早期子宮內(nèi)膜癌行盆腹腔淋巴結(jié)切除術(shù)的可行性

早期子宮內(nèi)膜癌行盆腹腔淋巴結(jié)切除術(shù)的可行性

淋巴轉(zhuǎn)移是子宮內(nèi)膜癌最重要的轉(zhuǎn)移形式。1988年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(federationinternationalofgynecologyandobstetrics,FIGO)提出了子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)-病理分期,將盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為一個(gè)重要的分期指標(biāo)。2008年,美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(nationalcomprehensivecancernetwork,NCCN)指南強(qiáng)調(diào)對(duì)所有早期子宮內(nèi)膜癌病例進(jìn)行全面分期手術(shù)。盡管存在分期的需要,但目前對(duì)早期子宮內(nèi)膜癌患者是否常規(guī)行盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除尚有爭(zhēng)議。所有術(shù)前被診斷為子宮內(nèi)膜癌的Ⅰ~Ⅱ期早期患者是否都要進(jìn)行系統(tǒng)手術(shù)分期,其價(jià)值是預(yù)后判斷還是治療手段,系統(tǒng)手術(shù)分期能否提高生存率,淋巴結(jié)切除是否為過度治療,這些婦科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)仍然眾說(shuō)紛紜。本文就盆腹腔淋巴結(jié)切除在早期子宮內(nèi)膜癌診治中的臨床意義進(jìn)行綜述。1陰山大學(xué)機(jī)制下活檢期活檢情況盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)是子宮內(nèi)膜癌最容易轉(zhuǎn)移的部位之一。早期子宮內(nèi)膜癌盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率各家報(bào)道不一,這與淋巴結(jié)切除的術(shù)式、病例的選擇和術(shù)前是否接受過放療有關(guān)。資料顯示,臨床擬診Ⅰ期的子宮內(nèi)膜癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為9%~10%,腹主動(dòng)脈旁轉(zhuǎn)移率為6%~7%;臨床擬診Ⅱ期其轉(zhuǎn)移率分別是35%、14%。臨床分期無(wú)法合理有效地預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生,目前國(guó)內(nèi)外普遍采用手術(shù)-病理分期。危險(xiǎn)因素概念的引入成為預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要指標(biāo)。危險(xiǎn)因素分為高、中、低3個(gè)級(jí)別。高危因素包括組織學(xué)級(jí)別G3、深肌層浸潤(rùn)、宮頸浸潤(rùn)和腹膜轉(zhuǎn)移;中危因素包括G2、浸潤(rùn)深度小于1/2;低危因素定義為G1且腫瘤局限于宮體。2004年,美國(guó)婦科腫瘤組(gynecologyoncologygroup-99,GOG-99)試驗(yàn)將年齡大于60歲以及淋巴脈管浸潤(rùn)歸為中危因素。GOG研究報(bào)道顯示,臨床擬診Ⅰ期的子宮內(nèi)膜癌患者,合并高危因素者,盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為18%,腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為15%;合并中危因素者,盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為2%~6%;而在低?；颊咧形窗l(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。單因素分析發(fā)現(xiàn),肌層浸潤(rùn)和組織學(xué)級(jí)別與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系最為密切。腫瘤局限于內(nèi)膜、浸潤(rùn)內(nèi)1/3肌層、浸潤(rùn)中1/3肌層和浸潤(rùn)外1/3肌層時(shí),其盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率分別為1%、5%、6%和25%;G1、G2和G3盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為3%、9%和18%,腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為2%、5%和11%。最近的資料中Chi等回顧分析了349例臨床擬診Ⅰ期患者,手術(shù)分期后發(fā)現(xiàn),G1+肌層浸潤(rùn)(無(wú)肌層浸潤(rùn)、淺肌層浸潤(rùn)、深肌層浸潤(rùn))、G2+肌層浸潤(rùn)(無(wú)肌層浸潤(rùn)、淺肌層浸潤(rùn)、深肌層浸潤(rùn))、G3+肌層浸潤(rùn)(無(wú)肌層浸潤(rùn)、淺肌層浸潤(rùn)、深肌層浸潤(rùn))的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為G1(0%、0%、0%),G2(4%、10%、17%),G3(3%、7%、28%),提示子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)越深,盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高;組織級(jí)別越高,盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也越高。2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估2.1臨床表現(xiàn):主要在術(shù)前與手術(shù)前的診斷價(jià)值術(shù)前評(píng)估對(duì)于早期診斷、早期判斷癌灶的浸潤(rùn)程度、選擇治療方法以及判斷預(yù)后至關(guān)重要。