化學(xué)發(fā)光技術(shù)手冊

化學(xué)發(fā)光技術(shù)免疫學(xué)檢測發(fā)展階段免疫學(xué)檢測重要是運(yùn)用抗原和抗體的特異性反映進(jìn)行檢測的一種手段，由于其能夠運(yùn)用同位素、酶、化學(xué)發(fā)光物質(zhì)等對檢測信號進(jìn)行放大和顯示，因此常被用于檢測蛋白質(zhì)、激素等微量物質(zhì)。我國免疫學(xué)的檢測基本歷經(jīng)了下列幾個過程，如圖1.1所示?；瘜W(xué)發(fā)光免疫檢測（CLIA）酶聯(lián)免疫檢測（ELISA）放射免疫檢測（RIA）20世紀(jì)60年代70年代90年代時間圖1.1免疫學(xué)檢測發(fā)展階段盡管免疫診療在臨床診療中占據(jù)著非常重要的地位，但是從我國臨床免疫診療現(xiàn)狀來看，無論是臨床應(yīng)用方面，還是產(chǎn)業(yè)化角度，都處在相對比較落后的狀態(tài)，亟待改善。下表１.１就此做一比較：表1.1中國免疫診療現(xiàn)狀中國國際（歐美為主）放射免疫法（ＲＩＡ）．興起于20世紀(jì)70年代，現(xiàn)仍普遍使用于縣級以上醫(yī)院；．產(chǎn)品處在衰退期；．廠商試劑與儀器共同開發(fā)，試劑基本系列化。．興起于20世紀(jì)60年代，現(xiàn)已基本退出臨床應(yīng)用；．產(chǎn)品生命周期已終止；．廠商試劑和儀器共同開發(fā)，試劑基本系列化。酶聯(lián)免疫法（ＥＬＩＳＡ）．興起于20世紀(jì)80年代，現(xiàn)普遍使用于各級臨床機(jī)構(gòu)，為我國臨床免疫診療的基本辦法；．產(chǎn)品處在成熟期；．廠商試劑與儀器共同開發(fā)，試劑尚未系列化。．興起于20世紀(jì)70年代，現(xiàn)仍在臨床應(yīng)用；．產(chǎn)品處在衰退期；．廠商試劑與儀器共同開發(fā)，試劑基本系列化?；瘜W(xué)發(fā)光免疫法（ＣＬＩＡ）．導(dǎo)入于20世紀(jì)90年代，現(xiàn)個別較大醫(yī)院開展個別項目；．產(chǎn)品處在導(dǎo)入期或成長久；．無廠商開發(fā)生產(chǎn)，完全依賴進(jìn)口。．興起于20世紀(jì)80年代，現(xiàn)已被臨床普遍使用，成為臨床免疫診療的支柱辦法；．產(chǎn)品處在成熟期；．廠商試劑與儀器共同開發(fā)，儀器自動化程度高，試劑系列化狀態(tài)好。由以上分析不難看出，化學(xué)發(fā)光免疫檢測是大勢所趨；而取代進(jìn)口，發(fā)展我國的化學(xué)發(fā)光檢測事業(yè)，正是臨床檢查界著手發(fā)展的方向。由此，我公司自1998年立項至今，致利于化學(xué)發(fā)光檢測方案設(shè)計，自行開發(fā)了含有國內(nèi)領(lǐng)先水平的化學(xué)發(fā)光底物，與國外出名檢測儀器生產(chǎn)商聯(lián)合開發(fā)了化學(xué)發(fā)光全自動、半自動檢測儀，并自行設(shè)計開發(fā)了化學(xué)發(fā)光管理軟件，而今形成了儀器、試劑、軟件全方面配套，為我國的臨床檢查界提供了一套完善的解決方案?；瘜W(xué)發(fā)光免疫分析技術(shù)【概述】本世紀(jì)70年代中期Arakawe初次報道用發(fā)光信號進(jìn)行酶免疫分析，運(yùn)用發(fā)光的化學(xué)反映分析超微量物質(zhì)，特別是用于臨床免疫分析中檢查超微量活性物質(zhì)?，F(xiàn)在，這一技術(shù)已從實(shí)驗(yàn)室的稀有技術(shù)過渡到臨床醫(yī)學(xué)的常規(guī)檢測手段?；瘜W(xué)發(fā)光免疫分析（ChemiluminescenceImmunoassay，CLIA）是將化學(xué)發(fā)光或生物發(fā)光體系與免疫反映相結(jié)合，用于檢測微量抗原或抗體的一種新型標(biāo)記免疫測定技術(shù)。其檢測原理與放射免疫（RIA）和酶免疫（EIA）相似，不同這處是以發(fā)光物質(zhì)替代放射性核素或酶作為標(biāo)記物，并藉助其本身的發(fā)光強(qiáng)度直接進(jìn)行測定?；瘜W(xué)發(fā)光免疫分析既含有放射免疫的高敏捷度，又含有酶聯(lián)免疫的操作簡便、快速的特點(diǎn)，易于原則化操作。且測試中不使用有害的試劑，試劑保持期長，應(yīng)用于生物學(xué)、醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)驗(yàn)診療工作，成為非放射性免疫分析法中最有前途的辦法之一。【原理】在化學(xué)發(fā)光免疫分析中包含兩個部分，即免疫反映系統(tǒng)和化學(xué)發(fā)光系統(tǒng)。免疫反映系統(tǒng)，其基本原理同酶聯(lián)免疫技術(shù)（ELISA），常采用雙抗體夾心法、競爭法、間接法等反映模式，如圖1.2，1.3，1.4所示。如圖1.2雙抗體夾心法反映原理示意圖化學(xué)發(fā)光系統(tǒng)的原理在于免疫反映中的酶作用于發(fā)光底物。發(fā)光底物在酶的作用下，底物發(fā)生化學(xué)反映并釋放出大量的能量，產(chǎn)生激發(fā)態(tài)的中間體。這種激發(fā)態(tài)中間體，當(dāng)其回到穩(wěn)定的基態(tài)時，可同時發(fā)射出光子。運(yùn)用發(fā)光信號測量儀器即可測量光量子產(chǎn)額，該光量子產(chǎn)額與樣品中的待測物質(zhì)的量成正比。由此能夠建立原則曲線并計算樣品中待測物質(zhì)的含量。具體說來，我們采用的是辣根過氧化物酶（HRP）催化魯米諾（Luminol）底物發(fā)光系統(tǒng)，如圖1.5所示。我們的核心技術(shù)之一在于自行研制開發(fā)的發(fā)光底物系統(tǒng)，該系統(tǒng)與國外同類產(chǎn)品的比較表明，不僅重要性能指標(biāo)達(dá)成了國外產(chǎn)品水平，并且由于自行生產(chǎn)，因此大大減少了發(fā)光底物的成本。在該底物系統(tǒng)中，我們采用特殊的復(fù)合型增強(qiáng)劑，發(fā)光快，強(qiáng)度高，發(fā)光平臺期長，可達(dá)30~60分鐘，因此完全能夠滿足臨床檢測的需要。其發(fā)光平臺期測定成果如圖1.6所示

（1）與放免（RIA）產(chǎn)品比較與放射免疫試劑（RIA）比較，化學(xué)發(fā)光避免了放射性核素的污染以及對操作人員的傷害，大大縮短了反映時間，同時兼具高敏捷度的優(yōu)勢。（2）與酶免（ELISA）產(chǎn)品比較敏捷度與可測范疇遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于酶免產(chǎn)品，兼具ELISA法簡便的操作辦法與較短的反映時間。（3）與進(jìn)口全自動發(fā)光比較試劑成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于進(jìn)口全自動發(fā)光試劑，為開放體系，也可合用其它發(fā)光檢測儀器檢測。【應(yīng)用】發(fā)光免疫分析作為一種非放射性免疫標(biāo)記技術(shù)，除了含有敏捷、特異、標(biāo)記物穩(wěn)定等特點(diǎn)外，其檢測程序亦簡便、快速，只需微量標(biāo)本，近年來臨床上已應(yīng)用于檢測多個激素、腫瘤標(biāo)志物、藥品及其它微量生物活性物質(zhì)，亦可用于細(xì)菌和病毒感染的快速診療。技術(shù)優(yōu)勢【技術(shù)路線的擬定】為適應(yīng)中國臨床檢查的實(shí)際需要，我公司擬定了下列的技術(shù)路線，以下表1.7所示：【技術(shù)鑒定】化學(xué)發(fā)光試劑的現(xiàn)狀已通過河北省科委鑒定：國外進(jìn)口發(fā)光劑對比成果：符合率為98%，部分技術(shù)指標(biāo)超出進(jìn)口發(fā)光劑。甲胎蛋白（AFP）化學(xué)發(fā)光定量檢測試劑盒：已通過中國藥品生物制品檢定所檢定，各項指標(biāo)優(yōu)秀。癌抗原125（CA125）化學(xué)發(fā)光定量檢測試劑盒：已通過中國藥品生物制品檢定所檢定，各項指標(biāo)優(yōu)秀。催乳素（PRL）化學(xué)發(fā)光定量檢測試劑盒：已通過中國藥品生物制品檢定所檢定，各項指標(biāo)優(yōu)秀?；瘜W(xué)發(fā)光儀及軟件化學(xué)發(fā)光分析管理軟件已開發(fā)完畢，可實(shí)現(xiàn)程序測量、快速測量、單板多項、兩點(diǎn)定標(biāo)、自動打印化驗(yàn)單、工作量統(tǒng)計等功效。表1.7技術(shù)路線思路擬定技術(shù)路線思路原則微孔板為反映載體操作簡便、易于原則化標(biāo)記辣根過氧化物酶應(yīng)用廣泛、標(biāo)記技術(shù)穩(wěn)定魯米諾底物系統(tǒng)針對辣根過氧化物酶，發(fā)光強(qiáng)度大，擴(kuò)展性強(qiáng)全自動、半自動發(fā)光儀適合不同層次顧客的需要中文操作軟件方便國內(nèi)臨床免疫學(xué)檢測實(shí)驗(yàn)室產(chǎn)品介紹【系列試劑盒】現(xiàn)有試劑盒共有5個系列，20余種產(chǎn)品。腫瘤標(biāo)志物系列：甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、血清鐵蛋白（SF）、β2微球蛋白（β2-MG）、人絨毛膜促性腺激素（HCG）、前列腺特異性抗原（PSA）、游離前列腺特異性抗原（f-PSA）、癌抗原125（CA125）、癌抗原15-3（CA15-3）、癌抗原19-9（CA19-9）甲狀腺功效系列：甲狀腺素（T4）、游離甲狀腺素（FT4）、三碘甲腺原氨酸（T3）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、促甲狀腺素（TSH）生殖內(nèi)分泌激素系列：催乳素（PRL）、黃體生成素（LH）、卵泡刺激激素（FSH）、孕酮（P）、睪酮（T）、雌二醇（E2）糖尿病系列：胰島素、血清C肽其它檢測系列：皮質(zhì)醇、總lgE、生長激素（GH）【試劑盒評價原則】從臨床應(yīng)用角度考核檢查試劑的可靠性，是以其能否分辨健康與疾病的能力作為根據(jù)的?，F(xiàn)在還很難找到100%可靠的實(shí)驗(yàn)，任何實(shí)驗(yàn)都會出現(xiàn)假陰性或假陽性。