急性心肌梗死護(hù)理個案

普通狀況入院日期：5月23日入院診療：①冠心病，急性心肌梗死（下壁+前側(cè)壁+正后壁），急性左心功效不全②右下肺炎③高血壓3級，極高危④甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后，甲減史⑤焦慮癥簡要病史：入院前2日出現(xiàn)重復(fù)咳嗽、咳痰，且痰不易咳出，無發(fā)熱，伴有輕度氣急但能夠平臥，入院前日晚上23時，突發(fā)胸悶、氣促、端坐呼吸，前來急診就醫(yī)，當(dāng)時面色紫紺，Bp：160/100mmHg，SpO2:68%,兩肺聞及濕羅音，立刻予以面罩吸氧，并靜脈應(yīng)用呼吸興奮劑和甲強(qiáng)龍、速尿，并且予以硝酸甘油點(diǎn)滴，心電圖提示：V1、V2呈QS型、V3呈rS、Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高0.1mV、V4-9ST段弓背抬高0.2～0.5mV。血象檢查示：肌鈣蛋白：0.29ng／ml，肌酸激酶：356U/L，肌酸激酶同工酶：104U／L，白細(xì)胞：10.6*109/L，PCO2：8.28Kpa，PO2：15.45Kpa，BEB：-8.6，SO2:95.7%。胸片報(bào)通告：右下肺炎癥。以“急性下壁+前側(cè)壁+正后壁心肌梗死、高血壓病Ⅲ級”收治入住心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房，入科后測量體溫37.8℃，HR：105次／min，BP：178／90mmHg。入院之初患者情緒煩躁，既往有焦慮癥，極力否認(rèn)病情嚴(yán)重，拒不遵從醫(yī)護(hù)工作者安排，其體現(xiàn)為患者角色缺失。經(jīng)對患者增強(qiáng)心理健康疏導(dǎo)、心臟病常規(guī)護(hù)理、BIPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用及配合強(qiáng)化抗凝、抗栓、降脂、抗心衰、營養(yǎng)心肌、抗感染、化痰、降壓及抗焦慮藥品治療?；颊攥F(xiàn)在狀況穩(wěn)定，各項(xiàng)檢查指標(biāo)恢復(fù)正常值，心理狀況良好。診療計(jì)劃-05-23遵醫(yī)囑予以一級護(hù)理，低脂流質(zhì)軟食，監(jiān)測生命體征，絕對臥床休息，記24小時尿量，BIPAP呼吸機(jī)應(yīng)用-05-24遵醫(yī)囑予以留置導(dǎo)尿-06-03遵醫(yī)囑停止留置導(dǎo)尿，予以BIPAP呼吸機(jī)與氧氣交替使用-06-16遵醫(yī)囑予以二級護(hù)理，低脂半流質(zhì)-07-02遵醫(yī)囑予以氧氣吸入，低脂普食現(xiàn)在治療靜脈：蘭蘇、疏血通、里爾統(tǒng)口服：波立維、拜阿司匹林、優(yōu)甲樂、異樂定、速尿、倍他樂克、絡(luò)活喜、安體舒通、安博維、健朗晨、加斯清、萬爽力、吉諾通、奇信、敏使朗、葡立、順爾寧、阿普唑侖、可定重要輔助檢查：24小時動態(tài)心電圖：單個房性早搏34次，部分偶伴室內(nèi)差別性傳導(dǎo)；房性早搏伴未下傳1次，其后跟隨交界性逸搏腦血管多普勒（CDS）：1.兩側(cè)大腦前動脈、頸內(nèi)動脈血流速減慢2.右側(cè)大腦中動脈輕度痙攣頸動脈椎動脈下肢動脈下肢靜脈超聲多普勒：1.左側(cè)頸動脈壺腹部內(nèi)膜增厚伴多發(fā)硬化斑塊形成2.兩側(cè)下肢動脈內(nèi)膜增厚伴多發(fā)硬化斑塊形成3.兩側(cè)腘靜脈功效不全心超：1.左房擴(kuò)大2.室間隔增厚3.二尖瓣反流（輕度）4.主動脈瓣鈣化血液檢查：白蛋白：33g/L血紅蛋白：99g/L生活習(xí)慣：飲食：低脂普食睡眠：8小時/日心理狀態(tài)：焦慮癥對疾病的認(rèn)識：有一定認(rèn)識心肌梗死的定義心肌梗死是冠狀動脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有激烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率加緊、血清心肌酶活力增高及進(jìn)行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。心梗分期按臨床過程和心電圖的體現(xiàn)，本病可分為急性、亞急性和慢性三期，但臨床癥狀重要出現(xiàn)在急性期中，部分病人尚有某些先兆體現(xiàn)。心梗誘因（1）

