神經內科常見病診療常規(guī)

...wd......wd......wd...神經內科常見病診療常規(guī)目錄TOC\o"1-1"\h\z\u腦梗死3腦出血13短暫性腦缺血發(fā)作22癲癇27血管性癡呆38帕金森氏病43頭痛49面神經炎52頸椎病55格林巴利綜合癥58多發(fā)性硬化63病毒性腦炎67蛛網膜下腔出血70化膿性腦膜炎75周期性麻痹81腦梗死〔TCD編碼：BNG080；ICD-10編碼：I63.902〕【概述】腦梗死指各種原因所致腦部血液供給障礙，導致腦組織缺血缺氧性壞死，出現相應神經功能缺損。依據發(fā)病機制和臨床表現，通常分為腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死?！驹\斷】〔一〕病史1．易患因素：高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、肥胖、動脈粥樣硬化、風濕性心臟病、心律不齊。2．誘因、起病形式：靜態(tài)，低動力循環(huán)等，起病急緩，病癥達頂峰時間。〔二〕病癥1．頸動脈系統(tǒng)CI：偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、失語等。2．椎基底動脈系統(tǒng)CI：眩暈、穿插癱、四肢癱、球麻痹、意識障礙等?！踩丑w征1．頸動脈系統(tǒng)CI：三偏病癥、視力障礙、血管雜音、體像障礙、尿失禁及/或尿潴留、精神病癥。失語、失讀、失寫、失認、椎體外系病癥的有無。2．椎基底動脈系統(tǒng)CI：眩暈、眼震、復視、構音障礙、吞咽困難、共濟失調、穿插癱、四肢癱、球麻痹、意識障礙等?！菜摹称渌锢頇z查1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、面色、全身系統(tǒng)檢查。2．原發(fā)病的檢查：〔1〕心臟：大小、節(jié)律、雜音?！?〕大血管：搏動、血管雜音等。〔3〕其它栓子來源：如骨折、后腹膜充氣造影等?！参濉齿o助檢查1．實驗室檢查：血、尿常規(guī)、血脂、血糖、血電解質、凝血五項、血沉、肝腎功能、高同型半胱氨酸、葉酸、維生素B12、血培養(yǎng)+藥敏〔亞急性細菌性心內膜炎所致〕等。腰穿：不作為常規(guī)，但對于觀察顱內壓及鑒別診斷方面有時意義重大。2．頭顱CT：8小時內一般不能顯示梗死灶，但可以鑒別缺血和出血病變；24小時后一般可以明確看到低密度區(qū)。腦干、小腦病變顯示欠清。3．MRI：對于發(fā)現小灶梗死和腦干梗死有明顯優(yōu)勢。4．血管彩超及MRA。5．TCD。6．其它：如心臟彩超，胸片，心電圖，腦電圖。〔六〕診斷依據1．腦血栓形成：〔1〕發(fā)病年齡多較高；〔2〕多有高血壓、糖尿病及動脈硬化史；〔3〕病前TIA發(fā)作；〔4〕多于靜態(tài)起??；〔5〕病癥多于數小時以上達頂峰；〔6〕多數病人意識清，但偏癱、失語等體征較明顯；〔7〕CT早期正常，24-48小時后出現低密度病變。2．腦栓塞：〔1〕突然起病，于數秒或數分鐘內病癥達頂峰；〔2〕局部病人有心臟病史或骨折、動脈粥樣硬化等病史；〔3〕多有一過性意識障礙，可伴抽搐；〔4〕常有其他部位栓塞；〔5〕CT早期正常，24小時后出現低密度。【中醫(yī)辨證】辨證思路：臨床以分期為綱，分證為目。以分期、分證綜合治療為根本思路。分期主要根據發(fā)病時間與病情輕重。分證則以虛實為綱，邪氣盛為實，精氣缺乏屬虛；邪實主要責之肝胃，正虛主要在脾腎。腦梗死急性期標實病癥突出，急則治其標，治療當以祛邪為主，常用平肝熄風、化痰通腑、活血通絡、醒神開竅等治療方法。閉、脫二證當分別治以祛邪開竅醒神、固脫、救陰固陽。所謂“內閉外脫〞，醒神開竅與扶正固本可以兼用。在恢復期及后遺癥期，多為虛實夾雜，邪實未清而正虛已現，治宜扶正祛邪，常用育陰熄風、益氣活血等法。1、痰熱內閉心竅證證候：神昏、昏憒，鼻鼾痰鳴，項強身熱，躁擾不寧，或頻繁抽搐。舌質紅絳，舌苔褐黃干膩，脈弦滑數。2、風火上擾清竅證證候：神識恍惚，迷蒙，半身不遂。平素多有眩暈、麻木之癥，情志相激病勢突變，肢體強痙拘急，便干便秘，舌質紅絳、舌苔黃膩而干，脈弦滑大數。3、痰濕蒙塞心竅證證候：腦梗死神昏，半身不遂。肢體松懈癱軟不溫，甚則四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛。舌質暗淡，舌苔白膩，脈沉滑或沉緩。4、元氣敗脫，心神散亂證證候：突然神昏，昏憒，肢體癱軟。手撒肢冷，汗多，重則周身濕冷，二便自遺。舌瘦，舌質紫暗，苔白膩，脈沉緩、沉微。5、肝陽暴亢，風火上擾證證候：腦梗死后癥見眩暈頭痛，面熱耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干。舌質紅或紅絳，舌苔薄黃，脈弦有力。6、風痰瘀血，痹阻脈絡證證候：腦梗死后癥見頭暈目眩。舌質暗淡，舌苔薄白或白膩，脈滑。7、痰熱腑實，風痰上擾證證候：腦梗死后癥見腹脹便秘，頭暈目眩，咯痰或痰多。舌質暗紅或暗淡，苔黃或黃膩，脈弦滑。8、氣虛血瘀證證候：面白或萎黃，氣短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹。舌質暗淡，舌苔薄白或白膩，脈沉細、細緩或細。9、陰虛風動證證候：煩躁失眠，眩暈耳鳴，手足心熱。舌質紅絳或暗紅、少苔或無苔，脈細弦或細弦數?！捐b別診斷】1．腦出血；2．TIA；3．顱內占位性病變；4．癲癇?！局委煛俊惨弧吃瓌t1.超早期治療：力爭發(fā)病后盡早選用最正確治療方案；2.個體化治療：根據患者年齡、卒中類型、病情嚴重程度和根基疾病等采取最適當的治療；3.整體化治療：采取針對性治療同時，進展支持療法、對癥治療和早期康復治療，對卒中危險因素及時采取預防性干預。〔二〕方法1.一般治療：主要為對癥治療，包括維持生命體征和處理并發(fā)癥?！?〕調整血壓：1〕、準備溶栓者，血壓控制在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜100mmHg。2〕、缺血性腦卒中后24小時內血壓升高的患者應慎重處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病可予慎重降壓治療，并嚴密監(jiān)測血壓變化，必要時可靜脈應用短效藥物，最好應用微量輸液泵，防止血壓降得過低。3〕、有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24小時后開場恢復使用降壓藥物。4〕、腦卒中低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施?！?〕吸氧、通氣支持：腦干卒中和大面積腦梗死等病情危重患者或有氣道受累者?！?〕血糖控制：血糖超過11.1mmol/l時立即予以胰島素治療。使用胰島素時注意監(jiān)測血糖。血糖低于2.8mmol/l時給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療?！?〕防治腦水腫：可用甘露醇、復方甘油，也可用速尿等。〔5〕感染：呼吸道、泌尿道感染可給予抗生素，但不推薦預防性使用抗生素。〔6〕上消化道出血：應激性潰瘍引起可給予止血、抑酸對癥治療?！?〕發(fā)熱：中樞性發(fā)熱者以物理降溫為主，對體溫大于38°的患者應給予退熱措施?！?〕深靜脈血栓形成：鼓勵患者盡早活動，下肢抬高，防止下肢靜脈輸液。對于發(fā)生DVT及肺栓塞高風險且無禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療?！?〕水電解質平衡紊亂：注意監(jiān)測電解質，保持平衡?！?0〕心臟損傷：腦心綜合癥，在腦堵塞后24小時應常規(guī)進展心電圖的檢查，必要時進展心電監(jiān)護。防止和慎用增加心臟負擔的藥物?！?1〕癲癇：1〕、不推薦預防性應用抗癲癇藥物2〕、孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物。3〕、腦卒中后2-3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療，即進展長期藥物治療。4〕、腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理?！?2〕吞咽困難：1〕、建議于患者進食前采用飲水實驗進展吞咽功能評估2〕、吞咽功能短期內不能恢復著早期可插鼻胃管進食，并可行吞咽功能康復治療。2.特殊治療〔1〕靜脈溶栓：適用于超早期和進展性卒中。一般要求6小時以內，最好為3-4.5小時內?？