康復醫(yī)學科病歷

康復醫(yī)學科病歷康復醫(yī)學是一門新興的綜合學科，到現在為止，其病歷的書寫尚未形成獨立的、統一的格式，故普通采用臨床醫(yī)學病歷的模式書寫，但要充足反映出康復醫(yī)學的特點。病例特點：1．以病人為中心，重視疾病所引發(fā)的功效障礙，在病歷上應反映出功效障礙的性質和程度，患者對功效障礙的適應狀況，擬定需解決的問題，明確康復目的，擬訂康復計劃。2．側重功效評定，要對運動、感覺、言語、心理和日常生活等方面的功效作出具體的評定，重視殘存的功效，預計康復的潛力，擬定功效康復的重點。入院統計主訴：系指促使患者就診的最重要因素，涉及重要功效障礙的致因和體現，以及持續(xù)時間?，F病史：系指患者本次功效障礙的發(fā)生、演變、診療等方面的具體狀況（準時間次序書寫）。內容涉及：引發(fā)重要功效障礙的疾病的發(fā)病狀況，重要功效障礙的特點及其發(fā)展變化狀況，與疾病有關的重要并發(fā)癥，發(fā)病后診療通過及成果，康復治療通過（涉及核心康復治療的類型）及成果，功效障礙對患者日常生活和社會生活方面產生的影響，患者就診目的，睡眠、飲食等普通狀況的變化，以及與鑒別診療有關的陽性或陰性資料。與本次患病有親密關聯的其它疾病狀況，以及雖與本次患病無關聯但確需治療的其它疾病狀況，都可在現病史后另起一段予以統計。既往史：統計患者過去的與本病無關聯的重大陽性病史，以及與本病有關聯的陰性病史。涉及既往普通健康狀況、疾病史、傳染病史，防止接種史、手術史、外傷史、輸血史、藥品過敏史等。個人史：涉及出生地、居住地、重要疫區(qū)居留經歷，生活史習慣，個人生活的重大變化等?；橛罚曰颊叩脑陆?。心理史：目的是收集有關病人環(huán)境的信息來擬定社會對疾病的影響。由于病殘者往往有不同程度的心理負擔，因此掌握患者的心理狀態(tài)可覺得有針對性的心理治療奠定基礎。另外，還應理解職患者家庭的住房構造、衛(wèi)生設施、周邊環(huán)境、交通狀況、鄰里關系及附近醫(yī)療和福利設施等狀況。重要內容：以前是什么性格，與否有重大心理創(chuàng)傷史，病時性格如何，對康復知識有無認識，對身體康復的盼望值如何家族史：涉及與本病無關聯的重大陽性家族史，與本病有關聯的陰性家族史。體格檢查T℃P次/分R次/分BP/mmHg營養(yǎng)發(fā)育，神志、表情，行動方式、體位、合作程度，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾、腫塊等），脊柱、四肢，神經系統，肛門及外生殖器。?？茽顩r:重點闡明患者功效障礙的部位以及與親密有關部位的功效狀態(tài)。應當根據?？菩枰y計與本病直接有關的陽性及陰性體征，以及與本病間接有關的陽性體征應。涉及神經、肌肉骨骼系統檢查，應涉及神經反射、步態(tài)分析、肌力測定、關節(jié)活動度測定、量表得分、日常生活活動能力評定等。實驗室及器械檢查:統計與診療有關的實驗室和器械檢查及其成果，應注明檢查醫(yī)院名稱、檢查日期。初步診療：重要診療、合并診療康復科各專業(yè)病歷的書寫按康復醫(yī)學科病歷書寫規(guī)定。