼，無效1眼，總有效率為97%。劉紅娣辨證結(jié)合辨病分為4型：肝膽火熾型、脾胃濕熱型、風(fēng)濕上擾型、痰濕瘀阻型。肝膽火熾型(8只眼)：治宜瀉肝清熱，方選龍膽瀉肝湯加減；脾胃濕熱型(146眼)：治宜清熱解毒瀉火，方選白虎湯加減；風(fēng)濕上擾型(14只眼)：治宜驅(qū)風(fēng)燥濕，方選羌活勝風(fēng)湯加減；痰濕瘀阻型(28只眼)：治宜祛濕化痰，方選二陳湯加減。對早期急性病例宜清熱解毒之劑，加黃芩、水牛角、柴胡、川黃連、紅花、桃仁、金銀花、金錢草、龍葵、白花蛇舌草等；因免疫功能低下，則予以補(bǔ)益氣血之劑，加黨參、黃芪、生地黃、熟地黃、麥門冬、女貞子、菟絲子、雷公藤片等；長期氣血瘀滯，眼底結(jié)節(jié)及斑塊樣滲出日久不退，則佐以化痰軟堅(jiān)散結(jié)藥如夏枯草、昆布、海藻、牡蠣等。急性期病情較重者加服地塞米松片，炎癥控制癥狀好轉(zhuǎn)后，劑量每5d逐漸遞減，最后以小劑量維持1周。局部使用擴(kuò)瞳劑、抗生素、激素滴眼液交替滴眼，直至炎癥減退、消失。觀察50例64只眼，治愈36只眼，有效26只眼，無效2只眼。龐鳳等辨證分為5型：熱毒熾盛型、肝膽濕熱型、肝經(jīng)風(fēng)熱型、肝腎陰虛型、陰虛火旺型。熱毒熾盛方用犀角地黃湯或黃連解毒湯合五味消毒飲加減；肝膽濕熱型方用龍膽瀉肝湯合三仁湯或除濕湯加減；肝經(jīng)風(fēng)熱型方用新制柴連湯加減；肝腎陰虛型方用六味地黃湯或杞菊地黃湯加減；陰虛火旺型方用知柏地黃湯加減。以上各證型均配合散瞳、激素局部及全身用藥，治療36例64眼，治愈25眼，好轉(zhuǎn)36眼，無效3眼，總有效率為95.31%。而且大部分患者在治療后復(fù)發(fā)減少，在激素減量或停藥后，較少發(fā)生反跳現(xiàn)象，由激素所引起的不良反應(yīng)也相應(yīng)得到改善。詹宇堅(jiān)等將此病分為熱毒熾盛和肝腎陰虛2型。熱毒熾盛型23例用消炎一號方(黃連、山梔子、龍膽草、柴胡、三七、土茯苓等)，肝腎陰虛型21例用消炎二號方(黃柏、知母、夏枯草、生地、三七、土茯苓等)。局部配合使用擴(kuò)瞳劑、抗生素、激素滴眼液交替滴眼，以上每10d為1個(gè)療程，根據(jù)病情治療1～3個(gè)療程。結(jié)果：一號方組痊愈4例，顯效8例，好轉(zhuǎn)7例，無效4例，總有效率為82.6%。二號方組痊愈2例，顯效7例，好轉(zhuǎn)8例，無效4例，總有效率為80.9%。對肝腎陰虛型患者治療前后T細(xì)胞亞群、外周血IL-2分析、血清補(bǔ)體水平進(jìn)行比較，結(jié)果顯示治療后2型患者細(xì)胞免疫及體液免疫皆有不同程度的改善，說明中藥對機(jī)體免疫功能有雙向調(diào)節(jié)作用。趙明等將25例葡萄膜炎患者隨機(jī)分為2組。觀察組：中醫(yī)辨證治療分為3型：肝膽濕熱型、肝腎陰虛型、氣虛濕停型。肝膽濕熱型用龍膽瀉肝湯加減治療；肝腎陰虛型用杞菊地黃丸治療；氣虛濕停型治宜益氣通陽，化濕明目，藥用黃芪、黨參、蒼術(shù)、茯苓、車前子、澤瀉、桂枝、淫羊藿、生甘草等。前葡萄膜炎給予局部點(diǎn)滴0.5%可的松、1%阿托品滴眼液，結(jié)膜下注射強(qiáng)的松龍2次，小劑量短期潑尼松口服治療。全葡萄膜炎、后葡萄膜炎大劑量潑尼松頓服治療，局部0.5%可的松，1%阿托品滴眼液點(diǎn)眼。對照組：除未用中藥外，其余治療同觀察組。以眼部臨床表現(xiàn)和循環(huán)免疫復(fù)合物(CIC)、補(bǔ)體C3和病變消退時(shí)間作為療效判斷指標(biāo)。結(jié)果：治療后觀察組CIC下降、補(bǔ)體C3上升、病變消退時(shí)間都較治療組明顯。蔡華松對肝膽熱盛型采用清熱眼明湯(經(jīng)驗(yàn)方)：黃芩、知母、紫草、夏枯草、生地黃、柴胡、龍膽草、牡丹皮、防己、白花蛇舌草、生甘草等治療；虛火上炎型用抗炎明目湯(經(jīng)驗(yàn)方)：生地黃、知母、黃柏、當(dāng)歸、女貞子、黃精、茯苓、黃芪、太子參、淫羊藿、甘草等治療。