泌尿課件：原發(fā)性腎小球疾病完整版

原發(fā)性腎小球疾病重點掌握內(nèi)容

原發(fā)性腎小球疾病的分類，發(fā)病機制原發(fā)性腎小球疾病的臨床表現(xiàn)急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則急進性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則慢性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則

概念

腎小球病為一組疾病相同點：均表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、高血壓等 病變均主要累及雙腎腎小球

不同點：病因、發(fā)病機制、病理改變、病 程和預后

原發(fā)性腎小球腎炎的臨床分類

ClinicalclassificationofprimaryGN（黃山1992）

急性腎小球腎炎（Acuteglomerulonephritis）急進性腎小球腎炎（Rapidlyprogressive glomerulonephritisRPGN）慢性腎小球腎炎（Chronicglomerulonephritis）腎病綜合征（Nephroticsyndrome）無癥狀性血尿和（或）蛋白尿（Latentglomerulonephritis）免疫反應炎癥反應非免疫機制

腎小球腎炎的病因與發(fā)病機理

Pathogenesisofglomerulonephritis由免疫介導的炎癥疾病病因？

免疫反應

循環(huán)免疫復合物（CIC）沉積體液免疫原位免疫復合物形成HumoralImmunity自身抗體

細胞免疫

Cellimmunity

CIC沉積外源性或內(nèi)源性抗原+抗體CIC沉積在腎小球激活炎癥介質腎炎特點：沉積于系膜區(qū)和（或）內(nèi)皮下

原位免疫復合物形成

抗原或抗體經(jīng)血流循環(huán)到腎組織，與腎組織中的植入或固有抗原（抗體）結合形成IC

導致腎炎特點：無CIC，沉積部位多見于上皮側

細胞免疫

在人類腎炎中，還未找到細胞免疫特有的速發(fā)性變態(tài)反應的直接證據(jù)，但是：體外試驗中發(fā)現(xiàn)致敏T淋巴細胞可導致大鼠的腎炎模型在某些GN中，局部單核細胞及淋巴因子有浸潤。細胞毒的作用在微小病變性腎炎中的作用較明顯。

炎癥反應

（InflammatoryReaction）免疫反應

激活炎癥細胞

使之釋放炎癥介質

腎小球損傷及其臨床表現(xiàn)。

（一）炎癥細胞主要包括血細胞：單核-巨噬細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞及血小板等。腎小球固有細胞具有多種免疫球蛋白和炎癥介質受體，能分泌多種炎癥介質和細胞外基質（主動參與者）。（二）炎癥介質

發(fā)病機制免疫反應啟動炎性細胞激活炎性介質產(chǎn)生腎小球損傷免疫損傷的機制

總之，人類腎小球腎炎是免疫介導疾病免疫反應是疾病的始發(fā)機理炎癥介質是動力，產(chǎn)生腎小球損傷。

臨床表現(xiàn)

Clinicalfeaturesofglomerlonephritis蛋白尿（Proteinuria）血尿（Hematuria）水腫（Edema）高血壓（Hypertension）腎功能的損害（Impairmentofrenalfunction）

蛋白尿

定義：尿蛋白>150mg/24h，尿蛋白定性陽性。

電荷屏障受損中分子白蛋白選擇性蛋白尿預后好分子、電荷屏障都受損中、大分子蛋白非選擇性蛋白尿預后差

血尿

定義鏡下血尿：RBC>3個/HP肉眼血尿：1升尿中含血>1ml特點無痛性、全程血尿區(qū)分血尿來源新鮮尿沉渣相差顯微鏡檢查尿紅細胞容積分布曲線變形紅細胞血尿均一形態(tài)正常紅細胞尿腎小球源性非腎小球源性非對稱曲線對稱曲線腎小球源性非腎小球源性

水腫腎病性水腫腎炎性水腫大量蛋白尿引起的低蛋白血癥GFR降低所致的球-管失衡水腫多從下肢開始水腫多從眼瞼顏面部開始

高血壓腎小球病高血壓鈉水潴留腎素分泌增多腎內(nèi)降壓物質分泌減少：激肽、前列腺素減少容量依賴性高血壓腎素依賴性高血壓二者常混合存在急進性腎小球腎炎常導致急性腎衰竭。部分急性腎小球腎炎可有一過性腎功能損害。慢性腎小球腎炎及蛋白尿控制不好的腎病綜合征到晚期常發(fā)展為慢性腎衰竭。腎功能損傷急性腎小球腎炎以急性腎炎綜合征為表現(xiàn)有前驅感染（鏈球菌感染）、潛伏期7-21天實驗室檢查：血、尿常規(guī)、腎功能，抗“O”，補體等腎臟病理：LM：彌漫性毛細血管內(nèi)增生

