肺淋巴管平滑肌瘤病三例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

肺淋巴管平滑肌瘤病三例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

肺淋巴管平滑肌瘤（plm）是一種罕見、可持續(xù)發(fā)展的彌漫性肺疾病，其病因尚不清楚。該腫瘤絕大多數(shù)發(fā)生在育齡期婦女,臨床和病理上均有獨特表現(xiàn)。該病于1937年由Vonstossel首先報道,至今國內(nèi)外僅百余例報道,國內(nèi)僅報道10余例。我院曾診斷3例PLAM,現(xiàn)就其臨床資料、病理特征、免疫組化及預(yù)后結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行討論。1材料和方法1.1lymp頂多通道樹對等人回復(fù)突變的crinblot-pcr擴增lam標(biāo)本來自浙江省臺州醫(yī)院病理科2003～2006年中發(fā)現(xiàn)的3例PLAM,2例均行肺局部切PechetTT,MeyersBF,GuthrieTJ,etal.Lungtransplantationforlymphangioleiomyomatosis[J].JHeartLungTransplant,2004,23:301-308.ToshioK,KuniakiS.Lymphangiogenesis-mediatedsheddingofLAMcellclustersasamechanismfordisseminationinlymphangioleiomyomatosis[J].AmJSurgPathol,2005,29:1356-1366.MerrileesMJ,HankinEJ,BlackJL,etal.Matrixproteoglycansandremodelingofinterstitiallungtissueinlymphangioleiomyomatosis[J].JPathol,2004,203:653-660.除術(shù),1例行活檢術(shù)。1.2蛋白表達(dá)情況標(biāo)本常規(guī)HE染色,免疫組化(EnVision法)檢測SMA(1A4)、HMB-45、actin(HHF35)、MMP-2(D2-5d11)、desmin(D33)、S-100蛋白、CD34(QBEnd10)、ER(1D5)、PR(1A6)的表達(dá)情況,試劑均為Dako公司。2結(jié)果2.1氣胸、嘴唇積液及感染例1,女性,43歲,已婚,因“胸悶、氣促1周”入院,患者約1周前突發(fā)胸悶,活動后加重,伴有氣促。CT示右肺:慢性支氣管炎、肺氣腫、肺大泡、血氣胸。行右肺大泡縫扎術(shù),術(shù)中見右肺表面布滿大小不等的肺大泡,大者4cm×3cm,切除部分組織送病檢。當(dāng)時臨床、影像學(xué)均診斷為肺氣腫、肺大泡,我科年輕醫(yī)師對此病不熟悉,亦作出肺大泡的診斷。術(shù)后并發(fā)胸部感染,胸腔積液,左側(cè)又發(fā)生氣胸,胸腔引出物為乳白色乳糜樣液,考慮PLAM,經(jīng)病理科復(fù)查切片確診。胸水檢查黏蛋白定性試驗陽性,CA1251153U/ml(正常<35U/ml)。患者激素治療無效,改用三苯氧胺及抗炎、對癥治療,患者癥狀好轉(zhuǎn)。后反復(fù)發(fā)生氣胸、胸腔積液及感染,情況較差,3年后去世。例2,女性,36歲,已婚,因“胸悶、氣促反復(fù)發(fā)作4年,突然加重4天伴發(fā)熱”入院。CT:左氣胸(壓縮70%)、左肺大泡。行胸腔閉式引流術(shù),后行肺大泡縫扎術(shù)。