2.2中醫(yī)治療葡萄膜炎范小榮等根據(jù)炎癥的緩急及全身情況將葡萄膜炎分為3期：急性發(fā)作期用清熱解毒湯加減；緩解期用養(yǎng)陰清熱湯加減；恢復(fù)期用知柏地黃湯加減。西藥局部散瞳、激素等滴眼，全身激素用藥逐漸遞減。治療29例，有效5例，顯效20例，無效4例，有效率86%。嚴(yán)漢銀將前葡萄膜炎分為3期：治療組中急性期宜涼血解毒(基本方：生地黃、生石膏、金銀花、黃芩、雷公藤、赤芍、知母、茺蔚子、柴胡、荊芥)。前房有纖維性滲出，苔膩加陳皮、半夏；前房積膿加大黃。中晚期滋陰降火(生地黃、知母、黃柏、赤芍、白芍、柴胡、地骨皮、丹皮、茺蔚子)；恢復(fù)期用杞菊地黃丸加減。其余治療同對照組，結(jié)果治療組有效率92.9%，對照組有效率76.3%，2組比較有非常顯著性差異(P<0.01)。烏仁陶格斯將60例前葡萄膜炎患隨機(jī)分為2組。治療組：急性期熱癥重者服葡萄膜炎1方：板藍(lán)根、生石膏、生薏苡仁、連翹、金銀花、丹參、知母、車前子、甘草；好轉(zhuǎn)期熱癥中度者服葡萄膜炎2方：板藍(lán)根、生地黃、生薏苡仁、連翹、金銀花、茯苓、丹皮、車前子；恢復(fù)者和慢性期服葡萄膜炎3方：生地黃、茯苓、澤瀉、女貞子、淮山藥、菊花、草決明。并局部散瞳、熱敷，病情較重者可同時(shí)結(jié)膜下注射氟美松+慶大霉素+利多卡因，全身抗炎治療，療程14～21d。對照組除未使用中草藥外其余同治療組，達(dá)到療效評定指標(biāo)后停止治療出院。隨診2年。結(jié)果：治療組2年內(nèi)復(fù)發(fā)5例(5眼)，有效25例(33眼)，總有效率86.8%。對照組2年內(nèi)復(fù)發(fā)17例(17眼)，有效13例(14眼)，總有效率45.2%。付少山等報(bào)道以中藥聯(lián)合西藥分期治療葡萄膜炎26例28只眼，急性發(fā)作期以疏肝清熱利濕為主，藥用柴胡、龍膽草、赤芍、白芍、薏苡仁各15g，陳皮、半夏、澤瀉、知母、青葙子、生地黃各12g，車前子、甘草、茯苓各10g；緩和期以健脾益氣，化痰利濕去瘀為主，藥用黨參、黃芪、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、赤芍、丹參各20g，柴胡、升麻、石菖蒲、陳皮、半夏、知母、生地黃各10g。結(jié)果：治愈18例，好轉(zhuǎn)8例，全部病例均有效，服藥最短者5d，最長達(dá)20d，治愈病例隨訪均在1a以上，均無復(fù)發(fā)。賴錦端將本病分2期：急性期祛風(fēng)清熱，涼血活血為主，方用新制柴連湯加減；局部配用阿托品、地塞米松、雙黃連粉針；慢性期以化痰散結(jié)，活血明目為主，方用溫膽湯加減，局部予散瞳、激素眼藥水。結(jié)果36例40只眼，治愈30例32只眼，好轉(zhuǎn)6例8只眼，有效率100%，36例中僅4例復(fù)發(fā)。厲天榮據(jù)中醫(yī)辨證療法，急性期用柴胡、當(dāng)歸、菊花、黃芩各10g，赤芍15g，谷精草15g，丹皮12g，蒲公英30g等。恢復(fù)期滲出物吸收緩慢，用上方加益母草、蒲公英煎服，并配合擴(kuò)瞳、激素等局部治療，必要時(shí)加用抗生素和全身皮質(zhì)激素治療。45例病人，隨訪2～4a42例。其中15例視力恢復(fù)到1.2～1.5,24例視力恢復(fù)到0.9～1.0,1例恢復(fù)到0.8，糾正視力1.0,1例恢復(fù)到0.6～0.7(原田氏病)，1例恢復(fù)到0.7～0.8(交感性眼炎)。治愈率96%，總有效率100%。在上述的各種辨證分型中，多數(shù)作者傾向于急性期炎癥以肝膽濕熱為主，屬實(shí)熱證，慢性期炎癥或炎癥后期則以肝腎陰虛為主，兼見氣滯血瘀，屬虛熱證或虛中挾實(shí)。