新生兒體格檢查

新生兒體格檢查為新生兒作體格檢查時(shí)環(huán)境必須溫暖、明亮、潔凈。檢查前醫(yī)務(wù)人員須先洗手，并使手溫暖，必要時(shí)帶口罩；檢查時(shí)動作要輕柔，速度要快，盡量在嬰兒啼哭前把一些需要安靜時(shí)檢查的項(xiàng)目檢查完畢。一、一般狀態(tài)測量體重、身長、頭圍：正常足月兒體重為3.2±0.4kg，身長為50±2cm，頭圍為34±1.2cm。姿勢和自發(fā)動作：正常足月兒肢體以屈肌張力占優(yōu)勢，頭位分娩的新生兒往往呈現(xiàn)上下肢內(nèi)收、屈曲，上肢呈“W”狀，下肢呈“M”狀，而臀位分娩兒的下肢往往呈外展、外旋。兩手手指緊握拳，只是在睡眠時(shí)稍放松。正常健康嬰兒在打開被包時(shí)，受到寒冷刺激，四肢出現(xiàn)粗大、不規(guī)則、震顫樣動作，有時(shí)可見腕、踝、下頦陣攣；安靜狀態(tài)時(shí)易見徐緩、不規(guī)則的抽搐樣手足徐動。這些由皮質(zhì)下中樞支配的無意識、不規(guī)則動作在新生兒期無病理意義。肢體不活動見于睡眠時(shí)的松弛狀態(tài)，也可見于疾病嚴(yán)重時(shí)或藥物引起的抑制。突然出現(xiàn)的肌張力改變，持續(xù)性伸肌強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣是神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀。二、皮膚分娩后新生兒全身有一層薄薄的淡黃色奶酪狀胎脂，除腋下、腹股溝、頸部等皮膚皺折處外，余處不必擦去可防止體溫散失。頰部、肩背部可見細(xì)細(xì)的胎毛。有些成熟兒或過期產(chǎn)兒出現(xiàn)脫皮亦可見到。嬰兒剛生下時(shí)皮膚呈粉紅色，接觸外界空氣后，健康足月兒皮膚很快成紅色，生后第二天皮膚更紅，稱生理性紅斑。5～６天后逐漸消退，伴有脫屑。過期產(chǎn)兒不出現(xiàn)生理性紅斑。蒼白見于缺氧、酸中毒、貧血、休克或水腫時(shí)。皮膚及粘膜均呈深紅色應(yīng)考慮紅細(xì)胞增多癥。正常兒肢端可見青紫，遇冷時(shí)更明顯，是因末梢循環(huán)緩慢所致。當(dāng)宮內(nèi)窘迫時(shí)，胎糞污染羊水，嬰兒娩出后可見指（趾）甲、臍帶被染成黃色。許多嬰兒于生后二、三天在胸腹部、四肢及面部可見邊緣不清的多形性紅斑，約米粒大或豆粒大，中央有一黃白色針尖大突起，稱為中毒性紅斑，約24小時(shí)后即自行消退，是因皮膚對外界刺激過敏所致。蒙古斑俗稱胎記，最常見的部位為腰骶部，其他部位也偶有發(fā)生，大小不一，呈灰蘭色或黑蘭色，乃皮下色素細(xì)胞侵潤之故。注意頸部、腋窩及腹股溝皺處有無糜爛或膿皰；新生兒皮下壞疽見于尾骶部，易被遺漏。三、頭部檢查頭顱大小和形狀，注意有無小頭畸型或頭顱過大（先天性腦積水）、有無產(chǎn)瘤和頭顱血腫。由于分娩時(shí)產(chǎn)道的擠壓導(dǎo)致新生兒顱骨骨膜下血管破裂、血液淤積而形成血腫。