研究發(fā)現(xiàn),分段診刮和術(shù)后病理在G1子宮內(nèi)膜癌的符合率為20%,G2子宮內(nèi)膜癌的符合率為61.5%,G3子宮內(nèi)膜癌的符合率為77.8%,分段診刮和術(shù)后病理診斷符合率G2、G3與G1比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Goudge等研究了291例術(shù)前分段診刮的子宮內(nèi)膜癌患者,發(fā)現(xiàn)18%的患者術(shù)后病理組織學(xué)級(jí)別較術(shù)前上調(diào);Ben-Shachar等也報(bào)道了181例術(shù)前診刮為G1的子宮內(nèi)膜癌,19%術(shù)后病理級(jí)別上調(diào)。婦科腫瘤醫(yī)生對(duì)影像學(xué)檢查輔助判斷深肌層浸潤(rùn)(2009FIGOstageⅠB)和宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)(2009FIGOstageⅡA)的期望較高,因?yàn)檫@對(duì)于術(shù)式的選擇和切除范圍的確定至關(guān)重要。MRI、CT以及經(jīng)陰道B超(TVS)是主要的檢查手段。與MRI、CT相比較,TVS更方便、更經(jīng)濟(jì),可作為評(píng)估肌層浸潤(rùn)和宮頸浸潤(rùn)的首選。耿京等對(duì)58例子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行TVS檢查,判斷肌層浸潤(rùn)的準(zhǔn)確性為82.4%,淺肌層浸潤(rùn)的敏感性為80%。CT在判斷肌層浸潤(rùn)和淋巴轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性都不高。MRI的準(zhǔn)確性較CT高,對(duì)子宮內(nèi)膜癌各期的總檢出率為85%,但是MRI對(duì)判斷深肌層浸潤(rùn)的敏感性只有54%,而且對(duì)判斷盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異性較低。最近一項(xiàng)研究顯示,整合式的單光子-電腦斷層儀(singlephotonemissioncomputedtomography/computerizedtomography,SPET/CT)在子宮內(nèi)膜癌診斷中的敏感性達(dá)到69.2%,特異性達(dá)到90.3%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為42.9%,陰性預(yù)測(cè)值為96.6%。但目前SPET/CT尚未常規(guī)用于臨床。2.2冰激凌切片與術(shù)后病理結(jié)果術(shù)中淋巴結(jié)觸診以及冰凍切片都不是判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確手段。Girardi等統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),37%的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的直徑<2mm,僅7%轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的直徑>2cm。許多研究報(bào)道顯示,觸診判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的假陰性率極高。Arango等發(fā)現(xiàn),即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的婦科腫瘤專家,通過觸診判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍有高達(dá)36%的假陰性。理論上冰凍切片可以幫助預(yù)測(cè)病變范圍及預(yù)后,但臨床實(shí)踐中鑒于冰凍切片要求快速出報(bào)告、切片數(shù)量少等問題,目前無(wú)證據(jù)提示要求臨床醫(yī)生根據(jù)術(shù)中冰凍切片的結(jié)果來(lái)決定手術(shù)方式。2009年NCCN指南將術(shù)中冰凍切片由“常規(guī)”改為“選擇性”。一項(xiàng)前瞻性研究對(duì)比術(shù)中冰凍切片與術(shù)后病理結(jié)果,發(fā)現(xiàn)冰凍切片結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果的符合率較低,判斷肌層浸潤(rùn)的符合率為67%,判斷組織學(xué)級(jí)別的符合率為58%,而且,18%的患者術(shù)后病理級(jí)別較冰凍切片結(jié)果上調(diào)。Papadia等報(bào)道16%的冰凍切片低估了淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。Pristauz等報(bào)道冰凍切片發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為41%,假陰性率為59%。2.3sln檢測(cè)結(jié)果前哨淋巴結(jié)(sentinellymphnode,SLN)的提出,對(duì)子宮內(nèi)膜癌區(qū)域淋巴結(jié)個(gè)體化治療具有重要意義。此類研究目前處于初級(jí)階段,已報(bào)道的幾項(xiàng)研究的技術(shù)路線也各不相同,包括染料示蹤劑的選擇、用量和注射部位。Abu-Rustum等對(duì)42例臨床擬診Ⅰ期的子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前靜脈注射放射性示蹤劑,術(shù)中宮頸注射藍(lán)色染料,36例(86%)發(fā)現(xiàn)SLN。而另一項(xiàng)研究中,研究者對(duì)34例臨床擬診Ⅰ~Ⅱ期的子宮內(nèi)膜癌宮頸部位注射活性染料,分組為腹腔鏡和開腹手術(shù)下檢測(cè)SLN,腹腔鏡組SLN檢出率為82%,開腹組SLN檢出率為41%。李斌等進(jìn)行了27例子宮內(nèi)膜癌前哨淋巴結(jié)識(shí)別,23例(85.2%)有SLN檢出,共取得SLN90枚,分布狀況如下:閉孔38枚(42.2%),髂內(nèi)19枚(21.1%),髂外18枚(20.0%),髂總12枚(13.3%),腹股溝深組2枚(2.2%),腹主動(dòng)脈旁1枚(1.1%)。