兒童癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理

兒童癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理

StatusEpilepticus(SE)

in

Children1癲癇發(fā)作Epilepticseizure任何原因?qū)е麓竽X神經(jīng)元異常過(guò)度、同步化放電活動(dòng)所造成的一過(guò)性臨床癥狀和/或體征驚厥性癲癇發(fā)作Convulsiveepilepticseizure伴有局部或廣泛肌肉收縮表現(xiàn)的癲癇發(fā)作非驚厥性癲癇發(fā)作Nonconvulsiveepilepticseizure不伴有明顯肌肉收縮表現(xiàn)的癲癇發(fā)作癲癇Epilepsy是一種以具有持久性的致癇傾向?yàn)樘卣鞯哪X部疾病2兒童SE兒童SE概述定義流行病學(xué)分類預(yù)后兒童SE的處理對(duì)SE兒童的診斷評(píng)估兒童SE的治療藥物治療流程難治性及超級(jí)難治性SE治療進(jìn)展3兒童SE兒童SE概述定義流行病學(xué)分類預(yù)后兒童SE的處理對(duì)SE兒童的診斷評(píng)估兒童SE的治療藥物治療流程難治性及超級(jí)難治性SE治療進(jìn)展4兒童SE的定義與成人定義一致一次癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間大大超過(guò)了該型癲癇發(fā)作大多數(shù)患者發(fā)作的時(shí)間，或反復(fù)發(fā)作，在發(fā)作間期患者的意識(shí)狀態(tài)不能恢復(fù)到基線狀態(tài)(ILAE,2001)爭(zhēng)議30min?5min?兒童癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間常較成人更長(zhǎng)KeytimeperiodsinnautralhistoryofseizureIntervalwithinwhichmostseizurespontaneouslystopoperationIntervalforintentionofrescuetherapy時(shí)間定義(治療目的，操作性)Timeafteronsetofseizure(minutes)051530時(shí)間定義(流行病學(xué)，病生理和預(yù)后目的)5兒童SE兒童SE概述定義流行病學(xué)分類預(yù)后兒童SE的處理對(duì)SE兒童的診斷評(píng)估兒童SE的治療藥物治療流程難治性及超級(jí)難治性SE治療進(jìn)展6兒童SE流行病學(xué)發(fā)病率10-58/100,000/year(1-19歲)31,600/year(7,300to41,600)(美國(guó)，18歲以下)1歲以下發(fā)病率更高135.2/100,000/year156/100,000/year癲癇患兒中SE的發(fā)生率9.1-27%成人發(fā)病率歐洲CSE3.6-6.6/100,000/year美國(guó)41/100,000/yearNeurology.2006.67:1542–1550.Neurology.2000.55:693–697.Epilepsia.2001.42:714–718.Epilepsia.2003.44:964–968.Neurology.1996.46:1029–1035.7Neurology.2010;74:636–642Neurology.2010;74:636–642144例兒童新發(fā)生的SE

8兒童SE兒童SE概述定義流行病學(xué)分類預(yù)后兒童SE的處理對(duì)SE兒童的診斷評(píng)估兒童SE的治療藥物治療流程難治性及超級(jí)難治性SE治療進(jìn)展9根據(jù)持續(xù)時(shí)間及治療反應(yīng)根據(jù)發(fā)作類型根據(jù)病因SE的分類10SE的分類

根據(jù)持續(xù)時(shí)間及治療反應(yīng)

Impending

SE(early

SE)>5min

EstablishedSE

>30min

RefractorySE(RSE)對(duì)二線治療無(wú)效，需全身麻醉治療

Super

RSE全身麻醉治療24小時(shí)仍不終止發(fā)作，其中包括減停麻醉藥過(guò)程中復(fù)發(fā)

早期SE

5min

確定性SE

30min

難治性SE

60--120min

超級(jí)難治性SE

11SE隨時(shí)間的演變過(guò)程N(yùn)eurolClin.2012,30:11–4112SE的分類

根據(jù)發(fā)作類型

驚厥性SEConvulsiveSE(CSE)

全面性GeneralizedCSE(GCSE)