蛇x用尿激酶或其他rt-PA\t-Pa等方法?？捎渺o脈或動脈法。1〕對缺血性腦卒中發(fā)病3小時內和3-4.5小時的患者，應根據適應癥嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。使用方法：rt-PA0.9mg/kg〔最大劑量90mg〕靜脈滴注，其中10%在最初1分鐘內靜脈推注，其余滴注1小時，用藥期間及用藥24小時內應嚴密監(jiān)護患者。2)發(fā)病6小時內的缺血性腦卒中患者，如不能使用rt-PA，可考慮靜脈給予尿激酶，應根據適應癥嚴格選擇患者。使用方法：尿激酶100-150萬IU溶于生理鹽水100-200ML，繼續(xù)滴注30分鐘，用藥期間嚴密觀察病情。溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還有抗凝治療者，應推遲到溶栓24小時后進展。有出血性病、出凝血異常者及局部栓塞病人不能溶栓。符合以下條件者不推薦溶栓治療：1〕溶栓前病癥、體征迅速改善者。2〕伴發(fā)癲癇不能控制者。3〕有腦出血史，6個月內有腦堵塞、顱腦外傷史后遺癥明顯者。4〕嚴重心、肝、腎功能不全、心肌堵塞、外科手術、分娩者。5〕半年內出現活動性消化潰瘍者，胃腸及泌尿系出血者。6〕出血傾向者，或口服抗凝劑者。7〕凝血酶原時間＞5秒，血小板計數＜10×109/L，血糖＜2.8mmol/L或＞22.2mmol/L。8〕出血性腦堵塞，亞急性細菌性心內膜炎并發(fā)腦堵塞者。溶栓時應有完善的緊急輔助治療措施，以及顱內出血的搶救設備，溶栓前應盡可能告之患者家屬發(fā)生嚴重出血危險及可能的療效必須簽署自愿書?！?〕動脈溶栓：發(fā)病6小時內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中和發(fā)病24小時內由后循環(huán)動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的單位行動脈溶栓。〔3〕抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷?！?〕抗凝治療：適用于進展性卒中?！?〕腦保護治療：針對急性缺血或再灌注損傷的藥物可保護腦細胞，提高對缺血缺氧的耐受性。如依達拉奉、胞二磷膽堿?！?〕血管內治療：在有條件醫(yī)院行介入療法?！?〕外科治療：單側重度頸動脈狹窄》70%，或經藥物治療無效者考慮頸動脈內膜切除術；對于大面積堵塞，顱內壓升高，內科保守治療困難者可行去骨瓣減壓或去除壞死腦組織等方法?！?〕降纖：對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療，如纖溶酶?！?〕其他藥物治療：中藥。臨床中應用舒血寧、血栓通、紅花、疏血通等，以通過活血化瘀改善腦梗死病癥?！?0〕康復治療：應早期進展，遵循個體化原則。一旦病情穩(wěn)定，發(fā)病24小時即應進展康復治療〔一對一徒手功能訓練、器械運動訓練、言語吞咽治療、中頻電療、腦循環(huán)、起立床、氣壓式血液循環(huán)驅動器〕。早期應行按摩及被動運動；有主動運動則應鼓勵多活動。中醫(yī)治療〔一〕辯證論治1、痰熱內閉心竅證治法：清熱化痰，醒神開竅。常用方劑：菖蒲郁金湯加減，配合安宮牛黃丸、紫雪丹?！脖秋暋掣咎幏剑毫缪蚪欠邸矝_〕2g、鉤藤15g、黃芩15g、天竺黃12g、丹皮10g、石菖蒲12g、郁金15g、遠志6g、姜竹茹12g、人工牛黃粉〔沖〕2g。水煎取400ml，鼻飼，每日2～3次。肢體強痙抽搐加全蝎9g、地龍12g；發(fā)熱加金銀花30g；便秘加大黃9g?？梢耘浜闲涯X靜注射液靜脈滴注。2、風火上擾清竅證治法：清肝瀉火，熄風鎮(zhèn)痙，開竅醒神。常用方劑：羚角鉤藤湯，鎮(zhèn)肝熄風湯。根本處方：羚羊角粉〔沖〕2g、鉤藤15g、梔子15g、地龍12g、丹皮12g、大黃6g、郁金15g、石菖蒲12g、懷牛膝18g、珍珠粉〔沖〕3g。水煎取400ml，口服或鼻飼，每日2～3次。痰鳴加天竺黃12g、鮮竹瀝30ml；嘔吐加黃連6g、竹茹15g；發(fā)熱加金銀花30g、黃芩15g?？梢耘浜闲涯X靜注射液等靜脈滴注。3、痰濕蒙塞心竅證治法：溫陽益氣，滌痰開竅醒神，佐以活血通脈。常用方劑：滌痰湯、參附湯。根本處方：半夏9g、天南星12g、桃仁9g、石菖蒲12g、白術30g、人參12g、茯苓18g。水煎取400ml，鼻飼，每日2～3次。肢體松懈癱軟加巴戟天18g、杜仲18g、淫羊藿15g；四肢厥冷加細辛6g、熟附子12g?？梢员秋曁K合香丸。4、元氣敗脫，心神散亂證治法：益氣固脫、回陽救逆。常用方劑：參附湯，生脈散、獨參湯。常用藥物：人參12g、附子9g、麥冬30g、五味子12g、山茱萸30g、龍骨30g、牡蠣30g。水煎取400ml，鼻飼，每日2～3次。益氣固脫：吉林參、五味子、麥冬、生龍齒。回陽救逆：熟附子。本型多為危重癥候，多以靜脈推注或靜脈滴注，常用參附注射液、參麥注射液、生脈注射液、人參注射液等救治。5、肝陽暴亢，風火上擾證治法：清熱瀉火，平肝熄風，佐以活血通絡。常用方劑：羚角鉤藤湯或鎮(zhèn)肝熄風湯等。根本處方：羚羊角粉〔沖〕2g、鉤藤15g、梔子12g、菊花20g、白芍30g，丹皮10g、地龍12g、懷牛膝18g、鮮竹瀝90ml〔分3次兌入〕。水煎取400ml，分2次溫服或鼻飼。頭痛、嘔吐可用石決明30g，加龍膽草6g、綿茵陳15g、姜竹茹15g；咳嗽痰多加天竺黃12g；發(fā)熱者加青蒿30g、黃芩15g。6、風痰瘀血，痹阻脈絡證治法：熄風滌痰，活血通絡。常用方劑：半夏白術天麻湯合桃紅四物湯等。根本處方：天麻15g、白術30g、半夏9g、天南星6g、丹參20g、當歸12g、桃仁12g、紅花9g、桂枝9g、川芎9g。水煎取400ml，分2次溫服或鼻飼。肢體拘急加全蝎9g或蜈蚣3條、白芍30g；言謇語澀或失語加石菖蒲12g、郁金12g；氣虛加黨參30g、黃芪30g?？梢赃x用三七制劑等口服或靜脈注射。7、痰熱腑實，風痰上擾證治法：通腑瀉熱，滌痰醒神，熄風通絡。常用方劑：大黃栝樓湯加減。根本處方：大黃9g、芒硝6g、栝樓30g、羚羊角粉〔沖〕2g、鉤藤15g、地龍12g、天竺黃12g、鮮竹瀝〔兌〕60ml、竹茹18g、膽南星6g。水煎取400ml，分2次溫服，直至大便通暢，舌苔變??；同時注意防止傷陰。便干舌燥，加生地、玄參；腹脹甚者加枳實、厚樸；可選用三七或銀杏葉制劑。8、氣虛血瘀證治法：補益氣血，活血通絡。常用方劑：補陽還五湯加減。根本處方：黃芪45g～90g、當歸12g、川芎9g、丹參20g、地龍12g、紅花12g、懷牛膝18g、葛根15g。水煎取400ml，水煎取400ml，分2次溫服?；贾徍蜔o力者加桂枝12g、炮附子6g～9g、杜仲18g；言謇或失語加石菖蒲12g、遠志9g；氣短、納差加人參9g。9、陰虛風動證治法：育陰潛陽，養(yǎng)肝熄風，活血通絡。常用方劑：滋營養(yǎng)液膏。根本處方：麥門冬30g、女貞子20g、旱蓮草15g、黑芝麻30g、菊花15g、枸杞子20g、當歸15g、石斛15g、白芍20g、熟地黃24g、沙苑子30g、阿膠〔烊化〕10g、太子參30g、丹參15g。水煎取400ml，分2次溫服或鼻飼。煩躁失眠加酸棗仁20g；耳鳴加山茱萸15g；手足灼熱加丹皮15g、麥冬30g。也可選用脈絡寧注射液等。(二〕功能鍛煉1、主動活動盡量讓腦堵塞患者做主動運動，肌肉的收縮為減輕水腫提供了很好的泵的作用?？勺尰颊咴诨贾吓e位做一些活動，如手指的抓握活動、抓握木棒、擰毛巾等。2、被動活動被動活動的動作應輕柔，以免引起疼痛或加劇疼痛。可讓患者做健肢帶動患肢做上舉運動，也可在無痛范圍內做前臂旋前旋后，腕關節(jié)的背屈、伸活動等，以保持患肢的關節(jié)正常活動范圍。注意預防肩手綜合征的發(fā)生，可減輕患者的痛苦和經濟負擔。坐輪椅時，應確?；贾淮褂谳喴我粋?，可將手置于輪椅扶手上或輪椅桌板上;應盡量防止在患手輸液，防止過度牽拉手關節(jié)及意外的損傷。這樣做不但可預防肩手綜合征的發(fā)生，即使在發(fā)生后也可防止病情加重，減輕殘疾，提高患者的生活質量。3、保持良姿位所謂良姿位即抗痙攣的良好體位，患者除進展康復治療訓練外，其余時間均應保持偏癱肢體的良姿位。平臥位和患側臥位時，應使肘關節(jié)伸展，腕關節(jié)背屈：健側臥位時肩關節(jié)屈曲約90°，肘關節(jié)伸展，手握一毛巾卷，保持腕關節(jié)的背屈。良姿位可改善靜脈回流，減輕手部的腫脹。4、床上訓練為站立和步行打根基。如:翻身，起坐，坐平衡三級訓練，髖、膝、肩、踝等關節(jié)抗痙攣訓練以及雙或單腿搭橋訓練，然后坐立位轉換到立位三級平衡訓練，重點是重心向患側移位的訓練。