各專業(yè)另需強調的重點以下：1、腦卒中康復：統計起病過程、疾病進展及臨床診療狀況，昏迷及持續(xù)時間，大小便失禁及恢復狀況，氣管切開及拔管狀況，進食、飲水嗆咳，肢體抽搐、疼痛，患者感知覺、認知，過去腦卒中史及其后遺功效障礙。?？茩z查內統計腦高級功效、顱神經功效，偏癱側肢體綜合運動能力評級或評分、關節(jié)活動范疇、疼痛、肌力、肌張力、感覺、腱反射及陣攣、病理征，活動及參加功效。2、腦外傷康復：現病史內統計受傷因素及時間，頭部著力部位，有無頭痛、嘔吐及意識狀態(tài)，有無抽搐、大小便失禁及五官出血，傷后解決狀況，氣管切開及拔管狀況，進食、飲水嗆咳，感知覺、認知狀況，其它系統損傷狀況。?？茩z查內統計腦高級功效，頭部外觀、顱神經功效，癱瘓肢體綜合運動能力評分、關節(jié)活動范疇、疼痛、肌力、肌張力、感覺、腱反射及陣攣、病理征，活動及參加功效。3、脊髓損傷康復：現病史內統計造成受傷因素，身體受暴力部位、方向；高處墜落者應統計其高度，臀部有無著地、有無骨盆骨折；肢體功效障礙的內容、性質及程度，診療狀況，其它系統損傷及解決；脊髓炎應闡明發(fā)病前有無感染、防止接種等誘因，發(fā)病過程及臨床診療過程；大小便狀況（涉及有無尿潴留或失禁，膀胱充盈時有無尿意，與否可自行排尿或建立排尿反射，每次的排尿量、殘存尿量，有無漏尿及什么狀況下漏尿；排便與否需要輔助，排便頻次）；呼吸狀況及植物神經功效紊亂體現。?？茩z查內統計脊柱狀況，肢體運動功效（運動平面，平面下列核心肌肌力，運動評分），腹胸部呼吸運動，肢體感覺功效（感覺平面，平面下列核心點輕觸覺及針刺覺，感覺評分），膀胱與直腸功效，神經反射（球-肛門反射，平面下列腹壁和腱反射），活動與參加功效。4、骨折及骨關節(jié)病康復：骨折應敘述受傷因素、時間，身體著地或受暴力的部位，臨床解決狀況。骨關節(jié)病應描述患病誘因、時間、病情進展狀況，具體統計疼痛、跛行、畸形、腫脹、關節(jié)僵硬、無力、發(fā)熱和功效障礙的特點、演變過程、治療通過及效果等。疼痛應注明：①起病狀況；②部位（局部痛、放射痛及游走性疼痛）；③性質（脹痛、酸痛、跳痛等）；④時間（持續(xù)性或間歇性發(fā)作等）；⑤程度（輕、重、較前減輕或加重）；⑥特點及有關因素（晨起重、活動后好轉，夜間或白天重，咳嗽及打噴嚏加重，時重時輕，可完全緩和或呈進行性加重等）。統計隨著癥狀之間及隨著癥狀與重要癥狀之間的互有關系和必要的鑒別診療資料。?？茩z查：先由患者“自查”（指出痛點或異常部位等），后由醫(yī)師檢查。⑴望診：觀察患者的姿勢、畸形、步態(tài)與動作，患部的腫脹、皮膚色澤、創(chuàng)面、竇道及瘢痕等。⑵觸診：觸骨、關節(jié)、肌肉、肌腱、韌帶等與否有異常（如畸形、腫塊、絞鎖感、浮髕征、韌帶斷裂有空虛感等）；壓痛部位、程度、范疇、深淺及放射痛等；患部皮膚溫度和動脈搏動。⑶動診：查靜態(tài)和動態(tài)肌肉收縮，關節(jié)主動和被動活動。⑷量診：測量肢體的長度與周徑、關節(jié)活動范疇、肌力、感覺障礙區(qū)等，并測量對側肢體對稱部位，分別統計。5、內臟病康復：以造成重要功效障礙的內臟病作為重要疾病進行描述，針對引發(fā)重要功效障礙的因素、時間、病情演變通過、治療及其效果等，具體參見各臨床?？撇v書寫規(guī)定。二.首程部分的基本狀況1.病例特點：查體涉及與致殘疾病有關的查體的及陽性體征，輔助檢查2.