精神科：兒童孤獨(dú)癥患兒的護(hù)理

精神科：兒童孤獨(dú)癥患兒的護(hù)理概述兒童孤獨(dú)癥(childhoodautism)是兒童期廣泛性發(fā)育障礙中最常見(jiàn)的一種類型，多發(fā)生于幼兒時(shí)期，臨床特點(diǎn)為人際交往和溝通模式的質(zhì)的異常，即社會(huì)交往和語(yǔ)言發(fā)育障礙、活動(dòng)內(nèi)容和興趣狹窄、存在刻板或重復(fù)的動(dòng)作和行為，常伴有智力發(fā)育低下。該病患病率較低，國(guó)外報(bào)道為0.02%~0.13%，男女比例為3~6:1。病因到目前為止，該癥病因并不清楚,可能與遺傳因素、器質(zhì)性因素和社會(huì)心理因素等有關(guān)。遺傳因素有學(xué)者根據(jù)患有孤獨(dú)癥的家庭資料，發(fā)現(xiàn)這些家族中的22對(duì)單卵雙生子的發(fā)病率為100%，而18對(duì)雙卵雙生子的發(fā)病率僅為9%。對(duì)患有孤獨(dú)癥的46個(gè)家庭進(jìn)行調(diào)查，其中41個(gè)家庭中有兩名孤獨(dú)癥患兒，有5個(gè)家庭中3名是孤獨(dú)癥患兒。對(duì)染色體的研究表明，脆性X位點(diǎn)發(fā)生較多，斷裂現(xiàn)象明顯。器質(zhì)性因素母親在妊娠期和圍產(chǎn)期發(fā)生并發(fā)癥較多，所生子女中兒童孤獨(dú)癥的概率明顯增高。在MRI檢查中發(fā)現(xiàn)兒童孤獨(dú)癥患兒的小腦蚓部小葉發(fā)育不良、腦干異常等現(xiàn)象。社會(huì)心理因素孤獨(dú)癥不是任何單獨(dú)的社會(huì)和心理學(xué)原因引起的，可以發(fā)生在任何階層的家庭中。社會(huì)心理因素在孤獨(dú)癥的發(fā)病中所起的作用要明顯弱于遺傳和器質(zhì)性因素。臨床表現(xiàn)兒童孤獨(dú)癥的臨床表現(xiàn)主要為語(yǔ)言發(fā)育障礙、社會(huì)交往障礙、興趣狹窄和行為刻板的行為方式三大基本特征，又稱“Kanner氏三聯(lián)征”。語(yǔ)言發(fā)育障礙孤獨(dú)癥的語(yǔ)言障礙是一種質(zhì)的全面損害，以此癥狀來(lái)就醫(yī)者占大多數(shù)。重者語(yǔ)言發(fā)育完全受阻，無(wú)語(yǔ)言理解能力；輕者的語(yǔ)言發(fā)育較好，但語(yǔ)言運(yùn)用能力下降。多數(shù)兒童沉默不語(yǔ)或較少使用語(yǔ)言，少數(shù)兒童終生無(wú)語(yǔ)。言語(yǔ)運(yùn)用能力的損害，表現(xiàn)在不會(huì)主動(dòng)與人交談，不會(huì)提出話題，不能維持談話過(guò)程。常常自言自語(yǔ)，毫不顧及周圍的人和環(huán)境，所講內(nèi)容別人難以聽(tīng)懂，所以，有人稱這種現(xiàn)象是“關(guān)起門(mén)唱大戲”，這也是孤獨(dú)癥的特征性癥狀之一。不會(huì)用代詞或代詞運(yùn)用顛倒，經(jīng)常分不清你、我、他，以致他們的言語(yǔ)變得毫無(wú)意義或聽(tīng)了不知所云。模仿言語(yǔ)，像鸚鵡學(xué)舌一樣，部分兒童還存在口齒不清，多數(shù)會(huì)有刻板語(yǔ)言或重復(fù)言語(yǔ)。即使能使用語(yǔ)言，也表現(xiàn)為音調(diào)和節(jié)奏異常，不能使人從語(yǔ)言中聽(tīng)出他的喜怒哀樂(lè)。非語(yǔ)言交流的損害，不會(huì)使用點(diǎn)頭、搖頭或手勢(shì)。社會(huì)交往障礙社會(huì)交往障礙是孤獨(dú)癥的核心癥狀，患兒在嬰兒期就可以表現(xiàn)出來(lái)，拒絕別人的接近或擁抱，對(duì)父母、家人無(wú)依戀感，父母的離開(kāi)或回家時(shí)也沒(méi)有明顯的情緒反應(yīng)。當(dāng)感到不愉快或受到傷害時(shí)也不會(huì)去尋找父母親的安撫和幫助，與父母易于分離。對(duì)待他人反應(yīng)冷淡，對(duì)家人或經(jīng)常生活在一起的人稍微好些，呼喚他們的名字時(shí)常常不理會(huì)、無(wú)反應(yīng)、視而不見(jiàn)、聽(tīng)而不聞。缺乏與他人的目光對(duì)視，缺乏面部表情，不能用軀體語(yǔ)言或手勢(shì)來(lái)進(jìn)行交往。缺乏目光對(duì)視往往被看成是孤獨(dú)癥的特殊表現(xiàn)。