神經內科管理手冊定稿P

...wd......wd......wd...神經內科管理手冊前言為加強科室管理，編輯《神經內科管理手冊》，本管理手冊包括神經內科工作制度、崗位職責、質量與安全管理、日常工作流程、醫(yī)院感染管理、診療標準與指南以及醫(yī)院文件、規(guī)定等，工作任務清晰、職能職責明確、流程管理精細、診療技術標準，促進科室管理標準化、制度化、標準化、程序化，保證科室各項工作安全有效運行。管理手冊具有實用性、可操作性，對神經內科工作具有指導意義，在工作中將不斷完善與修訂，持續(xù)改進醫(yī)療質量。神經內科2017年2月25日主編：彭曉蘭副主編：黃曉明陳琳編者：陳湘軍何一偉胡新奇陽利霞肖旺邱碩左舟主審：何文明目錄第一章神經內科管理制度......................................................1一、神經內科工作制度.......................................................2二、神經內科科研教學管理制度...............................................3三、神經內科設備管理制度...................................................4四、神經內科學科建設制度...................................................5五、神經內科安康教育制度...................................................6六、出院患者隨訪制度.......................................................7七、醫(yī)療核心制度...........................................................8〔一〕首診負責制.........................................................8〔二〕分級護理制度....................................................9-10〔三〕值班與交接班制度..................................................11〔四〕查對制度..........................................................12〔五〕三級查房制度...................................................13-14〔六〕疑難病例討論制度..................................................15〔七〕會診制度..........................................................16〔八〕危重患者搶救制度..................................................17〔九〕危急值報告制度....................................................18〔十〕死亡病例討論制度..................................................19〔十一〕抗菌藥物分級管理制度............................................20〔十二〕新技術新工程準入制度............................................21〔十三〕臨床用血核查制度................................................22〔十四〕病歷書寫標準及管理制度.......................................23-24〔十五〕醫(yī)患溝通制度....................................................25八、患者知情同意告知制度..................................................26九、患者病情評估制度...................................................27-28十、患者入出院管理制度....................................................29十一、處方制度............................................................30十二、醫(yī)囑制度.........................................................31-32十三、轉院、轉科制度.......................................................33十四、主診醫(yī)師負責制制度..................................................34十五、電子病歷應用管理標準〔試行〕第二章神經內科崗位職責.....................................................35一、神經內科科