初步診療：重要診療、合并診療3.診療根據4.鑒別診療5.問題小結涉及年紀問題、病程問題、病情及輕重問題、合并癥問題、合并其它疾患心理狀況主觀愿望及疾病的認識、醫(yī)療費用及家庭狀況、轉歸問題6.康復目的：近期：普通為三個月內的遠期：回歸家庭7.診療計劃：常規(guī)檢查、其它鑒別診療的檢查、輔助科室檢查及會診、康復治療、藥品治療及合并疾患治療、防治合并癥、請上級醫(yī)師完善康復計劃8.病程統計：十天內完畢初級評定一種月一次康復評定兩次上級醫(yī)師查房之間有一次自己查房向患者告知的注意事項等；患者的思想情緒及與家眷、負責人談話內容。（均寫入病程）9、完整地康復病歷包含有三期評定的內容：（1）、早期評定：入院后7~10天完畢。由協作組組長（普通由康復醫(yī)師擔任）牽頭，由協作組各專業(yè)組員根據各自對患者檢查評定的狀況，內容有：找出患者的重要功效障礙，擬定康復治療的目的，制訂康復治療計劃和注意事項，預測康復治療效果以及可能影響康復治療的因素。（2）、中期評定：原則上一月一次，住院時間較長可進行多次。目的是理解通過一段時期的康復治療后功效的變化狀況，分析因素，作為調節(jié)康復治療計劃。（3）、末期評定：康復治療結束——患者回歸社會或出院前一周進行，目的是預計患者的總的功效狀態(tài)，評價康復治療成果，提出此后重返社會或進一步康復的建議。例初次病程統計18：00***，男，72歲，退休,因“xx”入院。主訴：左側（L）肢體活動不靈20余天現病史：患者于20余天前（-12-4）做午飯時突感左上肢無力，意識言語尚清，午飯后患者在散步時再次出現左側肢體無力，搖曳，但言語清?；颊咴谕盹垥r出現飲食嗆咳，但言語不清，不能獨站及獨行，家眷立刻將其送入本醫(yī)院查CT示腦梗塞，予以改善循環(huán)，營養(yǎng)神經及藥品對癥治療，次日患者左側肢體無力加重，不能主動運動，言語含糊，欠流利，吞咽不能，并下胃管鼻飼飲食，現患者左側肢體不能運動，坐位平衡不能保持，吞咽差，ADL大部分依賴，為進一步康復入我科?；颊咦园l(fā)病以來，鼻飼飲食，睡眠可，大小便正常，體重變化不明顯。既往史，既往體健，否認高血壓病，冠心病及糖尿病，否認肝炎，結核病史，在306醫(yī)院查肝功異常，患者于1976年因胃潰瘍行胃大部切除術，否認外傷及輸血史，對西紅柿、牛奶及木耳過敏，否認藥品過敏史。體格檢查T36.6℃，P80次／分，Ｒ18次／分，Bp120/80ｍｍHg，輪椅推入病房，神清，痛苦面容，查體合作，被動體位，營養(yǎng)及發(fā)育良好，無肝掌及蜘蛛痣。神清語利，高級腦神經功效查體大致正常，雙眼球各項運動較充足，雙側瞳孔等大正圓，直徑約2mm，對光反射敏捷，角膜反射敏捷，雙眼向左同向性偏盲，雙側額紋對稱，左側鼻唇溝略淺，伸舌略左偏，雙側咀嚼肌對稱有力，雙側軟腭上唇力可，左側聳肩不能，左側肌張力偏低，左上肢肌張力有所恢復，左側肌力2級，布氏左上肢及下肢Ⅱ期，左手為廢用手，無集團屈曲及伸展動作，左側腱反射稍活躍，髕踝陣攣未引出，左側病理征（+），霍夫曼（+），左側面部感覺減退，左側肢體深淺感覺減退，以深感覺為著，左側共濟運動不能完畢，坐位平衡不能保持，ADL大部分依賴。輔助檢查：頭部MRI(-12-04.