下列指標(biāo)為評價一種試劑盒的慣用指標(biāo)，不同的試劑盒將根據(jù)不同的原則進(jìn)行評價。精確性精確性是指測定所得值與真值的一致性。精密性精密度是指對同一份樣品重復(fù)測定，每次測定成果和均值的靠近程度。敏捷度敏捷度是指某種實(shí)驗(yàn)檢出極低免疫物質(zhì)的能力。特異性特異性是指以無病者實(shí)驗(yàn)，其陰性的百分率。穩(wěn)定性是指試劑盒在使用期內(nèi)保持穩(wěn)定的程度?！驹噭┖胁僮髯⒁馐马棥堪l(fā)光反映最適溫度在25~28℃，為確保明驗(yàn)測定的精確性，應(yīng)嚴(yán)格控制實(shí)驗(yàn)室溫度在18~25℃。發(fā)光反映敏捷度很高，因此需要嚴(yán)格按照闡明書規(guī)定，控制每步反映時間，操作應(yīng)緊湊。解決試劑和樣品時需戴一次性手套，操作后應(yīng)徹底洗手。全部標(biāo)本應(yīng)視為潛在的傳染性物質(zhì)，廢棄解決時，請按照本地政府和有關(guān)國家規(guī)定進(jìn)行。操作前認(rèn)真閱讀使用闡明書，不同批號的試劑不得混用。包被條打開后，應(yīng)將剩余包被條用密封保存，以免受潮。加樣頭不可混用，以免交叉感染。為避免邊沿效應(yīng)，建議溫育過程中將微孔板用封膜覆蓋。洗滌要徹底，洗液應(yīng)注滿每孔，避免產(chǎn)憤怒泡。每次洗滌均應(yīng)甩干孔內(nèi)液體。但不可用水過猛，最后應(yīng)將孔內(nèi)液體拍干。建議各實(shí)驗(yàn)室根據(jù)自己實(shí)際條件建立臨界值范疇。本試劑盒僅作其它診療辦法的輔助手段之一，供醫(yī)生參考。試劑請在使用期內(nèi)使用。第二章腫瘤標(biāo)志物檢測一、腫瘤標(biāo)志物介紹近年來，腫瘤已成為危害人類生命健康的常見病、多發(fā)病。腫瘤根據(jù)來源可分為瘤和癌，按照性質(zhì)可分為良性和惡性。腫瘤的發(fā)生直接影響機(jī)體的代謝，如變化糖的代謝途徑，變化蛋白質(zhì)與核酸的合成，變化代謝過程中核心酶的活性，以及引發(fā)激素代謝異常等。以蛋白質(zhì)為例，腫瘤組織中的蛋白質(zhì)含量要比正常組織高。作為可用于腫瘤標(biāo)志檢測蛋白質(zhì)來講，屬于腫瘤組織本身增值中合成的標(biāo)志蛋白質(zhì)或酶均見增高，而屬于腫瘤細(xì)胞分化標(biāo)志的蛋白質(zhì)或酶，其合成往往成減低趨勢。并且通過研究發(fā)現(xiàn)，在哺乳類動物胚胎期所含有蛋白質(zhì)，隨著年紀(jì)增加其構(gòu)造有所變化，當(dāng)人體出生后或隨著年紀(jì)變化，某些基因被關(guān)閉，不再體現(xiàn)或極少體現(xiàn)該基因的活性，當(dāng)癌變時，某些細(xì)胞退化成為分化較差的、近似于胚胎細(xì)胞時，使得某些基因失活，某些基因被激活，重新合成某些胚胎蛋白，如甲胎蛋白、癌胚抗原等，這一現(xiàn)象稱為返祖現(xiàn)象。這即為腫瘤標(biāo)志物的檢測建立了科學(xué)基礎(chǔ)。所謂腫瘤標(biāo)志物（tumormarker,TM），是指由腫瘤組織產(chǎn)生的存在于腫瘤組織本身，或分泌至血液或其它體液，或因腫瘤組織刺激，由宿主細(xì)胞產(chǎn)生而含量明顯高于正常參考值的一類物質(zhì)。腫瘤標(biāo)志物的檢測，對于腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)，病情的發(fā)展、治療后的評價、監(jiān)測復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移等方面都含有一定的應(yīng)用價值，可覺得患者爭取治療時間，延長患者生命。因而近年來，世界許多醫(yī)學(xué)科學(xué)工作者致力于對腫瘤細(xì)胞生長各環(huán)節(jié)、代謝與調(diào)控的基本規(guī)律和變化研究，謀求新的特異性或相對特異性的腫瘤標(biāo)志物。二、瘤標(biāo)志物的分類[腫瘤胚胎性抗原標(biāo)志物]該類蛋白質(zhì)即前文所提到的因返祖現(xiàn)象的出現(xiàn)，而產(chǎn)生的腫瘤標(biāo)志物。即使該類標(biāo)志物與腫瘤組織不一定含有特定的有關(guān)性，但與腫瘤的發(fā)生存在著內(nèi)在的聯(lián)系。例：甲胎蛋白（alpha-fetoprotein,AFP）癌胚抗原（carcinoembryonicantigen,CEA）[糖類抗原標(biāo)志物]該類物質(zhì)是腫瘤細(xì)胞表面的抗原物質(zhì)，或腫瘤細(xì)胞所分泌的物質(zhì)。這類標(biāo)志物的出現(xiàn)為臨床腫瘤的診療帶來方便，但其命名無規(guī)律可言。有些是腫瘤細(xì)胞株編號，有些是抗體物質(zhì)的編號。該類標(biāo)志物又可分為兩類1．糖類高分子粘蛋白抗原例：癌抗原CA125癌抗原CA15-32．血型類抗原例：癌抗原CA19-9癌抗原CA50[酶類標(biāo)志物]酶及同工酶是最早出現(xiàn)和使用的腫瘤標(biāo)志物之一。腫瘤狀態(tài)時，機(jī)體的酶活力就會發(fā)生較大變化，這重要是由于①腫瘤細(xì)胞或組織本身誘導(dǎo)其它細(xì)胞和組織產(chǎn)生異常含量的酶；②腫瘤細(xì)胞的代謝旺盛，細(xì)胞通透性增加，使得腫瘤細(xì)胞內(nèi)的酶進(jìn)入血液，或因腫瘤使得某些器官功效不良，造成多個酶的滅活和排泄障礙。例：前列腺特異性抗原（prostatespecificantigen,PSA）神經(jīng)原特異性烯醇化酶（neuron-specificenolase,NSE）[激素類標(biāo)志物]當(dāng)含有分泌激素功效的細(xì)胞癌變時，就會使分泌的激素量發(fā)生異常。這種現(xiàn)象被稱為正位激素異常。而正常狀況下不能生成激素的那些細(xì)胞，轉(zhuǎn)化為腫瘤細(xì)胞后所產(chǎn)生的激素，或者是那些能產(chǎn)生出激素的細(xì)胞癌變后，分泌出的是其它激素細(xì)胞所產(chǎn)生的激素，這種現(xiàn)象被稱為異位激素異常。衡量異位激素異常的條件是：①有非內(nèi)分泌腺細(xì)胞合成的激素；②某種內(nèi)分泌細(xì)胞卻分泌其它分泌腺細(xì)胞的激素；③腫瘤患者同時伴有分泌異常綜合征；④這類腫瘤細(xì)胞在體外培養(yǎng)時也能產(chǎn)生激素；⑤腫瘤切除或經(jīng)治療腫瘤消退時，此種激素含量下降，內(nèi)分泌綜合征的癥狀改善。例：人絨毛膜促性腺激素（humanchorionicgonagotropin,HCG）人胎盤催乳素（PRL）[其它蛋白質(zhì)類標(biāo)志物]另外尚有某些早期發(fā)現(xiàn)的蛋白類腫瘤標(biāo)志物，特異性稍差，但檢測辦法相對比較容易，因而常作為常規(guī)檢測項目，用以腫瘤普查。例：β2-微球蛋白（β2-microglobulin,β2-MG）血清鐵蛋白（SerumFerritin,SF）三、肝癌及甲胎蛋白（AFP）原發(fā)性肝癌是指由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌變所形成的惡性腫瘤，是我國常見的惡性腫瘤。近年來國內(nèi)外原發(fā)性肝癌的發(fā)病率，都有不停增高的趨勢。從世界范疇來看，各地區(qū)發(fā)病有較大差別，歐美國家發(fā)病率較低（1.9～3.4人/10萬人），亞非國家發(fā)病率較高（4.6～98.2人/10萬人）。根據(jù)我國某些地區(qū)的普查，我國的發(fā)病率為14.5～53人/10萬人,可見我國亦屬原發(fā)性肝癌的高發(fā)區(qū)。男性肝癌的死亡率僅次于胃癌和食管癌，占多個惡性腫瘤的第三位，女性則僅次于胃癌、宮頸癌和食管癌，為第四位。肝癌的發(fā)病率呈一定的地分辨布，沿海高于內(nèi)地，東南和東北高于西北、華北和西南部，沿海島嶼和江河?？谟指哂谘睾Ｆ渌貐^(qū)。肝癌多見于男性，男女發(fā)病之比為2～5:1，年紀(jì)大多為40～49歲。越是肝癌高發(fā)區(qū)，這種性別差別就越明顯，發(fā)病年紀(jì)也越早。原發(fā)性肝癌起病隱匿，早期癥狀不明顯，一旦出現(xiàn)臨床病狀和體征，診療多屬晚期，難以治療。因此臨床上迫切需要一種能夠早期診療原發(fā)性肝癌的檢查辦法。1956年Bergstrand和Czar在人胎兒血清中發(fā)現(xiàn)一種胚胎專一性甲種球蛋白，后來證明為甲胎蛋白（AFP）；1963年蘇聯(lián)GlAbelev首先在移植肝癌細(xì)胞的小鼠血清中發(fā)現(xiàn)了甲胎蛋白，并發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白重要由胎肝合成；1964年Tatarinov證明肝癌病人血清中也存在AFP；其后Uriel等進(jìn)一步證明AFP在原發(fā)性肝癌診療中的價值。1970年后，通過廣泛的臨床應(yīng)用，證明AFP是診療肝癌的可靠指標(biāo)之一，從而使肝癌的診療獲得重大突破。大量研究成果表明，原發(fā)性肝癌者血清AFP含量90%以上超出500ng/ml,最高可達(dá)每毫升數(shù)毫克，普通正常人血清AFP含量都在20ng/ml下列。世界各國已先后將AFP檢查作為早期診療原發(fā)性肝癌的有效辦法用于臨床。我國在十一屆國際肝瘤會議上報告了49430人AFP普查工作，初步必定了AFP普核對原發(fā)性肝癌含有早期診療意義。通過普查在臨床上發(fā)現(xiàn)了許多無癥狀、無體征的“小肝癌”，對早期治療、提高患者的生存率起到了十分重要的作用。AFP測定的臨床意義：原發(fā)性肝癌的診療檢測血清AFP含量是診療原發(fā)性肝癌的重要手段之一。由于辦法學(xué)的不停改善，使原發(fā)性肝癌的陽性檢出率達(dá)成了90%以上。正常成人血清AFP含量各家報告不一致。可能與測定辦法、原則品等不同有關(guān)。中國肝癌研究協(xié)會報導(dǎo)正常人血清AFP＜20ng/ml。而原發(fā)性肝癌患者血清AFP多數(shù)在500ng/ml左右。現(xiàn)在國內(nèi)多采用1977年全國肝癌防治協(xié)作會議擬定的單項AFP診療肝癌的原則：定量≥500ng/ml,持續(xù)一種月以上，并能排除妊娠，活動性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等。