興趣范圍狹窄、行為刻板興趣范圍狹窄，甚至怪癖，常常對(duì)玩具、動(dòng)畫(huà)片等正常兒童感興趣的內(nèi)容不感興趣，卻迷戀于看廣告、看天氣預(yù)報(bào)、自己旋轉(zhuǎn)及看轉(zhuǎn)動(dòng)的物品、反復(fù)排列物品等。對(duì)一些非生命物體，如紙盒、小瓶可能產(chǎn)生強(qiáng)烈依戀，如果被拿走，則會(huì)哭鬧不安。行為方式很刻板，會(huì)用同一種方式做事或玩，會(huì)要求物品放在固定位置、不能變動(dòng)，出門(mén)非要走同一條路線，長(zhǎng)時(shí)間只穿同一套衣服或只吃少數(shù)幾種食品。如果環(huán)境或日常生活常規(guī)發(fā)生變化，即會(huì)哭鬧或煩躁不安。還會(huì)出現(xiàn)各種刻板重復(fù)的動(dòng)作和奇特怪異的行為，如：用手指重復(fù)敲打物品、重復(fù)蹦跳、將手放在眼前凝視并旋轉(zhuǎn)、自身旋轉(zhuǎn)、用腳尖走路。對(duì)于物體的一些非主要特性感興趣，去聞不該聞的東西，反復(fù)摸光滑的表面。除了以上談到的核心癥狀以外，孤獨(dú)癥兒童還常常存在感知覺(jué)的異常，智力和認(rèn)知功能的缺陷，睡眠障礙，部分兒童還會(huì)有癲癇發(fā)作。診斷目前所用的ICD-10、DSM-IV和CCMD-3的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本一致，能給出相對(duì)一致的診斷結(jié)論。詳細(xì)詢問(wèn)有關(guān)患兒的發(fā)育狀況和特點(diǎn)，仔細(xì)觀察患兒是否具有社會(huì)交往障礙、語(yǔ)言發(fā)育障礙、興趣狹窄和刻板的行為方式三大基本特征，一般診斷不難?？蛇x用孤獨(dú)癥行為篩查量表（AutismBehaviorChecklist，ABC量表）、兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表（ChildhoodAutismRatingScale，CARS量表）、丹佛發(fā)育篩查量表（DDST）等作為輔助診斷工具。治療藥物治療對(duì)于患兒出現(xiàn)的精神癥狀，可以使用抗精神病藥物進(jìn)行對(duì)癥治療。小劑量的氟哌啶醇、利培酮可使患兒比較安靜，對(duì)減輕沖動(dòng)、攻擊行為也有效，有利于提高教育訓(xùn)練和行為治療的效果。氯丙嗪對(duì)患兒的刻板、強(qiáng)迫、重復(fù)行為有效。促進(jìn)腦功能的藥物可選用腦復(fù)新、腦復(fù)康等。哌甲酯對(duì)改善兒童的注意力有幫助。藥物的選擇要取決于兒童的年齡、疾病的嚴(yán)重程度及病程的長(zhǎng)短，劑量也應(yīng)根據(jù)每個(gè)孩子的具體情況從最小劑量開(kāi)始，逐漸緩慢加量，根據(jù)療效和副作用來(lái)調(diào)整藥物劑量。行為矯正行為矯正包括特殊教育、行為訓(xùn)練、職業(yè)訓(xùn)練等，可用來(lái)矯正其不良行為，促進(jìn)其社交行為，增強(qiáng)自信，激發(fā)好奇心。護(hù)理一般護(hù)理生活護(hù)理要保證患兒的基本生活需求，保證患兒的進(jìn)食量，做好飲食衛(wèi)生及個(gè)人衛(wèi)生，患兒自我保護(hù)意識(shí)較弱，要保護(hù)患兒的安全。服藥指導(dǎo)按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，不能隨意停藥。觀察患兒的服藥情況，防藏藥，以免發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。心理護(hù)理給予心理支持和鼓勵(lì)等。告知訓(xùn)練者和父母，要改變患兒的行為或?qū)W會(huì)一項(xiàng)技能需要長(zhǎng)期訓(xùn)練。無(wú)論什么項(xiàng)目的訓(xùn)練，必須要耐心地、持之以恒地堅(jiān)持訓(xùn)練。在訓(xùn)練時(shí)，避免激惹患兒。語(yǔ)言訓(xùn)練與護(hù)理語(yǔ)言障礙將影響患兒的社會(huì)適應(yīng)能力，進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練要從以下幾方面入手?？谛秃桶l(fā)音訓(xùn)練：在訓(xùn)練時(shí)要有口吐氣的動(dòng)作，讓患兒很快學(xué)會(huì)模仿口型和發(fā)音較為困難，可先從讓他模仿一些身體大動(dòng)作開(kāi)始，逐步過(guò)渡到口型發(fā)音的模仿。