特種設備使用單位安全檢查項目表

特種設備使用單位安全檢查項目表使用單位（公章）：檢查日期：檢查項目檢查項

目編號檢查內容檢查結果（是或否）處理情況機構及制度1是否建立安全管理機構或專兼職管理人員是□否□2是否按規(guī)定建立安全管理制度和崗位安全責任制度是□否□3是否建立事故應急措施、救援預案并有演練記錄是□否□設備檔案4是否建立設備檔案，是否齊全，保管是否良好是□否□5檢查設備的定期檢驗報告是否在有效期內，檢驗報告中所提出的問題是否整改是□否□6檢查的設備是否按規(guī)定進行日常維護保養(yǎng)并有記錄是□否□人員檔案7檢查安全管理人員和作業(yè)人員證件是否在有效期內是□否□8是否有特種設備作業(yè)人員培訓記錄是□否□特種設備使用單位現(xiàn)場檢查項目續(xù)表檢查項目檢查項

目編號檢查內容檢查結果（是或否）處理情況作業(yè)人員9現(xiàn)場作業(yè)人員是否具有有效證件是□否□合格標志及警示標記10是否有安全檢驗合格標志，并按規(guī)定固定在設備的顯著位置，是否在檢驗有效期內是□否□11安全注意事項和警示標志是否置于易于為乘客注意的顯著位置是□否□安全裝置12安全裝置是否可靠有效是□否□13安全裝置是否進行效驗，是否有有效的檢定證書或標記是□否□14是否按規(guī)定裝有相關保護裝置和報警裝置是□否□15是否按規(guī)定進行了定期檢查和試驗，是否有記錄是□否□運行維保情況16是否進行定期維修保養(yǎng)是□否□17是否有運行、維保記錄，記錄是否與實際相符是□否□18維保周期是否符合規(guī)定是□否□檢查人（簽字）：單位法人（簽字/蓋章）：特種設備生產單位安全檢查項目表生產單位（公章）檢查日期：檢查項目項目編號檢查內容檢查結果（是或否）處理情況許可資格1檢查許可證是否在有效期內，發(fā)生變更是否按規(guī)定及時辦理變更手續(xù)是□否□人員資格2相關安全管理和作業(yè)人員是否按規(guī)定具有資格證件，是否有效是□否□質量管理3檢查現(xiàn)行組織機構是否符合質保手冊的規(guī)定是□否□4抽查質量管理體系文件是否及時修訂是□否□5抽查使用的法規(guī)、規(guī)范、標準是否及時更新是□否□6抽查管理記錄的填寫及簽署是否齊全是□否□7抽查產品或竣工檔案是否完整，歸檔管理是否規(guī)范是□否□檔案管理8設計、制造、安裝、重大維修檔案是否建立是□否□9設計圖樣及審批手續(xù)是否符合要求是□否□10生產的相關記錄是否建立并實施是□否□11監(jiān)督檢驗的資料是否符合要求是□否□現(xiàn)場管理12制造、安裝、改造、維修現(xiàn)場的安全標志設置是否符合要求是□否□13生產現(xiàn)場的圖紙、工藝文件、記錄是否符合規(guī)定和現(xiàn)場實際是□否□14部件、材料的保管是否符合要求是□否□15生產設備、設施是否符合規(guī)定是□否□16檢驗設備、儀器是否滿足要求，各項檢測、試驗記錄是否符合現(xiàn)場實際是□否□檢查人（簽字）：企業(yè)法人（簽字/蓋章）：鍋爐使用情況檢查項目表使用單位（公章）檢查日期：鍋爐型號：使用證號：檢查項目項目編號檢查內容檢查結果（是或否）處理情況作業(yè)人員1在崗作業(yè)人員是否具有有效證件是□否□登記及檢驗標志2是否有使用登記證，是否在檢驗有效期內是□否□安全附件及安全保護裝置檔案管理3液位（面）計是否有最高、最低安全液位標記，液位是否顯示清楚并能被作業(yè)人員正確監(jiān)視是□否□4安全閥是否有有效的校驗報告和鉛封標記，或者水封管是否被堵塞是□否□5壓力表是否有有效的檢定證書或標記是□否□6溫度計是否有有效的檢定證書或標記是□否□7儀器儀表顯示參數是否與液位計、壓力表、溫度計一致是□否□8是否按規(guī)定裝有相關保護裝置和報警裝置是□否□運行參數9水位、壓力、溫度是否在允許范圍