通過觀察血清AFP的動態(tài)變化可理解患者病情進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，由于血清AFP升高常在患者癥狀和體征出現(xiàn)數(shù)月之久之前，故AFP檢測對原發(fā)性肝癌含有早期診療價值。Kwata等檢測一例肝癌患者血清AFP僅31ng/ml,一年后即達(dá)10000ng/ml。Purres報導(dǎo)一例血清AFP為300ng/ml的患者，經(jīng)尸檢證明其肝癌結(jié)節(jié)的直徑僅0.5cm。上海1971～1976年普查196萬人，發(fā)現(xiàn)300例肝癌，其中134例為無明顯肝癌癥狀和體征的早期病人。普查發(fā)現(xiàn)的臨床前期病人，經(jīng)手術(shù)證明81.6%為≤5cm的小肝癌。以上的成果提示：AFP檢測用于普查可早期發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌。另外檢測AFP還可作為治療效果的評價指標(biāo)。急慢性肝炎和肝硬化的鑒別診療急慢性肝炎、肝硬化患者血清中可檢出AFP普通僅為50～200ng/ml，少數(shù)病人可臨時升高到400ng/ml以上。但急性肝炎患者隨著病情好轉(zhuǎn)，常在短時間內(nèi)下降至正常水平，此即AFP“一過性升高”。慢性肝病和肝硬化可呈下降或持續(xù)低水平，肝癌則呈逐步上升趨勢。由于肝硬性患者有轉(zhuǎn)化為肝癌的可能，故在AFP原來正常的肝硬化病人中，出現(xiàn)AFP持續(xù)升高應(yīng)考慮癌變的可能。據(jù)文獻(xiàn)報告，我國某些地區(qū)肝硬化病例中肝癌發(fā)生率可高達(dá)成32.1%。在臨床工作中，應(yīng)進(jìn)行多項動態(tài)測定才干與肝癌進(jìn)行鑒別。先天性胎兒畸形診療胎兒AFP可有少量通過胎盤屏障進(jìn)行母體，因此孕婦血清AFP可升高，普通在500ng/ml下列，產(chǎn)后20天內(nèi)降至正常人水平。在無腦兒脊柱裂畸形妊娠時，孕婦血清AFP異常升高，高者可達(dá)800ng/ml以上。近年來，羊水中AFP檢測的意義又引發(fā)人們的注意，如胎兒為無腦兒、開放性脊柱裂時，羊水中甲胎蛋白含量可明顯增加。因此，羊水中甲胎蛋白的測定已成為開放性神經(jīng)管畸形的特異診療辦法。４．惡性畸胎瘤的診療某些胚胎性腫瘤如睪丸和卵巢的惡性畸胎瘤細(xì)胞也可合成AFP，因此惡性畸胎瘤患者血清中可出現(xiàn)較高含量的AFP，因此惡性畸胎瘤患者血清中可出現(xiàn)較高含量的AFP，臨床上應(yīng)注意根據(jù)患者的癥狀、體征等進(jìn)行鑒別。四、前列腺癌及其腫瘤標(biāo)志物前列腺癌的發(fā)病率在全球范疇內(nèi)呈上升趨勢。據(jù)美國統(tǒng)計約占男性癌腫的36%，以及男性癌腫有關(guān)死亡率的13%。在歐美國家前列腺癌是發(fā)病率最高的惡性腫瘤，死亡率僅次于肺癌位于男性腫瘤的第二位。在我國，隨著人口的老齡化、膳食構(gòu)造的變化和診療技術(shù)的提高，前列腺癌的發(fā)病率和死亡率也在快速增加。1992年，美國白人前列腺癌的發(fā)病率為404.5/10萬男性人口，黑人可達(dá)477.2/10萬男性人口。我國前列腺發(fā)病率約為3.4/10萬男性人口，遠(yuǎn)低于西方國家，但國人良性前列腺增生（BPH）手術(shù)發(fā)現(xiàn)的偶發(fā)癌和尸檢前列腺標(biāo)本的潛伏癌約為歐美二分之一左右。由此推斷中國人前列腺癌從組織學(xué)發(fā)展到臨床要比歐美人需要更長的時間，而前列腺癌的早期診療是決定能否進(jìn)行根治性治療的核心。根據(jù)Stamey前列腺癌臨床分期原則，可將前列腺癌分為4期。A期：直腸指檢不能觸及前列腺癌結(jié)節(jié)；B期：可觸及節(jié)結(jié)但局限在前列腺內(nèi)；C期：腫瘤侵犯周邊組織；D期：前列腺癌有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其中，A、B期為臨床早期，而前列腺癌根治術(shù)也只限于A、B期的腫瘤。前列腺癌為老年性疾病，50歲以前極少發(fā)生。前列腺癌患者的體現(xiàn)變化多端。其自然發(fā)展規(guī)律無法預(yù)測。多數(shù)前列腺癌發(fā)生在腺體周邊，遠(yuǎn)離尿道，故早期患者極少出現(xiàn)癥狀。其診療重要通過直腸指檢（DRE）、血清PSA檢測或直腸B超（TRUS）針刺活檢擬定診療。自1979年Wang等首先從前列腺組織內(nèi)分離和提純出前列腺特異性抗原（prostaticspecificantigen，PSA）以來，PSA在臨床上得到了廣泛的研究和應(yīng)用。PSA是由人前列腺上皮細(xì)胞合成并分泌至精漿中的一種糖蛋白，分子量為33000～34000道爾頓。許多體外實(shí)驗(yàn)表明，PSA含有糜蛋白酶樣活性，其本質(zhì)是一種絲氨酸蛋白酶，能使精液的凝塊水解，功效與男性性生育力有關(guān)。PSA重要存在于前列腺組織中，女性體內(nèi)不存在，當(dāng)發(fā)生前列腺癌時，PSA會大量釋放進(jìn)入血液，因此測定血PSA對前列腺癌的診療有重要價值。當(dāng)血清PSA＞10ng/ml時，應(yīng)高度懷疑前列腺癌；而PSA4～10ng/ml時，則為灰色區(qū)。PSA測定可使前列腺癌的診療提前4年，在用PSA進(jìn)行篩選的人群中，通過活檢發(fā)現(xiàn)癌的機(jī)會，PSA4ng/ml者為1/50；4～10ng/ml者為1/5；＞10ng/ml者為1/3。近年來采用以檢測血清PSA為基礎(chǔ)，結(jié)合DRE、直腸B超（TRUS）、針刺活檢來診療前列腺癌，其檢出率比未用PSA前提高了70%，對局限在前列腺內(nèi)的早期前列腺癌提高了一倍。因此建議50歲以上的男性，有條件時應(yīng)每年作一次直腸指檢（DRE）及血清PSA檢查。但是值得注意的是，血清PSA濃度可受多個因素的影響，特別是PSA的升高和前列腺的創(chuàng)傷有關(guān)。常規(guī)的直腸指檢、前列腺按摩、前列腺活檢、膀胱鏡操作、留置導(dǎo)尿都能夠使PSA明顯升高，故血清PSA測定應(yīng)在前列腺操作前或操作后最少一周才抽血，前列腺活檢后則需等待更長的時間。PSA對前列腺癌組織有特異性，但對前列腺癌并無特異性，多個良性前列腺病變?nèi)鏐PH也可體現(xiàn)為PSA增高。為了將前列腺癌和前列腺良性病變區(qū)別開來，近年來在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生了下列指標(biāo)，特別是當(dāng)血清PSA為4～10ng/ml時，對前列腺癌的診療有較大協(xié)助。[血清游離PSA（f-PSA）與總PSA的比值（fPSA/tPSA）]1995年McCrmack發(fā)現(xiàn)正常fPSA僅占tPSA的10%～20%，若fPSA/tPSA＞25%，前列腺癌的可能性極小（＜10%＝當(dāng)fPSA/tPSA＜10%時，則前列腺癌的可能性極大（＞80%），必須作前列腺活檢以確診。[前列腺特異性抗原速率（PSAvelocity,PSAV）]回想性研究表明，持續(xù)觀察血清PSA濃度的變化，前列腺癌組織PSA速率明顯高于良性前列腺增生組和正常人組，正常值上限為每年0.75ng/ml。這樣，即使在兩次檢測中PSA的濃度均在正常范疇，但根據(jù)PSA的速率變化，可進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)早期前列腺癌。大量的篩選資料證明，如果PSA速率超出每年0.75ng/ml，則可發(fā)現(xiàn)47%的患者患前列腺癌。五、卵巢癌及癌抗原CA125據(jù)統(tǒng)計，每年都約有20，000名婦女被診療為新的卵巢癌病人。每年死于卵巢癌的婦女超出12，000人。卵巢癌是僅次于宮頸癌、宮體癌的第三位婦科腫瘤，居女性惡性腫瘤的第六位，但其死亡率卻明顯高于宮頸癌和宮體癌，是惡性程度最高的婦科癌癥，且由于大多數(shù)卵巢癌均發(fā)現(xiàn)于晚期，故其五年生存率僅為20%～30%。世界上卵巢癌發(fā)病率最高的是瑞典（21/10萬）。上海1988年統(tǒng)計，卵巢惡性腫瘤發(fā)病率為5.37/10萬。卵巢癌的高發(fā)年紀(jì)在40～70歲。卵巢癌的組織病理類型復(fù)雜，普通而言，卵巢實(shí)性腫瘤多屬惡性，而囊性腫瘤多屬良性。1981年，Bast等從人卵巢漿液囊胞腺癌抗原可被單克隆抗體OC125識別，因而被稱為CA125，是一種卵巢癌有關(guān)抗原。為一種糖蛋白，MW不不大于00。CA125是研究最多的卵巢癌標(biāo)記物，在早期篩查、診療、治療及預(yù)后的應(yīng)用研究都有報道。在早期篩查方面，即使血清CA125在Ⅰ、Ⅱ期卵巢癌的敏感性只有60%左右，仍被認(rèn)為是一項經(jīng)濟(jì)、方便的早期檢查手段。有研究表明，尚未被診療為卵巢癌者血清中即可檢測到CA125升高，比臨床診療提前最少1年的時間。在一項用挪威的血清庫進(jìn)行的更大規(guī)模的研究中，發(fā)現(xiàn)CA125升高早在臨床檢查前18個月即可出現(xiàn)。更早的CA125變化可出現(xiàn)在臨床確診前5年，那時即有25%的病人高于30U/ml，同年紀(jì)段的對照組只有7%的升高。這表明通過檢測血清CA125，上皮性卵巢癌能被提前相稱一段時間發(fā)現(xiàn)。CA125在早期篩查方面的敏感性低于陰道超聲檢查（TVU），持續(xù)檢測CA125或與陰道超聲（TVU）聯(lián)合應(yīng)用可提高診療的特異性和敏感性。在一種5500人的健康女性人群中，175人被查到CA125升高，連同另外175個健康對照隨訪者，每三個月做一次CA125，每六個月做一次陰道超聲和盆腔檢查。用這種方式查到6個病人，其中4人是早期。在持續(xù)檢測中，CA125的初始濃度和上升斜率應(yīng)考慮在內(nèi)，以鑒別腫瘤是良性生長還是惡性生長。在一次8688份血清樣品的回想性研究中，發(fā)現(xiàn)用這種方式來計算卵巢癌的危險性，其敏感性83%，特異性99.1%，陽性預(yù)見率16%，認(rèn)為這種方式是篩查早期卵巢癌的較好技術(shù)。CA125用于卵巢癌篩查假陽性重要出現(xiàn)在妊娠、月經(jīng)期及婦科炎癥等狀況。在妊娠頭3個月和月經(jīng)期CA125假陽性分別可達(dá)57%和16%。