5、步行訓練當患側負重良好后，進展邁步訓練及根本步行訓練和實用步行訓練，糾正患肢膝關節(jié)不屈曲而使小腿外擺拖地動作:雙上肢扶床邊或周圍固定物，雙擺放與肩同寬，下肢膝關節(jié)屈曲做下蹲和起立練習，繼而膝關節(jié)交替屈曲，髖關節(jié)交替斜上頂做腳尖不離地的踏步練習。本著助于運動到抗阻運動的訓練程序，促進癱側肌力恢復，力爭到達軀干四肢肌力平衡和對稱。上肢練習也是從被動—助動—主動—負重的順序進展，手指由粗大功能到精細功能，盡量使生活走向自理。6、日常生活能力(ADL)訓練根據ADL的不同采用不同的自護方法，一般采取“替代護理〞的方法來照料病人，即病人在被動狀態(tài)下，承受護理人員喂飯、漱口、更衣、移動等生活護理，而自我護理是通過耐心地引導、鼓勵、幫助和訓練患者，使患者主動參與ADL訓練。腦卒中患者會有肢體功能障礙，不同程度影響到日常生活能力，采用自我護理，使他們到達局部或全部自理，以利于回歸社會，適應新生活。7、語言的康復訓練首先教會患者及家屬運用數字(1～10)和簡單的字重復訓練。采用口形法向患者示范口形，讓其仔細觀察每一個音的口形變化，糾正錯誤口形進展正確發(fā)音等訓練。從簡單數字、句子說起，再循序漸進地加深復雜的語句，鼓勵其經常與家人進展語言交流，為患者創(chuàng)造良好的語言環(huán)境，讓患者完成單一的課題，增強患者的信心，逐步提高患者的語言表達能力。臨床療效評價【療效標準】〔根據第4屆全國腦血管病學術會議通過的臨床療效評定標準〕見腦血管疾病臨床療效評定標準。1．根本治愈：病殘程度為0級。2．顯著進步：功能缺損評分減少21分以上，且病殘程度在3級。3．進步：功能缺損評分減少8～20分。4．無變化：功能缺損評分減少或增多缺乏8分。5．惡化：功能缺損評分增加9分或更多。6．死亡。〔一〕患者總的生活能力狀態(tài)(評定時的病殘程度)0級：能恢復工作或操持家務。1級：生活自理，獨立生活，局部工作。2級：根本獨立生活，小局部需人幫助。3級：局部生活活動可自理，大局部需人幫助。4級：可站立走步，但需人隨時照料。5級：臥床、能坐，各項生活需人照料。6級：臥床，有局部意識活動，可喂食。7級：植物狀態(tài)?！捕持袊X卒中病人臨床神經功能缺損程度評分量表(1995)1．意識〔最大刺激，最正確反響〕分值(1)兩項提問：⑴年齡；⑵現在是幾月〔相差兩歲或一個月都算正確〕均正確一項正確都不正確，做以下檢查01(2)兩項指令〔可以示范〕：⑴握拳、伸掌；⑵睜眼、閉眼均完成完成一項都不能完成，做以下檢查34(3)強烈局部刺激〔健側肢體〕躲避刺激或防御動作肢體回縮肢體伸直無反響67892．水平凝視功能正常側凝視動作受限眼球側凝視0243．面癱：正常輕癱、可動全癱0124．言語：正常言語交談有一定困難，借助表情動作表達，或言語流利但不易聽懂，錯語較多可簡單對話，但復述困難，言語多迂回，有命名障礙不能言語達意02565．上肢肌力：正常Ⅴ級Ⅳ級Ⅲ級抬臂高于肩Ⅲ級平肩或以下Ⅱ級上肢與軀干夾角＞45°Ⅰ級上肢與軀干夾角≤45°０級01234566．手肌力：正常Ⅴ級Ⅳ級Ⅲ級握空拳，能伸開Ⅲ級能屈指，不能伸Ⅱ級屈指不能及掌Ⅰ級指微動０級01234567．下肢肌力：正常Ⅴ級Ⅳ級Ⅲ級抬腿45°以上，踝或趾可動Ⅲ級抬腿45°左右，踝及趾不能動Ⅱ級腿抬離床，缺乏45°Ⅰ級水平移動，不能抬高０級01234568．步行能力：正常行走獨立行走5米以上，跛行獨立行走，需扶杖有人扶持下可以行走自己站立，不能走坐不需支持，但不能站立臥床高分45，最低分０輕型０～15中型16～30重型31～450123456【護理方案】腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指各種原因所致腦部血液供給障礙，導致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現相應神經功能缺損。【護理評估】1.病史。2.四肢感覺運動狀況，肢體麻木，疼痛及活動受限的程度。3.心理社會資料。4.CT、核磁、化驗檢查結果?！緦？谱o理】1.觀察患者心理情緒變化，及時給予心理干預及護理。2.盡早、積極地開場康復治療。3.注意觀察病情變化，發(fā)現異常情況及時報告醫(yī)生。4.飲食的護理。5.用藥后的病情觀察。6.患肢的康復護理、預防廢用綜合癥的發(fā)生?！局嗅t(yī)護理】1.多與病人進展有效的溝通，使其了解該病的發(fā)生，開展和預后的客觀規(guī)律，保持平靜的心態(tài)，防止情緒沖動，多與大家交流，減輕精神壓力，主動配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.服用降脂抗凝雙效類現代中藥，如天欣泰血栓心脈寧片。3.中風后提倡吃深海魚〔鮭魚、老虎斑、青斑、粉斑、加力魚、馬加魚、紅利魚、銀槍魚、沙尖魚、黃鯽、小黃魚及銀鯧等及深海魚油〕、西紅柿、洋蔥、大蒜、海帶、柑橘類水果〔糖尿病慎用〕。4.不吸煙、不喝酒、少吃鹽〔略有咸味即可〕、不吃油炸食品；盡量不喝骨頭湯、雞湯，實在想喝要吹開浮油,一周一次?！景部抵笇А?.按時規(guī)律服藥，預防腦梗死的再發(fā)。病人出院后仍需按醫(yī)生囑咐規(guī)律服藥，控制好高血壓、高血脂、糖尿病等動脈硬化的根基病變，定期到醫(yī)院復查。2.盡早、積極地開場康復治療。病后3～6個月內是康復的最正確時機，半年以后由于已發(fā)生肌肉萎縮及關節(jié)攣縮，康復的困難較大，但同樣也會有一定的幫助。3.面對現實，調整情緒。4.日常生活訓練?；疾『笤S多以前的生活習慣被打破，除了要盡早而正規(guī)地訓練患肢，還應注意開發(fā)健肢的潛能。腦出血〔中風〕〔TCD碼：BNG080；ICD-10碼：I61.902〕診療方案【概述】：腦血管病的危險因素：高齡和高血壓是腦出血最重要的危險因素，腦淀粉樣血管病變作為老年人腦葉出血的原因也逐漸增多。其他危險因素有血管畸形、動脈瘤、凝血障礙、使用抗凝藥和溶栓藥、腦梗死后出血、腦腫瘤出血和吸毒等。大約15％的患者在睡醒后出現病癥；約50％的患者有不同程度的意識水平下降，而在缺血性卒中不常見；約40％的患者出現頭痛，缺血性卒中患者為17％；嘔吐是腦出血的一個重要體征，特別是大腦半球血腫，約49％的患者有嘔吐，而頸動脈供血區(qū)缺血患者約2％的患者有嘔吐，蛛網膜下腔出血患者45％有嘔吐。嘔吐是后顱窩各種類型卒中患者的常見病癥；90％的患者在急性期血壓升至較高水平；6—7％的患者癲癇發(fā)作，腦葉出血較深部出血更常見。本病的預后取決于以下因素：(1)出血的部位和出血量，如腦干出血、深部腦出血和大量出血預后不好(2)意識障礙程度(3)出血后的繼發(fā)性腦改變(如出血引起的腦室擴大、繼發(fā)性腦積水)(4)根基安康狀態(tài)，如心、腎、肝、肺等重要器官功能、有無糖尿病(5)有無褥瘡、肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥及繼發(fā)性顱內感染(6)有無活動性腦出血(7)腦水腫的程度和影響范圍(8)有無水、電解質紊亂?！驹\斷】：〔一〕臨床表現：1.起病年齡：中年以上，老年多發(fā)，先天性動脈瘤及腦血管畸形者起病年齡較輕。2.起病形式：急性起病，病癥數分鐘至數小時達頂峰。3.病前有過勞、用力過猛、情緒沖動、大量飲酒等誘因。4.病癥：突然發(fā)生的劇烈頭痛，常伴惡心嘔吐，可有不同程度的意識障礙(嗜睡至昏迷)。因出血部位不同，可表現出肢體癱瘓，麻木，語言困難，偏側視野缺損等。5.體征：根據出血部位不同而表現出不同的神經系統(tǒng)定位體征。(1)殼核出血：表現為不同程度的三偏征(偏癱、偏身感覺障礙、偏盲)。病灶在優(yōu)勢半球可有失語。(2)丘腦出血：偏癱，偏身感覺障礙，眼球垂直運動障礙，尤其是上視困難。血腫向下壓迫腦干可出現意識障礙。(3)腦干出血：不同程度的意識障礙，中樞性高熱，針尖樣小瞳孔，穿插性癱或四肢癱，雙側病理征陽性。重者深昏迷，有去腦強直發(fā)作，呼吸功能障礙，可很快死亡。(4)小腦出血：眼球震顫，構音不清，肢體共濟失調，出血量大著顱內壓增高明顯，迅速昏迷，小腦體征被掩蓋。(5)腦葉出血：不同部位表現有不同體征，枕葉出血表現為皮質盲。額葉出血可有精神病癥，對側肢體偏癱。顳葉出血可有精神病癥，感覺性失語等。(二)輔助檢查：1.頭顱CT：血腫已經形成立即顯示異常高密度影，不僅可顯示出血部位，還可顯示血腫大小，有無占位效應，是否破如腦室等。目前是診斷腦出血最簡便而安全的檢查方法。2.頭顱MRl：對于后顱凹(腦干，小腦)出血，MRI顯示病灶優(yōu)于頭CT。3.腦血管造影：可以明確有無腦血管畸形或動脈瘤，同時可以確定病變部位、范圍及動脈瘤的大小。