中醫(yī)婦科學(xué)：帶下病

中醫(yī)婦科學(xué)：帶下病帶下的量明顯增多，色、質(zhì)、氣味發(fā)生異常，或伴全身、局部癥狀者，稱為“帶下病”，又稱“下白物”、“流穢物”。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的陰道炎、子宮頸炎、盆腔炎、婦科腫瘤等疾病引起的帶下增多?！皫隆敝?，首見于《內(nèi)經(jīng)》，如《素問·骨空論》說：“任脈為病……女子帶下瘕聚?！睅乱辉~，有廣義、狹義之分，廣義帶下泛指婦產(chǎn)科疾病而言，由于這些疾病都發(fā)生在帶脈之下，故稱為“帶下”。如《金匱要略心典》說：“帶下者，帶脈之下，古人列經(jīng)脈為病，凡三十六種，皆謂之帶下病，非今人所謂赤白帶下也。”又如《史記·扁鵲倉公列傳》記載：“扁鵲名聞天下，過邯鄲，聞（趙）貴婦人，即為帶下醫(yī)?！彼^帶下醫(yī)，即女科醫(yī)生。狹義帶下又有生理、病理之別。正常女子自青春期開始，腎氣充盛，脾氣健運(yùn)，任脈通調(diào)，帶脈健固，陰道內(nèi)即有少量白色或無色透明無臭的粘性液體，特別是在經(jīng)期前后、月經(jīng)中期及妊娠期量增多，以潤澤陰戶，防御外邪，此為生理性帶下。如《沈氏女科輯要》引王孟英說：“帶下，女子生而即有，津津常潤，本非病也。”若帶下量明顯增多，或色、質(zhì)、氣味異常，即為帶下病?！杜谱C治約旨》說：“若外感六淫，內(nèi)傷七情，醞釀成病，致帶脈縱弛，不能約束諸脈經(jīng)，于是陰中有物，淋漓下降，綿綿不斷，即所謂帶下也。”在《諸病源候論》中還有五色帶下的記載，有青、赤、黃、白、黑五色名候，指出五臟俱虛損者，為五色帶俱下。臨床上以白帶、黃帶、赤白帶為常見。但也有帶下過少者，帶下與月經(jīng)都有周期性，帶下過少常與月經(jīng)量少、閉經(jīng)的某些病癥相一致，故這里不予贅述。帶下病以帶下增多為主要癥狀，臨床必須辨證與辨病相結(jié)合進(jìn)行診治。西醫(yī)婦科疾病如陰道炎、宮頸炎、盆腔炎及腫瘤等均可見帶下量多，應(yīng)明確診斷后按帶下病辨證施治，必要時應(yīng)進(jìn)行婦科檢查及排癌檢查，避免貽誤病情。帶下病以濕邪為患，故其病纏綿，反復(fù)發(fā)作，不易速愈，而且常并發(fā)月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕、癥瘕等疾病，是婦科領(lǐng)域中僅次于月經(jīng)病的常見病，應(yīng)予重視。[病因病機(jī)]主要病因是濕邪，如《傅青主女科》說：“夫帶下俱是濕癥?！睗裼袃?nèi)外之別。外濕指外感之濕邪，如經(jīng)期涉水淋雨，感受寒濕，或產(chǎn)后胞脈空虛，攝生不潔，濕毒邪氣乘虛內(nèi)侵胞宮，以致任脈損傷，帶脈失約，引起帶下病。內(nèi)濕的產(chǎn)生與臟腑氣血功能失調(diào)有密切的關(guān)系：脾虛運(yùn)化失職，水濕內(nèi)停，下注任帶；腎陽不足，氣化失常，水濕內(nèi)停，又關(guān)門不固，精液下滑：素體陰虛，感受濕熱之邪，傷及任帶?？傊?，帶下病系濕邪為患，而脾腎功能失常又是發(fā)病的內(nèi)在條件；病位主要在前陰、胞宮；任脈損傷，帶脈失約是帶下病的核心機(jī)理。《婦人大全良方》中指出：“人有帶脈，橫于腰間，如束帶之狀，病生于此，故名為帶。”臨床常見分型有脾陽虛、腎陽虛、陰虛挾濕、濕熱下注、濕毒蘊(yùn)結(jié)五種。一、脾陽虛飲食不節(jié)，勞倦過度，或憂思?xì)饨Y(jié)，損傷脾氣，運(yùn)化失職，濕濁停聚，流注下焦，傷及任帶，任脈不固，帶脈失約，而致帶下病。二、腎陽虛素稟腎虛，或恣情縱欲，腎陽虛損，氣化失常，水濕內(nèi)停，下注沖任，損及任帶，而致帶下病。