腹膜透析外出口感染的預(yù)防和控制

腹膜透析外出口感染的預(yù)防和控制

1外口感染的易患因素外口護(hù)理的根本目標(biāo)是預(yù)防膜夏炎的發(fā)生。外出口護(hù)理和感染控制是保證腹膜透析質(zhì)量的前提,是腹膜透析護(hù)士執(zhí)行護(hù)理工作和進(jìn)行患者培訓(xùn)時(shí)的重要組成部分。外口感染的易患因素有很多,主要與外口局部、個(gè)人衛(wèi)生和機(jī)體狀況有關(guān)。外口局部因素包括避免不必要的手術(shù)縫合和創(chuàng)傷、導(dǎo)管出口方向水平或垂直向下以及保證外口竇道1~2cm等;個(gè)人衛(wèi)生問(wèn)題如鼻腔涂抹莫匹羅星以根除鼻腔攜帶的金葡菌,避免皮屑、皮膚感染及指甲內(nèi)污物等;機(jī)體狀況不佳,如營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、腫瘤、應(yīng)用免疫抑制劑等都是感染的危險(xiǎn)因素。在醫(yī)護(hù)工作中,我們必須認(rèn)識(shí)到外口感染的易患因素,采取有效的預(yù)防措施。同時(shí),恰當(dāng)?shù)耐獬隹谧o(hù)理可以使外出口及時(shí)愈合并保持完好的狀態(tài),繼而預(yù)防由外出口感染引起的腹膜炎。2外出口的評(píng)估和分類2.1外出口特征記錄及評(píng)估理想狀態(tài)下,檢查外出口時(shí)應(yīng)在明亮的光源下,準(zhǔn)備一個(gè)3~5倍放大鏡來(lái)觀察細(xì)部特征。將外出口外面觀和內(nèi)面觀情況詳細(xì)記錄在評(píng)估表中。此外,有條件者應(yīng)該用數(shù)碼相機(jī)記錄下外出口特征變化,尤其是當(dāng)患者外出口發(fā)生感染時(shí),動(dòng)態(tài)觀察其變化并建立照片庫(kù)有助于指導(dǎo)用藥、估測(cè)預(yù)后。評(píng)估記錄表內(nèi)容除了包括外出口描述外,還應(yīng)有護(hù)理計(jì)劃、治療方案及病情追蹤。2.2外出口內(nèi)觀觀察充分評(píng)估和描述一個(gè)外出口時(shí)應(yīng)考慮到導(dǎo)管外出口的特征,分為外面觀和內(nèi)面觀。外面觀包括外出口顏色(發(fā)紅),顏色測(cè)量(發(fā)紅范圍最外界距離皮緣的長(zhǎng)度),是否有疼痛或壓痛,皮膚腫脹或硬化,滲液或分泌物的形狀和量,結(jié)痂的性狀和時(shí)間,肉芽組織的大小等(如圖1所示)。同時(shí),外出口內(nèi)面觀應(yīng)觀察上皮組織生長(zhǎng)的程度,上皮組織是否缺失或者呈浸潤(rùn)狀態(tài)。綜合考慮外出口處內(nèi)、外面觀的細(xì)部特征才能對(duì)外出口進(jìn)行全面的評(píng)估和分級(jí),這將成為外出口護(hù)理和感染處理的依據(jù)。一般認(rèn)為,外出口愈合是指外出口周圍處皮膚看起來(lái)正常且沒(méi)有裂隙。一個(gè)正常的外出口應(yīng)該是無(wú)紅腫、無(wú)分泌物、無(wú)結(jié)痂、也無(wú)壓痛。具體說(shuō)來(lái),觀察和評(píng)估外出口情況,可概括為“一看二按三擠壓”。一看外出口周圍是否發(fā)紅及范圍,有無(wú)腫脹、滲液、結(jié)痂和肉芽組織,然后輕提導(dǎo)管看內(nèi)面上皮組織生長(zhǎng)情況。用手指沿隧道按壓和出口處皮膚,觀察有無(wú)疼痛和壓痛。沿皮下隧道方向由內(nèi)向外擠壓,觀察出口處有無(wú)分泌物流出,及分泌物性狀。根據(jù)觀察的情況判斷外出口處有無(wú)感染。2.3外出口感染的分級(jí)近來(lái),雖然我科腹膜透析中心已在實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到對(duì)外出口進(jìn)行詳盡的外面觀和內(nèi)面觀觀察的重要性和臨床意義,但目前國(guó)際上沒(méi)有公認(rèn)的一種同時(shí)評(píng)估外出口外面觀和內(nèi)面觀的分級(jí)方法?，F(xiàn)在通用的分級(jí)方法是Twardowski等在1996年建立并逐漸完善的。他將外出口分為很好、良好、可疑感染、急性感染、慢性感染、外滌綸袖套(外cuff)感染以及損傷這幾個(gè)級(jí)別。每個(gè)級(jí)別的外口特點(diǎn)如表1所示。此外,國(guó)際腹膜透析學(xué)會(huì)2005年的腹膜透析相關(guān)感染指南(以下簡(jiǎn)稱指南)中還推薦了一個(gè)由兒科醫(yī)師使用的Schaefer評(píng)分體系(表2)。評(píng)分4分或以上認(rèn)為有感染。即使是單有膿性分泌物,也足以診斷感染。小于4分不排除感染。