精神科：抽動(dòng)障礙患兒的護(hù)理

精神科：抽動(dòng)障礙患兒的護(hù)理概述抽動(dòng)障礙（TicDisorders）是指發(fā)生在兒童時(shí)期的不自主運(yùn)動(dòng)障礙。抽動(dòng)的特征是身體某部位肌肉或某些肌群突然的、快速的、不自主的、反復(fù)的收縮運(yùn)動(dòng)，如眨眼、皺眉、歪嘴、搖頭、聳肩或肢體運(yùn)動(dòng)等，通?？砂橛邪l(fā)生多動(dòng)、情緒障礙、強(qiáng)迫癥狀、注意力不集中。抽動(dòng)病程可呈短暫或慢性，也可以持續(xù)終生。病因及發(fā)病機(jī)制目前病因尚不清楚，可能與心理因素、軀體因素、遺傳因素、神經(jīng)遞質(zhì)代謝障礙、發(fā)育障礙等有關(guān)。一般認(rèn)為抽動(dòng)癥的發(fā)生有明顯的遺傳易感性基礎(chǔ)，其表現(xiàn)形式明顯受環(huán)境因素的影響，癥狀的波動(dòng)則和精神緊張因素有關(guān)。極少數(shù)患兒經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的部分緩解后發(fā)展為慢性運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)、發(fā)聲抽動(dòng)或Tourette綜合征，而后兩者之間可能有一定的遺傳相關(guān)性，因?yàn)樗鼈兂３９舶l(fā)于同一個(gè)家族。臨床表現(xiàn)抽動(dòng)癥多見(jiàn)于男孩，常有抽動(dòng)家庭史。抽動(dòng)伴有各種情緒紊亂者并不少見(jiàn)，尤其是伴發(fā)強(qiáng)迫癥狀和疑病癥狀，也可伴有特定的發(fā)育遲緩。根據(jù)發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、病程長(zhǎng)短和是否伴有發(fā)聲抽動(dòng)而分為：短暫性抽動(dòng)障礙、慢性抽動(dòng)障礙和抽動(dòng)—穢語(yǔ)綜合征（Tourette綜合征）。短暫性抽動(dòng)障礙短暫性抽動(dòng)障礙多發(fā)生于兒童期和少年期，男孩多于女孩，男:女之比約為3:1。大多數(shù)為簡(jiǎn)單性運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)，較為局限。一般以眼、面肌抽動(dòng)為多見(jiàn)，在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)癥狀波動(dòng)或部位轉(zhuǎn)移，可向頸部或上下肢發(fā)展?；純嚎沙霈F(xiàn)同一組肌肉快速、頻繁、刻板、重復(fù)、不自主、無(wú)目的的抽動(dòng)。最常見(jiàn)于頭面部肌肉，表現(xiàn)為：做鬼臉、皺額、眨眼、皺縮鼻子、鼻翼抽動(dòng)、露齒、咬嘴唇、伸舌頭、面頰肌抽動(dòng)、伸縮頜部、點(diǎn)頭搖頭、頸肌抽動(dòng)、頭向一邊倒、頭部轉(zhuǎn)動(dòng)等。亦可發(fā)生于上肢，表現(xiàn)為：手指彈動(dòng)，手不停地抓握，一陣陣緊握拳頭，前臂擺動(dòng)，聳肩。也可見(jiàn)于下肢與軀干肌，表現(xiàn)為：下肢一陣陣抽動(dòng)，或腳趾一陣陣抖動(dòng)，特別是步態(tài)、軀體的扭動(dòng)或跳動(dòng)。又見(jiàn)于呼吸或消化道癥狀，表現(xiàn)為：呃逆、嘆息、呵欠、噴嚏、深呼吸、打嗝、吮吸、咂嘴，不停地清嗓子。以上癥狀多種多樣，但每次僅呈現(xiàn)一種癥狀，且動(dòng)作的姿勢(shì)也是刻板、少變的。一段時(shí)間內(nèi)可變換為不同的表現(xiàn)。抽動(dòng)頻率和程度變化較大，興奮、睡眠不好、精神緊張、人多場(chǎng)合、受到批評(píng)時(shí)抽動(dòng)癥狀可以加重、抽動(dòng)次數(shù)增加。有意克制時(shí)可以少發(fā)，但克制解除后發(fā)作更多。