工作過累、重體力勞動等。

（2）

精神緊張、情緒激動時。

（3）

飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì)（4）

便秘，特別是在老年人中，因排便用力屏氣而造成心肌梗塞。（5）

嚴(yán)寒刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走。

心梗臨床體現(xiàn)1.疼痛

是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，休息或含用硝酸甘油片多不能緩和，有瀕死之感。

2

.全身癥狀

重要是發(fā)熱，伴有心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)吸取所引發(fā)。體溫普通在38℃上下，極少超出39℃，持續(xù)一周左右。3.心律失常

見于75%-95%的病人。4.低血壓和休克血壓下降常見且常不能恢復(fù)以往的水平收縮壓低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的體現(xiàn)。

5.心力衰竭

重要是急性左心衰竭，約為20%-48%現(xiàn)在存在的護(hù)理問題：1.情緒變化：焦慮——與患者患有焦慮癥，緊張疾病預(yù)后有關(guān)2.疼痛：胸痛——與心肌缺血壞死有關(guān)3.疼痛：頭痛——與血壓升高有關(guān)4.活動無耐力——與疼痛不適，心肌的供氧失調(diào)有關(guān)5.心輸出量減少——與心肌的損傷、缺血、壞死有關(guān)6.知識缺少——與缺少與疾病有關(guān)性的知識有關(guān)可能存在的護(hù)理問題：1.有便秘的危險2.潛在并發(fā)癥：出血、心律失常護(hù)理方法：1.情緒變化：焦慮——與患者患有焦慮癥有關(guān)a.AMI患病急、病情重，以及激烈的胸痛、惡心、嘔吐等使患者易產(chǎn)生恐懼、焦慮的心情b.多個導(dǎo)管監(jiān)護(hù)等更給患者帶來了不便，本病例患者曾有焦慮癥既往史，在配合使用抗焦慮的藥品同時要與患者及家眷及時溝通，重復(fù)強(qiáng)調(diào)現(xiàn)在治療的目的方案，以優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，良好的態(tài)度，為患者發(fā)明一種安靜舒適整潔的病區(qū)環(huán)境，減少一切外來刺激。c.耐心的向患者解釋病情，以減輕患者的緊張情緒。d.護(hù)理操作時應(yīng)盡量做到輕柔，并有計(jì)劃的安排，集中護(hù)理，減少操作時給病人帶來的影響。e.主動爭取家眷理解配合，給患者以心理支持，謀求到心理寄托。激勵和協(xié)助他們重新安排自己的生活，從多方面培養(yǎng)生活愛好和愛好。這樣有助于體內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)和穩(wěn)定，對病情的康復(fù)也會取到主動的作用。疼痛：胸痛——與心肌缺血壞死有關(guān)a.休息，起病12h內(nèi)絕對臥床休息，協(xié)助病人滿足生活需要b.吸氧2-4L/分，本病例中應(yīng)用BIPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用c.遵醫(yī)囑擴(kuò)冠、止痛d.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察有無心律變化，并統(tǒng)計(jì)。定時觀察病人面色、心率、呼吸及血壓變化，詢問疼痛與否減輕。告訴病人胸痛發(fā)作及加重時要告訴護(hù)士。指導(dǎo)放松技術(shù)如：深呼吸，全身肌肉放松。注：BIPAP呼吸機(jī)應(yīng)用及氧氣吸入交替使用患者入院后根據(jù)每日的動脈血?dú)庋鬀Q定使用BIPAP呼吸機(jī)的時間，本例患者選用BIPAP型呼吸機(jī)行雙水平氣道正壓通氣，取S模式自主通氣，吸氣壓(IPAP)0．14kPa，呼氣壓(EPAP)0．035kPa，(PSV)加用呼氣末正壓(PEEP)，以保持患者自主呼吸，減少正壓，避免發(fā)憤怒壓傷、氣胸或縱隔氣腫。