也有認(rèn)為CA125與月經(jīng)周期無關(guān)，但子宮內(nèi)膜炎患者CA125升高。CA125的升高與臨床分期及病理類型有關(guān)，漿液性卵巢上皮癌CA125陽性率89%，粘液性癌16%，卵巢內(nèi)胚竇瘤CA125不升高。Ⅰ、Ⅱ期卵巢癌CA125的陽性率在60%左右，Ⅲ、Ⅳ期患者陽性率在85%以上，甚至靠近100%。卵巢癌通過手術(shù)治療或綜合治療后，因腫瘤負(fù)荷的減少，腫瘤標(biāo)志物的水平亦有明顯變化。通過持續(xù)檢測腫瘤標(biāo)志物的變化，可對治療效果進(jìn)行評價。CA125在評價療效 方面很有價值。Crombach等報道CA125水平的變化與治療后病情變化的符合率達(dá)89%。Hilila報道治療后病情進(jìn)展者中88%升高，在病情好轉(zhuǎn)者中87%減少，總符合率88%。CA125治療后的下降幅度和下降后的穩(wěn)定時長短是評價治療效果的良好指標(biāo)。對治療后隨訪的患者，CA125是較佳的復(fù)查指標(biāo)，其變化比客觀證據(jù)早1～6個月，但二次手術(shù)探查中CA125的陽性率僅有35%～40%，復(fù)發(fā)灶直徑不不大于2cm者陽性率較高。但有臨床體現(xiàn)的復(fù)發(fā)患者CA125的陽性率可達(dá)90%以上。持續(xù)動態(tài)測定能夠提高在復(fù)發(fā)診療方面的陽性率，發(fā)現(xiàn)CA125升高應(yīng)考慮復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，CA125升高的斜度和幅度可預(yù)示局部復(fù)發(fā)或是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在無癥狀的絕經(jīng)后婦女中CA125水平升高也是一種重要的危險因素。Jeyarajah等隨訪了從2名絕經(jīng)后婦女中篩選出的血清CA125高于30U/ml的女性771人，另外隨機(jī)選擇了同等數(shù)量的血清CA125低于30U/ml女性一起隨訪1614+897天，成果共有84人死亡，其中CA125升高組占62人，而CA125正常者僅22人，血清CA125升高者死亡危險性明顯高于正常者。六、乳腺癌及癌抗原CA15-3乳腺癌的發(fā)病率居常見癌癥的第三位，是婦女中最常見的惡性腫瘤，在我國位于婦女惡性腫瘤的第二位。乳腺癌的發(fā)病率在世界各個國家和地區(qū)鑒別很大，北美、北歐最高，亞洲、非洲最低，南歐及拉丁美洲居中。我國的津、京、滬及沿海都市為高發(fā)地區(qū)，上海最高。乳腺癌好發(fā)于女性，發(fā)病率是男性的100倍。30歲后，發(fā)病逐年增多，70～75歲達(dá)高峰。乳腺癌常在確診時已有轉(zhuǎn)移或在治療后發(fā)生轉(zhuǎn)移，而腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移是引發(fā)患者死亡的重要因素之一。因此乳腺癌從發(fā)病開始就是一種全身性疾病，在體內(nèi)可能隱藏著某些微小轉(zhuǎn)移灶。手術(shù)、放化療及內(nèi)分泌治療有助于控制乳腺癌的發(fā)展。早期檢測乳腺癌轉(zhuǎn)移和治療后的復(fù)發(fā)對控制乳腺癌的發(fā)展，改善患者的生存質(zhì)量，養(yǎng)活轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)和死亡率有重要的意義。1984年，Hikens等人及Kufe等人分別用人乳脂球膜上分離的糖蛋白MAM-16和肝轉(zhuǎn)移的乳腺癌細(xì)胞免疫小鼠，制成針對對應(yīng)抗原的單克隆抗體：115-D8和DF-3。這兩株抗體所識別的抗原是上皮細(xì)胞上的一種粘蛋白MUC-1的唾液酸糖抗原，該抗原被命名為CA15-3。這兩株抗體分別與CA15-3抗原上的兩個重要決定簇相結(jié)合。CA15-3分子構(gòu)造還不清晰。該種糖蛋白含有脫輔基蛋白一種跨膜區(qū)，一種胞內(nèi)區(qū)和由20個氨基酸縱向排列的胞外區(qū)。CA15-3分子量約為400KD這種粘液性糖蛋白（MUC-1）位于乳腺細(xì)胞和肺上皮細(xì)胞上，也大量體現(xiàn)于乳腺癌，卵巢癌，胰腺癌，胃癌和肝癌上，是一種腫瘤有關(guān)抗原。CA15-3的血清半衰期不到兩周。乳腺良性腫瘤患者術(shù)前、術(shù)后CA15-3水平均正常；乳腺癌患者術(shù)前CA15-3水平Ⅰ期處在正常水平，Ⅱ、Ⅲ期升高，并以Ⅲ期升高最為明顯。Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌根治術(shù)后CA15-3水平降至正常，而姑息性切除術(shù)后仍高于正常。術(shù)前乳腺癌患者CA15-3水平較低與較好的預(yù)后呈正有關(guān)。血清CA15-3在治療后持續(xù)較高或又出現(xiàn)持續(xù)性升高，提示體內(nèi)殘留有腫瘤或乳腺腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。血清CA15-3水平持續(xù)性升高較臨床診療乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶要早幾個月。因此某些臨床腫瘤專家認(rèn)為，在乳腺癌術(shù)后最初四年中應(yīng)當(dāng)每三個月復(fù)查一次血清CA15-3水平，而五年以上的患者應(yīng)每六個月復(fù)查一次。在正常人群及乳腺良性腫瘤患者中，CA15-3有一定比例的陽性檢出率，在少數(shù)良性疾患中，如慢性肝炎，結(jié)核，本身免疫疾病中也會有所升高。七、消化道腫瘤及癌抗原CA19-9消化道腫瘤，特別是胃癌在中國占多個惡性腫瘤發(fā)病率及死亡率的第一位，且未見明顯下降趨勢。據(jù)調(diào)查，即使都市人口胃癌死亡率稍有下降，但在農(nóng)村中則有所升高。統(tǒng)計成果表明在中國胃癌的死亡率由1973-1974年的19.8萬增至1990-1992年的21.8/10萬。男性的胃癌發(fā)病率高于女性，男女發(fā)病率之比為2-3：1。發(fā)病的高峰年紀(jì)為40-59歲，且有年輕化的趨勢。結(jié)腸癌，胰腺癌發(fā)病率也有所升高。結(jié)腸癌的發(fā)病率，以上海市為例，在這期間以每年10%的速度增加。在間增加2.25倍。1979年Koprowski用結(jié)腸癌細(xì)胞系SW1116免疫小鼠，與骨髓瘤雜交制備出被命名為116NS19-9的單克隆抗體。該株抗體能識別腫瘤細(xì)胞膜上如糖脂和粘蛋白成分中所體現(xiàn)的唾液酸化的Lewis血型抗原（Sialosy-fucosyl-lactotetraose）的表位。這種血型抗原是一種異質(zhì)性的高分子量粘糖蛋白，分子量范疇從200-1000Kd。在胚胎上皮組織中有較高體現(xiàn)，但在正常人中體現(xiàn)量很低，該株抗體所識別的腫瘤有關(guān)抗原被命名為CA19-9。CA19-9在消化道腺癌病人血清中濃度可明顯升高，因而又稱作胃腸癌抗原。CA19-9是一種與胃腸道惡性腫瘤有關(guān)的腫瘤有關(guān)抗原。在胰腺癌，膽管細(xì)胞癌，肝細(xì)胞癌，胃癌，結(jié)腸癌以及食管癌，甚至在非胃腸道惡性腫瘤患者，血清CA19-9循環(huán)抗原含量都有不同程度的升高。隨著治療和病情的不同轉(zhuǎn)歸，血清中CA19-9含量會有所變化，因而能較好的反映患者的病變狀態(tài)。血清CA19-9的測定是一種高特異性，高預(yù)見性和無害的測定辦法，可用于胃腸道惡性腫瘤的早期診療，及時監(jiān)測病情的進(jìn)展、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，有助于臨床腫瘤醫(yī)師研究和擬定對胃腸道惡性腫瘤患者的治療方案。八、人絨毛膜促性腺激素（HCG）檢測及癌癥診療人絨毛膜促性腺激素（HCG）是由胎盤的滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的一種糖蛋白激素，由100個氨基酸和某些單糖構(gòu)成，分子量約為30000，有α和β兩個亞單位，重要含有刺激黃體發(fā)育的功效，從而維持妊娠的繼續(xù)。HCG的檢測除了可診療正常妊娠外，還可對異位妊娠、絨毛膜癌、滋養(yǎng)層腫瘤等進(jìn)行診療，并可用于對的指導(dǎo)人工流產(chǎn)。1．正常妊娠檢測普通孕婦在停經(jīng)后30-60天才懂得受孕，并且妊娠癥狀在頭一月往往不是很明顯。胚胎極易受到X線、放療、手術(shù)麻醉以及藥品的損傷，另外煙酒及不良飲食也會影響的發(fā)育，為減少由于胚治的損傷，而造成嬰兒先天缺點(diǎn)和避免不必要的人工流產(chǎn)，盡早使醫(yī)生和孕婦掌握受孕與否就顯得非常必要，對貫徹優(yōu)生優(yōu)育尤為重要。測異位妊娠和正常指導(dǎo)人工流產(chǎn)HCG在受精卵植入子宮后24至48小時就能夠出現(xiàn)在血、尿及體液中，能夠被檢測出來。不同個體及時期HCG含量有極大變化。但總的變化趨勢大致相似，普通都在第8-10周達(dá)成最高峰，平均上升速度為2.1±0.4增加一倍，然后逐步減少，到18周時降至同第4周水平相近時即維持無較大的波動。但是異位妊娠、先兆流產(chǎn)的HCG水平或增加速度低于正常妊娠時的狀況。當(dāng)受精卵在子宮外植入后，胚胎的發(fā)育可受到嚴(yán)重的限制，因此HCG的水平與同期正常妊娠相比就顯得很低。往往人工流產(chǎn)數(shù)天，HCG就會消失。如果HCG繼續(xù)存在，就闡明仍有絨毛組織殘存，需進(jìn)一步清宮。檢測亞臨床自然流產(chǎn)自然流產(chǎn)多為孕卵和發(fā)育異常，機(jī)體孕激素分泌局限性，與著床不同時或脫膜發(fā)育不良。HCG水平也大大低于正常妊娠，普通在流產(chǎn)前HCG的水平在20mlU/ml左右，因此自然流產(chǎn)的診療就需采用高敏捷度的試劑。４．滋養(yǎng)層細(xì)胞腫瘤的診療滋養(yǎng)層細(xì)胞腫瘤系由絨毛膜的滋養(yǎng)層細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞過分增生而來，根據(jù)滋養(yǎng)層細(xì)胞增生的程度，有無絨毛，侵蝕能力及其它生物學(xué)特性，分為良性葡萄胎、惡性葡萄胎，HCG水平持續(xù)升高，可提示這類疾病的存在。