疑難病例討論x課件

一例喉癌合并食管癌患者護(hù)理疑難病例討論ALoremipsumdolorsitamet,consect病史匯報(bào)BLoremipsumdolorsitamet,consect主要護(hù)理措施CLoremipsumdolorsitamet,consect疑難問題主要內(nèi)容病例介紹床號(hào)：30床姓名：錢友成性別：男年齡：66歲入院診斷：喉癌術(shù)后、食管癌放化療后、肺部感染喉癌根治術(shù)后八年余，食管癌放療后四年，現(xiàn)因咳嗽咳痰一月，飲水嗆咳不能進(jìn)食三天，于2021.1.18入院現(xiàn)病史病史匯報(bào)病史匯報(bào)2021.4確診食管鱗癌，行食管病灶精確放療一程，DF方案化療六程2021.3出現(xiàn)進(jìn)食哽噎感，鋇餐檢查示：食管癌復(fù)發(fā)，予TP方案化療六程2021.11再次出現(xiàn)進(jìn)食哽噎，鋇餐檢查示：多發(fā)食管癌，予TP方案化療五程2021.8確診喉鱗癌，行喉癌根治術(shù)，術(shù)后行放化療，具體方案不詳〔外院治療〕既往史

T：36.5℃P：70次/分

R：20次/分

BP：125/80mmHg

疼痛：0分體重：48KGLOREMIPSUMDOLOR神志清楚,精神差,發(fā)聲障礙,咳嗽咳痰，痰液為白色粘痰。頸部有一開放式氣管切開切口，未留置套管〔2021.1患者在家自行摘除氣管套管〕，局部予紗布覆蓋。體格檢查抗炎止咳化痰止血營(yíng)養(yǎng)2.13劇烈咳嗽后咯出咖啡色樣液體，隱血試驗(yàn)〔+〕2.29患者氣管切口處流出咖啡色液體，隱血試驗(yàn)〔+〕腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)項(xiàng)目1.212.152.28孢子、菌絲+--革蘭氏陰性球菌+--革蘭氏陽(yáng)性球菌-++日期2.253.11血鉀（mmol|L）2.784.57差，大局部需要幫助大局部需要幫助

護(hù)理評(píng)估飲食01不能由口進(jìn)食水，1.25開始鼻飼睡眠02良好二便04偶有腹瀉自理能力05自我健康意識(shí)06差，治療依從性差體位03強(qiáng)迫右側(cè)臥位

護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估日期自理能力跌倒風(fēng)險(xiǎn)（Morse）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)(Braden)1.185525181.255025181.314525182.64535152.134035152.204035152.274035153.54035153.124035153.19403515精神狀態(tài)：差心理狀態(tài)：消極社交能力：很少與人溝通對(duì)疾病認(rèn)識(shí)：患者對(duì)自己病情不完全了解經(jīng)濟(jì)狀況：良好家庭關(guān)系：一般，妻子陪護(hù)為主心理社會(huì)評(píng)估生活護(hù)理01皮膚護(hù)理、晨晚間護(hù)理、口腔護(hù)理、排泄護(hù)理?？谱o(hù)理02管道護(hù)理、鼻飼護(hù)理、吸痰護(hù)理、用藥護(hù)理病情觀察03咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢心理護(hù)理04方式安全護(hù)理05防跌倒、防墜床、防自殺主要護(hù)理措施共情我們的護(hù)理難點(diǎn)在哪里？疑難問題一

未留置氣管套管患者的氣道護(hù)理人工氣道是維持重癥患者呼吸功能的有效途徑，在重癥患者治療中發(fā)揮著不可替代的作用。人工氣道非方案性拔管〔UEX〕指插管意外脫落，或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意將插管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)導(dǎo)致拔管[1]。[1]楊亞萍,商慧蘭,等.重癥監(jiān)護(hù)病房患者非方案性拔管的研究進(jìn)展[j]解放軍護(hù)理雜志.2021.27(1A):30-40UEX可導(dǎo)致患者窒息、氣道損傷、感染性肺炎、氣管插管再插困難、甚至可導(dǎo)致死亡。國(guó)外研究說明，UEX發(fā)生率為3%-16%；國(guó)內(nèi)研究報(bào)道，UEX發(fā)生率為5.4%-15.5%[2]。[2]李曉燕,韓婷,賁艷紅.重人工氣道非方案性拔管研究進(jìn)展[j]齊魯護(hù)理雜志.2021.19(7):59-61我們給予的氣道護(hù)理措施：定時(shí)開窗通風(fēng)，保持病室適宜的溫濕度切口局部予紗布覆蓋〔患者拒絕使用濕紗布〕氣道濕化，包括間歇濕化、持續(xù)濕化〔患者拒絕〕遵醫(yī)囑靜脈用藥，觀察用藥效果及不良反響床旁備吸痰裝置，做好吸痰護(hù)理，保持呼吸道通暢予病人及家屬預(yù)防窒息相關(guān)知識(shí)宣教加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化疑難問題二