頭顱血腫與產(chǎn)瘤都表現(xiàn)為新生兒的頭部隆起，產(chǎn)瘤也稱頭皮水腫或先鋒頭，隆起的界限不鮮明，一般在1-2天內(nèi)會自行吸收消失，并不留痕跡。頭顱血腫出現(xiàn)較晚，常在生后１、２天才出現(xiàn)，隆起部分界限清楚，不會超過骨縫，中心有波動感，血腫的吸收速度較慢，有時(shí)長達(dá)2個(gè)月之久。一般情況會自然痊愈。個(gè)別情況下有可能發(fā)生感染或使新生兒黃疸加重。嚴(yán)重的帽狀腱膜下出血生后即可出現(xiàn)，血腫部位可達(dá)顳部、耳下。還應(yīng)注意有無顱骨缺損，以及囟門大小和緊張度。囟門檢查：前囟呈菱形，后囟呈三角形。前囟的大小因人變異較大，一般2*2cm（取對角線），前囟應(yīng)平坦，張力不高，有時(shí)可見（血管）搏動。前囟是判斷新生兒有無顱內(nèi)壓增高、腦積水、失水等的重要窗口。因產(chǎn)道擠壓，后囟閉合，頂骨與枕骨、額骨重疊在出生時(shí)均不足為奇，數(shù)天之后即可復(fù)原。有的新生兒有一塊缺發(fā)區(qū)，為先天性頭皮缺損。少數(shù)顱骨軟化者，有乒乓球感，數(shù)天后可自行消失。四、面部面頰：胎兒在宮內(nèi)，若肩部或某一肢體頂住下頜骨，可使頦部離開中線而顯得臉部不對稱。面先露嬰兒出生時(shí)有顏面腫脹、眼瞼和上唇水腫，并有瘀斑。產(chǎn)鉗助產(chǎn)可引起一側(cè)面神經(jīng)癱（嬰兒啼哭時(shí)健側(cè)嘴角下掉，而患側(cè)不動，此點(diǎn)與成人不同，一般2～3周后可恢復(fù)，少數(shù)嚴(yán)重者應(yīng)予治療）。面部的毛細(xì)血管瘤較常見，呈不規(guī)則形，淺紅或暗紅色，大小不一，不高出皮面，好發(fā)于瞼、頰、顳部，國外也稱葡萄酒色痣，一般在１～２年內(nèi)逐漸變淺、退色，幾乎不留下痕跡。先天性血管瘤則呈鮮紅色，小如豆，大如扣，突出皮面，極少數(shù)可自消，發(fā)生于頭面及肢體各處。面部的粟粒疹為黃色細(xì)小丘疹，鼻尖處最多，乃皮脂腺膨大所致，可自愈。面部的汗皰疹稍大，為白色亮皰疹，額頭上最多，夏季常見，為汗腺堵塞所致，應(yīng)保持局部清潔干爽，避免繼發(fā)感染。眼部：眼瞼水腫如前述。頭先露嬰兒可見沿著角膜邊緣的彎月形球結(jié)膜出血，并無重要意義。新生兒瞼結(jié)膜炎多見，與產(chǎn)道感染、消毒不徹底有關(guān)。嬰兒生后最初數(shù)日每天約有20小時(shí)處于睡眠狀態(tài)。正常嬰兒可見輕度眼球水平震顫，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未完善之故，頻繁水平震顫或垂直震顫提示腦干受損，見于缺氧缺血性腦病時(shí)，眼球直視可凝視見于顱內(nèi)出血或其他顱內(nèi)器質(zhì)性疾患。其他如瞳孔大小、眼球運(yùn)動、白內(nèi)障等，均可列入檢查的內(nèi)容。與染色體有關(guān)的眼裂小、眼角上斜也是應(yīng)注意的。時(shí)可見乳房腫大，都是暫時(shí)的現(xiàn)象。偶見在正常乳頭下有一副乳，雖屬先天異常，但只要不影響美觀，可不必進(jìn)行手術(shù)。