若腎陽虛損，精關(guān)不固，精液滑脫，也致帶下病。三、陰虛挾濕素稟陰虛，相火偏旺，陰虛失守，下焦感受濕熱之邪，損及任帶，約固無力，而為帶下病。四、濕熱下注脾虛濕盛，郁久化熱，或情志不暢，肝郁化火，肝熱脾濕，濕熱互結(jié)，流注下焦，損及任帶，約固無力，而成帶下病。五、濕毒蘊(yùn)結(jié)經(jīng)期產(chǎn)后，胞脈空虛，忽視衛(wèi)生，或房室不禁，或手術(shù)損傷，以致感染濕毒，損傷仔帶，約固無力，而成帶下病。[辨證論治]帶下病辨證主要根據(jù)帶下量、色、質(zhì)、氣味，其次根據(jù)伴隨癥狀及舌脈辨其寒熱虛實如帶下量多色白或淡黃，質(zhì)清稀，多屬脾陽虛；色白質(zhì)清稀如水，有冷感者屬腎陽虛；量不甚多，色黃或赤白相兼，質(zhì)稠或有臭氣為陰虛挾濕；帶下量多色黃，質(zhì)粘稠，有臭氣，或如泡沫狀，或色自如豆渣狀，為濕熱下注；帶下量多，色黃綠如膿，或渾濁如米泔，質(zhì)稠，惡臭難聞，屬濕毒重證。臨證時尚需結(jié)合全身癥狀及病史等綜合分析，方能作出正確的辨證。帶下病的治療原則以健脾、升陽、除濕為主，輔以舒肝固腎；但是濕濁可以從陽化熱而成濕熱，也可以從陰化寒而成寒濕，所以要佐以清熱除濕、清熱解毒、散寒除濕等法。一、脾陽虛型主要證候：帶下量多，色白或淡黃，質(zhì)稀薄，無臭氣，綿綿不斷，神疲倦怠，四肢不溫，納少便溏，兩足跗腫，面色觥白，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緩弱。證候分析：脾陽虛弱，運(yùn)化失職，水濕內(nèi)停，濕濁下注，損傷任帶二脈，約固無力，故帶下量多，色白或淡黃，質(zhì)稀薄，無臭氣，綿綿不斷；脾虛中陽不振，則神疲倦怠，四肢不溫；脾虛運(yùn)化失職，則納少便溏；濕濁內(nèi)盛，則兩足跗腫；脾虛清陽不升，則面色觥白。舌淡，苔白膩，脈緩弱，為脾陽不足之征。治療法則：健脾益氣，升陽除濕。方藥舉例：完帶湯（《傅青主女科》）。白術(shù)、山藥、人參、白芍、蒼術(shù)、甘草、陳皮、黑芥穗、柴胡、車前子方中人參、山藥、甘草健脾益氣；蒼術(shù)、白術(shù)健脾燥濕；柴胡、白芍、陳皮舒肝解郁，理氣升陽；車前子人腎泄降，利水除濕；黑芥穗入血分祛風(fēng)勝濕。全方寓補(bǔ)于散之中，寄消于升之內(nèi)，肝、脾、腎三經(jīng)同治，具有健脾益氣，升陽除濕之功。若脾虛及腎，兼腰痛者，酌加續(xù)斷、杜仲、菟絲子溫補(bǔ)腎陽，固任止帶；若寒凝腹痛者，酌加香附、艾葉溫經(jīng)理氣止痛；若帶下日久，滑脫不止者，酌加芡實、龍骨、牡蠣、烏賊骨、金櫻子等固澀止帶之品。若脾虛濕郁化熱，帶下色黃粘稠，有臭味者，宜健脾除濕，清熱止帶，方選易黃湯（《傅青主女科》）。山藥、芡實、車前子、白果、黃柏方中山藥、車前子健脾化濕；白果、芡實固澀止帶；黃柏清熱燥濕。諸藥合用，使熱去濕化，則帶自止。二、腎陽虛型主要證候：帶下量多，色白清冷，稀薄如水，淋漓不斷，頭暈耳鳴，腰痛如折，畏寒肢冷，小腹冷感，小便頻數(shù)，夜間尤甚，大便溏薄，面色晦黯，舌淡潤，苔薄白，脈沉細(xì)而遲。證候分析：腎陽不足，命門火衰，氣化失常，寒濕內(nèi)盛，致帶脈失約，任脈不固，故帶下量多，色白清冷，稀薄如水，淋漓不斷；腎陽虛胞絡(luò)失于溫煦，故小腹冷感；膀胱失于溫煦，氣化失常，故小便頻數(shù)，夜間尤甚；火不溫土，則大便溏薄；陽虛寒從內(nèi)生，故畏寒肢冷；腎陽虛外府失榮，故腰痛如折；：腎虛髓海不足，故頭暈耳鳴，面色晦黯。舌淡潤，苔薄白，脈沉細(xì)而遲，為腎陽不足，虛寒內(nèi)盛之征。治療法則：溫腎助陽，澀精止帶。方藥舉例：內(nèi)補(bǔ)丸（《女科切要》）。鹿茸、菟絲子、潼蒺藜、黃芪、白蒺藜、紫菀茸、肉桂、桑螵蛸、肉蓯蓉、制附子方中鹿茸、肉蓯蓉、菟絲子溫腎填精益髓；潼蒺藜、桑螵蛸補(bǔ)腎澀精止帶；附子、肉桂溫腎壯陽補(bǔ)火；黃芪益氣固攝；白蒺藜養(yǎng)肝腎而疏風(fēng)；紫菀茸溫肺益腎。