睡眠時(shí)可以無(wú)任何癥狀，此特點(diǎn)是與癲癇相區(qū)別之處，癲癇可發(fā)作于睡眠中。少數(shù)可出現(xiàn)簡(jiǎn)單發(fā)聲抽動(dòng)，如單純反復(fù)咳嗽、哼氣或清嗓等。發(fā)音抽動(dòng)不應(yīng)該與運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)。抽動(dòng)癥狀頻率和癥狀嚴(yán)重程度不一，很少伴發(fā)情緒和行為問(wèn)題，通常對(duì)患兒日常學(xué)習(xí)和適應(yīng)環(huán)境無(wú)明顯影響。軀體檢查包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查，通常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。短暫性抽動(dòng)障礙的運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)或者發(fā)音抽動(dòng)癥狀可持續(xù)數(shù)周到數(shù)月，最多不超過(guò)一年時(shí)間。慢性抽動(dòng)障礙慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)音抽動(dòng)障礙是以限于一組肌肉或兩組肌肉群發(fā)生運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)（但兩者不并存）為特征的一種抽動(dòng)障礙，抽動(dòng)可以是單一的也可是多種的（通常是多種的），持續(xù)1年以上。不自主運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)或發(fā)聲，可以不同時(shí)存在，常1天發(fā)生多次，可每天或間斷出現(xiàn)；在1年中沒(méi)有持續(xù)2個(gè)月以上的緩解期；18歲前起病，至少已持續(xù)1年。Tourette綜合征（發(fā)聲與多種運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抽動(dòng)癥）運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)：與短暫抽動(dòng)障礙和慢性抽動(dòng)障礙相比，抽動(dòng)—穢語(yǔ)綜合征的運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)癥狀涉及肌群較多，抽動(dòng)癥狀較嚴(yán)重。抽動(dòng)癥狀通常始于顏面部，癥狀較輕，以后逐漸加重，累及部位可以沿顏面—頸部—肩部—上肢—軀干—下肢的順序發(fā)展，部位可為單一部位或多個(gè)部位。抽動(dòng)可表現(xiàn)為單純抽動(dòng)到形式復(fù)雜、形態(tài)奇特的復(fù)合性抽動(dòng)，如伸手、張口、吐口水、扭頭、觸摸性動(dòng)作、收腹、彎腰、踢腿、身體旋轉(zhuǎn)等，癥狀表現(xiàn)五花八門，難以羅列。癥狀表現(xiàn)多種多樣，簡(jiǎn)單性運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)常見(jiàn)表現(xiàn)為眨眼、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)、呶嘴、翹鼻、伸舌、轉(zhuǎn)頭、點(diǎn)頭、伸脖、張口、聳肩、挺腹、吸氣等。復(fù)雜性抽動(dòng)呈奇特的多樣的姿態(tài)、怪樣丑態(tài)，如沖動(dòng)性觸摸人或物、刺戳動(dòng)作、跺腳、似觸電樣全身聳動(dòng)、走路回旋、轉(zhuǎn)動(dòng)腰臀、蹲下跪地或反復(fù)出現(xiàn)一系列無(wú)意義的動(dòng)作。