主任職責....................................................36二、神經內科主診醫(yī)師職責..................................................37三、神經內科主任醫(yī)師〔副主任醫(yī)師〕職責......................................38四、神經內科主治醫(yī)師職責..................................................39五、神經內科總住院醫(yī)師職責................................................40六、神經內科住院醫(yī)師職責..................................................41七、神經內科實習醫(yī)師職責..................................................42八、神經內科教研室主任職責................................................43九、神經內科科教秘書職責..................................................44十、神經內科主班醫(yī)師職責..................................................45十一、神經內科晚夜班值班醫(yī)師職責..........................................46十二、神經內科二線值班醫(yī)師職責............................................47十三、神經內科護士長任職資格與崗位職責....................................48十四、神經內科副護士長任職資格與崗位職責..................................49十五、神經內科副主任護師〔含主任護師〕任職資格與崗位職責....................50十六、神經內科主管護師任職資格與崗位職責..................................51十七、神經內科護師任職資格與崗位職責......................................52十八、神經內科病區(qū)護士任職資格與崗位職責..................................53十九、神經內科實習護士職責................................................54二十、神經內科護士主班工作職責............................................55二十一、神經內科護士A班工作職責.......................................56-58二十二、神經內科護士P班工作職責..........................................59二十三、神經內科護士N班工作職責..........................................60二十四、神經內科護士機動班班工作職責......................................61第三章神經內科質量與安全管理.............................................62一、質量與安全管理小組成員組成............................................63二、質量與安全管理小組工作制度............................................64三、質量與安全管理小組職責................................................65四、質量與安全管理小組培訓方案............................................66五、質量與安全管理小組診療活動評價指標.................................67-70六、醫(yī)療質量管理制度......................................................71七、醫(yī)療安全與患者安全管理.............................................72-74八、護理質量與安全管理制度................................................75九、患者十大安全目標......................................................76十、醫(yī)療安全〔不良〕事件報告制度.........................................77-78十一、投訴管理方法〔長醫(yī)附一醫(yī)【2016】3號〕..................................79十二、醫(yī)療糾紛處理規(guī)定〔長醫(yī)附一醫(yī)【2016】4號〕...........................80-83十三、醫(yī)療風險基金管理方法〔長醫(yī)附一行【2015】34號〕.........