強(qiáng)迫臥位患者的壓瘡預(yù)防壓瘡系身體局部組織長(zhǎng)期受壓使血液循環(huán)受阻，而引起的皮膚及皮下組織缺血而發(fā)生水皰、潰瘍或壞疽。醫(yī)院獲得性壓瘡〔HAPU〕是指患者在住院期間發(fā)生的壓瘡。美國(guó)醫(yī)療補(bǔ)償中心對(duì)HAPU的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：患者入院24小時(shí)內(nèi)完成的入院評(píng)估中沒有壓瘡記錄，而此后在護(hù)理檢查中發(fā)現(xiàn)的壓瘡。使用減壓裝置和有規(guī)律有方案的改變體位是預(yù)防HAPU的有效措施。但床上減壓裝置使用和有規(guī)律的改變體位的落實(shí)率均未到達(dá)100%〔歐洲五國(guó)調(diào)查示兩種方式落實(shí)率僅為42.1%和7.2%〕[4]國(guó)內(nèi)外研究一致外表重癥患者是醫(yī)院獲得性壓瘡〔HAPU〕發(fā)生的高危患者[3]；HAPU將會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，甚至成為醫(yī)療糾紛和訴訟的來源.為了預(yù)防和控制HAPU，歐美國(guó)家將健康HAPU發(fā)生率和降低其發(fā)生率作為患者平安和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的指標(biāo)。[3]蔣琪霞,瞿小龍,王建東,等.減壓裝置用于重癥患者壓瘡預(yù)防效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J]中國(guó)護(hù)理管理.2021.15(6):695-699[4]蔣琪霞,陳月娟,蘇純音,等.多中心醫(yī)院獲得性壓瘡預(yù)防現(xiàn)狀和干預(yù)對(duì)策[J]中國(guó)護(hù)理雜志.2021.48(8):724-726腫瘤患者HAPU高風(fēng)險(xiǎn)的原因分析[5]：

疼痛、胸悶氣喘、腹脹等導(dǎo)致的強(qiáng)迫臥位惡液質(zhì)，缺乏皮下脂肪的保護(hù)晚期患者伴有低蛋白血癥，存在水腫常有低熱、虛汗等，皮膚長(zhǎng)期受汗液刺激，其抵抗力下降腫瘤壓迫致截癱，伴大小便失禁認(rèn)知水平、依從性差[5]賈紅艷.晚期惡性腫瘤患者壓瘡的預(yù)防及護(hù)理[J]現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志.2021.19(27):3518-3519強(qiáng)迫臥位如何減壓？使用減壓裝置和有規(guī)律有方案的改變體位是預(yù)防HAPU的有效措施。平臥位原位基礎(chǔ)上一側(cè)用棉墊墊高15-30o、屈膝35o，一般30-60min端坐位用中間帶孔的棉圈墊于臀下，30-60min撤去，30-60min交替半臥位一側(cè)用棉墊墊起15-30o，30-60min交替也可用臀下墊棉圈的方式強(qiáng)迫臥位減壓的護(hù)理措施[6]：氣墊床是各種臥位均能采用的減壓措施[6]陳偉芬,朱華,趙秀英.腫瘤患者強(qiáng)迫體位壓瘡預(yù)防措施[J]齊魯護(hù)理雜志.2005.11(6):736-737減壓工具的使用[7]：

泡沫敷料[7]陸佳韻,湯培鳳,葛津津,等.減壓措施在壓瘡預(yù)防中的研究進(jìn)展[J]醫(yī)學(xué)信息.2021.26(6)R型墊水墊翻身床氣墊