這個(gè)方法是否適用于成人仍有待于探討。3一般外包3.1敷料被血或液體滲透術(shù)后1w內(nèi)敷料完好,無(wú)多量分泌物,可不換藥;敷料被血或液體滲透,以及敷料脫落,應(yīng)及時(shí)更換。1w后可隔日換藥。淋浴后立即換藥。感染時(shí)應(yīng)每日至少換藥1~2次。3.2給藥順序3.3更換敷料注釋4外出口感染的預(yù)防觀察并檢查外出口有無(wú)感染。外出口感染表現(xiàn)為:皮膚發(fā)紅、腫脹、疼痛、有膿性分泌物。若伴隧道感染則會(huì)出現(xiàn)皮膚充血、沿隧道觸痛,隧道周圍有蜂窩組織炎。超聲波檢查確診是否存在隧道感染。治療上經(jīng)驗(yàn)性治療方案為在局部沒(méi)有觸痛,分泌物和水腫情況下可加強(qiáng)換藥頻率和局部用抗菌素軟膏。如用雙氧水、碘伏擦洗。然后用慶大霉素覆蓋傷口。也可應(yīng)用莫匹羅星軟膏涂抹。如果感染嚴(yán)重,指南中推薦在口服給藥的同時(shí)每天用高滲性鹽水紗布覆蓋兩次。高滲性鹽水又一湯匙鹽和一品脫(500ml)無(wú)菌水配成,將紗布用鹽水浸濕,纏繞在導(dǎo)管周圍15min,每天1~2次。若外口感染和腹膜炎同時(shí)證實(shí)鼻腔內(nèi)帶金葡菌,每月5~7d在鼻腔內(nèi)抹百多邦每日2次。有膿液可做菌培養(yǎng)加藥敏,并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整治療(見(jiàn)圖2)?？诜o藥和腹腔給藥的治療效果相同。對(duì)于肉芽組織可由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的?？漆t(yī)生或護(hù)士使用硝酸銀棒局部燒灼,避免接觸皮膚和正常的組織,必要時(shí)重復(fù)操作,每7~10d再評(píng)估。若外出口處已形成膿腫則需行切開(kāi)引流術(shù)。對(duì)于發(fā)生損傷的外出口,原則上嚴(yán)重的損傷要首先清創(chuàng),擠出膿性分泌物后預(yù)防性應(yīng)用抗生素,很好的出口發(fā)生輕微損傷就無(wú)需抗生素。損傷后可疑感染也要進(jìn)行抗生素治療。如果外出口感染持續(xù)沒(méi)有得到治愈,則需采取進(jìn)一步措施以防止由此引起的隧道感染和腹膜炎,如外口重置和滌綸袖套切除術(shù)。總之,定期對(duì)外出口進(jìn)行規(guī)范的評(píng)估、分級(jí)和護(hù)理是非常重要的。同時(shí),加強(qiáng)培訓(xùn)是減少PD相關(guān)感染的有效方法。因此,在一個(gè)成熟的腹膜透析中心,一方面要加強(qiáng)護(hù)士外出口護(hù)理的理論和實(shí)踐能力,還要對(duì)對(duì)患者的外出口換藥技巧進(jìn)行持續(xù)的再培訓(xùn)。最終的目的是通過(guò)加強(qiáng)外出口的觀察評(píng)估與常規(guī)護(hù)理,從而預(yù)防外出口感染的發(fā)生。3.2.1換藥時(shí)按無(wú)菌操作原則,注意患者在接觸外出口之前必須用抗菌肥皂或含酒精清潔劑仔細(xì)、徹底的清洗雙手。6w以內(nèi)新患者換藥時(shí)換藥者及患者均需戴口罩。3.2.2觀察和評(píng)估外出口情況,即“一看二按三擠壓”。輕提導(dǎo)管,看外出口周圍的顏色及范圍,有無(wú)結(jié)痂和肉芽組織,上皮組織生長(zhǎng)情況。用手指沿按壓隧道和出口處皮膚,看有無(wú)疼痛和壓痛。沿皮下隧道方向由內(nèi)向外擠壓,看出口處有無(wú)分泌物流出,觀察分泌物性狀。3.2.3良好外口應(yīng)使用無(wú)菌生理鹽水清洗傷口,然后用無(wú)菌棉簽輕輕吸干或晾干后,用溫和、無(wú)刺激的0.5%碘伏溶液,以出口處為圓心,由里向外環(huán)形擦洗。注意不要讓碘伏溶液進(jìn)入出口處。3.2.4順應(yīng)導(dǎo)管自然走行固定。用柔軟、透氣性良好的敷料(如美敷)覆蓋。距離出口6cm以外蝶形膠布固定導(dǎo)管再調(diào)轉(zhuǎn)管方向。外口愈合良好后(一般2~3月)可不用覆蓋。3.2.5感染外口有膿性分泌物時(shí)可先用雙氧水清洗傷口后用生理鹽水清洗。3.2.6損傷外口和感染外口完成清洗后在局部使用百多邦軟膏預(yù)防金葡菌和綠膿桿菌感染。3.2.7換藥后將外接短管放入腰袋中,固定。3.3.1一定保持外出口清潔干燥,敷料被血或液體滲透,以及敷料脫落,應(yīng)急時(shí)更換。3.3.2避免損傷外出口,如過(guò)度牽拉導(dǎo)管,外出口處摩擦施壓,也不要搔抓或刮傷外出口。3.3.3如出現(xiàn)痂皮,不要強(qiáng)行撕扯痂皮,可用無(wú)菌棉簽沾取生理鹽水或雙氧水浸濕泡軟后,慢慢取下。3.3.4避免由于膠帶、肥皂或其他清潔劑引起的刺激或過(guò)敏。避免使用油