局灶性FocalCSE

非驚厥性SENon-convulsiveSE(NCSE)可以活動(dòng)的患者AmbulatoryNCSE全面性Generalized局灶性Focal危重患兒NCSEincriticallyillchildren13SE的分類

根據(jù)病因

類型比例定義舉例急性癥狀性26%急性腦病或腦損傷腦膜炎、腦炎，電解質(zhì)紊亂、低氧、外傷、中毒等遠(yuǎn)期癥狀性33%既往有CNS損傷、無(wú)急性病變CNS畸形、既往腦外傷、圍產(chǎn)期腦損傷、染色體病等遠(yuǎn)期癥狀性伴急性誘因1%慢性腦病伴急性誘因CNS畸形、既往腦損傷伴合并感染、低血糖、低鈣或者中毒進(jìn)行性腦病3%有潛在進(jìn)行性CNS疾病線粒體病、CNS脂類貯積癥，有機(jī)酸或氨基酸病熱性22%發(fā)熱性疾病是唯一誘因，除外了CNS感染上呼吸道感染，鼻竇炎，敗血癥隱源性/特發(fā)性15%無(wú)急性病因及全身代謝紊亂等情況未發(fā)現(xiàn)病因Neurology.2006;67:1542–155014兒童SE兒童SE概述定義流行病學(xué)分類預(yù)后兒童SE的處理對(duì)SE兒童的診斷評(píng)估兒童SE的治療藥物治療流程難治性及超級(jí)難治性SE治療進(jìn)展15兒童SE的預(yù)后（CSE）死亡近期死亡（SE后30天內(nèi)）3‐5%熱性驚厥SE(0.2%)急性癥狀性CSE(12.5%‐16%)遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥繼發(fā)癲癇，認(rèn)知損害，行為異常，局灶神經(jīng)系統(tǒng)損害癲癇的風(fēng)險(xiǎn)：既往無(wú)癲癇病史的患兒，CSE之后發(fā)生癲癇的風(fēng)險(xiǎn)為30‐36%可能更主要取決于潛在病因SE復(fù)發(fā)SeminPediatrNeurol.2010,17:195‐200.16兒童SE的預(yù)后（CSE）死亡遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥SE復(fù)發(fā)16%患兒在1年內(nèi)復(fù)發(fā)另一項(xiàng)研究的復(fù)發(fā)率17%（2年內(nèi)）20%（4年內(nèi)）10%（10年后）本來(lái)就存在神經(jīng)系統(tǒng)異常的患兒更易復(fù)發(fā)（88%）特發(fā)性SE和熱性SE復(fù)發(fā)率分別為4%和3%SeminPediatrNeurol.2010,17:195‐200.17下列對(duì)兒童癲癇持續(xù)狀態(tài)的特點(diǎn)描述不正確的是()

兒童的發(fā)作持續(xù)時(shí)間較成人更長(zhǎng)癲癇持續(xù)狀態(tài)根據(jù)持續(xù)時(shí)間和治療反應(yīng)進(jìn)行分類，持續(xù)時(shí)間>30min的為確定性SE癲癇持續(xù)狀態(tài)根據(jù)病因進(jìn)行分類，可分為驚厥性SE和非驚厥性SE急性腦病及腦損傷可能誘發(fā)急性癥狀性SE，臨床上約占26%的比例請(qǐng)您及時(shí)在iPad上做答，您可以直接點(diǎn)擊選項(xiàng)進(jìn)行選擇，答題完成后可查看正確答案，謝謝您的配合！18兒童SE兒童SE概述定義流行病學(xué)分類預(yù)后兒童SE的處理對(duì)SE兒童的診斷評(píng)估兒童SE的治療藥物治療流程難治性及超級(jí)難治性SE治療進(jìn)展19對(duì)兒童SE診斷評(píng)估的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(2093childrenfrom20classIIIstudies)血培養(yǎng)、腰穿AEDs血濃度毒物檢測(cè)遺傳代謝篩查EEGCT/MRINeurology.2006,67:1542–155020兒童SE診斷評(píng)估的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)血培養(yǎng)、腰穿血培養(yǎng)陽(yáng)性2.5%，CNS感染12.8%推薦對(duì)于未懷疑CNS或全身感染的患兒無(wú)證據(jù)建議或否定常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)及腰穿（LevelU）AEDs血濃度32%癲癇患兒存在血濃度低推薦