【鑒別診斷】：1.其他腦血管疾病2.顱內占位性病變3.全身代謝性中毒性疾病。凡診斷不明確者應做相關檢查?！局嗅t(yī)病機】：腦出血屬中醫(yī)“中風〞范疇,臨床病癥錯綜復雜,關連各個臟器以及氣血、經絡,風、火、痰、瘀為主要發(fā)病因素,本虛標實、上盛下虛為其主要病機?！局嗅t(yī)辨證】：1.肝陽暴亢2.風痰阻絡3.痰熱腑實4.陰虛風動5.痰火閉竅【治療】：一.治療原則：宜當地搶救，不宜過度搬動，保持呼吸道通暢，給氧，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔變化。二.西醫(yī)治療：(一)脫水降低顱內壓：1.20％甘露醇l25～250ml靜脈滴注，每隔8～l2小時一次，根據病情嚴重程度而定。2.呋塞米(速尿)：20～40mg，靜脈注射或入輸液小壺中，每日1～4次，可與甘露醇交替使用。3.甘油果糖250ml～500ml靜脈輸液，一到兩次每日。(二)適度降低血壓：1.腦出血急性期(1～3天內，根據病情可7天內)不急于降低血壓。2.血壓≥200／110mmHg或平均動脈壓>130mmHg應采取降壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平；當血壓＜180／105mmHg時，可暫不使用降壓藥。收縮壓在180-200mmHg或舒張壓100-110mmHg之間時，需要密切監(jiān)測血壓；即使應用降壓藥治療，也需要防止應用強降壓藥，防治因血壓下降過快引起腦低灌注；收縮壓＜90mmHg，有急性循環(huán)功能不全征象，應及時補充血容量，盡量將血壓控制在正常范圍內。3.降壓原則：應選降壓作用肯定、對腦血管影響小，作用緩和而平穩(wěn)的降壓藥物。GL受體拮抗劑：烏拉地爾(壓寧定)25～50mg參加5％葡萄糖或生理鹽水250m1中緩慢滴注(有條件最好用輸液泵)調整滴速，使血壓維持在正常水平。硝普鈉，拉貝洛爾及血管緊張轉換酶抑制劑依那普利等也可酌情選用，使血壓維持在正常水平。4.血壓控制在140～150/90-100mmHg左右為宜，不宜降壓過低。(三)止血藥物：腦內血腫原則上不需應用止血劑，如為腦室出血可酌情應用止血藥。(四)對癥、支持治療：防治即發(fā)感染(尤其是吸入性肺炎)及各種并發(fā)癥，注意保證足夠的水分、熱量、維生素及電解質平衡。(五)早期康復治療：腦出血患者恢復的速度和程度因人而異，經數月康復后仍有半數幸存者生活不能自理。認知、心理治療以及社會支持程度都會影響患者康復，故應盡早承受多學科的康復治療。(六)手術治療指征：1、基底節(jié)區(qū)中等量以上出血〔殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml〕時應考慮手術；2、小腦出血≥l0ml或直徑≥3CM，或合并明顯腦積水時應考慮手術治療；3、重癥腦室出血〔腦室鑄型〕。但要結合患者具體情況綜合考慮(如年齡、全身情況、有無并發(fā)癥等)。三.中醫(yī)治療：1.肝陽暴亢治則：平肝潛陽。方藥：天麻鉤藤飲加減〔天麻10g,石決明20g,鉤藤、懷牛膝、杜仲、桑寄生各15g，痰多加川貝、天竺黃各10g〕。2.風痰阻絡治則：祛風滌痰。方藥：大秦艽湯加減〔秦艽、生地黃、川芎、茯苓、白芍各15g,白術、羌活、白僵蠶、膽南星各10g,全蝎4.5g〕。3.痰熱腑實治則：通腑瀉熱化痰。方藥：星蔞承氣湯加減〔生大黃10g后下,膽南星、枳實、丹參、地骨皮各10g,全瓜蔞15g〕。4.陰虛風動治則：滋陰熄風。方藥：鎮(zhèn)肝熄風湯加減〔生龍骨、生牡蠣各30g,菊花、地龍、炙遠志、玄參各10g,鉤藤、白芍、龜版、懷牛膝、石決明、雞血藤各15g,紅花5g〕。5.痰火閉竅治則：瀉熱滌痰，醒神開竅。方藥：羚羊角湯加減灌服或鼻飼〔菊花、蟬蛻、丹皮、天竺黃、石菖蒲、膽南星各10g,夏枯草、白芍、石決明、生地各15g〕。臨床療效評價【療效評價標準】：〔根據第4屆全國腦血管病學術會議通過的臨床療效評定標準〕〔一〕腦血管疾病臨床療效評定標準根本痊愈，功能缺失評分減少91%～100%，病殘程度為0級。顯著進步：功能缺失評分減少46%～90%，病殘程度為1～3級;進步：功能缺失評分減少18%～45%;無效：功能缺失評分減少或增加17%;。惡化：功能缺失評分增加18%;死亡?！捕持袊X卒中病人臨床神經功能缺損程度評分量表(1995)1．意識〔最大刺激，最正確反響〕分值(1)兩項提問：⑴年齡；⑵現在是幾月〔相差兩歲或一個月都算正確〕均正確一項正確都不正確，做以下檢查01(2)兩項指令〔可以示范〕：⑴握拳.伸掌；⑵睜眼.閉眼均完成完成一項都不能完成，做以下檢查34(3)強烈局部刺激〔健側肢體〕躲避刺激或防御動作肢體回縮肢體伸直無反響67892．水平凝視功能正常側凝視動作受限眼球側凝視0243．面癱：正常輕癱.可動全癱0124．言語：正常言語交談有一定困難，借助表情動作表達，或言語流利但不易聽懂，錯語較多可簡單對話，但復述困難，言語多迂回，有命名障礙不能言語達意02565．上肢肌力：正常Ⅴ級Ⅳ級Ⅲ級抬臂高于肩Ⅲ級平肩或以下Ⅱ級上肢與軀干夾角＞45°Ⅰ級上肢與軀干夾角≤45°0級01234566．手肌力：正常Ⅴ級Ⅳ級Ⅲ級握空拳，能伸開Ⅲ級能屈指，不能伸Ⅱ級屈指不能及掌Ⅰ級指微動0級01234567．下肢肌力：正常Ⅴ級Ⅳ級Ⅲ級抬腿45°以上，踝或趾可動Ⅲ級抬腿45°左右，踝及趾不能動Ⅱ級腿抬離床，缺乏45°Ⅰ級水平移動，不能抬高0級01234568．步行能力：正常行走獨立行走5米以上，跛行獨立行走，需扶杖有人扶持下可以行走自己站立，不能走坐不需支持，但不能站立臥床高分45，最低分0輕型0～15中型16～30重型31～450123456護理方案【護理評估】：1.病史。2.四肢感覺運動狀況，肢體無力，頭痛及活動受限的程度，意識狀況。3.心理社會資料。4.CT、核磁、化驗檢查結果5.其他檢查等6.飲食情況?！緦？谱o理】：1.中樞性高熱的\o"護理"護理。2.肢體功能康復和皮膚的護理。3.注意觀察病情變化，發(fā)現異常情況及時報告醫(yī)生，如噴射性嘔吐、腦疝等。4.心理干預及護理。5.預防并發(fā)癥的發(fā)生。6.功能鍛煉。7.日常生活動作能力鍛煉，生活自立能力的恢復。【中醫(yī)護理】：1.急性期的護理：此期〔發(fā)病第一周〕的護理是按醫(yī)囑正確給藥，特別是脫水藥的使用。對中臟腑：陰閉者，給清心開竅、息風豁痰，用至寶丹溫開水溶化鼻飼；陽閉者給芳香開竅，息風豁痰，用蘇合香丸溫開水溶化鼻飼。脫癥者獨參湯或參附湯鼻飼，也可以用艾條灸或隔姜灸氣海、關元、神闕、百會等穴，以回陽固脫。此期一般不主張針刺，以免加重或再次腦出血。2.恢復期的護理：此期〔發(fā)病一周以后〕運用中醫(yī)理論，實施辨證施護具有顯著的療效。①對半身不遂者，以疏通經絡，宣導氣血。取手足陽明經為主，輔以少陽經穴。一般患側取穴，上肢取穴：肩隅、曲池、手三里、外關、合谷；下肢取穴：環(huán)跳、陽陵泉、足三里、解溪、昆侖。并隨癥加減，肝腎陰虛，風陽上亢加太沖、太溪、太陽，以滋陰潛陽，息風清熱；經脈空虛，風邪入中加風池、大椎、合谷，以疏風泄邪。手法以瀉法為主。②眼口歪斜者，以疏通經絡，調和氣血。取手足陽明經為主，患側取穴：地倉、頰車、翳風、合谷、內庭、太沖。有抽動者用瀉法，緩慢者用補法。③手足水腫取外關、曲池、足三里、豐隆等穴用補法針刺，用隔姜或鹽灸效果更佳。④智力減退者，針刺百會、人中、印堂、啞門、巨厥。3.針刺護理的本卷須知：為了到達療效及防止意外發(fā)生，必須注意以下幾點：①為了正確取穴，便于操作，持久留針及防止針刺意外情況的發(fā)生，要指導患者選擇適當的體位。②針刺前要根據患者的體質強弱、形態(tài)胖瘦、病情虛實和針刺部位的不同，選擇長短、粗細適宜的針具。③針具要經高壓滅菌消毒，并做好穴位皮膚和操作人員的手指消毒，防止感染。④針刺要求得氣，病人自覺針刺部位有酸、脹、麻的感覺，并在得氣根基上施行適當的刺激，才能獲得滿意的效果。⑤施術者要正確掌握針刺的補瀉手法。補法：進針快退針慢，插針重提針輕，針尖順經絡循行方向；出針要快，急閉其穴。瀉法與補法相反。【安康指導】：1.心理護理：病人常有憂郁、沮喪、煩躁、易怒、悲觀失望等情緒反響。因此，家屬應從心理上關心體貼病人，多與病人交談，撫慰鼓勵病人，創(chuàng)造良好的家庭氣氛，耐心的解釋病情，消除病人的疑慮及悲觀情緒，使之了解自己的病情，建設和穩(wěn)固功能康復訓練的信心和決心。2.預防并發(fā)癥：〔1〕每日定時幫助病人翻身拍背4-6次，每次拍背10分鐘左右。一旦發(fā)現病人咳黃痰、發(fā)熱、氣促、口唇青紫，應立即前往醫(yī)院診治。〔2〕鼓勵病人多飲水，以到達清潔尿路的目的。