EM：“駝峰狀”沉積

IF：IgG、C3顆粒狀沉積診斷鏈球菌感染后1-3周腎炎綜合征、腎功能不全血清C3下降，8周內(nèi)恢復正常腎活檢指征：少尿一周以上或進行性尿量減少版腎功能惡化；病程超過2個月無好轉；伴腎病綜合征；治療一般治療臥床休息，限制水、鈉攝入感染灶的治療：青霉素，療程2周對癥治療利尿透析治療預后預后良好，有自愈傾向影響預后因素年齡臨床表現(xiàn)（蛋白尿、腎功能情況）腎臟病理情況急進性腎小球腎炎（RPGN）臨床表現(xiàn)以急性腎炎綜合征為表現(xiàn)，在發(fā)病數(shù)周至數(shù)月內(nèi)進入到終末期腎衰病理改變新月體形成大于50%（上皮性或纖維性）發(fā)病機制原發(fā)性急進性腎小球腎炎繼發(fā)于全身性疾病的急進性腎小球腎炎（SLE）原發(fā)性腎小球疾病基礎上形成的新月體性腎小球腎炎免疫病理分型I型：抗腎小球基底膜（GBM）型（好發(fā)中青年）

IF：線條性沉積II型：免疫復合物型（我國多見）

IF：顆粒狀沉積III型：少免疫復合物型抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）相關型

IF：少或無免疫復合物沉積實驗室檢查腎活檢組織光鏡及免疫熒光檢測LM：大量新月體形成（50%以上腎小球囊腔，新月體占囊腔50%以上）IF：免疫復合物型、抗腎抗體型、ANCA相關性血清GBM抗體測定間接免疫熒光法（正常腎組織+患者血清+抗人IgG熒光抗體）放射免疫分析法酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）新月體+實驗室檢查血清抗中性白細胞胞質抗體（ANCA）測定診斷Wegener’s肉芽腫、顯微鏡下多小血管炎及寡免疫型新月體性腎炎間接免疫熒光法胞漿型（c-ANCA）、核周型（p-ANCA）ELISA和放射免疫分析蛋白酶-3（PR3）、髓過氧化物酶（MPO）循環(huán)免疫復合物測定診斷急性腎炎綜合征表現(xiàn)伴進行性腎功能下降腎活檢病理檢查

50%以上腎小球有新月體形成新月體體積大于小球體積的50%血清學檢查抗GBM抗體、ANCA等鑒別診斷急性腎衰急性腎小管壞死：腎缺血、腎毒性藥物、腎小管堵塞急性間質性腎炎：過敏，血和尿嗜酸性粒細胞增加腎前性、腎后梗阻性腎衰繼發(fā)性急進性腎炎：

Goodpasture病、SLE、過敏性紫癜性腎炎慢性腎臟疾病的急驟進展治療治療成功的關鍵早期診斷，及時強化治療激素及免疫抑制劑的應用甲強龍（0.5-1g）、環(huán)磷酰胺雙沖擊，適用于II、III型血漿置換、免疫吸附腎臟替代預后治療是否及時免疫病理類型（III>II>I）新月體數(shù)量及類型年齡慢性腎小球腎炎是一組以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓為臨床表現(xiàn)的腎小球疾病。病程長，病情遷延，病變緩慢持續(xù)進展，最終至慢性腎衰竭。病因絕大多數(shù)慢性腎炎由不同病因、不同病理類型的原發(fā)性腎小球疾病發(fā)展而來，僅少數(shù)由急性鏈球菌感染后腎小球腎炎所致。發(fā)病機制原發(fā)病的免疫炎癥損傷。慢性化機制與高血壓、大量蛋白尿、高脂血癥等非免疫因素有關。病理病理類型多樣，最終轉化為硬化性腎小球腎炎。常見的有系膜增生性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病等。原發(fā)性腎小球疾病的病理分型