發(fā)聲抽動(dòng)：發(fā)音抽動(dòng)的實(shí)質(zhì)是喉部、咽部等與發(fā)音有關(guān)的肌肉群快速收縮的結(jié)果。發(fā)音抽動(dòng)癥狀可簡(jiǎn)單地分為單純發(fā)音癥狀和復(fù)雜發(fā)音癥狀。單純發(fā)音癥狀多為快速、無(wú)意義的聲音，如哼哼、吸鼻聲、咕嚕聲、咳嗽聲、清嗓子聲、嗤鼻聲、動(dòng)物叫、鳥叫等等。復(fù)雜發(fā)音癥狀可表現(xiàn)為發(fā)出音節(jié)、單字、詞組、短語(yǔ)、短句、穢語(yǔ)、模仿言語(yǔ)、刻板言語(yǔ)、重復(fù)言語(yǔ)等。發(fā)聲抽動(dòng)癥狀可以是首發(fā)癥狀，也可以在運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)后出現(xiàn)，或兩者同時(shí)出現(xiàn)。無(wú)論是運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)癥狀，還是發(fā)音抽動(dòng)癥狀，在疾病過(guò)程中其嚴(yán)重程度都會(huì)有波動(dòng)，受到批評(píng)、指責(zé)、過(guò)度興奮、過(guò)度疲勞、睡眠不足、突然停藥等因素都可以使癥狀加重。睡眠時(shí)抽動(dòng)癥狀消失，是與癲癇相區(qū)別的主要臨床特點(diǎn)。伴發(fā)行為癥狀：最常見(jiàn)伴發(fā)注意力不集中、多動(dòng)、強(qiáng)迫動(dòng)作、強(qiáng)迫思想、沖動(dòng)、攻擊行為、自傷行為、學(xué)習(xí)困難以及情緒障礙等。伴發(fā)行為癥狀可不同程度地引起患兒心理困擾，影響患兒適應(yīng)社會(huì)的能力。病程盡管Tourette綜合征的病程通常是慢性甚至終生性的，但大多數(shù)患兒到了青春期或成年后，其癥狀的嚴(yán)重程度、發(fā)作頻率和多變性會(huì)有所減輕，有些患兒的抽動(dòng)癥狀甚至可以完全消失。治療心理治療抽動(dòng)癥的治療主要是心理治療和藥物治療相結(jié)合的綜合治療方法。一般而言，短暫性抽動(dòng)障礙及沒(méi)有明顯功能損害的單純性慢性運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)癥并不需要藥物治療，當(dāng)然，心理治療對(duì)于任何一個(gè)抽動(dòng)癥患兒都是必不可少的。針對(duì)抽動(dòng)癥狀，首先是要告訴家長(zhǎng)抽動(dòng)癥狀是不自主的、不可控制的、不是孩子故意的，千萬(wàn)不可因此責(zé)備或懲罰他們。要將疾病的性質(zhì)和將來(lái)可能的轉(zhuǎn)歸向家長(zhǎng)進(jìn)行解釋，向他們講清楚抽動(dòng)癥不會(huì)發(fā)展為精神病或癡呆，從而消除他們因不了解這類障礙而引發(fā)過(guò)分緊張和擔(dān)心。對(duì)于學(xué)齡兒童，還必須讓他們的老師知道有關(guān)疾病的知識(shí)，并通過(guò)老師教育其他同學(xué)不要取笑或歧視患兒，由此幫助患兒消除由疾病引發(fā)的緊張、自卑心理，從而能保持正常的生活與學(xué)習(xí)。對(duì)與同伴相處有困難的患兒，需要進(jìn)行社交技能訓(xùn)練?？煽紤]使用認(rèn)知行為治療、交際治療和家庭治療?？茖W(xué)安排患兒的作息時(shí)間，使生活內(nèi)容豐富多彩，盡量避免過(guò)度興奮、緊張或疲勞。藥物治療單純的短暫性抽動(dòng)障礙一般不需要藥物治療。有些患兒雖然需用藥物治療，但完全可以邊上學(xué)邊治療，無(wú)需休學(xué)。Tourette綜合征或較重的慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)癥患兒，在藥物的選擇上要看靶癥狀是抽動(dòng)本身還是伴發(fā)的注意缺陷、多動(dòng)或強(qiáng)迫癥狀。常用藥物有抗精神病藥氟哌啶醇、利培酮、泰必利、哌迷清等和擬β腎上腺素能受體藥物可樂(lè)定。