并注意會陰部的清潔，預防穿插感染。如發(fā)現尿液混濁、發(fā)熱，是泌尿系感染的征兆，應及早治療?！?〕癱瘓病人多有便秘，有的可因為用力排便致使腦出血再次發(fā)生。因此需注意飲食構造，多給病人吃低脂、高蛋白、高能量飲食及含粗纖維的蔬菜、水果等，并給以足夠水分。定時定點給便器排便，必要時應用通便藥物灌腸?！?〕病人癱瘓在床，枕骨粗隆、肩胛部、髖部、骶尾部、足跟部等骨骼突出處易發(fā)生褥瘡。應用軟枕或海面墊保護骨隆突處，每2~3小時翻身一次，防止拖拉、推等動作，床鋪經常保持枯燥清潔，定時溫水擦澡按摩，增進局部血液循環(huán)，改善局部營養(yǎng)狀況?！?〕每日行四肢向心性按摩，每次10－15分鐘，促進靜脈血回流，防止深靜脈血栓形成。一旦發(fā)現不明原因的發(fā)熱、下肢腫疼，應迅速診治。3.控制血壓，預防再次出血。TIA〔中風先兆〕〔TCD碼：BNG080；ICD-10碼：G45.901〕診療方案【概述】：短暫性腦缺血發(fā)作〔TIA〕是指因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網膜功能障礙，臨床病癥一般持續(xù)10-20分鐘，多在1小時內緩解，最長不超過24小時，不遺留神經功能缺損病癥，構造性影像學〔CT、MRI〕檢查無責任病灶。凡臨床病癥持續(xù)超過1小時且神經影像學檢查有明確病灶者不宜稱為TIA?！静∈凡杉浚?.發(fā)病年齡、誘因。2.發(fā)作形式、持續(xù)時間、復發(fā)形式。3.恢復完全否，是否留有后遺癥。4.既往是否有糖尿病、高脂血癥、高血壓、動脈炎等病史?！疚锢頇z查】：1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、面色、全身系統(tǒng)檢查。2.?？茩z查：〔1〕大血管搏動情況，有無雜音〔2〕心臟有無雜音，節(jié)律規(guī)則否，大小等〔3〕發(fā)作時體征?！据o助檢查】：1.實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能、電解質、凝血功能、抗“O〞、抗核抗體、ENA、類風濕因子、纖維蛋白原水平、C-反響蛋白、感染性疾病篩查〔乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等〕；2.器械檢查：〔1〕動脈系統(tǒng)及心臟彩超，經顱TCD〔2〕血液流變學，頸椎片等〔3〕頭部CT、MRI檢查，必要時行DSA或MRA檢查?！九R床診斷】：多數病人年齡50～70歲，突然發(fā)病，持續(xù)時間為10～20分鐘，最長不超過24小時；病癥恢復完全，常反復發(fā)作，多為刻版性。神經影像學未發(fā)現任何急性梗死病灶。根據頸動脈系統(tǒng)和椎基底動脈系統(tǒng)不同而表現不同?！?〕頸動脈系統(tǒng)TIA：發(fā)作性偏癱或單癱，可伴失語、偏身感覺障礙及偏盲?！?〕椎基底動脈TIA：陣發(fā)性眩暈、惡心。嘔吐，很少耳鳴，可有一側或兩側視力障礙或視野缺損，也可出現復視，眼震，共濟失調，平衡障礙，構音障礙及穿插癱。〔3〕實驗室檢查有時可發(fā)現高血壓，高血糖，血液高凝等，有時也可發(fā)現心臟的節(jié)律異常及雜音等?！捐b別診斷】：1.癲癇的局部性發(fā)作2.美尼爾氏病3.心臟疾病：阿斯綜合癥，嚴重心律失常等4.其他：顱內腫瘤.膿腫.慢性硬膜下血腫等?！局嗅t(yī)病因】：1.年高體衰，積損傷正：年高體虛，操勞過度，正氣受傷，元氣缺乏，是本病發(fā)病的根基。2.飲食失節(jié)，積痰蘊熱：飲食不節(jié)，肥甘厚味，損傷脾胃，聚濕生痰，痰濕蘊熱，阻滯氣機，上蒙清竅，發(fā)為本病。3.七情失和，五志過激：情志失調，郁怒不節(jié)，五志過極，氣郁化火，熾熱上擾清竅，引發(fā)中風先兆。4.瘀血內阻，經脈不暢：正虛則運血無力，痰阻則經脈不暢，火氣上犯，迫血于上，也可導致中風先兆的發(fā)生?！局嗅t(yī)病機】：正氣虧虛是中風先兆發(fā)病之本，風、火、痰、瘀內阻是其發(fā)病的主要病理因素。氣機逆亂，挾風、火、痰、瘀上擾，腦髓受損，神機失用是中風先兆發(fā)作的根本病機。中風病先兆證的發(fā)生與諸多高危因素密切相關，其中尤以年老體衰、體質陰虛陽盛、性情急躁易怒、煩勞過度、嗜肥甘煙酒等尤為重要。臨床表現多呈火、熱、痰、瘀之證，主要病機為內生熱毒挾痰瘀?！局嗅t(yī)辨證】：1.熾熱熾盛病癥：中風先兆證發(fā)作，心煩急躁，頭痛面赤，失眠多夢，大便秘結，舌質紅或紅絳，苔黃或黃膩，脈滑數。2.痰瘀阻絡病癥：中風先兆病癥發(fā)作，平素形豐體胖，面晦油垢，頭暈目眩，舌體胖.色暗，舌苔厚膩，脈弦滑。3.肝陽亢盛病癥：中風先兆病癥發(fā)作，平素頭痛眩暈，面紅目赤，煩躁易怒，耳鳴失眠，舌質紅或紅絳，苔薄黃或少苔，脈弦大滑數或弦勁有力。4.氣血失調病癥：中風先兆病癥發(fā)作，平素胸悶頭暈，或無異常感覺，舌質暗淡，或見瘀點瘀斑，苔薄白，脈弦。5.氣虛血瘀病癥：中風先兆病癥發(fā)作，平素氣短乏力，精神不振，面色少華，舌質淡暗，苔薄白，脈弱，或虛大無根。6.肝腎陰虛病癥：中風先兆病癥發(fā)作，平素眩暈耳鳴，失眠健忘，腰膝酸軟，口干舌燥，大便干結，舌質紅或紅絳，或舌質裂紋，苔少或無，脈弦細?！疚麽t(yī)治療】：1.病因治療：調整血壓，治療心律失常，糾正血液成分異常。2.藥物治療：〔1〕腦血管擴張劑及擴容積：培他啶、低分子右旋糖酐、維腦路通等。〔2〕抗血小板聚集劑：阿司匹林、抵克立得等?！?〕抗凝治療：抗凝治療適應證：TIA頻繁發(fā)作，程度嚴重，發(fā)作病癥逐次加重，無明顯抗凝治療禁忌證〔出血傾向，潰瘍病，嚴重高血壓，肝、腎疾病〕宜及早進展。使用時行凝血酶原時間和活動度監(jiān)測，最初數日每日檢查，凝血酶原活度維持在20%～30%以后每周監(jiān)測1次。治療期間嚴密注意出血并發(fā)癥。亞急性細菌性心內膜所致TIA腦栓塞禁用?？捎酶嗡亍⒌头肿痈嗡?、雙香豆素等?！?〕降纖酶治療：對有高纖維蛋白原血癥的TIA患者，可選用降纖酶治療。3.病因、危險因素、并發(fā)癥的治療。4.外科治療：如TIA由動脈硬化等致明顯動脈狹窄或閉塞，可用外科手術治療?！局嗅t(yī)治療】：1.熾熱熾盛治則：清熱瀉火，降氣導濁。方藥：防風通圣丸、瀉心湯加味、黃連解毒湯等。2.痰瘀阻絡治則：調氣化痰，活血化瘀。方藥：半夏白術天麻湯。痰熱壅滯，用黃連溫膽湯。3.肝陽亢盛治則：鎮(zhèn)肝潛陽，熄風通絡。方藥：天麻鉤藤飲。4.氣血失調治則：調氣活血，化瘀通絡。方藥：血府逐瘀湯。5.氣虛血瘀治則：益氣活血，化瘀通絡。方藥：補陽還五湯。6.肝腎陰虛治則：滋補肝腎，育陰活絡。方藥：滋營養(yǎng)液膏。臨床療效評價【療效評價標準】：根據第4屆全國腦血管病學術會議制定的短暫性腦缺血發(fā)作標準草案進展評定1.治愈：TIA病癥全部消失，隨訪一年未再發(fā)作。2.顯效：TIA病癥全部小時，一年后復發(fā)不超過3次，且沒開展為缺血性腦卒中。3.無效：由TIA開展缺血性腦卒中。護理方案【護理評估】：1.病史。2.失語，感覺及運動障礙程度。3.心理狀況。4.化驗檢查結果。【?？谱o理】：1.病情觀察，注意生命體征的變化，假設有頭痛，大汗，高熱等表現及時通知醫(yī)生。2.低鹽低脂飲食，忌煙酒。3.服藥護理，注意用藥后反響，有無出血傾向。4.心理護理，消除恐懼或麻痹心理，說明本病的預后轉歸?！局嗅t(yī)護理】：1.病室宜安靜，整潔，空氣新鮮，光線柔和，溫濕度適宜。2.防止情緒波動，過度疲勞，用力過猛，保持大便通暢等，要注意心理護理。提倡安康生活方式。3.飲食要合理，以低鹽，低脂肪，低膽固醇為宜，適當多食豆制品，蔬菜和水果，戒除吸煙，酗酒等不良習慣。每周至少吃三次魚，尤其是富含w-3脂肪酸的魚類，或者服用深海魚油。w-3脂肪酸能夠調節(jié)血液的狀態(tài)，使血液較不容易形成凝塊。4.戶外活動〔特別是老年人〕應注意保暖。防止從較高溫度的室內突然轉移到溫度較低的室外。防止跌跤，起床，低頭系鞋帶等日常生活動作要緩慢，沐浴時間不宜過長。【安康指導】：1.心理指導：本病為腦卒中的一種先兆表現或警示，告知患者長期精神緊張不利于控制血壓和改善腦部的血液供給，甚至可以誘發(fā)某些腦血管??；鼓勵病人積極調整心態(tài)、穩(wěn)定情緒，要把TIA的危險性和危害因素向患者及家屬講明。2.疾病知識指導：護士評估病人及家屬對腦血管疾病的認識程度，幫助病人及家屬了解TIA的根本病因、危害、主要危險因素、早期病癥、就診時機；指導掌握本病的防治措施和自我護理方法；幫助患者正確認識疾病，以消除顧慮，保持良好的心態(tài)。3.