因肋骨水平位，新生兒呼吸以腹式為主，如出現(xiàn)明顯的胸式呼吸，或胸廓吸氣性凹陷，應(yīng)考慮為肺部病變引起的呼吸困難。新生兒呼吸頻率通常為40～60次／分，較不穩(wěn)定，常出現(xiàn)一過性的快慢變化，哭鬧或洗澡后可增快至80次／分左右，不屬異常。若持續(xù)超過60次／分，則為心肺功能不良的指征。呼吸節(jié)律多較不規(guī)則，間歇性呼吸很常見，即在一段規(guī)則的呼吸后出現(xiàn)一個(gè)短暫的（5～10秒）完全不呼吸，且可反復(fù)出現(xiàn)，未成熟兒表現(xiàn)尤為明顯。如不呼吸時(shí)間長達(dá)15秒以上，且膚色由粉紅轉(zhuǎn)為紫紺，并出現(xiàn)心率減慢，則稱為呼吸暫停，應(yīng)立即處理和重點(diǎn)觀察。新生兒肺部的聽診和叩診，其意義不如在成人和年長兒幫助大。只要呼吸正常，膚色好，就不必叩診。新生兒患肺炎時(shí)，可不出現(xiàn)羅音。如呼吸音減低或雙側(cè)不對稱，應(yīng)進(jìn)一步行Ｘ線檢查。心臟檢查前應(yīng)先予安撫或喂奶使之安靜。輕輕的觸診可確定心臟位于右側(cè)還是左側(cè)，若觸及強(qiáng)烈的心尖搏動，提示血液動力學(xué)改變，系由先天性心臟病引起。心臟叩診較重要，初生頭幾天心臟顯著擴(kuò)大見于心內(nèi)膜彈力纖維增生癥和心糖原累積癥，先天性心臟病通常在出生一周后心臟逐漸擴(kuò)大。新生兒正常心率為120～150次／分，睡眠時(shí)可降至70次／分，活動時(shí)可增至180次／分。多數(shù)新生兒可出現(xiàn)竇性心率不齊，早博也比較常見，多屬功能性的，無須處理，一般一周后可消失。新生兒時(shí)期的心臟雜音，其意義不能立即肯定。如初生第一天，若仔細(xì)檢查約80％的嬰兒可聽到暫時(shí)性雜音，此時(shí)不要立即診斷為先天性心臟病，除非持續(xù)３天以上；窒息后嬰兒，因三尖瓣乳頭肌功能不良，引起三尖瓣關(guān)閉不全，在胸骨左緣三四肋間或劍突下偏左可聽到=3\*ROMANIII～=4\*ROMANIV級收縮期雜音，二三天內(nèi)便可消失；新生兒缺氧時(shí)，在胸骨左緣二三肋間可聽到暫時(shí)性雜間，系動脈導(dǎo)管開放所致，缺氧糾正后便可消失。有些嚴(yán)重心臟畸形（或早期）并不產(chǎn)生任何雜音。又有時(shí)雜音突然消失，并非意味著改善，而是猝死的先兆。如雜音響亮而粗糙，且伴有呼吸急促、發(fā)紺，反復(fù)心衰，則強(qiáng)烈提示先天性心臟病。八、腹部正常新生兒腹部稍膨隆，較胸部略高。腹部平坦見于膈疝，也見于某些消化道畸形如食道閉鎖或腸閉鎖，并且因閉鎖部位不一而腹部外形各異。因腸壁平滑肌發(fā)育不完善，發(fā)生腸梗阻時(shí)以腹脹為主，很少見到腸型。生生３天至１周內(nèi)突然出現(xiàn)的極度腹脹，應(yīng)考慮自發(fā)性胃穿孔。早產(chǎn)兒缺氧感染時(shí)出現(xiàn)腹脹，應(yīng)考慮壞死性小腸結(jié)腸炎。