（WHO1995年）⑴腎小球輕微病變（minorglomerularabnormalities）⑵局灶/節(jié)段性病變（focaland/orseg-mentallesions）⑶彌漫性腎小球腎炎（diffuseglome-rulonephritis）

原發(fā)性腎小球疾病的病理分型

（WHO1995年）

1）膜性腎?。╩embranousnephropathy，MN）

2）增生性腎炎（proliferativeglomerulonephritis）系膜增生性腎小球腎炎毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎系膜毛細血管性腎小球腎炎（膜增生性腎炎）新月體性（毛細血管外）和壞死性腎小球腎炎3）硬化性腎小球腎炎⑷未分類腎小球腎炎微小病變性腎病膜性腎病毛細血管壁增厚臨床表現(xiàn)可發(fā)生于任何年齡，但以中青年為主，男性多見多數(shù)起病緩慢，隱匿臨床表現(xiàn)多樣性，個體差異大以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓為基本臨床表現(xiàn)早期可有體倦乏力、腰膝酸痛、納差等，水腫時有時無病情時輕時重，腎功能進行性減退，最終發(fā)展至慢性腎衰竭實驗室檢查1、尿液檢查尿蛋白常在1-3g/d，尿沉渣可見紅細胞，并可見顆粒、透明管型等。2、血液檢查病程早期血常規(guī)可正?；騼H有輕度貧血。多數(shù)患者可有較長時間的腎功能穩(wěn)定期，疾病晚期則出現(xiàn)尿濃縮功能減退，血肌酐升高和內(nèi)生肌酐清除率下降。3、B超檢查早期腎臟大小正常，晚期可出現(xiàn)雙腎對稱性縮小、皮質變薄。4、腎活檢可確定腎臟的損害及病理類型。

診斷凡尿化驗異常（蛋白尿﹑血尿﹑管型尿），伴或不伴水腫及高血壓病史三個月以上，無論有無腎功能損害，排除繼發(fā)性及遺傳性腎小球腎炎后，臨床上可診斷為慢性腎炎。鑒別診斷1、繼發(fā)性腎小球腎炎如狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎等，依據(jù)相應的系統(tǒng)表現(xiàn)及特異性實驗室檢查，一般不難鑒別。2、Alport綜合征多于青少年起病，有陽性家族史（多為性連鎖顯性遺傳），其主要特征是腎損害、耳部病變（神經(jīng)性耳聾）及眼疾患（球形晶狀體等）同時存在。3、隱匿性腎小球腎炎臨床上無明顯不適表現(xiàn)，一般無水腫、高血壓和腎功能損害。鑒別診斷4、原發(fā)性高血壓腎損害先有較長期高血壓，其后再出現(xiàn)腎損害，腎小管功能（如尿濃縮功能減退、夜尿增多）異常早于腎小球功能損害，尿改變輕微（微量至輕度蛋白尿，可有鏡下血尿及管型）。常有高血壓其他靶器官損害（如心、腦）和眼底改變等。5、慢性腎盂腎炎

反復發(fā)作的泌尿系感染史+影像學及腎功能異常。治療治療目標應以防止或延緩腎功能進行性惡化、改善或緩解臨床癥狀及防治嚴重合并癥為主要目的，而不以消除尿紅細胞或輕微蛋白尿為目標一般不宜用激素和細胞毒藥物，可采用綜合治療治療治療措施優(yōu)質低蛋白飲食和必需氨基酸治療控制高血壓對癥處理避免加重腎損害的因素預后慢性腎炎呈持續(xù)進行性進展，最終發(fā)展至終末期腎衰竭。其進展的速度個體差異很大，主要取決于病理類型、治療是否恰當以及是否重視保護腎臟。

無癥狀性蛋白尿和（或）血尿（Asymptomaticproteinuriawithorwithouthematuria）概念是指輕至中度蛋白尿和（或）血尿，不伴水腫、高血壓和腎功能損害。臨床表現(xiàn)多無癥狀常因發(fā)作性肉眼血尿或體檢發(fā)現(xiàn)鏡下血尿而發(fā)現(xiàn)無水腫、高血壓和腎功能損害實驗室檢查尿檢異常（血尿