飲食指導：指導患者改變不合理的飲食習慣和飲食構造。應選擇低鹽.低脂、充足蛋白質和豐富維生素的飲食，如谷類、魚類、新鮮蔬菜、水果、豆類、堅果；少吃糖類和甜食；限制鈉鹽的攝入〔＜6g/d〕和動物油的攝入，忌辛辣、油炸食物和暴飲暴食，注意粗細搭配、葷素搭配。鼓勵患者早晨起床后喝一杯水再活動，以減少血液的粘稠度。4.戒煙酒：告知患者吸煙.酗酒對腦血管病的危害，鼓勵患者積極戒煙戒酒。5.運動指導：指導患者了解肥胖與腦血管病的關系，指導患者進展適當的體育運動，勞逸結合，如散步、慢跑、踩腳踏車等。6.安全指導：枕頭不宜過高，仰頭或頭部轉動時應緩慢、動作輕柔，動作幅度不要太大，防止因頸部活動過度或過急導致急性發(fā)作而跌傷。7.用藥指導：指導病人遵醫(yī)囑服藥，詳細介紹服藥的本卷須知。如服用阿司匹林時，可出現胃腸道反響，應在飯后服用。服用抗凝藥物時有出血的副作用，如有頭暈、牙齦出血、皮下瘀點時要及時就醫(yī)。高血壓、高血脂、動脈硬化的患者應定期體檢，服用降糖藥物時，要注意低血糖反響。8.家庭支持：指導患者家屬監(jiān)視患者改變患者不良飲食及生活習慣。催促患者遵醫(yī)囑服藥及觀察患者有無不適病癥，如出現肢體麻木無力、頭暈、頭疼、復試或突然跌倒時應引起高度重視，及時協(xié)助患者就醫(yī)。癲癇〔癇病〕〔TCD碼：BGU010；ICD-10碼：I56.801〕診療方案【概述】不同病因引起，腦部神經元高度同步化異常放電所導致，由不同病癥和體征組成的發(fā)作性、短暫性，通常也是刻板性的臨床現象稱為癲癇發(fā)作。由于癲癇發(fā)作的起源不同、傳播過程不一致，其臨床表現可為感覺、運動、自主神經、意識、精神、記憶、認知、或行為異常。反復癲癇發(fā)作的慢性腦部疾病稱為癲癇。腦部神經元異常放電是癲癇發(fā)作的根本原因。但并不是腦部神經元異常放電引起的發(fā)作都是癲癇發(fā)作，腦部神經元的異常放電還可引起發(fā)作性神經痛。國際抗癲癇聯盟認為只有大腦、丘腦-皮質系統(tǒng)及中腦上部神經元的異常放電才會引起癲癇發(fā)作，而且這種異常放電的特征為神經元高度同步化活動。【病因】癲癇的病因大致可分為兩類：1、原發(fā)性癲癇：在這類病人的腦部并無可以導致病癥的構造變化或代謝異常，起病多在兒童期和青春期。發(fā)作類型限于大發(fā)作、典型小發(fā)作或大型肌陣攣。較易因受到生理和環(huán)境的誘因而發(fā)作。少數患者有明顯家族史，似屬于不規(guī)則的常染色體顯性或隱性遺傳。2、繼發(fā)性癲癇：是由于多種腦部器質性病變或代謝紊亂所致，又稱作病癥性癲癇。常見的病因包括：

①先天性疾?。喝缦忍旎魏吞焊腥镜?。

②顱腦外傷：包括產傷。

③感染，如各種腦部感染或全身性感染伴發(fā)中毒性腦病或腦血栓形成等，都可能導致癲癇。兒童多見。

④腫瘤：在中年開場發(fā)作的癲癇中，顱內腫瘤是常見的病因，尤其是靠近大腦皮層的腫瘤。

⑤血管疾?。喝缒X血管畸形。卒中后癲癇多見于中老年人。高血壓腦病也常伴有癲癇。

⑥變性疾?。喝缃Y節(jié)性硬化病、兒童期的變性疾病多引致癲癇發(fā)作，成人神經系統(tǒng)變性疾病凡能導致彌散性大腦萎縮者，也均可伴發(fā)癲癇。

⑦代謝障礙：如低血糖、低血鈣、尿毒癥、水中毒等都能產生癲癇。

⑧腦寄生蟲病：如腦豬囊蟲癥，腦血吸蟲病?！静∈凡杉?、癲癇發(fā)病的時間、用藥治療的情況、發(fā)作的誘因等。2、意識障礙：是否呈發(fā)作性、每次發(fā)作持續(xù)時間多長。3、抽搐：抽搐的規(guī)律性。4、伴隨病癥：發(fā)熱、頭痛、嘔吐、雙眼上視、雙手握拳、牙關緊閉、口吐白沫、大小便失禁、顱神經損害的病癥、肢體無力及精神病癥。5、有無顱內動脈瘤、顱內腫瘤、腦血管畸形、腦血管病、高血壓病、腦炎、神經系統(tǒng)脫髓鞘疾病、動脈硬化、腦外傷、中毒、血液病、尿毒癥及其它代謝性疾病病史?！疚锢頇z查】1、全身系統(tǒng)檢查：血壓、脈搏、意識、皮膚、心、肺、肝、脾等。2、?？茩z查：〔1〕眼底情況。〔2〕顱神經、感覺、肌力、肌張力、生理反射以及病理反射。【輔助檢查】1、實驗室檢查：血、小便、大便常規(guī)、血沉、肝腎功能、血糖等。2、器械檢查；〔1〕錄像腦電圖檢查：可動態(tài)觀察發(fā)病時腦電變化，腦電圖可示棘-慢波或尖慢波。必要時可作誘發(fā)試驗。腦電圖檢查正常不能排除癲癇診斷。〔2〕頭顱CT或MRI檢查：繼發(fā)性癲癇可出現相應的改變。〔3〕腰椎穿剌檢查：當疑心顱內感染時可作腰椎穿剌檢查?！驹\斷要點】1、發(fā)作類型的診斷：〔1〕全身強直陣攣性發(fā)作〔大發(fā)作〕：表現為突然意識喪失，先為強直性，后為陣攣性痙攣。常伴尖叫一聲、面色青紫、尿失禁、舌咬傷、口吐白沫、瞳孔散大、持續(xù)數十秒鐘后痙攣發(fā)作自然停頓，進入昏睡狀態(tài)。醒后有短時間的頭昏、疲乏、對發(fā)作過程不能記憶。〔2〕失神性發(fā)作〔小發(fā)作〕：表現為發(fā)作性精神活動突然終斷、意識喪失?？砂橛屑￡嚁伝蜃詣影Y。一次發(fā)作歷時數秒至十幾秒鐘。腦電圖出現3次/秒棘慢波綜合?！?〕單純性局部性發(fā)作：表現為某一局部或一側肢體的強直性、陣攣性發(fā)作，或感覺異常發(fā)作，意識清楚，歷時多短暫。假設發(fā)作范圍擴及其他肢體或全身時，稱杰克森發(fā)作。發(fā)作后患肢可有暫時性癱瘓，稱Todd麻痹?！?〕復雜性局部發(fā)作：〔精神運動性發(fā)作〕：表現以陣發(fā)性精神病癥、意識障礙和自動癥為特征。發(fā)作自動癥時病人可無意識地重復一些動作，如吸吮、咀嚼、咂咀、搓手、拍掌、轉圈、甚至游走、奔跑、自傷、傷人等?！?〕植物神經性〔或間腦〕發(fā)作：常見有頭痛型、腹痛型、暈厥型、肢痛型、心血管性發(fā)作等。2、病因診斷：〔1〕原發(fā)性癲癇：系指始終未能找到明確病因者。多為全身性發(fā)作，神經系統(tǒng)檢查多無異常，可有家族史，腦電圖顯示為兩側對稱同步放電?！?〕繼發(fā)性癲癇：指由顱內腫瘤、外傷、感染、腦血管病、寄生蟲病、先天性異常、變性及脫髓鞘疾病，全身代謝和中毒性疾病等引起的癲癇，多為局部性發(fā)作，也可有大發(fā)作，可有神經系統(tǒng)體征。多無家族史，腦電圖多有局限性異常。頭顱CT檢查可發(fā)現相應的病灶?！捐b別診斷】1、癔癥2、暈厥3、發(fā)作性低血糖4、發(fā)作性睡病5、短暫性腦缺血發(fā)作?！局嗅t(yī)辨證分析】1、風痰阻閉病癥：平素常感眩暈、胸悶、多痰，發(fā)作前可有加劇之先兆；發(fā)作時突然昏仆，神識不清，四肢抽搐，雙目呆滯，口吐涎沫，喉間痰鳴，也可見短暫神志不清，或精神恍惚而無抽搐者，舌苔白膩，脈弦滑。2、痰火上擾病癥：患者多起病急，突然昏仆，強直抽搐，雙目上翻，口吐涎沫，或有吼叫，甚則如狂，醒后頭痛如裂；平素情緒急躁，心煩失眠，口干口苦，咯痰不爽，大便秘結，舌質紅、苔黃膩，脈弦滑數或洪大。3、痰瘀阻竅病癥：多有頭部外傷、產傷或腦部感染、腦血管疾病等病史，癲癇發(fā)作病癥較為固定，或常與月經周期有關，多伴頭痛，肢麻等病癥，舌質暗紫有瘀斑，脈弦而澀。4、正氣偏虛病癥：發(fā)作時抽搐無力或局部肢體抖動；平素有心悸、健忘，神疲乏力，或神識欠清，智力低下，腰膝酸軟，頭昏目眩，舌質紅少苔，或質淡邊有齒印，脈細弱?！疚麽t(yī)治療】一、病因治療二、抗癲癇藥物〔AEDs〕治療現有證據顯示大多數癲癇患者的長期預后與發(fā)病初期是否得到正規(guī)抗癲癇治療有關。早期治療者的發(fā)作控制率較高，停藥后的復發(fā)率也較低。開場治療的時間越遲以及治療前的發(fā)作次數越多，轉為藥物難治性癲癇的可能性就越大，并且在停藥后也越容易復發(fā)。在開場治療之前應該充分地向患者本人或其監(jiān)護人解釋長期治療的意義以及潛在的風險，以獲得他們對治療方案的認同，并保持良好的依從性。〔一〕、開場治療的指征1、AEDs應該在癲癇的診斷明確之后開場使用，如果發(fā)作的性質難以確定，應該進展一段時期的觀察，再做決定。根據國際抗癲癇聯盟的最新定義，至少有一次無固定誘因的癲癇發(fā)作是癲癇診斷的根本條件，單次或者單簇的癲癇發(fā)作如難以證實和確定在腦部存在慢性的功能障礙時，診斷必須慎重。所以一般認為在出現第二次無誘因發(fā)作之后才應該開場AEDs治療。但是針對以下一些特殊情況可以在首次發(fā)作后考慮開場AEDs治療：〔1〕、并非真正的首次發(fā)作，在一次全面性強直-陣攣發(fā)作之前，患者有過被無視的失神或肌陣攣等發(fā)作形式，此類患者再次發(fā)作的可能性很大，應該開場AEDs治療。