術(shù)中見左肺表面有一3cm×3cm肺大泡縫扎,余肺多處呈氣腫樣改變。臨床醫(yī)師未考慮到PLAM,未切除組織做病理檢查,后發(fā)生兩側(cè)氣胸,到上級醫(yī)院亦診斷為兩側(cè)氣胸,胸片報告兩肺間質(zhì)性病變、肺氣腫。后又發(fā)生右側(cè)氣胸,行右肺大泡縫扎術(shù)。術(shù)中見右肺多發(fā)大泡,大者3cm×3cm,小者0.6cm×0.5cm,切除部分組織送病檢,確診為PLAM。后患者情況較差,1年后死亡。例3,患者,女性,40歲,已婚,因“活動后胸悶伴氣促3個月,加重半月”入院。肺部CT示兩肺彌漫性囊狀病變(圖1),首先考慮PLAM。行肺穿刺活檢確診為PLAM?？诜窖醢泛?胸悶、氣促有所改善,現(xiàn)情況尚可。2.2肺間質(zhì)的異常表現(xiàn)表現(xiàn)在囊壁的間隔和內(nèi)部例3為肺穿刺活檢組織,大小約0.3cm×0.3cm×0.2cm,灰白色;例1、2為開胸切取的小塊肺組織,見肺組織呈蜂窩狀改變。鏡檢:正常肺組織結(jié)構(gòu)破壞,可見大小不等的囊,囊壁的間隔有不同程度的增寬,其中見異常平滑肌細(xì)胞圍繞肺泡壁、淋巴管、血管分布,并向周圍間質(zhì)內(nèi)延伸生長,或形成不規(guī)則腔隙狀(圖2、3)。細(xì)胞形態(tài)為梭形,大小不等,呈束狀、結(jié)節(jié)狀排列(圖4)。肺組織內(nèi)可見淋巴管增生、擴張,肺泡腔擴張,肺大泡形成,囊腔被覆扁平上皮或矮立方上皮,還有被覆高柱狀上皮,部分病例可見上皮乳頭狀增生,腔內(nèi)見多量成堆的吞噬含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞,并出現(xiàn)在肺間質(zhì)中。肺泡壁毛細(xì)血管部分?jǐn)U張淤血,間質(zhì)內(nèi)有紅細(xì)胞滲出,散在淋巴細(xì)胞浸潤。2.3分離人cd治療3例SMA、HMB-45、actin、desmin、MMP-2均陽性(圖5、6),例1、例3ER和PR均陽性(圖7),CD34、S-100蛋白均陰性。3臨床表現(xiàn)及病理組織學(xué)檢測PLAM是一種罕見的良性腫瘤,多發(fā)生于育齡期女性,雌激素可誘導(dǎo)PLAM發(fā)生。分子生物學(xué)研究認(rèn)為PLAM與TSC2基因(tuberoussclerosiscomplexgene2)雜合性丟失和突變密切相關(guān)。目前WHO腫瘤分類已將PLAM歸入血管周上皮樣細(xì)胞(perivascularepitheliodcell,PEC)相關(guān)的病變家族中,PLAM與上皮樣血管平滑肌脂肪瘤、肺的透明細(xì)胞“糖”瘤、鐮狀韌帶/圓韌帶的透明細(xì)胞肌黑色素腫瘤及胰腺、直腸、腹壁漿膜、子宮、外陰、大腿、心臟等特殊部位的透明細(xì)胞腫瘤是一個家族稱為血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤(perivascularepithelioidcelltumor,PEComa),它們的共同特點是由組織學(xué)和免疫表型上有獨特表現(xiàn)的血管周上皮樣細(xì)胞組成,腫瘤細(xì)胞呈上皮樣或梭形,圍繞豐富的薄壁血管周圍呈束狀、巢狀排列,免疫表型上腫瘤細(xì)胞表達(dá)黑色素細(xì)胞標(biāo)記物,如HMB-45、MelanA等。PLAM平均發(fā)病年齡為20～40歲,妊娠、月經(jīng)期、使用雌激素或口服避孕藥可使病情惡化,采用降低體內(nèi)雌激素的治療則可改善癥狀。臨床表現(xiàn)主要為咳嗽、胸悶、氣促、進(jìn)行性加重的呼吸困難、乳糜胸和反復(fù)發(fā)作的自發(fā)性氣胸。