................84十四、神經內科醫(yī)療安全責任書、神經內科主任醫(yī)療安全責任狀第四章神經內科日常工作流程...............................................85一、患者入院工作流程......................................................86二、患者出院工作流程......................................................87三、患者外出檢查工作流程..................................................88四、電子醫(yī)囑處理流程......................................................89五、口頭醫(yī)囑處理流程......................................................90六、患者轉科工作流程......................................................91七、ICU患者轉入、轉出工作流程.............................................92第五章神經內科應急預案與處理流程..........................................93一、呼吸、心跳驟停搶救預案..............................................94-95二、藥物過敏性休克防范與應急處理..........................................96三、輸液反響防范與應急處理................................................97四、輸血反響防范與應急處理................................................98五、用藥錯誤防范與應急處理................................................99六、導管脫落防范與應急處理...............................................100七、跌倒防范與應急處理...................................................101八、壓瘡防范與應急處理...................................................102九、燙傷防范與應急處理...................................................103十、窒息防范與應急處理...................................................104十一、患者自殺防范與應急處理.............................................105十二、患者走失防范與應急處理.........................................106-107十三、針刺傷〔銳器傷〕防范與應急處理.......................................108十四、停水、停電防范與處理............................................109-110足下垂應急預案與處理流程患者突發(fā)精神病癥〔躁動〕應急預案與處理流程十七、糖尿病患者發(fā)生低血糖應急預案與處理流程十八、信息系統(tǒng)故障應急處置預案十九、醫(yī)療設備故障應急預案神經內科醫(yī)院感染管理一、院感管理小組成員、職責二、醫(yī)院感染管理工作制度三、院感管理小組職責四、院感控制兼職人員職責五、醫(yī)務人員〔醫(yī)生、護士〕在院感管理中應履行的職責第七章神經內科診療標準一、神經內科技術操作標準〔一〕腰椎穿刺術操作標準〔二〕GCS評分〔三〕NIHSS評分〔四〕日常生活能力Barthel指數評定量表〔五〕中國ABCD2評分量表〔TIA早期卒中風險預測工具〕〔六〕簡易智能精神狀態(tài)檢查量表〔MMSE〕〔七〕側腦室穿刺引流術標準操作規(guī)程〔八〕高血壓腦出血顱內血腫微創(chuàng)去除術標準操作規(guī)程二、神經內科疾病診療常規(guī)與指南〔一〕腦血管病一級預防指南2015〔二〕中國腦出血診治指南〔2014〕〔三〕中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2014〔四〕中國急性缺血性腦卒中診療指南〔五〕中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入指南〔六〕中國腦卒中血糖管理指導標準〔七〕2015年中國重癥肌無力診斷和治療指南〔八〕多發(fā)性硬化診斷和治療中國專家共識〔九〕中國帕金森病治療指南〔第三版〕〔十〕中國發(fā)作性睡病診斷和治療指南三、神經內科急危重癥搶救流程〔一〕急性缺血性腦卒中救治流程〔二〕腦出血急性期搶救流程〔三〕顱內高壓急救流程〔四〕腦疝搶救流程〔五〕呼吸、心跳驟停搶救流程〔六〕急性左心衰搶救流程〔七〕窒息搶救流程〔八〕昏迷搶救流程〔九〕急性呼衰搶救流程四、神經內科常見護理常規(guī)〔一〕神經內科疾病一般護理常規(guī)〔二〕癲癇護理常規(guī)〔三〕腦梗死護理常規(guī)〔四〕腦出血護理常規(guī)〔五〕蛛網膜下腔出血護理常規(guī)〔六〕后循環(huán)缺血護理常規(guī)〔七〕面神經炎護理常規(guī)〔八〕中樞神經系統(tǒng)感染疾病護理常規(guī)〔九〕腰椎穿刺術腦脊液置換術護理常規(guī)〔十〕數字減影腦血管造影〔DSA〕護理常規(guī)〔十一〕重癥監(jiān)護室一般護理常規(guī)〔十二〕氣管切開護理常規(guī)〔十三〕氣管插管護理常規(guī)〔十四〕昏迷護理常規(guī)〔十五〕腦疝護理常規(guī)〔十六〕多重耐藥菌感染護理常規(guī)〔十七〕心肺復蘇根本生命支持護理常規(guī)〔十八〕有創(chuàng)呼吸機使用護理常規(guī)〔十九〕神經內科壓瘡診療與護理標準五、神經內科常用儀器設備操作規(guī)程〔一〕輸液泵的使用〔二〕注射泵的使用〔三〕心電圖機的使用〔四〕心電監(jiān)護儀的使用〔五〕遙測心電監(jiān)護儀的使用〔六〕振動排痰機的使用〔七〕除顫儀的使用〔八〕有創(chuàng)呼吸機的使用〔九〕亞低溫治療儀的使用〔十〕的使用〔十一〕腦循環(huán)治療儀的使用第八章其它〔醫(yī)院文件、規(guī)定等〕第一章神經內科管理制度一、神經內科工作制度一、臨床科室是醫(yī)院醫(yī)療臨床工作的核心和主體，是醫(yī)院管理的根本單元和核心環(huán)節(jié)〔要素〕；在工作中牢記“千年長醫(yī)，濟世惠民〞辦院理念，謹記“厚德、博學、儲能、求真〞的校訓，堅持“縱生為念，厚德載醫(yī)〞的服務宗旨，堅持“一切以病人為中心，一切以病人利益為核心〞的行為準則，堅持同質化醫(yī)療服務，在一切診療活動中表達醫(yī)院的公益本質。二、臨床科室應嚴格遵守國家衛(wèi)生法律法規(guī)，嚴格執(zhí)行落實醫(yī)院各項規(guī)章制度，并把落實醫(yī)療核心制度、提高醫(yī)療技術水平、維護患者合法權益、實現醫(yī)療質量與安全管理的持續(xù)改進作為工作重點。三、在醫(yī)院的領導下，嚴格科室醫(yī)療業(yè)務和行政管理，依據相關法律法規(guī)、規(guī)章制度和各級各類人員崗位職責，結合科室和專業(yè)特點，制定或修訂具備科室、專業(yè)特色的規(guī)章制度和各級人員崗位職責，制定或修訂符合學〔專〕科開展方向的科室、專業(yè)開展規(guī)劃、工作方案，有條不紊的開展各項工作，不斷提高學〔專〕科水平。四、臨床科室應開展并加強全面醫(yī)療質量管理的教育和培訓，運用科學的管理理念和方法，提升管理水平，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，實現醫(yī)療質量與安全工作的持續(xù)改進。五、臨床科室應注重提升人員綜合素質的教育和培養(yǎng)，加強醫(yī)德醫(yī)風教育和監(jiān)管，將醫(yī)務人員從業(yè)標準納人相關規(guī)章制度和崗位職責中，杜絕利用工作和身份之便謀取不正當利益的事件。六、臨床科室應注重提高人員綜合能力〔水平〕的教育和培養(yǎng)，制定具有本科室特色的人員培養(yǎng)方案，應當對人員的學術科研、專業(yè)技術、管理統(tǒng)籌、溝通協(xié)調、應用實踐等能力進展培訓和繼續(xù)教育，建設科學、標準、可持續(xù)的人員梯隊。七、臨床科室必須對患者門〔急診〕、住院、出院、出院后等診療負責，針對診療環(huán)節(jié)流程進展質量控制體系管理，保障為患者提供連續(xù)性診療服務。八、臨床科室有責任和義務，參與承當并完成突發(fā)〔公衛(wèi)〕事件、重大醫(yī)療保健、基層醫(yī)療機構的對口支援、技術指導和幫扶基層衛(wèi)生技術人員等指令性醫(yī)療任務。九、在院長和主管院長的領導下，臨床科室應嚴格服從醫(yī)療業(yè)務與行政主管部門的管理、指導和指令。十、臨床科室應對科室各級各類人員實施有效監(jiān)管，制定相應的考核方法、考核標準、獎懲規(guī)定，并予以實施。十一、明確臨床科室主任為科室醫(yī)療業(yè)務和行政管理工作的第一責任人，對科室各項工作與持續(xù)改進全面負責。二、神經內科科研教學管理制度一、嚴格遵守醫(yī)院制度的科研教學管理各項制度。二、中級職稱及以上人員要求每年發(fā)表正式出版物論文一篇。三、鼓勵員工積極申報院內新技術的應用、校級課題、市級課題、省級課題及國家級課題，科內每年至少申報成功一項校級以上課題。四、每人每年按時完成醫(yī)院規(guī)定的繼續(xù)教育學分要求，鼓勵參加各種新理論、新知識、新技術的培訓班，不斷提高工作能力和業(yè)務水平。五、承當臨床實習和教學任務，完成學校規(guī)定的教學課時。健全教學制度，制定教學方案，包括每兩周一次的教學查房，每周一次的教學病歷或疑難病例討論，每月兩次的專題講座及業(yè)務學習，每兩周一次的大講課，每兩周一次的實習生反響講課，出科考試，考核等。六、嚴格按實習大綱的要求，統(tǒng)籌安排學生實習內容及進度，并檢查落實，定期召開教學會議，對教學進展小結講課，不斷提高教學質量。七、實行標準化帶教，注重學生能力的培養(yǎng)。八、嚴格按各項操作規(guī)程指導實習生進展臨床操作，帶教教師帶先做示范，做到放手不放眼，多提供實習生動手能力，提高臨床臨床實踐操作水平。九、要求所有授課教師要做好教案，講稿及PPT的準備工作，交教務處審檢后才能進展授課。