第五章休克、感染

第五章外科休克surgeryshock泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院燒傷科李承存第一節(jié)概述重點內容1.休克的概念2.休克的分類3.休克的病理生理

4.臨床表現(xiàn)、診斷、監(jiān)測5.休克的治療二、概念

休克是指機體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是一個有多種病因引起的綜合征。三、病因分類

1低血容量性休克2感染性休克3心源性休克4神經(jīng)性休克5過敏性休克

四、休克的病理生理休克的始動環(huán)節(jié)休克時微循環(huán)的變化休克時機體代謝的變化和重要器官的損害正常血液循環(huán)血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循環(huán)休克的發(fā)病機制休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié)血容量

心泵功能障礙血管容量

休克（一）、休克時微循環(huán)的變化正常微循環(huán)（占總循環(huán)量20%）調節(jié)：神經(jīng)因素--交感，受體體液因素（收縮，舒張）代謝因素（腺苷、K+、H+等）----舒張微循環(huán)收縮期缺血缺氧期

水微循環(huán)收縮的機制1交感——腎上腺髓質系統(tǒng)——兒茶酚胺分泌2腎素——血管緊張素分泌休克早期的臨床表現(xiàn)及機制致休克的動因交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮兒茶酚胺分泌CNS高級部位興奮煩躁不安汗腺分泌增加出汗腹腔內臟、皮膚等小血管收縮，內臟缺血尿量減少肛溫降低皮膚缺血臉色蒼白四肢冰冷心率加快心收縮力加強脈搏細速脈壓減少休克抑制期

淤血缺氧期

水WBC通過毛細血管

WBC嵌塞

休克期臨床表現(xiàn)及機制微循環(huán)淤血回心血量

腦缺血神志淡漠昏迷心輸出量

BP

腎血流量

少尿、無尿腎淤血皮膚淤血皮膚紫紺，出現(xiàn)花紋休克晚期DIC期（二）休克時機體代謝變化1.代謝障礙：組織缺氧，ATP產(chǎn)生障礙；糖酵解加強，

乳酸性酸中毒；

2.細胞器形態(tài)損傷：ATP不足，鈉泵失靈，細胞腫脹；線粒體腫脹、崩解；溶酶體破裂。（三）炎癥介質釋放與缺血再灌注損傷

(四)器官功能損害心:1.冠壯動脈血流減少,心肌耗氧量增加2.酸中毒和高血鉀3.心肌內DIC4.細菌毒素肺:休克動因-----補體-白細胞-氧自由基-----損傷呼吸膜-----急性呼吸衰竭腎:腎灌流不足----少尿和氮質血癥-----腎功能衰竭其它：腦、肝、消化系統(tǒng)等功能障礙。中國燒傷康復明星邱財康毛細淋巴管

休克肺：擴張的血管旁毛細淋巴管上圖：正常肺組織下圖：休克肺合并肺水腫休克腎：示擴張的腎小管、間質水腫。內毒素性休克腎上圖示毛細血管中微血栓（結締組織染色）；下圖示巨核細胞。巨核細胞微血栓五、休克的臨床表現(xiàn)1休克代償期表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安、面色蒼白、肢端濕冷、過度換氣、心率加快、尿量減少、脈壓差小。2休克抑制期病人血壓進行性下降、表情淡漠、反應遲鈍、口唇發(fā)紺、呼吸急促、表淺靜脈凹陷、脈搏細弱、尿量減少或無尿。嚴重時意識模糊或昏迷、全身皮膚粘膜發(fā)紺或出現(xiàn)瘀斑、消化道出血、血壓測不到，還可出現(xiàn)代謝性酸中毒、彌散性血管內凝血、急性呼吸窘迫綜合征等。六、休克的診斷休克的臨床表現(xiàn)和程度P37表格5-1七、休克的監(jiān)測一、一般監(jiān)測1、精神狀態(tài)2、皮膚的溫度、色澤3、血壓4、脈率5、尿量二、特殊監(jiān)測1、中心靜脈壓（CVP）0.49—0.98kPa2、肺毛細血管楔壓（0.8—2kPa）3、血氣分析：PaO2(80—100mmHg)PaCO2(36—44mmHg)、pH、堿剩余、緩沖堿3、DIC的監(jiān)測：五項，有三項異常即可診斷DIC（1）血小板計數(shù)小于80×109/L；（2）血漿纖維蛋白原低于1．5g/L；（3）凝血酶原時間比對照組延長3秒以上；（4）血涂片中破碎紅細胞超過2%；（5）3P（血漿魚精蛋白副凝）試驗陽性。八、休克的防治一、病因學防治：邊抗休克邊手術二、發(fā)病學治療2糾正酸中毒

1擴充血容量：“需多少，補多少”；3.應用血管活性藥物：縮血管藥物，擴血管藥物，強心藥物4.防治細胞損傷和器官功能障礙。5.皮質類固醇藥物和其他藥物的應用幾個問題①綜合征:多系統(tǒng)；②本質:供氧不足，需氧增加；③特征:產(chǎn)生炎癥介質；④危癥:MODS、MOF；⑤常見:臨床各科；⑥治療關鍵:重建氧供需平衡，保持細胞正常功能。

因此，掌握休克不同階段病生特點，采用相應措施，對休克防治至關重要。第二節(jié)低血容量性休克感染性休克低血容量性休克：失血性休克創(chuàng)傷性休克病因：大血管破裂、肝、脾破裂、胃、十二指腸出血門脈高壓癥所致的大出血、技壓傷、復雜骨折大手術等治療：對因治療，多需要手術止血補充血容量：建議早用膠體液如血漿、代血漿根據(jù)血紅蛋白量確定是否輸血（目前多采用成分輸血）血紅蛋白>100g/L,不必輸血血紅蛋白<70g/L,輸濃縮紅細胞血紅蛋白70—100g/L之間,

依病情而定感染性休克

高動力型和低動力型兩種病因與機理：細菌及其毒素使機體炎癥介質釋放，出現(xiàn)全身炎癥反應綜合征臨床表現(xiàn)：冷休克淡漠、嗜睡或躁動皮膚蒼白、紫紺、濕冷脈搏細速、脈壓<30少尿,尿量<25ml或無尿暖休克神志清皮膚潮紅、溫暖、干燥脈搏慢、脈壓>30尿量>30ml治療

同概述治療第十二章外科感染腹部刀口感染

第一節(jié)概述