兒科完全病歷書寫2014

兒科全病歷書寫教學目的ABC掌握兒科病史采集和體格檢查的特點掌握兒科病歷書寫的格式和特點熟悉兒科體格檢查的內(nèi)容24教學重點難點重點:難點:兒科病史采集和體格檢查的特點正確書寫兒科病歷3

是指醫(yī)務人員在診療過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片、等資料的總和。病歷反映了病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療的情況。書寫完整、規(guī)范的病歷是每位臨床醫(yī)生所必須掌握的基本功。

病歷的定義

41.病歷書寫內(nèi)容應客觀、真實、準確、及時、完整、重點突出2.書寫不出格線；正確涂改3.住院病歷應在24小時內(nèi)完成；病歷應當使用藍黑墨水和碳素墨水書寫病歷書寫的基本規(guī)則和要求54.病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語；家長述及的既往所患疾病稱和手術(shù)名稱應加引號5.凡藥物過敏者，應在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱6.使用表格式病歷時，表格內(nèi)必須按項填寫，無內(nèi)容者劃“—”7.記錄時間采用24小時制，每張記錄用紙均須完整填寫楣欄和頁碼病歷書寫的基本規(guī)則和要求6現(xiàn)兒科使用的表格病歷分為三種：新生兒病歷學齡前兒童病歷學齡兒童病歷71.新生兒病歷：重點記錄母親妊娠史、胎兒及出生時情況2.學齡前兒童病歷：重點記錄嬰幼兒時期喂養(yǎng)及生長發(fā)育情況、以及既往病史3.學齡兒童病歷：重點記錄生長發(fā)育及既往病史8

1.多由家長或保育人員代述；詢問時須認真對待家長所提供的每個癥狀；要點是認真聽、重點問2.病史的可靠性與家長觀察小兒的能力和接觸小兒的密切程度有關(guān)3.分析患兒所提供病史的可靠性，切不可先入為主，尤其不能用暗示性的語言或語氣兒科病史采集的特點94.起病時間往往不易問準確，尤其是起病緩慢，癥狀不明顯的，不易被家長發(fā)現(xiàn)，而不能明確發(fā)病時間，需注意追問。5.嬰幼兒病史中，應特別詢問妊娠分娩經(jīng)過，體格與智力發(fā)育情況、喂養(yǎng)史、急性傳染病史、家庭成員健康情況。兒科病史采集的特點1018病史采集技巧首先必須熱情、禮貌，舉止和衣著端莊得體。2.對患者及其家長應尊敬、同情和理解。3.真正喜愛兒童、仔細的觀察者和耐心的傾聽者。4.以“開放式提問”開始問診。例如：請問你孩子哪兒不舒服？11195.耐心傾聽患者或者家長講述疾病發(fā)生發(fā)展的整個過程切忌輕易打斷患兒或家長的陳述，引起他們的不信任甚至反感6.避免“先入為主”。7.如陳述“離題太遠”，應給予“引導”8.對年長兒，應讓他們自己陳述病史。家長可適當補充相關(guān)信息病史采集技巧12209.兒科急癥多，病情危重時不宜過分強調(diào)采集完整病史資料，應重點問診，且在查體時同步進行，以便盡快初診并及時搶救。病情穩(wěn)定后再補充問診。10.對采集的現(xiàn)病史資料要進行“加工”和“分析評估”，分清主次，形成一個完整的印象病史采集技巧131、

一般資料姓名：現(xiàn)住址（電話)：性別：入院日期：年齡：（實足年齡，記錄日期：新生兒注明天數(shù)）病史陳述者及民族：可靠性：籍貫：家長姓名：

普通病歷書寫格式及內(nèi)容要求142、主訴(20字以內(nèi)）-主要癥狀/體征+持續(xù)時間-不宜用診斷或檢查結(jié)果代替舉例：“發(fā)熱咳嗽氣促＝肺炎？”-多項主訴應按發(fā)生順序分別列出153、現(xiàn)病史-起病情況：起病時間、緩急、有無誘因-主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展情況：時間先后、詳細-伴隨癥狀：與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀-診療經(jīng)過：何時何地就診、診斷？檢查？治療？-一般狀況：神納二便情況

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4、個人史出生史：包括胎次、產(chǎn)次、胎齡、順產(chǎn)或剖腹產(chǎn)、出生體重、有無生后窒息史、Apgar評分情況，母孕期健康情況。新生兒可記錄于現(xiàn)病史中。-喂養(yǎng)史：尤其對有營養(yǎng)缺乏病或消化功能紊亂者應詳細詢問。包括何種喂養(yǎng)（母乳、人工、混合），何時添加輔食及輔食添加方法，斷奶時間，年長兒是否偏食、異食癖。17-生長發(fā)育史：包括體格發(fā)育、智能發(fā)育、語言發(fā)育。預防接種史：預防接種種類、時間、次數(shù)、