本院)，右側大腦半球大范疇皮層腫脹，額，顳，頂葉和由此基底節(jié)大片狀長T2信號，頭顱CTA，本院）血管壁，見多發(fā)硬化及低密度斑塊，左椎動脈起始部狹窄約60%。入院診療：1、腦梗塞恢復期、左側偏癱康復2、胃潰瘍、胃大部切除術后3、肝功效異常診療根據：1、定位：左側鼻唇溝略淺，伸舌略左偏，左側咽反射遲鈍，左側聳肩不能，定位于右側皮質錐束；左側肢體癱瘓，定位于后側皮質脊髓束血象和內側血象；偏癱左側同向性偏盲，偏身感覺障礙，定位于做右側基底節(jié)區(qū)。2、定性：患者老年男性，急性起病，長久吸煙史，癥狀在24h內達高峰，且頭CTA示動脈硬化定性為動脈硬化性腦梗塞。鑒別診療：腦出血:激烈頭痛，嘔吐伴偏癱，頭CT可鑒別顱內腫瘤：頭痛，顱內效應，頭CT可見占位灶問題小結：雙眼左側同向性偏盲，吞咽障礙左側偏癱，左側偏身深淺感覺障礙左側肌力及肌張力偏低，左側肩關節(jié)半脫位一橫指坐位平衡保持差ADL大部分依賴社會參加能力下降康復目的近期目的：提高左側肢體肌力肌張力，提高吞咽能力，提高坐位平衡能力，改善左側肩關節(jié)半脫位，改善偏盲及偏身感覺障礙遠期目的：回歸家庭康復診療計劃完善入院常規(guī)檢查，明確肝功異常狀況藥品營養(yǎng)神經，改善循環(huán)，保肝治療，藥品二級防止PT.OT訓練病程統計病程統計基本規(guī)定同普通病歷，病危病人每1天統計一次，病重病人每2天統計一次，普通病人3天統計一次，病程長的慢性康復病人可每七天統計一次，重危病人或病情忽然惡化者應隨時統計。-11-288:00XXX主治醫(yī)師查房XXX主治醫(yī)師查房統計：現在診療：1、腦梗塞恢復期左側偏癱康復2、胃潰瘍、胃大部切除術后3、肝功效異常。診療根據：1、定位左側鼻唇溝略淺，伸舌略左偏，左側咽反射遲鈍，左側聳肩不能，定位于右側皮質錐束，左側肢體癱瘓，定位于后側皮質脊髓束血象和內側血象，偏癱左側同向性偏盲，偏身感覺障礙，定位于做右側基底節(jié)區(qū)。2、定性：患者老年男性，急性起病，長久吸煙史，癥狀在24h內達高峰，且頭CTA示動脈硬化定性為動脈硬化性腦梗塞。鑒別診療：1腦出血：激烈頭痛，嘔吐伴偏癱，頭CT可鑒別.。2顱內腫瘤：頭痛，顱內效應，頭CT可見占位灶?？祻驮\療計劃：1.完善入院常規(guī)檢查，明確肝功異常狀況。2.藥品營養(yǎng)神經，改善循環(huán)，保肝治療，藥品二級防止。3.PT.OT訓練。-11-298:00XXX主任醫(yī)師查房XXX主任醫(yī)師查房統計：復習病史查看病人，病史及查體同前（略）。問題小結：1.雙眼左側同向性偏盲，吞咽障礙。2.左側偏癱，左側偏身深淺感覺障礙。3.左側肌力及肌張力偏低，左側肩關節(jié)半脫位一橫指。4坐位平衡保持差。5.ADL大部分依賴。6社會參加能力下降.?？祻湍康慕谀康模禾岣咦髠戎w肌力肌張力，提高吞咽能力，提高坐位平衡能力，改善左側肩關節(jié)半脫位，改善偏盲及偏身感覺障礙。遠期目的：回歸家庭。解決辦法：針灸及PT、OT等康復訓練；康復訓練量及度適合，以被動活動為主，誘發(fā)主動運動，患者咳嗽咳痰，必要時可行肺康復增進排痰。-12-308：00早期康復評價 參加人員：主任醫(yī)師xxx主治醫(yī)師xxx康復醫(yī)師xxxPTxxxOTxxx護理xxx地點：康復病房康復醫(yī)生報告病例，與康復小構組