呼吸模式首選壓力支持通氣，嚴(yán)密觀察人機(jī)配合狀況，特別是使用呼吸機(jī)最初24h內(nèi)，更應(yīng)注意患者與呼吸機(jī)配合與否協(xié)調(diào)，有無人機(jī)對抗。對初次使用者開始時可對患者喊：吸-呼-吸-呼的口令，指導(dǎo)患者行深而慢地有節(jié)律的呼吸，以觸發(fā)呼吸機(jī)送氣。當(dāng)患者感覺使用不舒適或與呼吸機(jī)不協(xié)調(diào)時，要查找因素，隨時根據(jù)病情調(diào)節(jié)呼吸模式及參數(shù)，避免出現(xiàn)腹脹、壓力性損傷等不良反映。該例患者持續(xù)5天予以BIPAP呼吸機(jī)24小時應(yīng)用，動脈血?dú)庋蠡謴?fù)正常后逐步改為間歇使用BIPAP呼吸機(jī)與氧氣吸入交替，若患者感覺疼痛感強(qiáng)烈，出現(xiàn)心律失常，心衰或心源性休克需加大氧氣吸入量，采用高流量吸氧(4-6L/min)及再次使用BIPAP呼吸機(jī)，待患者病情恢復(fù)平穩(wěn)再改為持續(xù)低流量吸氧(1-2L/min)。在防止心律失常，改善心肌缺血缺氧，減輕疼痛方面及時吸氧有一定益處，早期吸氧及使用BIPAP呼吸機(jī)有助于縮小心肌壞死范疇。3.疼痛：頭痛——與血壓升高有關(guān)a.為患者提供安靜、溫暖、舒適的環(huán)境，盡量減少探視b.頭痛時抬高床頭，變化體位的動作要慢c.避免勞累、情緒激動、精神緊張、環(huán)境嘈雜等不良因素d.指導(dǎo)患者使用放松技巧，如心理訓(xùn)練、音樂療法、緩慢呼吸等e.遵醫(yī)囑應(yīng)用高血壓藥品，監(jiān)測血壓變化，觀察用藥不良反映。該患者入院血壓178／90mmHg，入院期間最高血壓達(dá)成240/120mmHg，入院5日內(nèi)持續(xù)24小時應(yīng)用欣康米力農(nóng)靜脈點(diǎn)滴，在應(yīng)用欣康、米力農(nóng)靜脈點(diǎn)滴時每15分鐘檢查血壓變化一次，根據(jù)血壓波動狀況調(diào)節(jié)點(diǎn)滴速度，并親密觀察心電監(jiān)護(hù)上的心電圖，注意有無出現(xiàn)反射性心動過速等不良反映。4.活動無耐力——與疼痛不適，心肌的供氧失調(diào)有關(guān)a.急性期絕對臥床休息b.入院后第1周讓該名患者盡量減少體力活動，靜臥休息，護(hù)理人員協(xié)助進(jìn)行一切日常護(hù)理活動c.急性心肌梗死患者心情易于激動，會造成交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增高，誘發(fā)心律失常，應(yīng)嚴(yán)禁親友看望e.根據(jù)病情采用循序漸進(jìn)方式活動5.心輸出量減少——與心肌的損傷、缺血、壞死有關(guān)a.急性期絕對臥床休息，根據(jù)病情采用循序漸進(jìn)方式活動，協(xié)助病人生活護(hù)理。b.病室保持安靜、舒適，必要時拉閉窗簾，營造適宜的入眠休息環(huán)境，有計(jì)劃地集中地實(shí)施護(hù)理，減少對患者的刺激。c.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心電圖、血壓等變化，親密觀察心率、心律、心功效級血流動力學(xué)的變化。遵醫(yī)囑進(jìn)行及時精確的心肌酶譜等血樣的采集并安排及時送檢。e.詢問患者有無心悸、胸悶、胸痛、氣短、氣促、乏力、頭暈等不適f.向患者解釋急性期臥床休息的必要性，可減輕心臟負(fù)荷、減少心肌耗氧量、限制或縮小心梗范疇g.嚴(yán)格控制靜脈輸液量和滴速，精確統(tǒng)計(jì)出入液量，備好急救器械和藥品。6.知識缺少——與缺少與疾病有關(guān)性的知識有關(guān)a.住院期間，指導(dǎo)患者進(jìn)行低強(qiáng)度的體力活動，實(shí)施健康宣傳教育，為患者及家眷提供心理-社會支持并共同制訂出院計(jì)劃等。b.恢復(fù)期為8-12周，激勵患者逐步增加體力活動，繼續(xù)接受健康教育，提供進(jìn)一步心理-社會支持。c.督促患者檢查進(jìn)行冠心病的二級防止和適宜的體育鍛煉，以進(jìn)一步恢復(fù)并保持體力及心功效，從而加強(qiáng)生活質(zhì)量。7.有便秘的危險a.評定病人排便狀況,如:次數(shù)、性狀、排便難易程度、心理顧慮等。b.心理疏導(dǎo)，解除思想負(fù)擔(dān)。