ＨCG與腫瘤近年來的研究調(diào)查提示，HCG不僅是滋養(yǎng)層細(xì)胞腫瘤標(biāo)志，并且還可為許多其它腫瘤的重要標(biāo)志。如胃癌、胰腺癌、肝癌、多發(fā)性骨髓癌、卵巢癌、乳癌等。九、腫瘤普查腫瘤發(fā)生經(jīng)常無明顯癥狀，因而無法早期治療，經(jīng)常因此延誤了最佳治療時機(jī)現(xiàn)在某些地區(qū)已將甲胎蛋白（AFP）癌胚抗原（CEA）、β2-微球蛋白（β2-MG）、血清鐵蛋白（SF）作為體檢的檢查項目，用以腫瘤普查，從而提高了癌癥的早期診療率。以上腫瘤標(biāo)志物多屬于非組織特異性腫瘤有關(guān)標(biāo)志物，但是聯(lián)合檢測可彌補(bǔ)非特異性的局限性，提高腫瘤的檢出率。下列就這幾個腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行分別介紹。甲胎蛋白（AFP）：見前文所述。癌胚抗原（CEA）是1965年Gold和Freedman首先從胎兒及結(jié)腸癌組織中發(fā)現(xiàn)的，CEA是一種分子量為2道爾頓的多糖蛋白復(fù)合物，45%為蛋白質(zhì)。普通狀況下，CEA是由胎兒胃腸道上皮組織、胰和肝的細(xì)胞所合成，普通在妊娠前6個月內(nèi)CEA含量增高，出生后血清含量降至很低。CEA屬于非器官特異性腫瘤有關(guān)抗原，分泌CEA的腫瘤大多位于空腔臟器，如胃腸道、呼吸道、泌尿道等。正常狀況下，CEA經(jīng)胃腸道代謝，而腫瘤狀態(tài)時的CEA則進(jìn)入血液和淋巴循環(huán)，引發(fā)血清CEA異常增高，使上述多個腫瘤患者的血清CEA均增高。如肺癌、乳腺癌、膀胱癌和卵巢癌患者血清CEA量會明顯升高，大多顯示為腫瘤浸潤，其中約有70%為轉(zhuǎn)移性癌。普通來說，手術(shù)切除后6周，CEA水平恢復(fù)正常，否則提示有殘存腫瘤，若CEA濃度持續(xù)不停增高，或其數(shù)值超出正常5～6倍者均提示預(yù)后不良。持續(xù)隨訪定量檢測血清CEA含量，對腫瘤病情判斷更具故意義。β2-微球蛋白（β2-MG）由Berggard和Besrn于1996年從腎臟患者尿中分離出的一種蛋白質(zhì)，由于它的分子量僅為1.2KU,電泳是顯于β2-MG區(qū)帶，故被命名為β2-微球蛋白。β2-微球蛋白是人體有核細(xì)胞產(chǎn)生的一種由100個氨基酸殘基構(gòu)成的單鏈多肽地分子蛋白。β2-微球蛋白是惡性腫瘤的輔助標(biāo)志物，也是某些腫瘤細(xì)胞上的腫瘤有關(guān)抗原。β2-微球蛋白是人類白細(xì)胞抗原（HLA）的輕鏈部分，鏈內(nèi)含有一對二硫鍵，β2-MG與HLA-A、B、C抗原的重鏈非共價的相結(jié)合而存在于細(xì)胞膜上。普通認(rèn)為除成熟紅細(xì)胞和胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞外，其它細(xì)胞均含有β2-MG。它可從有核細(xì)胞中脫落進(jìn)入血循環(huán)，使血液中的β2-MG升高。血清β2-MG不僅能夠在腎功效衰竭、多個血液系統(tǒng)疾病及炎癥時升高，并且在多個疾病中均可增高，故應(yīng)排除由于某些炎癥性疾病或腎小球?yàn)V過功效減低所致的血清β2-MG增高。腫瘤患者β2-MG含量異常增高，在淋巴系統(tǒng)中如慢性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴細(xì)胞肉瘤、多發(fā)性骨髓瘤等尤為明顯，在肺癌、乳腺癌、胃腸道癌及子宮頸癌等也可見增高。由于在腫瘤早期，血清β2-MG可明顯高于正常值，故有助于鑒別良、惡性腫瘤。腦脊液中的β2-MG的檢測對膜白血病的診療有特別的意義。鐵蛋白（ferritin）是Laufberger于1937年從馬脾中發(fā)現(xiàn)的一種儲鐵蛋白質(zhì)，分子量約450KD，每個鐵蛋白分子由24個亞基構(gòu)成，亞基分L（light,liver,basic）和H（heavy,heart,acidic）2種，儲鐵組織（如肝、脾）中的鐵蛋白重要由L亞基構(gòu)成，等電點(diǎn)較高；而心臟、胎盤中的鐵蛋白含H亞基較多，等電點(diǎn)較低。1965年Richter的報道引發(fā)了人們對腫瘤細(xì)胞鐵蛋白的極大愛好，與肝、脾鐵蛋白不同，腫瘤細(xì)胞的鐵蛋白含H亞基較多，習(xí)慣上稱之為酸性鐵蛋白（acidicisoferrtins）。免疫學(xué)研究確立了鐵蛋白為一種腫瘤有關(guān)蛋白質(zhì)，多數(shù)腫瘤病人血清中鐵蛋白濃度升高，而組織鐵儲量并未發(fā)生對應(yīng)的增加，血清鐵蛋白濃度升高普通闡明病人預(yù)后不良。在荷有移植性人腫瘤的裸鼠血清中可檢測到人鐵蛋白的存在，而腫瘤摘除后人鐵蛋白從血清中快速消失，這闡明腫瘤細(xì)胞可分泌胞外鐵蛋白，腫瘤病人血清中鐵蛋白水平的升高可能是腫瘤組織泄漏所致。十、腫瘤標(biāo)志物檢測圖譜腫瘤標(biāo)志物的檢測可根據(jù)表2.1進(jìn)行選擇表2.1腫瘤標(biāo)志物的選擇癌腫部分腫瘤標(biāo)志物選擇次序肝AFPSFCEA結(jié)直腸CEACA19-9CA50胰腺CA19-9CEACA50胃MGAgCA724CEACA19-9食道SCC肺CA50CEACA19-9SCCSYFRA211NSE乳房CA15-3CA125CEA卵巢CA125AFPβ-HCGCEA子宮SCCSFβ-HCG前列腺fPSAPSAPAP甲狀腺HTGCEACA19-9血液病SFβ-HCG項目名稱主診陽性次序CA50廣譜胰、肝、卵巢、腸、胃、肺CA125卵巢卵巢、胰、肺、乳、腸CA15-3乳房乳房CA19-9消化道胰、膽、胃、腸MGAg/CA724胃胃、腸、肺、乳SCC/SYFRA211鱗癌肺、食道、上鄂、宮頸、皮膚注：以上表格摘自中國檢查醫(yī)學(xué)用品第一期，僅供參考。第三章甲狀腺激素檢測人體生理功效的調(diào)節(jié)系統(tǒng)涉及神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)通過神經(jīng)纖維傳導(dǎo)信息實(shí)現(xiàn)調(diào)節(jié)功效，內(nèi)分泌通過血液和組織液運(yùn)輸激素，作用于某些靶細(xì)胞而達(dá)成調(diào)節(jié)功效，兩者關(guān)系親密。全部的內(nèi)分泌腺都直接或間接受神經(jīng)系統(tǒng)的影響，激素也能夠影響神經(jīng)功效，如甲狀激素能明顯影響腦的發(fā)育和正常功效。甲狀腺是一種內(nèi)分泌腺體，它分泌含有生物活性的甲狀腺激素。甲狀腺激素對機(jī)體的代謝、生長發(fā)育、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管及消化系統(tǒng)等含有重要作用；甲腺激素分泌量增加或減少均可造成甲狀腺功效失調(diào)，內(nèi)分泌代謝紊亂。因此，對的檢測甲狀腺有關(guān)激素，對于診療治療甲狀腺疾病含有重要意義。一、甲狀腺基本知識甲狀腺分泌有生理活性的甲狀腺素（T4）和三碘甲腺原氨酸（T3）及無生理活性的反T3等。血漿中T4來自甲狀腺，而80-90%的T3和反T3是T4在外周組織經(jīng)脫碘作用，脫去一種碘原子而生成的。血液中的T3和T4，以結(jié)合和游離兩種形式存在。絕大部分的甲狀腺激素（T499.97%,T399.7%）可逆性的結(jié)合于血漿蛋白上；游離的甲狀腺激素在血中含量甚微，與蛋白結(jié)合的激素和微量游離激素處在動態(tài)平衡中，然而正是這些微量的游離激素才干進(jìn)入靶組織細(xì)胞，與細(xì)胞中受體結(jié)合，發(fā)揮其生物學(xué)作用，它還在垂體部分反饋地調(diào)節(jié)促甲狀腺激素（TSH）的分泌。結(jié)合型的甲狀腺激素是沒有生物學(xué)作用的，它對穩(wěn)定血中游離激素含量起著貯存與緩沖作用。與甲狀腺功效親密有關(guān)的另一激素為垂體所分泌的TSH。TSH是由垂體前葉嗜堿細(xì)胞所分泌，它是一種糖蛋白，分子量為25000-28000，糖類分子占總分子量的15%，涉及巖藻糖、甘露糖、半乳糖、氨基葡萄糖和氨基半乳糖等。TSH的分子是由兩條肽鏈構(gòu)成，一條是α鏈，由89個氨基酸構(gòu)成；另一條是β鏈，由112個氨基酸構(gòu)成，兩條肽鏈靠非共價鍵結(jié)合在一起。激素的生物學(xué)活性由肽鏈決定。兩個亞基必須結(jié)合才具生物活性，分開則無活性。TSH分泌受神經(jīng)和體液的調(diào)節(jié)，涉及：①下丘腦促甲狀腺素釋放素（TRH）的增進(jìn)與靶腺激素（T3、T4）反饋克制的影響，兩者互相拮抗，構(gòu)成下丘腦腺垂體甲狀腺軸；②神經(jīng)系統(tǒng)對TSH分泌控制，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的控制下，生長介素可減少TSH分泌，多巴胺可抑TSH釋放，雌激素可升高TSH基礎(chǔ)分泌，糖皮質(zhì)激素可通過克制TSH的釋放，使垂體分泌TSH減少；③TSH分泌受機(jī)體反映調(diào)節(jié)；④TSH分泌有晝夜節(jié)律性變化，高峰于午夜23：00-24：00，上午11：00時最低；⑤冷刺激TSH分泌增加，再增進(jìn)T3、T4分泌以適應(yīng)冷環(huán)境。（一）甲狀腺功效的調(diào)節(jié)生理狀況下，甲狀腺功效有兩種調(diào)節(jié)方式。即下丘腦垂體甲狀腺之間的反饋性調(diào)節(jié)和甲狀腺的本身調(diào)節(jié)。第一種調(diào)節(jié)是最重要的調(diào)節(jié)方式（見圖3.1）下丘腦 下丘腦TRH垂體垂體TSH甲狀腺T3、T4甲狀腺T3、T4圖3.1下丘腦垂體甲狀腺軸的調(diào)節(jié)１．腦的神經(jīng)分泌細(xì)胞產(chǎn)生促甲狀腺激素釋放激素（TRH）。TRH達(dá)成垂體前葉，增進(jìn)合成和釋放TSH。TSH在血液中濃度不大于10IU/ml。TSH有興奮甲狀腺的功效：①能使甲狀腺激素的合成增加；②增進(jìn)甲狀腺激素分泌；③使甲狀腺上皮細(xì)胞增生肥大。２．血液中甲狀腺激素濃度，對下丘腦和垂體功效也含有負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用。血液中甲狀腺激素特別是T4濃度升高，可反饋性克制TSH分泌，反之，甲狀腺激素濃度減少時，則TSH分泌增強(qiáng)，從而興奮甲狀腺，使之分泌更多的甲狀腺激素。