赤峰市兩品一械不良反應(yīng)事件監(jiān)測專項課題申報表_第1頁
赤峰市兩品一械不良反應(yīng)事件監(jiān)測專項課題申報表_第2頁
赤峰市兩品一械不良反應(yīng)事件監(jiān)測專項課題申報表_第3頁
赤峰市兩品一械不良反應(yīng)事件監(jiān)測專項課題申報表_第4頁
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赤峰市“兩品一械”不良反應(yīng)/事件監(jiān)測專項課題申報表項目名稱:申請單位:項目負(fù)責(zé)人:通訊地址:聯(lián)系電話:電子郵箱:年月日一、課題申請人情況項目名稱主題詞選題范圍方向項目負(fù)責(zé)人姓名年齡出生年月性別民族身份證號行政職務(wù)專業(yè)職務(wù)研究專長最后學(xué)歷最后學(xué)位畢業(yè)院校主要參加者工作單位聯(lián)系電話通訊地址郵政編碼姓名性別出生年月專業(yè)職務(wù)研究專長學(xué)歷學(xué)位工作單位研究目標(biāo)、設(shè)計方案1.擬解決的問題及研究目標(biāo)2.研究思路(工作假說)3.研究內(nèi)容、研究方法、技術(shù)路線、設(shè)計方案研究基礎(chǔ)、可行性論證1.課題相關(guān)的以往研究工作摘要(只需列明題目、發(fā)表論文出處、第幾完成單位、研究內(nèi)容論點和創(chuàng)新點摘要。)2.本課題將使用的主要科研設(shè)備、儀器、試劑、實驗動物等條件名稱規(guī)格產(chǎn)地\生產(chǎn)商操作部門備注3.課題特色、創(chuàng)新點及可行性分析單位審核意見申請書所填寫的內(nèi)容是否屬實;該項目負(fù)責(zé)人和參加者的政治業(yè)務(wù)素質(zhì)是否適合承擔(dān)本項目工作;本單位能否提供完成本項目所需的時間和條件;本單位是否同意承擔(dān)本項目的管理任務(wù)和信譽(yù)保證。單位公章

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