但是在宮頸周圍注射示蹤劑,并不能準(zhǔn)確反映整個(gè)子宮體的解剖學(xué)淋巴引流。通過宮腔鏡注射示蹤劑,雖然有較高的前哨淋巴結(jié)檢出率,但它有將癌細(xì)胞擴(kuò)散到腹腔的潛在危險(xiǎn),尤其對(duì)于穿透的病灶或?qū)m頸受累者。因此,子宮內(nèi)膜癌前哨淋巴結(jié)識(shí)別的可行性和安全性,仍需要進(jìn)一步論證。3淋巴結(jié)切除術(shù)的臨床價(jià)值3.1子平臺(tái)上的淋巴結(jié)活檢Belinson等報(bào)道216例臨床擬診Ⅰ期的子宮內(nèi)膜癌患者未進(jìn)行全面淋巴結(jié)切除,僅對(duì)有臨床異常(大于1/3的肌層浸潤(rùn)或冰凍切片或輔助檢查提示宮頸或腹膜受侵)患者選擇行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除。5年隨訪中21例復(fù)發(fā),盆腔復(fù)發(fā)中有2例未行盆腔淋巴結(jié)清掃,肺部轉(zhuǎn)移中有2例未行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃;G1總的5年生存率為100%,G2為92%。因此認(rèn)為,只有極少數(shù)早期子宮內(nèi)膜癌患者可以從淋巴結(jié)切除術(shù)中獲益。Eltabbakh評(píng)估了低危因素的早期子宮內(nèi)膜癌,發(fā)現(xiàn)即使未行淋巴結(jié)切除術(shù),患者仍有極好的預(yù)后。然而在另外一些研究中得到了相反的結(jié)論。Kilgore等回顧性研究中,將子宮內(nèi)膜癌患者分為3組:212例患者行多部位淋巴結(jié)取樣(平均取樣11枚淋巴結(jié),取樣部位不少于4處)、205例患者行局部淋巴結(jié)取樣(平均取樣4枚淋巴結(jié),取樣部位少于4處)、208例患者未行淋巴結(jié)取樣,3組間高危因素患者隨機(jī)分配。結(jié)果顯示,實(shí)行多部位淋巴結(jié)取樣組的總生存率優(yōu)于未行淋巴結(jié)取樣組(P=0.0002),且多部位淋巴結(jié)取樣組的復(fù)發(fā)率更低。一項(xiàng)大規(guī)模的監(jiān)測(cè)流行病學(xué)及最終結(jié)果的項(xiàng)目(surveillance,epidemiology,andendresults,SEER)研究了12333例施行全面手術(shù)分期的子宮內(nèi)膜癌患者,根據(jù)淋巴結(jié)活檢數(shù)目將其分為5組(1枚,2~5枚,6~10枚,11~20枚,>20枚)。結(jié)果顯示:合并中高危因素的患者中,淋巴結(jié)切除的數(shù)目與5年生存率呈正相關(guān);手術(shù)分期Ⅲ~Ⅳ期患者中,淋巴結(jié)切除數(shù)目越多,5年生存率越高;但是,ⅠA(所有組織學(xué)級(jí)別)和ⅠB(G1和G2)患者生存率并未從淋巴結(jié)切除中得到益處。3.2陰血肉活檢及高?；颊叩牧馨徒Y(jié)切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除是子宮內(nèi)膜癌全面手術(shù)病理分期的難點(diǎn)部分,因其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性高并未普遍展開。在日本,97.8%的子宮內(nèi)膜癌手術(shù)常規(guī)行盆腔淋巴結(jié)切除,但只有73.3%同時(shí)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除,64.7%選擇性行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除;在英國(guó)淋巴結(jié)清掃術(shù)并非常規(guī)手術(shù)程序。Mariani等研究報(bào)道,盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性和淋巴脈管間隙浸潤(rùn)是預(yù)測(cè)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立因素,47%的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移同時(shí)伴有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腹主動(dòng)脈旁區(qū)域復(fù)發(fā),盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性或淋巴管間隙浸潤(rùn)者,術(shù)中如果未行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃,術(shù)后應(yīng)對(duì)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)輔以放射治療。該研究還顯示,腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃組與非腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃組相比,前者的5年無(wú)瘤進(jìn)展生存率和總生存率較好。柳葉刀最近報(bào)道了日本一項(xiàng)評(píng)估子宮內(nèi)膜癌腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)對(duì)生存率影響的回顧性隊(duì)列分析,671例子宮內(nèi)膜癌患者中,325例行盆腔淋巴結(jié)清掃,436例行盆腹腔淋巴結(jié)清掃,結(jié)果發(fā)現(xiàn)盆腹腔淋巴結(jié)清掃組的總生存時(shí)間比單純行盆腔淋巴結(jié)清掃組延長(zhǎng)(HR0.53,95%CI0.38~0.76;P=0.0005),此相關(guān)性見于407例中高危患者中,而在低?；颊咧形刺崾敬讼嚓P(guān)性;328例中高危患者術(shù)后給予輔助放療或化療,發(fā)現(xiàn)盆腹腔淋巴結(jié)清掃以及術(shù)后輔助化療,均是延長(zhǎng)生存時(shí)間的獨(dú)立預(yù)后因素。綜上所述,子宮內(nèi)膜癌患者從淋巴結(jié)切除中所獲得的益處,可能是來(lái)自淋巴結(jié)切除本身,但更大的可能是來(lái)自手術(shù)病理分期后部分患者進(jìn)行了相應(yīng)的輔助治療