3．血中TSH和甲狀腺激素水平能夠反饋性的影響TRH的釋放。TSH增加，能夠使TRH分泌減少。當(dāng)血液中游離甲狀腺激素，重要是游離T3（fT3）的濃度升高，可刺激TRH合成增加，并貯存于下丘腦，待FT3、FT4減少時，可興奮TRH的釋放，從而增加TSH的分泌，以提高血中甲狀腺激素的濃度。因此，機(jī)體通過這一調(diào)節(jié)系統(tǒng)，以滿足周邊組織對甲狀腺激素的需要；并使血中甲狀腺激素濃度保持在正常范疇之內(nèi)。（二）甲狀腺激素的生理作用1．代謝的影響①產(chǎn)熱效應(yīng)：甲狀腺激素能使細(xì)胞內(nèi)氧化速度提高，耗氧量增加，產(chǎn)熱增加，使人體能量代謝維持在一定水平，調(diào)節(jié)體溫恒定。②糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝糖代謝：生理劑量甲狀腺激素能增進(jìn)腸道對葡萄和半乳糖的吸取，增進(jìn)肝糖原的合成。超生理劑量能增進(jìn)肝糖原分解。脂肪代謝：甲狀腺激素含有刺激脂肪合成和增進(jìn)脂肪分解的雙重功效，但總的作用是減少脂肪儲存，減少血脂濃度。故甲亢時血膽固醇低于正常，機(jī)能低下時則高于正常。蛋白質(zhì)代謝：甲狀腺激素能增進(jìn)蛋白質(zhì)及多個酶的生成，T3或T4分泌局限性時，蛋白質(zhì)合成減少，但細(xì)胞間的粘蛋白增多，引發(fā)浮腫，稱為粘液性水腫。T3或T4分泌過多時，蛋白質(zhì)分解大大增強(qiáng)，基礎(chǔ)代謝率增加。2．對發(fā)育與生長的影響甲狀腺激素是人類生長發(fā)育必須的物質(zhì)，可增進(jìn)生長發(fā)育及成熟。還能增進(jìn)生長激素的分泌。嬰幼兒甲低可造成“呆小癥”。3．對神經(jīng)系統(tǒng)的影響甲狀腺對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響不僅體現(xiàn)在發(fā)育成熟，也體現(xiàn)在維持其正常功效。即神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能的發(fā)生與發(fā)展，都有賴于適量甲狀腺激素的調(diào)節(jié)。在胎兒和出生后早期缺少甲狀腺激素，腦部的生長成熟受影響，可造成不可逆轉(zhuǎn)的智力障礙。對成人，甲狀腺激素重要體現(xiàn)在提高中樞神經(jīng)的興奮性。成人的甲亢所致興奮性癥狀和甲低所致的低機(jī)能性癥狀都是可逆的，經(jīng)治療后大都可消失。4．對心血管系統(tǒng)的影響適量的甲狀腺激素為維持正常的心血管功效所必需。過多的甲狀腺激素對心血管系統(tǒng)的活動有明顯的加強(qiáng)作用。5．對消化系統(tǒng)的影響甲狀腺激素能使胃腸排空增快、小腸轉(zhuǎn)化時間縮短、蠕動增加。故甲亢患者食量明顯超出常人，但仍感饑餓，且明顯消瘦。6．對水、電解質(zhì)代謝的影響甲狀腺激素含有利尿作用，增進(jìn)電解質(zhì)的排泄。過多的甲狀腺激素可引發(fā)鈣磷紊亂。甲狀腺激素局限性時，水、鈉及粘蛋白潴留于皮下組織，則可形成黏液性水腫。7．對維生素代謝的影響甲狀腺激素是多個維生素代謝和多個酶合成所必需的激素，故其過多或過少均能影響維生素的代謝。8．對其它內(nèi)分泌腺的影響人體是一種有機(jī)的整體，生理狀態(tài)下一種腺體的功效活動常受到多個腺體影響。同時它也影響多個腺體的功效活動。甲狀腺激素對維持正常的性腺功效及生殖機(jī)能是必需的，甲亢時可克制雌激素的分泌，甲狀腺功效低下時，可致性腺發(fā)育及功效障礙。甲狀腺激素對腎上腺皮質(zhì)激素有刺激作用。（三）常見的甲狀腺疾病甲狀腺疾病是內(nèi)分泌疾病中最常見的一類，所占比例約為80%左右。該類疾病的發(fā)生沒有固定的年紀(jì)段，在歐美國家約有五千萬患者，在我國也占有相稱大的比例。常見的甲狀腺疾病重要有甲狀腺功效亢進(jìn)和甲狀腺功效低下。1．甲狀腺功效亢進(jìn)與甲狀腺毒癥：由于甲狀腺分泌過多的甲狀腺激素或由于多個因素引發(fā)機(jī)體內(nèi)甲狀腺激素含量增高所引發(fā)的甲狀腺功效亢進(jìn)的一組疾病征候群。甲狀腺毒癥是由血循環(huán)中過高水平的甲狀腺激素作用于全身組織所引發(fā)的一種綜合征。臨床體現(xiàn)基本相似，但其病因卻各異。臨床癥狀重要有：眼突，食欲亢進(jìn)而體重下降，體力減退，心悸，怕熱，神經(jīng)質(zhì)等。表3.1臨床常見疾病種類重要臨床體現(xiàn)彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。浡约谞钕倌[、突眼，及脛前粘液性水腫是Graves病突出體征。毒性腺瘤（Plummer氏?。┲匾Y狀涉及體重減輕、虛弱、氣短、心悸及怕熱多汗。毒性多結(jié)性甲狀腺腫多見于老年病人，臨床體現(xiàn)重要有心悸、心律不齊及心衰，常伴有體重下降、神經(jīng)質(zhì)、顫動及多汗。2．甲狀腺功效低下（甲低）：幼年發(fā)病者又稱克汀病或呆小病。是由于體內(nèi)甲狀腺分泌激素局限性或缺少所引發(fā)的一種綜合病癥。引發(fā)甲低的病因及疾病也諸多。缺碘引發(fā)的嚴(yán)重地方性甲狀腺腫、橋本氏甲狀腺炎和先天性甲狀腺激素生成障礙性克汀病是甲低最常見的病因（表2）。3．甲狀腺激素抵抗癥：1967年Refeloff初次報道了甲狀腺激素抵抗癥，即血清中游離甲狀腺激素水平增高，而患者非但沒有對應(yīng)的代謝加緊及TSH受克制的現(xiàn)象，反而含有典型的甲減臨床癥狀。甲狀腺激素抵抗癥普通可分為全身型（GRTH）、垂體型（PRTH）和外周型三種。表3.2臨床常見甲低疾病種類重要臨床體現(xiàn)新生兒甲低（呆小病或克汀?。┗純荷聿陌。橇Φ拖?，表情遲鈍及聾啞。小朋友甲低生長發(fā)育緩慢，智力減退。少年期患者可有性早熟和乳溢癥。成年人甲低疲勞乏力、畏寒，皮膚和毛發(fā)干燥，心率緩慢、舒張壓高。女性伴有月通過多。二、甲狀腺功效的血清學(xué)檢查甲狀腺功效血清學(xué)檢查涉及T3，T4，fT3，fT4，TSH，另外尚有TG，TM等。（一）甲狀腺血清學(xué)檢查的意義：如前所述，無論從甲狀腺激素的生理作用還是從甲狀腺疾病的危害程度都能夠看出，甲狀腺血清學(xué)檢查在臨床上是十分故意義的。它的臨床意義以下：（1）輔助診療甲狀腺疾病通過血清學(xué)并配合其它檢查辦法，能夠判斷甲狀腺功效異常的患者的病因和部位，診療甲狀腺功效低下或亢進(jìn)。（2）指導(dǎo)治療和療效觀察通過檢測，可便于醫(yī)生給出治療方案。在治療過程中，及時的掌握甲狀腺激素水平，對于用藥量的掌握、減小藥品的副作用也能起到主動的作用。（3）診療非甲狀腺疾病非甲狀腺疾病患者所體現(xiàn)的甲狀腺功效變化，普通為T3和T4水平減少fT3水平升高；TSH水平正常，但是在臨床上無甲狀腺功效減低的體現(xiàn)，又被稱為正常甲狀腺疾態(tài)綜合癥。如肝臟疾病、糖尿病、顱腦損傷、精神病、腎臟疾病、心血管疾病等都有一定程度的甲狀腺激素變化，因此測定甲狀腺有關(guān)激素可作為病情評定觀察和預(yù)后判斷的一種輔助指標(biāo)。（4）用于鑒別排除非甲狀腺疾?。ǘ┩扑]檢測方案人血清中多個與甲狀腺功效有關(guān)的激素或抗體，如何經(jīng)濟(jì)有效的設(shè)計檢測方案，選擇適宜的檢測手段是甲狀腺功效檢測中值得注意的問題。臨床懷疑甲亢者，可按下圖檢查。臨床懷疑甲低者可按下圖檢查若可測定高敏捷TSH（sTSH），可將TSH作為一線檢測項目，根據(jù)TSH的測試成果，擬定背面的測試，fT4作為重要的后續(xù)項目（以下圖）。（三）某些常見疾病的甲狀腺激素變化1．常見甲狀腺疾病及對應(yīng)激素變化甲狀腺疾病甲狀腺有關(guān)激素濃度變化TSHT3T4fT3fT4新生兒甲低升高減少減少減少減少重度甲狀腺功效減退癥升高減少減少減少減少輕度甲狀腺功效減退癥升高正常減少正常減少下丘腦―垂體性甲狀腺功效減低癥減少減少減少減少減少正常人正常正常正常正常正常T3型甲亢減少升高正常升高正常服用外源性T3過多甲亢復(fù)發(fā)前驅(qū)Graves病甲亢減少升高升高升高升高代償性T3升高①亞臨床型甲低②耳聾甲狀腺綜合型③地方性甲狀腺腫減少升高正常升高正常TBG結(jié)合量增加正常升高升高正常正常服用過多外源性T4減少升高升高升高升高2．某些非甲狀腺疾病甲狀腺功效變化疾病甲狀腺有關(guān)激素變化TSHT3T4fT3fT4肝臟疾病正?；驕p少減少正常減少正常或減少糖尿病正常減少減少減少正常顱腦損傷減少升高減少正常精神病一過性升高一過性升高一過性升高一過性升高腎臟疾病正常減少減少減少正常心血管疾病減少正常第四章生殖激素檢測一、概述內(nèi)分泌系統(tǒng)是人體內(nèi)的一種重要的調(diào)節(jié)系統(tǒng)，它是由全身不同部位的多個內(nèi)分泌腺和組織細(xì)胞所構(gòu)成。內(nèi)分泌腺所分泌的活性物質(zhì)稱為激素。激素是機(jī)體細(xì)胞自己產(chǎn)生和分泌的某些特殊的化學(xué)物質(zhì)，它們能夠經(jīng)血液循環(huán)、局部彌散或細(xì)胞間的傳遞作用于受體，來調(diào)節(jié)本身、周邊或遠(yuǎn)隔細(xì)胞和組織的功效，以保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的相對恒定。其中，肽及蛋白類激素是機(jī)體內(nèi)最大的一類激素，甾體(類固醇)激素次之，另外尚有少量的胺類及氨基酸類衍生物激素、固醇類激素、脂肪酸衍生物類激素。隨著內(nèi)分泌學(xué)研究的進(jìn)展，可列入內(nèi)分泌系統(tǒng)的腺體和組織諸多，它們分泌的激素多個多樣，在人體內(nèi)發(fā)揮不同的生理功效。與人體的生殖活動親密有關(guān)，受到生殖醫(yī)學(xué)界重視的，臨床上慣用于診療與生殖系統(tǒng)有關(guān)疾病的激素重要有六種，可分為兩大類，其中的三種為蛋白類激素，由垂體前葉分泌，另三種為類固醇激素(也稱為甾體激素)，由性腺分泌。它們的來源及化學(xué)本質(zhì)見下表：表4.1生殖激素來源及化學(xué)本質(zhì)激素名稱分泌腺體或組織分類(化學(xué)本質(zhì))黃體生成素(LH)垂體前葉(腺垂體)糖蛋白卵泡刺激激素(FSH)垂體前葉(腺垂體)糖蛋白催乳素(PRL)垂體前葉(腺垂體)蛋白質(zhì)雌二醇(E2)卵巢、胎盤類固醇孕酮(P)黃體、胎盤類固醇睪酮(T)睪丸類固醇以上六種激素習(xí)慣上將之歸類為生殖激素，它們不是孤立存在的，多個激素之間關(guān)系非常親密，互相調(diào)控，并且受神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)。