〔2〕、局部性發(fā)作、有明確的病因、影像學有局灶性的異常、睡眠中發(fā)作、腦電圖有肯定的癲癇樣放電以及有神經系統(tǒng)異常體征等。這些因素預示再次發(fā)作的風險增加，可以在首次發(fā)作后征得患者及家屬同意后開場AEDs治療?！?〕、雖然為首次發(fā)作，但其典型的臨床表現及腦電圖特征符合癲癇綜合征的診斷，如Lennox-Gastaut綜合征、嬰兒痙攣等，可以在首次發(fā)作后開場AEDs治療?！?〕、患者本人及監(jiān)護人認為再次發(fā)作難以承受，可向其交待治療的風險及益處，與其協(xié)商后開場AEDs治療。3、有局部患者雖然有兩次以上的發(fā)作，但發(fā)作的間隔期在1年以上甚至更長，此類患者是否需要藥物治療值得商榷。由于發(fā)作間歇期太長，對于療效的判斷和適宜劑量的選擇都比擬困難，而且可能導致患者的依從性不好，所以在向患者及監(jiān)護人說明情況后，可以暫時推遲藥物治療。4、有明確促發(fā)因素的發(fā)作，如停服某種藥物、酒精戒斷、代謝紊亂、睡眠剝奪或者有特定促發(fā)因素的反射性癲癇等，可能隨潛在的代謝性疾病的糾正或去除誘因而使發(fā)作消失，并不需要立刻開場AEDs治療?！捕?、抗癲癇藥物的選擇70％-80%新診斷的癲癇患者可以通過服用單一AEDs使發(fā)作得以控制，所以初始治療的藥物選擇非常重要，選藥正確可以增加治療的成功率。根據發(fā)作類型和綜合征分類選擇藥物是癲癇治療的根本原則。同時還需要考慮以下因素：禁忌證、可能的副作用、到達治療劑量的時間、服藥次數及恰當的劑型、特殊治療人群〔如育齡婦女、兒童、老人等〕的需要、藥物之間的相互作用以及藥物來源和費用等。1、根據發(fā)作類型和綜合征的選藥原則〔1〕．卡馬西平、丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯、苯巴比妥、左乙拉西坦、唑尼沙胺、加巴噴丁、奧卡西平可用于局部性發(fā)作的單藥治療。苯妥英鈉盡管療效確切，但由于其具有非線性藥代動力學特點，容易引起毒副反響，藥物之間相互作用多，長期使用的副作用比擬明顯，已經逐漸退出局部性發(fā)作治療的一線藥物?！?〕.丙戊酸鈉、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦可用于各種類型的全面性發(fā)作的單藥治療?？R西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、奧卡西平可用于全面性強直陣攣發(fā)作的單藥治療。〔3〕.丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦是廣譜的AEDs，對局部性發(fā)作和全面性發(fā)作均有效，可作為發(fā)作分類不確定時的選擇?！?〕.所有的新型AEDs物都可以作為局部性癲癇的添加治療。2、有一些AEDs物可能使某些發(fā)作類型加重，在某些情況應防止使用。3、苯巴比妥是最早用于臨床的AED，屬于作用譜較廣的AED、療效確切、價格低廉、使用方便，WHO推薦在開展中國家，特別是經濟欠興旺的農村地區(qū)用苯巴比妥治療癲癇(主要用于強直陣攣型發(fā)作的控制)。4、氯硝西泮目前仍較多的用于肌陣攣發(fā)作和一局部難治性癲癇的治療，但其鎮(zhèn)靜作用比擬明顯，并且有耐受性和成癮性，增減劑量均應緩慢進展。5、用藥前應仔細閱讀藥物說明書?！踩常畣嗡幹委煹脑瓌t1、目前對于癲癇的治療強調單藥治療的原則，70％－80%左右的癲癇患者可以通過單藥治療控制發(fā)作，其優(yōu)點在于：〔1〕方案簡單，依從性好；〔2〕藥物不良反響相對較少；〔3〕致畸性較聯合用藥?。弧?〕方便對于療效和不良反響的判斷；〔5〕無藥物之間的相互作用；〔6〕減輕經濟負擔。2、如果一種一線藥物已達最大可耐受劑量仍然不能控制發(fā)作，可加用另一種一線或二線藥物，至發(fā)作控制或最大可耐受劑量后逐漸減掉原有的藥物，轉換為單藥。3、如果兩次單藥治療無效，再選第三種單藥治療獲益的可能性很小，預示屬于難治性癲癇的可能性較大，可以考慮合理的多藥治療?！菜摹常侠淼亩嗨幹委?、盡管單藥治療有著明顯的優(yōu)勢，但是約有20%的患者在兩次單藥治療后仍然不能很好的控制發(fā)作，此時應該考慮合理的多藥聯合治療。所謂合理的多藥聯合治療即“不增加不良反響而獲得滿意的發(fā)作控制〞。從理論上講，多藥治療有可能使局部單藥治療無效的癲癇發(fā)作得以緩解，但也有可能被不良反響的增加所抵消。合用的藥物種類越多，相互作用越復雜，對于不良反響的判斷越困難。因此建議最多不要超過三種AEDs聯合使用。2、多藥治療之前應該對藥物的作用機制、藥代動力學特點以及與其他藥物之間的相互作用有所了解，這是合理的多藥聯合治療的根基。應該防止同一作用機制、一樣副作用的AEDs物聯合應用，以及有明顯的藥代動力學方面相互作用的藥物聯合應用。3、多藥聯合治療選藥建議：〔1〕、選擇不同作用機制的藥物：如γ氨基丁酸〔GABA〕能樣作用的藥物與鈉通道阻滯劑合用，可能有更好的臨床效果。如卡馬西平、拉莫三嗪或苯妥英鈉與丙戊酸鈉、托吡酯、加巴噴丁、左乙拉西坦的聯合使用。而應防止兩種鈉通道阻滯劑或兩種具有GABA能樣作用的藥物合用?！?〕防止有一樣的不良反響、復雜的相互作用和肝酶誘導的藥物合用：加巴噴丁、左乙拉西坦很少與其它藥物產生相互作用，適合與其它藥物合用。丙戊酸鈉與拉莫三嗪合用可能產生對療效有益處的相互作用〔丙戊酸鈉延長拉莫三嗪的半衰期，使其血漿濃度升高，但須適當調整起始劑量，以防止特異體質的不良反響〕。〔3〕如果聯合治療仍不能獲得更好的療效，建議轉換為患者最能耐受的治療〔繼續(xù)聯合治療或轉為單藥治療〕，即選擇療效和不良反響之間的最正確平衡點，不必一味的追求發(fā)作的完全控制，而導致患者不能耐受。〔五〕．抗癲癇藥物的調整1、AEDs對中樞神經系統(tǒng)的不良影響在治療開場的最初幾周明顯，以后逐漸消退。減少治療初始階段的不良反響可以提高患者的依從性，而使治療能夠繼續(xù)。應該從較小的劑量開場，緩慢的增加劑量直至發(fā)作控制或最大可耐受劑量。兒童一律按體重計算藥量，但最大劑量不應該超過成人劑量。2、治療過程中患者如果出現劑量相關的副作用〔如頭暈、嗜睡、疲勞、共濟失調等〕可暫時停頓增加劑量或酌情減少當前用量，待副作用消退后再繼續(xù)增加量至目標劑量。3、合理安排服藥次數，既要方便治療，提高依從性，又要保證療效。如果發(fā)作或藥物的不良反響表現為波動形式〔晝夜變化〕，可考慮更換AEDs的劑型〔如緩釋劑型〕或調整服藥時間和服藥頻率，以減少藥物處于峰濃度時的副作用加重和處于谷濃度時的發(fā)作增加。4、如果AEDs治療失敗應該采取以下措施：〔1〕．檢查患者的依從性：不按醫(yī)囑服藥是抗癲癇治療失敗常見的原因之一。醫(yī)師應告訴患者按時服藥的重要性，要求患者定期隨訪。有條件的醫(yī)院可以通過血藥物濃度監(jiān)測，了解患者的依從性?！?〕．重新評估癲癇的診斷：根據患者臨床表現和腦電圖特征判斷對發(fā)作和綜合征的分類是否準確。檢查患者是否存在潛在的進展性神經系統(tǒng)疾病。〔3〕．選擇另一種有效且副作用較小的，逐漸加量至發(fā)作控制或最大可耐受劑量。發(fā)作控制后可考慮逐漸減掉原來的AED，減藥應在新藥達穩(wěn)態(tài)血藥濃度之后進展，減量應該緩慢進展。5、合并用其他抗癲癇藥患者換新抗癲癇藥時本卷須知和方法：〔1〕．單一藥物治療是抗癲癇藥物治療應遵守的根本原則。但是許多癲癇患者就診時已經在服用一種或幾種抗癲癇藥，發(fā)作仍然沒有控制。怎么調整藥量或換藥：A如原AED選擇恰當，調整劑量。最好測定血藥濃度，個體化調整劑量。B如原AED選擇欠妥，換另一種新AED：患者新換的AED至維持量時，如發(fā)作停頓，再緩慢撤掉原來用的AED。發(fā)作停頓的含義是：對發(fā)作頻繁的患者有五個發(fā)作間期沒有發(fā)作〔如過去患者平均7—8天犯一次，有35—40天沒有發(fā)作〕可以逐漸撤掉原來用的AED。對發(fā)作不頻繁的患者加新AED后有三個月沒有發(fā)作可以逐漸撤掉原來用的AED。C每次只能撤掉〔原來服用的〕一種藥物，撤掉一種藥物之后，至少間隔1月，如仍無發(fā)作，再撤掉第二種藥物。〔2〕．撤藥方法如下：A苯妥英鈉〔大侖丁100mg/片〕：兒童每二周減25mg；成人每二周減50mg。B卡馬西平〔國產100mg/片；得理多200mg/片〕：兒童每二周減50mg；成人每二周減100mg。C丙戊酸鈉〔200mg/片；〕：兒童每二周減100mg；成人每二周減200mg。D德巴金緩釋片〔500mg/片〕：兒童每二周減125mg；成人每二周減250mg。〔3〕．