對(duì)于癲癇患兒應(yīng)常規(guī)進(jìn)行（LevelB）毒物檢測(cè)遺傳代謝篩查EEGCT/MRINeurology.2006,67:1542–155021兒童SE診斷評(píng)估的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)血培養(yǎng)、腰穿AEDs血濃度毒物檢測(cè)陽(yáng)性率3.6%遺傳代謝篩查陽(yáng)性率4.2%推薦對(duì)于其他臨床證據(jù)提示中毒或先天代謝缺陷可能，或原因不明的患兒，應(yīng)進(jìn)行毒物及遺傳代謝檢測(cè)（LevelC)EEGCT/MRINeurology.2006,67:1542–155022兒童SE診斷評(píng)估的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)血培養(yǎng)、腰穿AEDs血濃度毒物檢測(cè)遺傳代謝篩查EEG推薦對(duì)于判斷SE兒童癲癇病灶輔助進(jìn)行病因?qū)ふ矣幸欢◣椭?，尤其?duì)于懷疑NCSE者（LevelC）CT/MRI8%可提示病因推薦臨床有指征或病因不明者，在病情穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行(LevelC）Neurology.2006,67:1542–155023兒童SE兒童SE概述定義流行病學(xué)分類預(yù)后兒童SE的處理對(duì)SE兒童的診斷評(píng)估兒童SE的治療藥物治療流程難治性及超級(jí)難治性SE治療進(jìn)展24SE的藥物治療院前治療Out--of-hospitalmanagements苯二氮卓類地西泮(直腸）咪達(dá)唑侖（鼻腔、口腔、肌注）SeminPediatrNeurol.2010,17:169‐17525SE的院內(nèi)治療一線藥物二線藥物三線藥物四線或其他治療26SE的藥物治療院內(nèi)治療In-hospitalmanagements一線治療苯二氮卓類IV通路未建立地西泮(DZP)0.3‐0.5mg/kg直腸咪達(dá)唑侖

(MDZ)0.2mg/kg,肌注、鼻腔、口腔IV通路已建立勞拉西泮(LZP)0.1mg/kg(最大5mg)iv>1min地西泮(DZP)0.2‐0.3mg/kg(最大10mg)iv給藥后觀察5min，如仍發(fā)作可重復(fù)一次40%患兒一線治療可終止發(fā)作SeminPediatrNeurol.2010,17:169‐17527SE的藥物治療院內(nèi)治療In-hospitalmanagements二線治療苯妥英或磷苯妥英PHT15-‐30mg/kg(1mg/kg/min)(max50mg/min)FosPHT25‐30mgPE/kgIVat3mgPE/kg/min(max150mgPE/min)MDZ+PHT可使89%SE終止發(fā)作注意：心血管不良反應(yīng)、監(jiān)測(cè)血藥濃度SeminPediatrNeurol.2010,17:169‐17528SE的藥物治療In-hospitalmanagements二線苯巴比妥20-‐30mg/kgIVat2mg/kg/min(max60mg/min)新生兒常作為一線，兒童缺乏大樣本研究注意：鎮(zhèn)靜、低血壓、呼吸抑制丙戊酸20‐40mg/kgat5mg/kg/min(10min以上）RSE終止率65%‐100%注意：懷疑遺傳代謝疾病患兒慎用左乙拉西坦40mg/kgIVat5mg/kg/min（15min)小樣本前瞻性研究表明對(duì)于RSE有效安全性較好SeminPediatrNeurol.2010,17:169‐17529SE的藥物治療In-hospitalmanagements三、四線治療(難治性SE)咪達(dá)唑侖戊巴比妥硫噴妥丙泊酚發(fā)作終止后維持至少24小時(shí)（EEG達(dá)到暴發(fā)抑制狀態(tài)）添加口服抗癲癇藥物（TPM，VPA，LEV，PB）（費(fèi)城兒童醫(yī)院）Brain.2012,135;2314–2328.Brain.2011.134;2802–2818.SeminPediatrNeurol.2010,7:169-175.NeurolClin.2012,.30:11–4130SE的藥物治療In-hospitalmanagements三、四線治療(難治性SE)咪達(dá)唑侖劑量0.1-0.3mg/kgiv，繼之1--10μg/kg/min(我院)0.2mg/kg負(fù)荷(max10mg)over