神經(jīng)內(nèi)分泌是指神經(jīng)系統(tǒng)對機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)整合作用。其中重要與下丘腦-腺垂體、下丘腦-神經(jīng)垂體兩個系統(tǒng)的活動有關(guān)。生殖內(nèi)分泌涉及與人類性征發(fā)育、生殖過程有關(guān)的內(nèi)分泌腺和有關(guān)激素。機(jī)體的生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)在下丘腦、腺垂體和性腺之間構(gòu)成了在功效上互相調(diào)節(jié)(通過正、負(fù)反饋?zhàn)饔?、極為有效、靈活的機(jī)能軸，即：下丘腦腺垂體性腺軸。機(jī)體的性征發(fā)育、生殖過程就是在神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的統(tǒng)一支配下，通過此機(jī)能軸，不停地調(diào)節(jié)各組織器官的活動，以適應(yīng)環(huán)境刺激，使內(nèi)環(huán)境保持動態(tài)平衡，并實(shí)現(xiàn)對生殖功效的調(diào)節(jié)，從而使個體得以生存，種系得以綿延。下丘腦腺垂體性腺軸的正負(fù)反饋性調(diào)節(jié)機(jī)制以下(見圖1)：1、高級神經(jīng)中樞(皮層高級中樞和邊沿腦)通過神經(jīng)遞質(zhì)對下丘腦內(nèi)分泌起調(diào)節(jié)作用；2、在上述神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)控下，下丘腦分泌多個調(diào)節(jié)性多肽，調(diào)節(jié)腺垂體的分泌功效；3、腺垂體分泌促性腺激素LH(黃體生成素)和FSH(卵泡刺激激素)，以及PRL(催乳素)；4、促性腺激素(LH和FSH)使性腺得以發(fā)育，并實(shí)現(xiàn)其對應(yīng)的內(nèi)分泌功效，分泌雄性激素(T)、雌激素(E2)、孕酮(P)及絨毛膜促性腺激素(HCG)等；催乳素(PRL)則作用于乳腺增進(jìn)乳腺發(fā)育及發(fā)動泌乳。5、性腺分泌的激素作用于對應(yīng)的靶組織器官，引發(fā)對應(yīng)的性征發(fā)育及生理功效。同時也反作用于下丘腦和垂體，影響激素的釋放反映，此即為激素的反饋效應(yīng)。大腦皮層中樞大腦皮層中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)邊沿腦邊沿腦神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)下丘腦下丘腦(激素調(diào)節(jié))下丘腦釋放激素垂體前葉(腺垂體)垂體前葉(腺垂體)催乳素卵泡刺激激素黃體生成素催乳素卵泡刺激激素黃體生成素性腺(卵巢、睪丸、乳腺等)性腺(卵巢、睪丸、乳腺等)絨毛膜促性腺激素雌激素雄激素孕酮絨毛膜促性腺激素雌激素雄激素孕酮表達(dá)增進(jìn)表達(dá)克制圖4.1下丘腦腺垂體腺軸作用示意圖二、各激素的生理功效及其分泌調(diào)節(jié)(一)女性生理周期有關(guān)激素(LH、FSH、E2及P)的生理功效及分泌調(diào)節(jié)LH、FSH均系垂體前葉分泌的性腺激素，都為糖蛋白，前者分子約為26000，后者約為30000，受下丘腦分泌的GnRH(促性腺激素釋放激素)和靶腺分泌的激素的調(diào)控。LH的生理在女性重要是增進(jìn)排卵和黃體生成，以增進(jìn)黃體分泌雌激素(E2)和孕激素(P)。FSH的重要生理作用在女性是增進(jìn)卵泡成熟及分泌雌性激素。兩者含有協(xié)同作用。雌二醇(E2)等雌激素的生理功效重要有：①增進(jìn)女性生殖器官的發(fā)育及功效形成，第二性征的出現(xiàn)和維持，并與孕激素(P)協(xié)同配合，形成月經(jīng)周期。②對代謝的影響：涉及增進(jìn)肝臟合成多個血漿中的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，如運(yùn)鐵蛋白、甲狀腺素結(jié)合蛋白、皮質(zhì)類固醇結(jié)合蛋白等；可增進(jìn)鈣鹽在骨上的沉積，增進(jìn)腎小管對鈉和水的重吸取等。孕激素(P)的作用則重要為與雌激素協(xié)同作用于子宮內(nèi)膜，形成月經(jīng)周期；還可松馳子宮及胃腸道平滑肌，增進(jìn)乳腺腺泡和導(dǎo)管的發(fā)育，增進(jìn)水鈉排泄，并在排卵后使基礎(chǔ)體溫升高約1℃。青春期前，女性體內(nèi)上述四種激素的含量均較低。但女性進(jìn)入青春期(13-18歲)后，下丘腦出現(xiàn)約60-90min一次的強(qiáng)脈沖式GnRH分泌，增進(jìn)腺垂體大量釋入LH和FSH。女性內(nèi)外生殖器發(fā)育成熟，第二性征出現(xiàn)，周期性地每次出現(xiàn)一種成熟卵泡，而雌激素和孕激素的分泌也出現(xiàn)與卵泡周期性變化有關(guān)的波動，形成月經(jīng)及周期性排卵，標(biāo)志著女性性功效發(fā)育成熟。月經(jīng)周期中，排卵前分別由卵泡的內(nèi)膜細(xì)胞及顆粒細(xì)胞合成分泌雌激素和少量孕酮，排卵后則由黃體顆粒細(xì)胞及黃體卵泡內(nèi)膜細(xì)胞大量合成釋放孕酮和雌激素。月經(jīng)周期中卵巢內(nèi)分泌活動的周期性變化，也受下丘腦-腺垂體-卵巢內(nèi)分泌細(xì)胞調(diào)節(jié)軸的控制，但不同于其它內(nèi)分泌，其反饋調(diào)節(jié)方式較復(fù)雜，簡述以下：①現(xiàn)在次月經(jīng)中的黃體萎縮后，血中雌、孕激素急劇下降，負(fù)反饋地增進(jìn)下丘腦GnRH及垂體LH、FSH釋放逐步增多，刺激卵泡發(fā)育和雌激素分泌逐步加，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)增生期變化；②隨著卵泡發(fā)育成熟，高濃度雌激素反而對下丘腦GnRH釋放產(chǎn)生脈沖式強(qiáng)正反饋調(diào)節(jié)，并進(jìn)而引發(fā)腺垂體LH、FSH分泌高峰，誘發(fā)排卵；③LH、FSH在排卵后快速下降，排卵后破裂的卵泡形成的黃體在LH作用下，繼續(xù)分泌雌激素及大量分泌孕激素，約于排卵后一周出現(xiàn)雌激素的第二次高峰及孕激素高峰，子宮內(nèi)膜由增生期轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄?；④若未受孕，則高雌激素水平在同時存在的孕激素水平協(xié)同下，對下丘腦及垂體產(chǎn)生負(fù)反饋調(diào)節(jié)，GnRH、LH和FSH分泌進(jìn)一步減少，黃體萎縮，血中雌、孕激素驟降，子宮內(nèi)膜也隨之缺血、壞死脫落形成月經(jīng)。下圖總結(jié)了月經(jīng)周期中有關(guān)激素濃度的變化。(下圖4.2)進(jìn)入更年期的女性，隨著其性腺功效的衰退，雌激素(E2)和孕激素(P)的分泌減少，對垂體分泌LH和FSH的負(fù)反饋?zhàn)饔孟В溲褐蠰H和FSH的濃度升高。由此能夠看出，女性血液中上述四種激素的水平，在不同的發(fā)育階段及月經(jīng)周期的不同期，有不同的參考范疇。圖4.2、月經(jīng)周期有關(guān)激素濃度變化示意圖(二)雄性激素的生理功效及其分泌調(diào)節(jié)雄性激素重要是睪酮，其生理功效可概括為：①刺激胚胎期及出生后男性內(nèi)外生殖器的分化、形成和發(fā)育，參加男性性功效及第二性征的出現(xiàn)和維持；②增進(jìn)蛋白質(zhì)合成的同化作用，使機(jī)體呈正氮平衡，對男性青春期的長高起著重要作用；③增進(jìn)腎臟合成促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin),刺激骨髓的造血功效。睪丸的內(nèi)分泌功效重要通過睪酮對下丘腦GnRH釋放及腺垂體LH和FSH分泌的負(fù)反饋調(diào)節(jié)來控制。LH可增進(jìn)睪酮的合成、分泌，而FSH則在LH誘導(dǎo)分泌的適量睪酮參加下，增進(jìn)精子的生成。非青春期睪酮分泌的晝夜節(jié)律不甚明顯，清晨約比黃昏高20%。但進(jìn)入青春期的男孩，GnRH出現(xiàn)約每2h一次的脈沖式分泌，特別在夜間尤著，促使LH及FSH釋放增多。出現(xiàn)青春期特有的性腺及體格發(fā)育完善，第二性征的形成。男性青春期普通始于11-13歲，18-24歲發(fā)育成熟。老年男性隨著性腺功效的衰退，睪酮的分泌減少，也會出現(xiàn)LH和FSH濃度的升高。(三)催乳素(PRL)的生理功效及分泌調(diào)節(jié)催乳素(prolactin，PRL)是由垂體前葉嗜酸細(xì)胞分泌的一種蛋白質(zhì)激素。催乳素的重要作用為增進(jìn)乳腺發(fā)育生長，發(fā)動和維持泌乳。在青春發(fā)育期，催乳素在雌激素、孕激素及其它激素的共同作用下，能促使乳腺發(fā)育；在妊娠期可使乳腺得到充足發(fā)育，為哺乳作好準(zhǔn)備。妊娠期大量的雌激素、孕激素克制了催乳素的泌乳作用；分娩后，雌、孕激素水平快速下降，解除了對催乳素的克制作用，同時催乳素的分泌也大量增加，乳腺開始泌乳。此后，隨著規(guī)律地哺乳的建立，嬰兒不停地吸吮乳頭而產(chǎn)生反射，刺激垂體前葉分泌催乳素，從而使泌乳可維持?jǐn)?shù)月至數(shù)年。催乳素的分泌，受到下丘腦分泌的催乳素克制因子與催乳素釋放因子及其它激素的調(diào)節(jié)。左旋多巴及溴隱亭等藥品可克制催乳素的分泌；促甲狀腺釋放激素、5-羥色胺及某些藥品(如利血平、氯丙嗪)等可增進(jìn)催乳素的分泌；小劑量的雌激素、孕激素可增進(jìn)垂體分泌催乳素，而大劑量的雌激素、孕激素則可克制催乳素的分泌。