向病人解釋床上排便對控制病情的重要意義。c.指導(dǎo)病人采用通便的方法。如進(jìn)食清淡易消化飲食并及時添加纖維素豐富的食物；每日清晨予以蜂蜜20ml加適量溫開水同飲；適宜腹部按摩（按順時針方向）以增進(jìn)腸蠕動；遵醫(yī)囑予以通便藥品如麻仁丸、果導(dǎo)等。8.潛在并發(fā)癥：出血、心律失常a.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察有無心律失常、心肌梗死等急性期并發(fā)癥，定時檢測血小板、出凝血時間的變化。b.監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況，因電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡失調(diào)時更容易并發(fā)心律失常。c.在醫(yī)生的指導(dǎo)下口服抗凝藥品，服藥期間觀察有無出血癥狀，如牙齦出血、皮下瘀斑、血便、血尿等，發(fā)現(xiàn)出血及時告知醫(yī)護(hù)人員d.準(zhǔn)備好急救藥品和急救設(shè)備如除顫儀、起搏器等，隨時準(zhǔn)備急救。潛在并發(fā)癥：高血壓急癥a.伴有高血壓病急性心肌梗塞患者除要按急救原則予以臥床、輸氧、止痛、溶栓、心電監(jiān)護(hù)外，不能無視對高血壓的控制，進(jìn)行血壓的監(jiān)測，最少每一小時測量一次血壓，并做好統(tǒng)計(jì)、給醫(yī)生用藥提供根據(jù)b.避免血壓激烈波動，血壓過高或降得過速過低都會引發(fā)腦、心、腎等器官的損害使病情加重，影響預(yù)后c.一旦發(fā)現(xiàn)血壓激烈升高、激烈頭痛、嘔吐、大汗、視力含糊、面色及神志變化、肢體運(yùn)動障礙等癥狀，及時告知醫(yī)生健康教育1.堅(jiān)持服藥出院后患者仍需要嚴(yán)格遵醫(yī)囑堅(jiān)持服用口服降壓藥，克制血小板聚集等藥品。未經(jīng)醫(yī)生同意不可私自變化藥品劑量，血小板、出凝血時間的變化需定時監(jiān)測。2.養(yǎng)成良好的生活方式規(guī)定患者構(gòu)建合理健康的生活方式，多進(jìn)食對心血管有一定保護(hù)作用的魚類及豆類優(yōu)質(zhì)蛋白，少吃高熱量食物。戒煙限酒，因煙中含有尼古丁，對心臟有一定刺激作用，可加速心跳，加緊血管收縮，使血壓升高，煙葉中尼古丁影響降壓藥品的療效，過量飲酒可增加高血壓加重的危險。3.定時監(jiān)測血壓a.高血壓病是一種嚴(yán)重危害人類健康，影響生活質(zhì)量的疾病。臨床可出現(xiàn)：頭暈、頭痛、惡心、胸悶等癥狀，也是造成偏癱、腦出血、心力衰竭、腎衰竭的重要死因之一，由高血壓造成的致殘致死病例屢見不鮮，因此稱它為“隱形殺手”。b.囑咐患者每天準(zhǔn)時服用降壓藥，最佳每日在服用降壓藥前后均進(jìn)行血壓測量并統(tǒng)計(jì)以供隨訪時調(diào)節(jié)藥品劑量，注意穩(wěn)定情緒，將血壓控制在正常范疇內(nèi)，定時到醫(yī)院復(fù)查血壓。c.高血壓病人應(yīng)當(dāng)做到“三少四多”。少過分疲勞：養(yǎng)成良好的作息制度，每天晚上最少確保6—7小時的睡眠，并且每天午睡半小時，盡量不熬夜，少參加聚會，少應(yīng)酬。少喝咖啡：一天之內(nèi)，若飲用兩杯咖啡，人的血壓就會上升2－3毫米汞柱，這是由于咖啡因可使血管收縮，造成血壓升高。少量晚餐：老年高血壓病人普通晚餐應(yīng)清淡，食量也不適宜多，晚餐宜吃易消化食物，并配些湯類，不要怕夜間多尿而不敢飲水。多吃大蒜：每天吃2－3瓣大蒜，是降壓最佳的簡易方法，研究表明，食用600－900毫克蒜泥，平均降壓15毫米汞柱。多做有氧運(yùn)動：即使有氧運(yùn)動對正常人的血壓影響較小，但對高血壓病人的血壓影響則較大，有研究表明，每天堅(jiān)持適量的有氧運(yùn)動，可使收縮壓和舒張壓分別下降11毫米汞柱和6毫米汞柱，還能夠減肥，降血脂和控制糖尿病。有氧運(yùn)動的方式有散步、慢跑、太極拳、游泳等。多吃香蕉和酸奶：香蕉和酸奶礦物質(zhì)鉀的含量較高，有助于控制血壓，一項(xiàng)對2600人進(jìn)行的跟蹤研究成果表明，6天內(nèi)吃含1克鉀的食物，如一根香蕉，226克的酸奶，5周后血壓可下降10毫米汞柱。多