如果在撤藥過程中出現發(fā)作，應停頓撤藥，并將藥物劑量恢復到發(fā)作前的劑量。〔六〕、減藥停藥原則和本卷須知何時減藥、停藥是患者從治療開場就非常關心的問題，也是臨床醫(yī)生非常難答復的問題?，F有證據顯示，70％-80%的癲癇患者經藥物治療后發(fā)作可以得到控制，其中超過60％的患者在撤除藥物后仍然無發(fā)作。在開場減藥后的2年之內，約30%的患者可能再次發(fā)作，絕大局部發(fā)作出現在開場減藥的最初9個月內。1、患者在藥物治療的情況下，2-5年以上完全無發(fā)作，可以考慮停藥。2、患者經較長時間無發(fā)作，仍然面臨停藥后再次發(fā)作的風險，在決定是否停藥之前應評估再次發(fā)作的可能性。腦電圖始終異常、存在多種發(fā)作類型、有明顯的神經影像學異常及神經系統(tǒng)功能缺損的患者，復發(fā)率明顯升高，應延長服藥時間。3、不同綜合征預后不同，直接影響停藥后的長期緩解率。如兒童良性癲癇綜合征，1-2年無發(fā)作就可以考慮停藥；青少年肌陣攣癲癇即使5年無發(fā)作，停藥后的復發(fā)率也很高；Lennox-Gastaut綜合征可能需要更長的治療時間。4、停藥過程應該緩慢進展，可能持續(xù)數月甚至1年以上。苯二氮卓類和苯巴比妥的撤藥除了有再次發(fā)作的風險，還可能出現戒斷綜合征〔焦慮、驚慌、不安、出汗等〕，所以停藥過程應該更加緩慢。5、多藥聯合治療的患者，每次只能減掉一種藥物，并且撤掉一種藥物之后，至少間隔1月，如仍無發(fā)作，再撤掉第二種藥物。6、如果在撤藥過程中出現發(fā)作，應停頓撤藥，并將藥物劑量恢復到發(fā)作前的劑量。三、癲癇的外科治療70-80%的癲癇病人通過抗癲癇藥物的治療能夠獲得滿意的效果，但仍有20-30%的病人呈現藥物難治性。反復的癲癇發(fā)作不僅對病人的生活、工作帶來巨大的影響，也給患者家庭和社會造成了很大的負擔。癲癇外科治療是針對難治性癲癇人群，采用外科手術的方法，以改善或者控制癲癇發(fā)作為目的的干預手段。對于難治性癲癇病人，適當的外科治療不僅能夠減輕、減少、甚至會完全控制發(fā)作，在一定程度上還可改善患者的神經心理功能?！局嗅t(yī)辨證治療】1、風痰阻閉治法：滌痰宣竅，熄風止痙。方藥：制南星9克，石菖蒲24克，炙遠志6克，竹瀝半夏9克，陳皮6克，秣茯苓9克，竹茹9克，生牡蠣〔先煎〕30克，蟬退6克，白附子6克，枳殼9克，鉤藤12克。加減：胸悶痰盛加瓜蔞皮、天漿殼；驚搐加青龍齒、琥珀末、天麻；抽搐甚加蜈蚣、全蝎；伴食滯加焦山楂、六神曲；脾虛加炒白術。服法：每日1劑，水煎，分2次服。牡蠣、龍齒宜先煎20分鐘；鉤藤、石菖蒲后入；全蝎、琥珀研末吞服。常用成方：定癇丸、白金丸、五癇神應丸、風引湯等。2、痰火上擾治法：清肝瀉火，豁痰止癇。方藥：青礞石15克，膽南星9克，黃芩9克，龍膽草9克，梔子9克，鉤藤12克，天竺黃9克，僵蠶9克，石菖蒲24克，柴胡9克，生石決30克〔先煎〕，生大黃6克〔后入〕，全蝎3克，炙地龍9克。加減：熱盛者加黃連、石膏；心煩失眠加秣茯神、炒棗仁；抽搐甚者加蜈蚣；月千陽上亢加牡蠣、代赭石；咯痰不爽加海浮石、貝母。服法：每日1劑，水煎，分2次服。服藥后大便瀉下較劇者，大黃可減量或不用。常用成方：礞石滾痰丸、牛黃清心丸、鉤藤飲子。3、痰瘀阻絡治法：活血祛瘀，化痰通絡。方藥：黃芪24克，當歸12克，赤芍9克，桃仁9克，紅花6克，川芎15克，丹參15克，石菖蒲24克，制南星9克，半夏9克，僵蠶9克，地龍9克，天麻9克，全蝎3克〔吞〕。加減：痰濕重加海浮石、川貝母；心悸心慌加遠志、柏子仁、琥珀末；腎陰虛加紫河車、熟地；兼氣虛者加黨參、白術，重用黃芪；熱盛加黃芩、黃連、梔子，制南星用膽南星。服法：每日1劑，水煎，分2次服。4、正氣偏虛治法：益氣填精，祛痰定癇。方藥：人參6克，黃精12克，紫河車9克，山萸肉9克，枸杞子9克，秣茯苓9克，石菖蒲15克，半夏9克，陳皮9克，僵蠶9克，蟬蛻6克，益智仁12克，珍珠母30克〔先煎〕，膽南星9克，炙甘草6克。加減：痰濕重加蒼術、厚撲；濕熱甚加龍膽草、天竺黃；偏于肝腎缺乏加龜版、熟地、首烏；偏于心脾氣虛加黃芪、當歸、白術；肝陽上亢加牡蠣、磁石、代赭石；伴瘀血內停加桃仁、紅花、赤芍、川芎；食滯加保和丸。服法：每日1劑，水煎，分2次服。常用成方：河車八味丸、左歸丸、金泊鎮(zhèn)心丸、大補元煎。【療效評定標準】：根據中華醫(yī)學會第一屆全國癲癇病學術會議制定的四級療效判斷標準為:1.完全控制：服藥后未再有任何形式的發(fā)作，時間已超過用藥前最長間歇期2倍以上。2.根本控制：發(fā)作次數減少75%以上，病癥減輕。3.有效：發(fā)作次數減少50%～75%，發(fā)作程度減輕。4.無效：與治療前無明顯差異。護理方案【護理評估】：1.病史。2.病人發(fā)病時間，每次發(fā)作持續(xù)時間〔包括意識喪失時間、抽搐時間〕，先抽搐的部位，是局部還是全身，是否伴有意識喪失及兩目上視，二便失禁等。3.心理社會資料。4.腦電圖、化驗檢查結果?！緦？谱o理】1、保護舌頭應搶在患者出現先兆病癥前，將一塊包有紗布的壓舌板(或一長約20cm、寬1．5～2cm，0．3～0．5cm邊緣圓純的木板或竹板)放在患者的上、下磨牙之間，以防陣攣期將舌頭咬破。假設先兆期不能放上，強直期當患者張口時也應放入，到陣攣期不宜放入。壓舌板壓著舌頭還可防止舌后墜堵塞呼吸道。2、如果發(fā)現患者有先兆病癥時，應迅速讓患者平臥床上，或就近躺在平整的地方。即使來不及做上述安排，發(fā)現患者要倒時，應立即扶著患者，順勢讓其倒下，防止突然摔倒造成的損傷。3、患者強直期頭多過度后仰，下頜過張，可造成頸椎壓縮性骨折，或下頜脫臼。這時應一手托著患者枕部稍用力，以阻止其頸部過伸，一手托下頜，以對抗其下頜過張。4、癲癇大發(fā)作時呼吸道分泌物較多，易造成呼吸道阻塞或吸入性肺炎。自大發(fā)作開場，應將患者頭側向一方，以便分泌物自然流出。此外，應將患者衣領及扣子解開，保持呼吸道通暢。5、陣攣期患者四肢肌肉收縮，易造成關節(jié)脫臼和四肢擦傷。這時可適當用力按壓四肢大關節(jié)處(如肩、肘、髖、膝)，限制其抽動幅度。但是不要用力過猛，強行按壓，否則會造成骨折或肌肉損傷。6、癲癇大發(fā)作要將患者褲帶解開，取掉假牙。7、癲癇大發(fā)作抽搐停頓后，患者要過一段時間才能恢復正常，這段時間為幾分鐘、幾十分鐘或幾個小時不等，有些患者處于昏睡狀態(tài)，只須讓其舒適、安靜入睡即行。還有一些患者則處于朦朧狀態(tài)，會出現一些無意識、無目的的沖動、破壞、攻擊行為，甚至自傷、自殺、傷人、毀物等。此時應立即給患者肌注或靜脈注射魯米那或安定等鎮(zhèn)靜劑，還要對患者行為嚴格限制，以保證安全?！局嗅t(yī)護理】：1.辨病與辯證相結合：采用中醫(yī)的四診望.聞.問.切。2.常規(guī)處理：不可強制按壓患者肢體，可采用探吐法，清理口腔及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。3.針灸方法：采用指壓法，以指代針，按壓人中、內關、和谷、涌泉等學經促進蘇醒。4.對癥使用中藥，如醒腦靜、清開靈等。5.飲食調護：戒煙酒，防止飲用濃茶、咖啡及其他具有刺激性飲料。6.精神調護：囑其去除心理恐懼，保持規(guī)律生活方式，勞逸結合，保持良好睡眠?！景部抵笇А浚?.患者應該及時按量服藥，不可以少服、漏服和多服。家屬應在醫(yī)生指導下增加或者減少藥物或者更換藥物的品種，不可隨便更換藥物和劑量。2.堅持長期治療：是否停頓治療，這需要根據患者本身的狀況而定，只有當癲癇完全控制后，才可考慮逐漸停藥，而且病程越長，需要的劑量也越大，停藥需要時間更長，甚至少數可能需終身服藥。3.癲癇患者的生活應該具有一定的規(guī)律性，可以從事一些輕的體力勞動，切忌不可以過度勞累或者緊張。4.患者的飲食應給予富于營養(yǎng)和容易消化的食物，應該多吃比擬清淡的、含維生素高的蔬菜和水果，不可以暴飲暴食。5.跟危險場所及危險品應保持距離，最好不要從事高空作業(yè)或者精力高度緊張的工作，像騎自行車、游泳、登山、開車等。血管性癡呆

【定義】

血管性癡呆〔VD〕是指由缺血性和/或出血性腦血管疾病引起的一種持續(xù)性的高級神經功能全面減退的后天獲得性綜合征，臨床早期主要表現為記憶和認知功能較患者先前的水平明顯下降，晚期出現精神活動、情感和人格障礙。

中醫(yī)文獻中，把血管性癡呆歸于“癡呆〞、“呆病〞范疇。

【診斷標準】

〔一〕癡呆采用1994年美國精神病學會(APA)修訂的《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第4版(Diagnostic&Statisti-calManual