按卡接種？漏種

185、既往史-既往健康狀況、患過哪些主要疾?。ǜ飨到y(tǒng)尤其是心腦肝腎疾病）、有無與本次疾病相同或類似的疾病。-急性傳染病史、地方病、傳染病接觸史。-外傷、手術(shù)、中毒、輸血、藥物或食物過敏史（何時對何種藥過敏、具體反應）。

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6.家族史-家族成員尤其是直系親屬及密切接觸者的健康情況。-有無家族性及遺傳性疾病。-父母是否近親結(jié)婚，同胞健康情況（死亡者問清死因及死亡年齡）。-家庭經(jīng)濟情況、居住環(huán)境。201、設法取得患兒的合作：如與小兒及家屬交談,消除小兒恐懼心理；也可用玩具逗樂小兒，表揚小兒2、檢查時的體位可因年齡大小而不同，嬰幼兒可讓其在家長的懷抱中進行3、檢查順序要靈活，安靜時先檢查心、肺聽診或腹部觸診，同時觀察患兒的一般情況對小兒刺激性大的檢查要后查，如口腔、咽、耳部。小兒體格檢查的特點214、小兒查體不合作，往往哭鬧，所以要學會“竊查竊聽”，邊逗、邊問、邊查體、邊觀察病人，注意分散患兒注意力。5、病情危重時可重點詢問病史，邊查體邊詢問，首先對癥搶救，待病情穩(wěn)定后再詳細詢問，不可為完成病歷而失去搶救機會。

小兒體格檢查的特點226、檢查時防止交叉感染。7、小兒生理常數(shù)隨年齡而有變化，故不能用成人的生理常數(shù)來分析。8、注意保護性醫(yī)療原則：檢查時動作要輕柔、迅速，手、器械要溫暖，暴露范圍不要太大，暴露時間不要太長，盡量當著患兒不談病情。小兒體格檢查的特點231、一般測量：體溫、呼吸、脈搏、血壓、體重、身(高)長、頭圍、胸圍。-體溫的測量：口表、腋表、肛表。正常小兒體溫腋表：36-37℃肛表：36.5-37.5℃-脈搏、呼吸：在小兒安靜時測量，小兒年齡愈小，呼吸脈搏愈快。各項檢查方法24各年齡小兒呼吸、脈搏次數(shù)年齡呼吸脈搏呼吸：脈搏新生兒40-45120-1401：3＜1歲30-40110-1301：3-42-3歲25-30100-1201：3-44-7歲20-2580-1001：48-14歲18-2070-901：4注意：夜間安靜睡眠時呼吸、脈搏稍慢。25

-血壓：一般7歲以上應測血壓。收縮壓（mmHg）＝80+(年齡×2)舒張壓（mmHg）＝收縮壓×2/3

262、一般狀態(tài)：

發(fā)育營養(yǎng)/體位/面色/病容/意識/精神/反應3、皮膚及皮下組織：顏色/瘀點（斑）/皮疹/脫屑/色素沉著/彈性/皮下脂肪/水腫/硬腫274、淋巴結(jié)： -頸部/腋下/腹股溝區(qū)

-正常小兒在頸、腋窩、腹股溝等處可觸及單個、質(zhì)軟淋巴結(jié)、不超過黃豆大小、活動、無粘連、無壓痛。285、頭部及其器官-頭顱：外觀/囟門/骨縫/枕禿-眼眼瞼/結(jié)膜/鞏膜/角膜/瞳孔-耳外耳道-鼻鼻扇-口唇/口腔黏膜/咽部/扁桃體296、頸部:強直/氣管/甲狀腺/血管7、胸部：胸廓對稱/有無畸形，肋間隙肺部望診：呼吸動度/呼吸節(jié)律/三凹征觸診：語顫/哭顫叩診：清音、濁音、實音、過清音、肺肝相對濁音界。聽診：呼吸音/干濕性羅音/胸膜摩擦音

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◆注意：①嬰幼兒，尤其是早產(chǎn)兒，由于呼吸中樞調(diào)節(jié)能力低下，呼吸節(jié)律可不規(guī)則，尤其睡眠時明顯。②嬰幼兒胸壁薄，呼吸音較成人響，呼氣音能明顯聽到。③小兒啼哭對聽診有影響，可趁哭后深吸氣時注意聽診。④注意聽肺底、腋下、肩胛間區(qū)，因早期肺炎易在這些部位聽到濕啰音。31心臟：望診：有無心前區(qū)隆起，心尖搏動的強弱、