江西省政府采購代理機(jī)構(gòu)資格確認(rèn)申請(qǐng)書

江西省政府采購代理機(jī)構(gòu)資格確認(rèn)申請(qǐng)書單位名稱（蓋章）：__________________單位地址：__________________法定代表人：__________________申報(bào)日期：年月日江西省財(cái)政廳制

填表說明本表不得涂改；一式2份，首頁加蓋公章，印章清晰。申請(qǐng)人要如實(shí)逐項(xiàng)填報(bào)有關(guān)情況，如有弄虛作假者按有關(guān)規(guī)定予以處罰。本表填列數(shù)據(jù)均用阿拉伯?dāng)?shù)字，除萬元、％保留一位小數(shù)外，其余均為整數(shù)。技術(shù)經(jīng)濟(jì)方面專業(yè)人員名單按照同系列再按高、中、初級(jí)順序填寫。本表所列欄目按有關(guān)規(guī)定需附證明材料者，資質(zhì)審查時(shí)必須攜帶。申請(qǐng)人在提交申請(qǐng)書的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供《政府采購代理機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定辦法》中規(guī)定的材料，并按文中規(guī)定的順序排列。

表一、政府采購業(yè)務(wù)代理機(jī)構(gòu)基本情況表機(jī)構(gòu)全稱組織機(jī)構(gòu)代碼經(jīng)濟(jì)性質(zhì)有限責(zé)任公司□股份有限公司□集體所有制企業(yè)□全民所有制企業(yè)□合伙企業(yè)□個(gè)人獨(dú)資企業(yè)□傳真電話營業(yè)地址街（路、道、巷、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）號(hào)（村）營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)碼注冊(cè)地址注冊(cè)資金萬元發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證日期營業(yè)范圍（主營）（以營業(yè)執(zhí)照為準(zhǔn)）營業(yè)范圍（兼營）（以營業(yè)執(zhí)照為準(zhǔn)）稅務(wù)登記機(jī)關(guān)從業(yè)人員總數(shù)人中專以上學(xué)歷人員總數(shù)占從業(yè)人員總數(shù)比例高級(jí)職稱人員總數(shù)占從業(yè)人員總數(shù)比例人％人％資金情況資產(chǎn)總額萬元萬元負(fù)債總額萬元是否依法繳納稅收是否依法繳納社會(huì)保障資金近三年內(nèi)有無重大違法記錄資質(zhì)證明批準(zhǔn)時(shí)間審批機(jī)關(guān)等級(jí)是否年檢申請(qǐng)確認(rèn)政府采購代理業(yè)務(wù)范圍（如乙級(jí)工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)資格等）說明：1、表中主要財(cái)務(wù)指標(biāo)根據(jù)會(huì)計(jì)事務(wù)所出具的驗(yàn)資報(bào)告或者上年度的財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告填列。2、人員總