文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)約50%患者以自發(fā)性氣胸為首發(fā)癥狀,約80%在病程中出現(xiàn)自發(fā)性氣胸,約60%患者出現(xiàn)乳糜胸,本組2例出現(xiàn)自發(fā)性氣胸,1例出現(xiàn)乳糜胸。由于PLAM較少見,不熟悉此病容易發(fā)生誤診、漏診。本組有2例在臨床及影像學(xué)上產(chǎn)生誤診,包括1例的病理誤診。PLAM不管在臨床、影像學(xué)上,還是在病理組織學(xué)上都有其特征性表現(xiàn)。臨床上對育齡女性發(fā)生咳嗽、胸悶、呼吸困難等臨床癥狀,胸水為乳糜色者,應(yīng)想到該病的可能而進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)檢查。該病的影像學(xué)表現(xiàn):X線胸片主要表現(xiàn)為肺紋理增多,兩肺廣泛分布網(wǎng)格狀或結(jié)節(jié)狀、粟粒狀陰影,晚期成蜂窩狀改變;胸部高分辨力CT(HRCT)表現(xiàn)為兩肺紋理增多,交織成網(wǎng)狀,雙肺彌漫性分布的薄壁圓形小囊狀病變。隨著病情進(jìn)展雙肺呈蜂窩狀改變,部分小囊泡融合成大囊泡,無明顯肺間質(zhì)纖維化或結(jié)節(jié)影。病理組織學(xué)改變主要為肺間質(zhì)支氣管、血管、淋巴管周圍未成熟的平滑肌細(xì)胞異常增生,增生的平滑肌細(xì)胞形成結(jié)節(jié)狀阻塞氣道和淋巴管引起遠(yuǎn)端小氣道及淋巴管的擴張而形成小囊腫;當(dāng)多個囊腔融合時就形成了突出于肺的大囊,后者破裂造成氣胸。本病主要累及肺,也可累及肺外淋巴組織,尤其是縱隔和腹后壁的淋巴結(jié)和淋巴管。鏡下可見沿支氣管血管束、小葉間隔和胸膜淋巴管周圍分布的多灶平滑肌增生。特征為囊狀改變和未成熟平滑肌細(xì)胞紊亂的結(jié)節(jié)狀增生。病變早期未成熟平滑肌細(xì)胞堆積在末端支氣管外膜、肺泡壁和胸膜,肺泡毛細(xì)血管未及,受損的肺泡壁擴張形成肺氣腫樣改變,肺泡間質(zhì)水腫、出血,充滿巨噬細(xì)胞。病變后期,肌細(xì)胞聚積,膠原沉積增加形成結(jié)節(jié),水腫、出血和巨噬細(xì)胞減少。破壞的肺泡可相互融合形成囊,囊壁襯覆扁平上皮和纖毛上皮。PLAM的患者早期的呼吸困難主要是肺氣腫引起。隨著病變的發(fā)展,肺表面多個囊腔融合時導(dǎo)致自發(fā)性氣胸,由于肺間質(zhì)平滑肌細(xì)胞的不斷增生,肺結(jié)構(gòu)紊亂,引起氣道的阻塞,使肺的通氣及氣體彌散障礙,呼吸困難癥狀逐漸加重,淋巴管擴張和阻塞導(dǎo)致淋巴液外滲引起乳糜胸,并繼發(fā)肺部炎癥。本病的腫瘤性平滑肌細(xì)胞增生,主要累及肺,但也可累及肺外淋巴組織,特別是腎和縱隔或腹膜后淋巴組織。免疫組化染色結(jié)果顯示:增生的平滑肌細(xì)胞HMB-45、SMA、actin、desmin陽性,部分平滑肌細(xì)胞PR、ER陽性。鑒別診斷需考慮慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺含鐵血黃素沉著癥、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴張癥、結(jié)節(jié)病等,須密切結(jié)合臨床,免疫組化可以輔助診斷,特別是HMB-45只在PLAM可表達(dá)。有時不必開胸,采用支氣管活檢、肺穿刺活檢,只要取到病變部位,結(jié)合免疫組化HMB-45標(biāo)記即可確診。目前,PLAM的治療措施主要是抗雌激素治療,如用外源性孕激素安宮黃體