2min，繼之0.1mg/kg/hr，可重復(fù)負(fù)荷量，最大2--3mg/kg/hr(費(fèi)城兒童醫(yī)院)優(yōu)點(diǎn)抗癲癇效應(yīng)肯定，起效快藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)(適合持續(xù)靜點(diǎn)，無(wú)蓄積)

缺點(diǎn)低血壓、心臟呼吸抑制

耐藥風(fēng)險(xiǎn)，BreakthroughofSzs>50%31SE的藥物治療In-hospitalmanagements三、四線治療(難治性SE)戊巴比妥3--5mg/kg負(fù)荷，繼之0.3--3mg/kg/hr(費(fèi)城兒童醫(yī)院)

5mg/kg負(fù)荷，繼之5mg/kg.hr硫噴妥2--3mg/kg負(fù)荷，繼之3--5mg/kg.hr

優(yōu)點(diǎn)抗癲癇效果強(qiáng)

臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)較長(zhǎng)

可導(dǎo)致體溫降低

理論上可能具有腦保護(hù)作用缺點(diǎn)藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)(0級(jí)動(dòng)力學(xué)，蓄積，藥物相互作用)低血壓、心臟呼吸抑制、胰腺及肝毒性32SE的藥物治療In-hospitalmanagements三、四線治療(難治性SE)丙泊酚2--3mg/kg負(fù)荷，可重復(fù)1--2mg/kg負(fù)荷量直至發(fā)作控制，繼之4-10mg/kg.hr(費(fèi)城兒童醫(yī)院)

1--2mg/kg負(fù)荷，1--7mg/kg.hr(如>48hr，<5mg/kg.hr)優(yōu)點(diǎn)藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)優(yōu)良(吸收及消除快，無(wú)相互作用)低血壓及心臟呼吸抑制相對(duì)較小缺點(diǎn)丙泊酚輸注綜合征(>48hr，尤其兒童，合用激素及兒茶酚時(shí))注射部位疼痛可誘發(fā)不自主動(dòng)作(如肌陣攣)33丙泊酚輸注綜合征34SE的藥物治療In-hospitalmanagements三、四線治療(難治性SE)咪達(dá)唑侖戊巴比妥硫噴妥丙泊酚發(fā)作終止后維持至少24小時(shí)（EEG達(dá)到暴發(fā)抑制狀態(tài)）添加口服抗癲癇藥物（TPM，VPA，LEV，PB）（費(fèi)城）Brain.2012,135;2314–2328.Brain.2011.134;2802–2818.SeminPediatrNeurol.2010,7:169-175.NeurolClin.2012,.30:11–4135美國(guó)費(fèi)城兒童醫(yī)院CSE處理流程2010院外或無(wú)IV通道Midazolam（鼻腔/口腔/肌注）ORdiazepam(直腸）院內(nèi)勞拉西泮IV推注，觀察5min,仍發(fā)作可重復(fù)1次給氧，呼吸道管理，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，血液電解質(zhì)、血糖，心電圖仍發(fā)作苯妥英（PHT）或磷苯妥英（FosPHT）ivgtt_<2歲，VitB6

iv血生化，凝血功能，AEDs濃度，毒物檢測(cè)，培養(yǎng)，頭顱影像學(xué)PHT濃度（結(jié)束后10min)維持氣道、呼吸、血流動(dòng)力學(xué)、體溫、血糖病因?qū)W檢查36美國(guó)費(fèi)城兒童醫(yī)院CSE處理流程2010如無(wú)臨床及EEG發(fā)作，麻醉藥緩慢減量(咪達(dá)唑侖