新生兒肝臟常見觸及，在右肋緣下１～２cm許，邊銳質(zhì)軟。脾臟則在有的嬰兒時(shí)而觸到，時(shí)而觸不到，乃因正?；瑒又?。在深部觸診時(shí)，可觸及左側(cè)腎臟，而右側(cè)腎臟往往被肝臟遮擋不易觸及。新生兒腹部腫物最多見的是泌尿道畸形、腎胚胎瘤和卵巢囊腫，其次是胎糞性腹膜炎。臍部檢查是新生兒的一大特點(diǎn)，注意臍帶是否脫落，臍部有無分泌物及紅腫等。腹部的先天性缺損有先天性腹肌缺如有臍疝，最嚴(yán)重的一望可知的腹部畸形是臍膨出和腹裂。臍膨出又叫臍帶疝，與臍疝截然不同，透過其膨大突出囊膜（腹膜）可窺見腹腔的內(nèi)臟；腹裂則為腹壁從中線處全層裂開，肝腸等內(nèi)臟翻出。九、四肢和脊柱檢查的重點(diǎn)是觀察有無外傷和畸形。健康新生兒四肢呈屈曲狀，有不自主運(yùn)動。脛骨彎曲、踝內(nèi)收、足背屈見于部分新生兒，可自行矯正。鎖骨骨折時(shí)一側(cè)擁抱反射消失，肱骨和股骨骨折表現(xiàn)哭鬧、局部腫脹和運(yùn)動障礙，臂叢神經(jīng)損傷可見患側(cè)上肢癱瘓、肘關(guān)節(jié)伸直、前臂旋前、指腕關(guān)節(jié)屈曲。多指（趾）畸形是新生兒最常見的畸形，應(yīng)注意檢查。常見的脊柱畸形為脊柱裂、腦脊膜膨出，均顯而易見。骶尾部的小窩、帶毛黑痣、囊腫、脂肪瘤等均是隱性脊柱裂的線索，不要輕易放過。十、外生殖器和肛門分娩造成的外生殖器水腫和閼斑時(shí)有所見。受母體影響，女嬰陰道可見白帶樣分泌物，有時(shí)可見血性分泌物，稱新生兒假月經(jīng)，持續(xù)數(shù)日即消退，保持局部清潔即可。男嬰陰囊相對較大，鞘膜積液多見，根據(jù)成熟程度睪丸可下降至陰囊、腹股溝管，或在腹腔內(nèi)不能被觸及。性別的鑒定在新生兒期不應(yīng)忽視，但陰囊裂、尿道下裂、陰蒂肥大往往使該問題復(fù)雜化。體檢可發(fā)現(xiàn)的肛門異常主要是肛門閉鎖和瘺管，新生兒生后第一次測體溫常規(guī)用肛表，如遇閉鎖可馬上查知。十一、神經(jīng)系統(tǒng)檢查在進(jìn)行上述各項(xiàng)檢查時(shí)，已基本完成了對新生兒神經(jīng)系統(tǒng)的大體評價(jià)，如精神反應(yīng)、哭聲高低強(qiáng)弱、肌張力和四肢運(yùn)動、頸部和前囟狀況等。下面是新生兒所特有的幾個(gè)生理反射和其他反射。覓食反射：手指觸碰嬰兒一側(cè)口角，嬰兒頭部向同側(cè)轉(zhuǎn)動，口唇出現(xiàn)動作。如該反射消失，說明患兒昏睡、拒奶，常見于新生兒敗血癥、重度窒息、肺炎、顱內(nèi)出血等危重癥。但吃飽后的嬰兒不易引出。該反射數(shù)月后始減弱至消失。主要反映第=5\*ROMANV、=7\*ROMANVII、=11\*ROMANXI顱神經(jīng)的功能。吸吮反射：以空奶頭置入嬰兒口中，即可引起強(qiáng)烈的吸吮動作，長達(dá)１分鐘之久，意義同上。握持反射：手指放在嬰兒手掌中，嬰兒手指緊握拳?？捎靡耘袛嗌窠?jīng)肌肉的正?；顒?，并鑒別前述的兩型臂叢神經(jīng)麻痹。３個(gè)月消失。擁抱反射：拉