對(duì)患兒未經(jīng)特別訓(xùn)練之前的偶然發(fā)音要立即給予鼓勵(lì)，以增加自動(dòng)發(fā)音的頻率。單詞及語(yǔ)言理解能力的訓(xùn)練：先模仿說(shuō)實(shí)物名稱，物品最好選擇患兒感興趣的食品或玩具，待能說(shuō)出實(shí)物名稱時(shí)可過(guò)渡到卡片。對(duì)一些動(dòng)詞，可通過(guò)動(dòng)作去學(xué)習(xí)。在單詞訓(xùn)練階段即可開(kāi)始語(yǔ)言理解訓(xùn)練。選擇文字卡來(lái)進(jìn)行訓(xùn)練，目的是使患兒除了認(rèn)識(shí)文字外還會(huì)將文字與讀音結(jié)合起來(lái)。說(shuō)句子訓(xùn)練：可利用患兒的一些要求進(jìn)行，句子開(kāi)始要簡(jiǎn)短，之后逐漸延長(zhǎng)，最后加入一些表示禮貌和客套的詞。訓(xùn)練患兒聽(tīng)訓(xùn)練者念句子或文章，然后正確加以模仿和復(fù)述，在患兒能復(fù)述20字以上后，可利用書(shū)畫(huà)或日常情景訓(xùn)練其對(duì)答能力。朗讀文章及表達(dá)能力訓(xùn)練：對(duì)于已經(jīng)入學(xué)或認(rèn)識(shí)一些文字的患兒，可讓他朗讀一些有簡(jiǎn)單文字說(shuō)明的畫(huà)書(shū)或配有一定圖解的故事，然后請(qǐng)他復(fù)述故事并針對(duì)故事內(nèi)容進(jìn)行提問(wèn)。提高語(yǔ)言交往能力：鼓勵(lì)母親與患兒說(shuō)話，即使孩子根本不注意母親的言語(yǔ)，也要努力地對(duì)著他們低聲說(shuō)話。根據(jù)他的興趣教他認(rèn)識(shí)外界，而不是放在一邊讓他自己看電視，母親做自己的事情。可利用情景或患兒提出要求時(shí)進(jìn)行，反復(fù)訓(xùn)練使患兒在想滿足某種要求時(shí)，能用語(yǔ)言表達(dá)自己的愿望?？勺尰純哼M(jìn)行傳話訓(xùn)練，傳話開(kāi)始宜短，之后逐漸延長(zhǎng)，如此訓(xùn)練將使患兒能主動(dòng)與他人建立關(guān)系，改善交往。與孤獨(dú)癥患兒談話時(shí)盡量使用簡(jiǎn)單明確的言語(yǔ)。社會(huì)適應(yīng)能力的訓(xùn)練注意力的訓(xùn)練：對(duì)待孤獨(dú)癥的患兒要指導(dǎo)父母親做出特殊的努力去擁抱他、吻他、抱著他來(lái)回走、和他說(shuō)話，讓他有意識(shí)地去注意環(huán)境中發(fā)生的事情，使他具有正常兒童一樣的經(jīng)歷。用一些患兒感興趣的教材，要求他注意并正視說(shuō)話人的臉，主動(dòng)注視其目光，并逐漸延長(zhǎng)注視時(shí)間，反復(fù)多次給予強(qiáng)化，使患兒在一對(duì)一情況下，注意到對(duì)方的存在、言語(yǔ)、目光等。模仿動(dòng)作：讓患兒模仿動(dòng)作，如廣播操等。使他們意識(shí)到別人的存在。姿勢(shì)性語(yǔ)言的學(xué)習(xí)和表情動(dòng)作的理解：幫助患兒學(xué)習(xí)姿勢(shì)性語(yǔ)言如點(diǎn)頭，搖頭等，給患兒做出示范，要求其模仿，然后反復(fù)訓(xùn)練，直到能理解為止。此后可利用實(shí)際動(dòng)作或畫(huà)片訓(xùn)練患兒理解身體動(dòng)作及表情，并對(duì)患兒的正確回答及時(shí)予以強(qiáng)化，逐漸減少提示，直到能正確辨別和理解為止。利用游戲改善交往：嬰兒期過(guò)后，孤獨(dú)癥的癥狀就變得明顯，此期間要開(kāi)始幫助患兒去適應(yīng)家庭生活和社會(huì)生活，盡量與小朋友接觸，在一起玩、一起做游戲，盡量加入到正常兒童的活動(dòng)中去。有時(shí)可以一天在訓(xùn)練機(jī)構(gòu)進(jìn)行訓(xùn)練，一天在正常幼兒園接受教育。要與患兒建立親密關(guān)系，要觀察和關(guān)心他的興趣、愛(ài)好，做他感興趣的事給他看。以后逐步擴(kuò)大患兒交往范圍，待患兒能參加集體游戲時(shí)，游戲內(nèi)容要逐漸注入購(gòu)物、乘車等日常活動(dòng)，讓患兒扮演不同角色，掌握各種角色的行為方式，學(xué)習(xí)各種社會(huì)規(guī)范，使他們逐漸學(xué)