全方共奏溫腎助陽，澀精止帶之效。若腹瀉便溏者，去肉蓯蓉，酌加補(bǔ)骨脂、肉豆蔻。若精關(guān)不固，精液下滑，帶下如崩，謂之白崩。治宜補(bǔ)脾腎，固奇經(jīng)，佐以澀精止帶之品，方選固精丸（《濟(jì)陰綱目》）。牡蠣、桑螵蛸、龍骨、白石脂、白茯苓、五味子、菟絲子、韭子三、陰虛挾濕型主要證候：帶下量不甚多，色黃或赤白相兼，質(zhì)稠或有臭氣，陰部干澀不適，或有灼熱感，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，顴赤唇紅，五心煩熱，失眠多夢，舌紅，苔少或黃膩，脈細(xì)數(shù)。證候分析：腎陰不足，相火偏旺，損傷血絡(luò)，復(fù)感濕邪，傷及任帶二脈，故帶下量多，色黃或赤白相兼，質(zhì)稠，有臭氣，陰部有灼熱感；陰精虧虛，陰部失榮，故干澀不適；腎陰虧損，體海不足，則腰膝酸軟，頭暈耳鳴；陰虛內(nèi)熱，熱擾心神，則五心煩熱，失眠多夢。舌紅，苔少或黃膩，脈細(xì)數(shù)，為陰虛挾濕之征。治療法則：滋陰益腎，清熱祛濕。方藥舉例：知柏地黃丸加芡實、金櫻子。四、濕熱下注型主要證候：帶下量多，色黃，粘稠，有臭氣，或伴陰部瘙癢，胸悶心煩，口苦咽干，納食較差，小腹或少腹作痛，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。證候分析：濕熱蘊(yùn)積于下，損傷任帶二脈，故帶下量多，色黃，粘稠，臭穢；濕熱熏蒸，則胸悶心煩，口苦咽干；濕熱內(nèi)阻，則納食較差；濕熱蘊(yùn)結(jié)，瘀阻胞脈，則小腹或少腹作痛；濕熱傷津，則小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)，為濕熱之征。治療法則：清熱利濕止帶。方藥舉例：止帶方（《世補(bǔ)齋不謝方》）。豬苓、茯苓、車前子、澤瀉、茵陳、赤芍、丹皮、黃柏、梔子、牛膝方中豬苓、茯苓、車前子、澤瀉利水除濕；茵陳、黃柏、梔子清熱瀉火解毒；赤芍、丹皮涼血化瘀，合牛膝活血，并能引藥下行，直達(dá)病所以除下焦?jié)駸帷Ｈ舾谓?jīng)濕熱下注者，癥見帶下量多，色黃或黃綠如膿，質(zhì)粘稠或呈泡沫狀，有臭氣，伴陰部癢痛，頭暈?zāi)垦?，口苦咽干，煩躁易怒，便結(jié)尿赤，舌紅，苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。治宜瀉肝清熱除濕，方用龍膽瀉肝湯（《醫(yī)宗金鑒》）加苦參、黃連。龍膽草、柴胡、梔子、黃芩、車前子、木通、澤瀉、生地、當(dāng)歸、甘草若濕濁偏甚者，癥見帶下量多，色白，如豆渣狀或凝乳狀，陰部瘙癢，脘悶納差，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜清熱利濕，疏風(fēng)化濁，方用萆蘚滲濕湯（《瘍科心得集》）加蒼術(shù)、藿香。革蘚、薏苡仁、黃柏、赤茯苓、丹皮、澤瀉、滑石、通草方中萆蘚、薏苡仁、赤茯苓、澤瀉、滑石、通草清熱利濕以化濁；黃柏、丹皮清熱涼血；蒼術(shù)、藿香疏風(fēng)化濁以止癢。五、濕毒蘊(yùn)結(jié)型主要證候：帶下量多，黃綠如膿，或赤白相兼，或五色雜下，狀如米泔，臭穢難聞，小腹疼痛，腰骶酸痛，口苦咽干，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。證候分析：濕毒內(nèi)侵，損傷任帶二脈，穢濁下流，故帶下量多；熱毒蘊(yùn)蒸，損傷脈絡(luò)，則色黃綠如膿，或赤白相兼，甚或五色雜下，狀如米泔，穢臭難聞；濕毒蘊(yùn)結(jié)，瘀阻胞脈，故小腹疼痛，腰骶酸痛；濕濁毒熱上蒸，故口苦咽干；濕熱傷津，則小