內是□否□10是否及時填寫運行記錄，記錄是否與實際相符是□否□本體閥門管道狀況11是否發(fā)現(xiàn)漏氣、漏水現(xiàn)象是□否□12是否有肉眼可見的損壞（含爐墻）是□否□水質處理設施13是否按規(guī)定配備水處理設備或進行鍋內水處理（包含除氧設備）是□否□14是否有水（介）質化驗記錄是□否□檢查人（簽字）：企業(yè)法人（簽字/蓋章）：壓力容器使用情況檢查項目表使用單位（公章）檢查日期：容器名稱：使用證號：檢查項目項目編號檢查內容檢查結果（是或否）處理情況作業(yè)人員1在崗作業(yè)人員（含帶壓密封作業(yè)人員）是否按規(guī)定具有有效證件是□否□登記及檢驗標志2是否有使用登記證，或檢驗合格標志是否在檢驗有效期內是□否□安全附件和保護裝置檔案管理3液位計是否有最高、最低安全液位標記，液位是否顯示清楚并能被作業(yè)人員正確監(jiān)視是□否□4安全閥是否有有效的校驗報告和鉛封標記是□否□5壓力表是否有有效的檢定證書或標記是□否□6溫度計是否有有效的檢定證書或標記是□否□7鐵路、汽車罐車等是否裝設緊急切斷裝置是□否□8快開門式壓力容器是否有快開門連鎖保護裝置是□否□9儀器儀表顯示參數是否與液位計、壓力表、溫度計一致是□否□運行參數10液位、壓力、溫度是否在允許范圍內是□否□11是否及時填寫運行記錄，記錄是否與實際符合是□否□本體、閥門狀況12是否存在介質泄漏現(xiàn)象是□否□13設備的本體是否有肉眼可見的變形是□否□檢查人（簽字）：企業(yè)法人（簽字/蓋章）：電梯使用情況檢查項目表使用單位（公章）檢查日期：電梯編號：檢查項目項目編號檢查內容檢查結果（是或否）處理情況作業(yè)人員1現(xiàn)場作業(yè)人員是否具有有效證件是□否□合格標志及警示標記2是否有安全檢驗合格標志，并按規(guī)定固定在電梯的顯著位置，是否在檢驗有效期內是□否□3安全注意事項和警示標志是否置于易于為乘客注意的顯著位置是□否□安全裝置4電梯內設置的報警裝置是否可靠，聯(lián)系是否暢通是□否□5呼層、樓層等顯示信號系統(tǒng)功能是否有效，指示是否正確是□否□6防夾裝置是否可靠是□否□7自動扶梯和自動人行道入口處是否有安全開關并靈敏可靠是□否□維保情況8是否有有效的維保合同，確認維保作業(yè)人員能否按合同及時抵達電梯使用地點是□否□9是否有維保記錄是□否□10維保周期是否符合規(guī)定是□否□檢查人（簽字）：企業(yè)法人（簽字/蓋章）：起重機械使用情況檢查項目表使用單位（公章）檢查日期：型號：注冊代碼：檢查項目項目編號檢查內容檢查結果（是或否）處理情況作業(yè)人員1現(xiàn)場司機、司索和指揮人員是否具有有效證件是□否□合格標志2是否有安全檢驗合格標志并按規(guī)定固定在顯著位置，是否在檢驗有效期內，是否有必要的使用注意事項提示牌是□否□安全裝置3是否有制動、緩沖、防風等安全保護裝置以及載荷、力矩、位置、幅度等相關限制器，制動器、限制器是否有效工作是□否□4運行警示鈴、緊急制動、電源總開關是否有效是□否□維保情況5是否有日常維護保養(yǎng)記錄是□否□6維保記錄中是否記載吊鉤、鋼絲繩、主要受力件的檢查內容是□否□檢查人（簽字）：企業(yè)法人（簽字/蓋章）：客運索道使用情況檢查項目表使用單位（公章）檢查日期：注冊代碼：檢查項目項目編號檢查內容檢查結果（是或否）處理情況作業(yè)人員1現(xiàn)場作業(yè)人員是否具有有效證件是□否□合格標志及警示標志2是否有安全檢驗合格標志，并按規(guī)定固定在顯著位置，是否在檢驗有效期內是□否□3進站口是否設乘客安全注意事項，站臺是否按規(guī)定設上下車線、禁止線等安全標志是□否□4吊籃、吊箱內是否有安全說明是□否□安全裝置5主要運行參數（速度、電流、電壓）是否有指示信號，是否有脫索等故障報警指示信號是□否□6行程極限、超速、脫索等故障