三、生殖激素的實(shí)驗(yàn)室檢測歷史與現(xiàn)狀生殖內(nèi)分泌激素在機(jī)體內(nèi)對性征發(fā)育、種族繁衍起重要的調(diào)控作用，并且其含量、濃度對其功效的實(shí)現(xiàn)含有決定性作用，因此，不管是實(shí)驗(yàn)內(nèi)分泌學(xué)者，還是臨床內(nèi)分泌學(xué)者，都對激素含量的測定技術(shù)非常關(guān)心，并為之作出了巨大的奉獻(xiàn)。由于激素在體內(nèi)的含量極微，有常規(guī)的測定辦法很難檢測出其具體濃度，因此這就成為內(nèi)分泌學(xué)界的一種重要課題。100數(shù)年來，隨著內(nèi)分泌學(xué)家和生物化學(xué)家的努力，曾設(shè)計并建立過多個激素測定辦法，重要為生物學(xué)分析法、化學(xué)分析法和免疫學(xué)分析法。(一)生物學(xué)分析法：是20世紀(jì)40年前建立的典型測定辦法，其基本原理是根據(jù)激素對靶器官或靶細(xì)胞的效應(yīng)強(qiáng)度，分析樣品中該激素的性質(zhì)與含量。普通是定出相對量，用“國際單位”(IU)表達(dá)。生物分析法充足體現(xiàn)出多個激素的特異性生物效應(yīng)，這是其它辦法所不能比擬的，但是用生物分析法進(jìn)行測定，每次需要一定數(shù)量、一定品種的動物，有的還需要通過特殊解決(如切除性腺、甲狀腺或垂體等)，操作煩瑣，再加上實(shí)驗(yàn)動物有個體差別，精確度很難達(dá)成規(guī)定。(二)化學(xué)測定法：是運(yùn)用激素能夠影響機(jī)體某種物質(zhì)的代謝過程，研究者將待測樣品注入動物體內(nèi)，通過一定時間，再用化學(xué)辦法測定該動物血中或組織中某種物質(zhì)或其代謝產(chǎn)物的含量變化，間接地衡量激素的多少，這種辦法使定量測定達(dá)成微克/百毫升級。用化學(xué)辦法直接測定激素比用生物學(xué)辦法進(jìn)行相對的定量在精確度上有了很大的提高，可對血中濃度更低(ng/ml下列)的激素仍無能為力。(三)免疫學(xué)分析法：免疫學(xué)分析法是現(xiàn)在慣用的人體內(nèi)激素濃度的檢測辦法，重要涉及放射免疫測定法(RIA)、酶聯(lián)免疫測定法(ELISA)、熒光免疫測定法(FIA)和化學(xué)發(fā)光免疫測定法(CLIA)?，F(xiàn)在，我們的試劑盒采用的是化學(xué)發(fā)光法。四、生殖激素濃度異常與有關(guān)疾病(一)黃體生成素(LH)LH升高的常見疾?。?1)原發(fā)性性腺功效低下：由于卵巢和睪丸功效低下，雌、雄激素分泌局限性，對垂體的反饋克制削弱，使LH值升高。重要涉及：先天性睪丸發(fā)育不全；后天性睪丸功效障礙(因外傷、手術(shù)、放射性損傷、炎癥、中毒、極度營養(yǎng)不良和腫瘤等所致)；卵巢性侏儒等病。(2)真性性早熟：男孩9-10歲以前，女孩8-9歲以前出現(xiàn)青春期發(fā)育，LH可達(dá)成人水平，重要涉及特發(fā)性性早熟和腦性、多發(fā)性骨纖維異樣增生癥、重度甲狀腺功效低下等。(3)多囊卵巢綜合征：LH明顯升高，有人提出計算LH/FSH的比值對本病的診療更有價值，比值不不大于2為診療本病的原則。(4)更年期綜合征：由于更年期后來，性腺功效逐步減退，作為促性腺激素之一的LH呈生理性升高。LH減少的常見疾?。?1)繼發(fā)性性腺功效低下：由于垂體前葉功效減退LH分泌減少，造成性腺功效減退。多見于分娩時失血過多致垂體萎縮，手術(shù)損傷、放射性照射、多個感染等所致。(2)假性性早熟：如卵巢腫瘤、腎上腺腫瘤、腎上腺增生等所致性激素分泌過多，病人第二性征明顯，LH明顯減少。(3)孤立性黃體生成素缺少癥：為先天性黃體生成素分泌局限性或根本不分泌，致性腺功效低下，男性體現(xiàn)為第二性征發(fā)育障礙，類似無睪癥，乳房女性化，但有精子生成，可生育；女性則體現(xiàn)為不排卵，雌激素和孕激素合成減少，LH值減少。(二)卵泡刺激激素(FSH)FSH升高的常見疾病：(1)原發(fā)性性腺功效低下。(2)真性性早熟。(3)促性腺激素腺瘤：此病少見，在垂體腫瘤中僅占1%，以分泌FSH為主，故FSH明顯升高，LH可正常。(4)女性閹人癥：此癥類似男性無睪癥，病人第二性征不發(fā)育，原發(fā)性閉經(jīng)，無女性體態(tài)，內(nèi)外生殖器呈幼兒型，骨齡延遲，陰道涂片顯示缺少雌激素的刺激，F(xiàn)SH明顯升高。(5)Turner綜合征：重要由于染色體數(shù)目異常所致，病人體現(xiàn)為內(nèi)外生殖器均呈幼稚型，副性征不出現(xiàn)，乳房陰毛不發(fā)育，原發(fā)性閉經(jīng)，身材矮小，可有頸蹼，周外翻，盾狀胸，F(xiàn)SH升高。(6)XYY綜合征、DelCastillo綜合征、Bonnevie-Ullrich綜合征、17α-羥化酶缺少病，均可使FSH升高。FSH減少的常見疾病：(1)繼發(fā)性性腺功效低下。(2)假性性早熟。(3)多囊卵巢綜合征：本病FSH減少，LH值升高，使LH/FSH比值增大，不不大于2為多囊卵巢綜合征的診療指標(biāo)之一。(4)Kallman綜合征、Prader-Willi綜合征等均可使FSH分泌減少。(三)催乳素(PRL)PRL升高的常見疾?。?1)催乳素腺瘤：最常見的PRL病理性升高的因素，由于瘤體本身分泌PRL增多所致。(2)顱腦腫瘤：如顱咽管瘤、腦膜瘤等也可使PRL升高。(3)原發(fā)性甲狀腺功效減退：PRL升高與甲低時TRH增加或?qū)RH反映增強(qiáng)有關(guān)，隨著甲低治療的好轉(zhuǎn)，PRL即逐步降至正常。(4)原發(fā)性性腺功效減退：PRL可升高2-3倍，繼發(fā)性性腺功效減退PRL減少。(5)男性乳房發(fā)育癥：此癥PRL升高可能系PRL與增進(jìn)腺激素之間平衡失調(diào)有關(guān)。(6)腎功效不全：PRL升高可能與腎臟對PRL代謝去除減少有關(guān)，有人觀察重癥腎衰的女性患者由75%有高PRL血癥。(7)腎上腺皮質(zhì)功效不全：PRL升高是由于糖皮質(zhì)激素局限性對垂體的直接影響，及通過下丘腦血清素或內(nèi)啡肽的間接作用所致，當(dāng)補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素后，PRL即明顯下降。(8)異位PRL分泌綜合征：有些腫瘤如肺癌，特別燕麥細(xì)胞癌、泌尿系統(tǒng)癌、支氣管癌等均可分泌PRL。(9)其它：如活動期的皮質(zhì)醇增多癥、糖尿病、重度甲亢、多囊卵巢綜合征、Forbes-Albight綜合征、創(chuàng)傷、手術(shù)刺激、帶狀皰疹，均可使PRL分泌增加。(四)雌二醇(E2)E2升高的常見疾病：(1)卵巢腫瘤(顆粒細(xì)胞瘤)：本病幾乎全部年紀(jì)均可發(fā)病，但最多見于30~70歲，80%為良性，如在青春期以前發(fā)病，則出現(xiàn)假性性早熟；生育期婦女患病則有閉經(jīng)與子宮出血交替出現(xiàn)；若在絕經(jīng)期發(fā)病則出現(xiàn)月經(jīng)再現(xiàn)，E2明顯升高。(2)泡膜細(xì)胞瘤：多發(fā)生于絕經(jīng)后來，青春期的少女少見，普通為良性，E2明顯升高。(3)顆粒-泡膜細(xì)胞瘤：為一混合瘤，重要產(chǎn)生雌激素，但也有產(chǎn)生雄激素者。(4)男性乳房發(fā)育：由于雌激素過多而致乳房發(fā)育，其它如睪丸建制細(xì)胞瘤、畸胎瘤、Sertoi細(xì)胞瘤、垂體瘤等也可使男性乳房女性化。(5)肝病：特別是肝硬化病人，由于肝硬化致肝功效低下，雌激素滅活受到障礙而引發(fā)E2升高。(6)產(chǎn)生雌激素的其它腫瘤：除上述已提到的腫瘤外，尚有脂質(zhì)細(xì)胞瘤、性腺母細(xì)胞瘤等。(7)其它：如心肌梗死、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多胎妊娠等均可見E2升高。E2減少常見疾病：(1)原發(fā)性性腺功效低下：由多個因素致使卵巢損傷，如手術(shù)切除、放射性物質(zhì)影響、嚴(yán)重的局部感染使卵巢組織破壞，致使E2分泌減少。(2)繼發(fā)性性腺功效低下：由于下丘腦和垂體疾病致使促性腺激素局限性，引發(fā)E2分泌減少。(五)孕酮(P)孕酮升高的常見疾?。浩咸烟?、糖尿病孕婦、輕度妊娠高血壓綜合征、原發(fā)性高血壓、先天性17α-羥化酶缺少癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生、卵巢顆粒層膜細(xì)胞瘤、卵巢脂肪樣瘤、多胎妊娠。孕酮減少的常見疾?。号怕颜系K、卵巢功效減退的、黃體功效不良、先兆流產(chǎn)、胎兒發(fā)育緩慢、死胎、嚴(yán)重的妊娠高血壓綜合征。(六)睪酮(T)睪酮升高的常見疾?。?1)睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤：由于腫瘤細(xì)胞分泌增多，睪酮明顯升高，如發(fā)生在青春期前，即引發(fā)明顯的性早熟。(2)性早熟：涉及真性性早熟和假性性早熟，其睪酮均能夠明顯升高。(3)先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥：即21-羥化酶和11-羥化酶缺點(diǎn)型。(4)多囊卵巢綜合征：大部分血睪酮升高，但也有一部分在正常范疇內(nèi)。(5)藥品所致：引用雄激素和促性腺激素過程中可使血睪酮水平升高。(6)其它疾病：第Ⅰ型不完全性男性假兩性畸型、女性特發(fā)性多毛、肥胖、中晚期妊娠等均可見睪酮水平升高。睪酮減少的常見疾?。?1)Klinefelter’s綜合征：也稱曲細(xì)精管發(fā)育不全癥、先天性睪丸發(fā)育不全癥、原發(fā)性小睪丸癥、先天性生精不能癥等。除血T值減少外，病人身材細(xì)長，體毛及胡須稀少，皮膚細(xì)膩，染色體異常。(2)睪丸消失綜合征：也稱睪丸不發(fā)育癥，本病睪酮極低，重者只相稱于女性睪酮水平，同時伴有促性腺激素升高。(3)Kallmann綜合征：也稱溴神經(jīng)-性發(fā)育不全綜合征，系家族性遺傳性促性腺激素缺少所致，除睪酮低以外，尚有LH、FSH、E2和皮質(zhì)醇減少。(4)男性假性Turner綜合征：為性染色體畸變的遺傳病之一，除睪酮減少外，尚有血和尿中的促性腺激素增高。(5)Laurence-Moon-Biedl(性幼稚、多指(趾)、色素性視網(wǎng)膜炎)綜合征：為常染色體隱性遺傳疾病，多有陽性家族史、近親結(jié)婚者發(fā)病率明顯增加。本病的血睪酮減少系繼發(fā)性，因促性腺激素低所致。(6)男性更年期綜合征：本病的血睪酮減少系睪丸制造分泌睪酮的功效逐步自然衰竭所致，但