藥物治療應(yīng)采用最小的有效劑量和遵循個(gè)體化原則。可樂(lè)定可作為病情較輕、年齡偏小的患兒的首選藥。應(yīng)用其它藥物進(jìn)行治療時(shí)，要注意個(gè)別化原則，從小劑量開始，緩慢逐漸增加，密切注意可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)。如果不良反應(yīng)嚴(yán)重，不必強(qiáng)求增量企圖將抽動(dòng)癥完全控制，只要不影響生活、學(xué)習(xí)并盡可能使癥狀在公眾場(chǎng)合或陌生人面前不被注意就可?；純簺](méi)有面臨應(yīng)激因素的時(shí)候逐漸減少藥量甚至停藥，若癥狀再發(fā)或加重，則恢復(fù)用藥或加大藥量。抽動(dòng)癥伴發(fā)多動(dòng)／注意缺陷障礙（ADHD）的治療比較困難。由于利他林可能加重或誘發(fā)抽動(dòng)癥狀，對(duì)應(yīng)用該藥一直頗有爭(zhēng)議，但一般認(rèn)為該藥是安全有效的。關(guān)鍵在于用量要適度，從小量開始，逐漸增加，以求最大限度地改善抽動(dòng)癥狀?？蓸?lè)定與精神興奮劑合用治療抽動(dòng)障礙伴ADHD的治療已有數(shù)例猝死的報(bào)導(dǎo)，其確切原因尚不清楚。抽動(dòng)癥伴發(fā)的強(qiáng)迫癥可選用氯丙咪嗪、氟伏沙明進(jìn)行治療。抽動(dòng)癥是一種慢性神經(jīng)、精神障礙，應(yīng)有一定時(shí)期的維持治療，以防癥狀重復(fù)出現(xiàn)，維持治療時(shí)可邊治療邊上學(xué)。護(hù)理一般護(hù)理生活護(hù)理護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助和督促患兒做好個(gè)人衛(wèi)生，保持衣著整潔，同時(shí)關(guān)注患兒的進(jìn)食，因?yàn)榛純撼閯?dòng)時(shí)可影響進(jìn)食，故護(hù)理人員應(yīng)耐心地喂給，培養(yǎng)其良好的生活習(xí)慣。安全護(hù)理對(duì)嚴(yán)重連續(xù)不斷發(fā)生抽動(dòng)或由于抽動(dòng)造成軀體損傷的患兒，需專人護(hù)理。保證充分的休息，同時(shí)應(yīng)采取必要的安全措施，如使用床護(hù)欄，以防跌倒。對(duì)沖動(dòng)性觸摸人或物、刺戳動(dòng)作、似觸電樣全身聳動(dòng)等癥狀，嚴(yán)禁使用尖銳物品，以防自身及他人的傷害。減少并發(fā)癥的發(fā)生，協(xié)助消除各種緊張因素，及時(shí)糾正不良習(xí)慣。心理護(hù)理患兒應(yīng)在輕松、和睦的氣氛中生活和學(xué)習(xí)，避免對(duì)癥狀的負(fù)向暗示，以利于減少抽動(dòng)。消除其自卑感，幫助患兒分析其產(chǎn)生自卑的原因，使患兒認(rèn)識(shí)到自卑的根源；并將其情況與家屬溝通，情況允許的話可與學(xué)校溝通，使家庭、老師了解患兒的病情，不要將其行為表現(xiàn)視為“調(diào)皮”、“故意搗蛋”等加以訓(xùn)斥、批評(píng)，而應(yīng)給予同情、諒解和幫助。重視兒童保健，預(yù)防各種感染、中毒、腦外傷等疾病是減少抽動(dòng)發(fā)生或防止抽動(dòng)的重要措施之一。加強(qiáng)對(duì)患兒及家屬進(jìn)行科普知識(shí)教育，特別是成人的正確態(tài)度，可以避免加重患兒的心理負(fù)擔(dān)和情緒的惡化?？梢匀〉盟麄儗?duì)治療的支持與幫助，使患兒意識(shí)到雖然抽動(dòng)病程較長(zhǎng)，但并非不可治愈，鼓勵(lì)其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，對(duì)消除患兒心理困擾、促進(jìn)康復(fù)具有重要意義。社會(huì)適應(yīng)能力的訓(xùn)練教育患兒正確對(duì)待因患病