是否有報警信號是□否□7風力最大處是否設風向測速儀，是否在站房內設置風速指示裝置，避雷裝置是否齊全是□否□8站臺、機房、控制室等是否按規(guī)定設置停車按鈕是□否□9站房之間是否有專用電話，并至少有一條外線電話，是否能保持通訊可靠；沿線是否可以及時通知乘客是□否□應急救援10備用電源能否正常啟動是□否□運行情況11檢查當日運行維保記錄，是否及時填寫是□否□檢查人（簽字）：企業(yè)法人（簽字/蓋章）：大型游樂設施使用情況檢查項目表使用單位（公章）檢查日期：名稱：注冊代碼：檢查項目項目編號檢查內容檢查結果（是或否）處理情況作業(yè)人員1現(xiàn)場作業(yè)人員是否具有有效證件是□否□合格標志及警示標志2是否有安全檢驗合格標志，并按規(guī)定固定在顯著位置，是否在檢驗有效期內是□否□3是否設有顯著的警示標志，進出口是否設有顯著的乘客須知和上下線等安全標志是□否□4乘客乘坐處是否有必要的安全說明是□否□安全裝置5是否按規(guī)定配有有效的安全帶、安全壓桿等安全保護裝置是□否□6座艙艙門是否按規(guī)定設置有效的鎖緊裝置是□否□運行情況7檢查當日運行維保記錄，是否及時填寫是□否□檢查人（簽字）：企業(yè)法人（簽字/蓋章）：場（廠）內機動車輛使用情況檢查項目表使用單位（公章）檢查日期：名稱：注冊代碼：檢查項目項目編號檢查內容檢查結果（是或否）處理情況作業(yè)人員1現(xiàn)場作業(yè)人員是否具有有效證件是□否□合格標志2是否有安全檢驗合格證，是否在有效期內使用；是否取得有效牌照是□否□設備狀況3車輛轉向系統(tǒng)是否靈活是□否□4車輛及掛車是否有彼此獨立的行車、駐車制動系統(tǒng)是□否□5車輛的照明系統(tǒng)是否正常是□否□6易燃、易爆車輛是否備有消防器材，并噴有禁止煙火字樣是□否□檢查人（簽字）：企業(yè)法人（簽字/蓋章）：氣瓶充裝情況檢查項目表使用單位（公章）檢查日期：檢查項目項目編號檢查內容檢查結果（是或否）處理情況許可資格1許可證是否在有效期內，發(fā)生變更是否按規(guī)定及時辦理變更手續(xù)是□否□2是否超范圍充裝是□否□人員資格3相關作業(yè)人員資格證件是否有效，人員數量、項目是否符合許可要求是□否□4質量體系中的主要責任人員是否滿足許可條件要求是□否□質量管理5抽查質量管理體系文件是否及時修訂是□否□6抽查使用的法規(guī)、規(guī)范、標準是否齊全并現(xiàn)行有效是□否□7抽查充裝活動記錄的填寫是否齊全是□否□8抽查氣瓶安全技術檔案是否完整，歸檔管理是否規(guī)范是□否□資源條件9主要充裝設備、設施是否符合許可條件是□否□10檢驗檢測設備、儀器、儀表是否滿足要求是□否□11是否有必要的泄漏報警和自動切斷裝置是□否□12充裝活動使用的壓力容器、壓力管道等設備是否辦理使用登記并有有效的定期檢驗合格報告是□否□氣瓶充裝情況檢查項目續(xù)表檢查項目項目編號檢查內容檢查結果（是或否）處理情況氣瓶管理13抽查是否對自有產權氣瓶辦理使用登記，是□否□14抽查已充氣氣瓶上是否標注充裝站標志、氣瓶編號、警示和充裝標簽、定期檢驗標志，氣瓶漆色是否符合規(guī)定且維護良好是□否□15抽查是否充裝非自有產權氣瓶是□否□16抽查是否充裝超期未檢、超過使用年限以及使用過的非重復充裝氣瓶是□否□17檢查氣瓶收發(fā)、存放管理是否符合要求是□否□救援預案18是否建立事故應急措施和救援預案，有無演練記錄是□否□19是否按規(guī)定配備堵漏工具和人員是□否□檢查人（簽字）：企業(yè)法人（簽字/蓋章）：特種設備現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查原始記錄表被檢查單位名稱檢查設備類別□單位安全管理□鍋爐□壓力容器□電梯□起重機械□場（廠）內機動車□游樂設施□索道□氣瓶充裝□其他：使用證（牌照）號