筆者經(jīng)過臨床病例分析，認(rèn)為肝膽熱盛者皆為急性炎癥發(fā)作。雖然目前有關(guān)證型的命名尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但是由于炎癥毒性反應(yīng)劇烈出現(xiàn)的癥狀，符合中西醫(yī)學(xué)的相同認(rèn)識。3聯(lián)合用藥治療慢性葡萄膜炎不少學(xué)者根據(jù)中醫(yī)辨證論治規(guī)律及多年的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)治療葡萄膜炎的專用方，大多能獲得較好的療效，如柴芩四物湯：柴胡、黃芩、赤芍、川芎、甘草各10g，生地黃15g，當(dāng)歸12g。熱重加黃連、生石膏；濕重加薏苡仁、車前子。20d為1個(gè)療程。局部散瞳，點(diǎn)非甾體類及糖皮質(zhì)激素類眼藥水，配合魚腥草注射液超聲霧化熏眼及結(jié)膜下給藥。結(jié)果總有效率84.0%。清肝利濕湯：龍膽草、梔子、黃芩、黃連、柴胡各10g，土茯苓、車前子、赤芍各30g，茺蔚子、青葙子、夏枯草各15g。若目珠痛甚加羚羊角、三七粉；黃液上沖加大黃、丹皮、水牛角。外用中藥煎汁熏眼，或配合阿托品眼膏涂眼，1次/d。結(jié)果總有效率達(dá)97.06%。部分專方已經(jīng)制成不同劑型在臨床廣泛應(yīng)用，給患者帶來方便，同時(shí)對于推廣中醫(yī)藥在葡萄膜炎治療中的臨床應(yīng)用也大有裨益。如葡明湯(枸杞子、枳實(shí)子、玄參、蛇床子、石斛、生地黃、當(dāng)歸、黃芪、金銀花、桔梗等)(由遼寧中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院制劑室生產(chǎn))。用法：每次5OmL,3次/d，口服。配合局部散瞳，地塞米松眼藥水點(diǎn)眼；或地塞米松注射液結(jié)膜下注射。治療223例(292只眼)：治愈163只眼，好轉(zhuǎn)113只眼，無效16只眼，總有效率94.53%。葡萄膜炎散(龍膽草、石決明、菊花、澤瀉、茺蔚子、枸杞子等)治療急性虹膜睫狀體炎，對照組口服龍膽瀉肝丸，2組患者局部散瞳，14d為1個(gè)療程，2個(gè)療程判斷療效。結(jié)果治療組60例總有效率95%；對照組60例總有效率85%?？寡酌髂看輨?黃芪、生地黃、太子參、女貞子、黃精、知母、黃柏、當(dāng)歸、茯苓、淫羊藿、甘草)治療慢性葡萄膜炎，對照組口服強(qiáng)的松。2組患者均局部散瞳、激素滴眼，炎癥重者球后注射強(qiáng)的松，3個(gè)月判斷療效。結(jié)果治療組31例，總有效率96.85%，對照組30例，總有效率86.7%。部分制劑和專方針對反復(fù)發(fā)作的慢性、嚴(yán)重葡萄膜炎，可明顯縮短病程，減少復(fù)發(fā)，如中藥明目湯(金銀花、連翹、黃芩各20g、丹參15g、紅花15g)聯(lián)合環(huán)孢霉素A和小劑量皮質(zhì)類固醇治療復(fù)發(fā)性白塞氏病，與單純CSA結(jié)合皮質(zhì)類固醇比較，治療1個(gè)月后無顯著性差異。但隨診1年中強(qiáng)的松的平均用量和復(fù)發(fā)頻率，聯(lián)合中藥組較單純西藥組顯著減少。目炎康煎劑(生地黃、生石膏、金銀花、知母、黃芩、龍膽草、荊芥、防風(fēng)、蘆根、天花粉、枳殼、甘草)，聯(lián)合激素治療伏格特-小柳-原田病同樣有較理想的療效，復(fù)發(fā)率較單純激素治療明顯減少。雷公藤多甙是從中藥雷公藤中提取的活性成分，具有免疫抑制作用，配合激素治療葡萄膜炎獲得較好療效，已獲得廣泛的應(yīng)用。漢防已甲素亦有類似的免疫抑制作用，馬翠萍等在實(shí)驗(yàn)性葡萄膜炎大鼠中，12只大鼠于內(nèi)毒素注射前半小時(shí)開始給于漢防已堿40mg灌服，共4次，每隔4h1次。剩余8只未灌服作為對照，觀察