或設備注冊代碼設備出廠編號設備使用場所(位置）檢查項目名稱或編號工作見證記錄及發(fā)現(xiàn)問題檢查人員：年月日特種設備現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查記錄檢查類別□全面檢查□專項檢查檢查日期年月日時分至月日時分被檢查

單位情況名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系人：職務：聯(lián)系電話：類別:□設計□制造□安裝□改造□維修□使用□氣瓶充裝□其他質量技術監(jiān)督局特種設備安全監(jiān)察員___________、___________依據《特種設備安全監(jiān)察條例》的規(guī)定和有關安全技術規(guī)范的要求，對該單位進行安全監(jiān)督檢查，說明了來意，已出示了證件，該單位__________________陪同檢查。檢查主要內容：□管理情況□抽查設備安全狀況□其他設備類別鍋爐壓力容器壓力管道電梯起重機械場內機動車游樂設施索道抽查數量安全監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問題（可另附續(xù)頁）處理措施：□下達監(jiān)察指令書□實施查封□實施扣押

□其他：被檢查單位對檢查記錄的意見：

簽名：日期：年月日特種設備安全監(jiān)察員：記錄員：日期年月日

員工工作表現(xiàn)/貢獻評估表（管理人員用）被評價者個人資料：姓名：性別：年齡：部門：評估日期：任職時間：職位：評價標準和操作說明：請在適當的欄內填寫等級對應的字母。A.（10分）出色，績效特別優(yōu)秀，并始終超越本職位常規(guī)標準要求B.（8分）優(yōu)良，工作績效經常超出本職位常規(guī)標準要求C.（6分）可接受，工作績效經常維持或偶爾超出本職位常規(guī)標準要求D.（4分）需改進，工作績效基本維持或偶爾未達到本職位常規(guī)標準要求E.（2分）不良，工作績效顯著低于常規(guī)本職位正常工作標準的要求N.此項目不適用于此人工作相關標準評價因素描述評分等級自我評價主管評價工作責任感表現(xiàn)出維護組織利益與形象的具體行為樂意接納額外的任務和必要的加班肯為工作結果承擔責任保持良好的出勤記錄，沒有不合理缺席客戶（包括組織內部的服務對象）服務意識傾聽客戶問題，努力發(fā)現(xiàn)、理解客戶需求合乎組織規(guī)則地滿足客戶需求，提供清晰、完整的答案提供額外的幫助以愉悅和友善的態(tài)度提供服務工作品質服從上級指示遵守規(guī)章制度和業(yè)務規(guī)程為后續(xù)的工作提供最大的便利在無監(jiān)督情況下保持工作質量的穩(wěn)定工作效率準時完成工作任務根據需要主動調整和加快進度能在規(guī)則允許范圍內改進方法以提高效率工作技能具備良好的理解能力，很好地理解工作任務需求具備良好的發(fā)現(xiàn)和解決問題能力，及時發(fā)現(xiàn)問題，找出問題的原因，采取有效的措施解決問題能根據當前工作的特點，對現(xiàn)有的方法和技術做出靈活的運用，并創(chuàng)造性地提出新的方法具備必要的業(yè)務工作知識、技能和方法，能獨立完成本崗位的工作工作相關標準評價因素描述評分等級自我評價主管評價團隊合作愿意與他人分享經驗和觀點采用合適的方式表達不同意見與同事