十、要求實習生按時參加醫(yī)院及科室的各項業(yè)務學習及其他教學活動。十一、加強實習生的醫(yī)德醫(yī)風及組織紀律教育，嚴格執(zhí)行實習期間的請假制度。十二、按時完成實習生的出科考核及鑒定。三、神經內科設備管理制度一、科室成立設備管理小組，管理小組成員為科室主任，護士長組成。二、實行設備專人專管，定期保養(yǎng)并做好登記，假設人為損壞，應全權負責。三、醫(yī)護人員熟悉儀器設備的性能，熟練掌握操作方法及本卷須知，假設出現異常應及時通知資產處維修。四、嚴禁非工作人員操場儀器。五、注意防火、防盜、定期檢修，以保證儀器設備的正常運行。六、設備管理小組每月對儀器設備進展一次檢查，及時發(fā)現安全隱患。七、配合醫(yī)院每年一次的設備盤點，對于超過使用年限的設備及時申請報廢。四、神經內科學科建設制度一、學科建設應以醫(yī)院總體規(guī)劃為根基，科室內在要求，患者要求為依據，選擇和確定學科方向。二、注重人才培養(yǎng)，特別是要重視人才梯隊建設。三、認真學習本學科、相關學科及相關疾病的專業(yè)知識，不斷學習本專業(yè)和亞專業(yè)的新知識、新技術，不斷提高自身水平和素質。四、注重學科與穿插學科，相關學科保持密切聯系，到達雙贏的目標。五、根據學科開展規(guī)劃，確定在卒中單元、神經康復、神經介入為一體的腦血管疾病診治、癲癇、神經系統(tǒng)定性疾病、運動障礙性疾病等方面的學科研究方向。六、做好資料收集，善于歸納總結，提高學科水平。五、神經內科安康教育制度一、護理人員必須對住院患者及門診就診患者進展一般衛(wèi)生知識宣教及疾病安康教育。二、采取多種形式的安康教育方法，如文字宣傳〔板報、宣傳欄、微信、安康教育處方〕、視聽教材〔多媒體、幻燈、投影、錄像、播送〕、展覽〔模型、圖片、實物〕等，根據具體情況選擇個別指導、集體講解、召開座談會及候診區(qū)域的宣教。三、住院患者安康教育內容主要包括：入院介紹、住院教育、出院指導。具體是：醫(yī)院規(guī)章制度、病區(qū)設施使用方法、一般衛(wèi)生知識、專科疾病知識、藥物知識、飲食知識、手術前后知識、檢查知識、出院指導等。其安康教育內容應根據患者疾病的不同階段、實際情況進展相應的宣教，將安康教育融人到臨床護理工作中。四、門診患者安康教育主要內容包括：〔一〕一般指導〔休養(yǎng)環(huán)境、心理調適、體能鍛煉、飲食營養(yǎng)等〕。〔二〕保健知識〔心腦血管疾病預防保健等〕?！踩吵Ｒ姴　⒍喟l(fā)病的防治知識。〔四〕常用卒中、癲癇等急救知識?！参濉硨？圃\療指導〔體檢、標本留取、復查等〕，根據情況確定相關主題。五、根據安康教育對象需要及承受能力制定適宜的方案；宣傳板報、宣傳欄主題定期更換，內容貼近臨床；安康教育效果有反響，記錄相關內容并存檔。六、神經內科出院患者隨訪制度一、建設出院病人出院信息登記檔案，內容應包括：姓名、年齡、單位、住址、聯系、門診診斷、住院治療結果、出院診斷等根本情況，存檔率要求達100%，對每位隨訪患者指導情況由病人本次住院期的主管醫(yī)師負責填寫。二、隨訪主要由科主任、護士長、經治醫(yī)生所在的治療小組、責任護士完成，隨訪時間與出院記錄中的出院醫(yī)囑時間一致。首次隨訪時間要求出院后一周內完成，原則上由負責患者治療組的副主任醫(yī)師具體實施。隨訪第一責任人為主管醫(yī)師。三、隨訪患者的范圍：所有出院后需院外繼續(xù)治療、康復和定期復診的患者均在隨訪范圍，出院患者隨訪率要求到達90%以上。。四、隨訪形式近期可以采用書面隨訪、隨訪、書信、家訪等形式，隨著醫(yī)院信息化水平的提高，可以利用住院患者隨訪網絡隨訪。五、隨訪的內容包括：了解病人出院后的治療效果、病情變化、和恢復情況，指導病人如何用藥，如何康復，何時回院復診，病情變化后的處置意見等專業(yè)技術性指導及日常活動中的本卷須知，為患者所在社區(qū)保健醫(yī)生提供治療建議等。六、隨訪時間應根據病人病情和治療需要而定，治療用藥副作用較大，病情復雜和危重病人出院后應隨時隨訪，一般需長期治療的慢性病人或疾病康復期的病人出院后隨疾病病情變化定期隨訪。七、科主任應對住院醫(yī)師的分管出院病人隨訪情況每月至少檢查一次。對沒有按要求進展隨訪的醫(yī)務人員應進展催促。并對患者及家屬提出的問題及合理化建議進展整理分析，為院領導決策提供依據。八、各臨床科室每月底要將本月隨訪情況以月報的形式上報相關部門，同時要把在隨訪中獲得的合理化建議及意見一并匯總上報。九、相關部門每季度對隨訪情況進展總結、分析、評價，對存在的問題提出整改意見做好持續(xù)改進工作并形成書面材料上報院領導。七、醫(yī)療核心制度〔一〕首診負責制度〔附：首問負責制〕一、第一次接診的醫(yī)師和科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉科和轉院等工作負責。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進展體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。三、首診醫(yī)師下班前，應在患者床旁向接班醫(yī)師面對面交班，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救,同時必須請示主治醫(yī)師以上人員親自觀察病情。如不是所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。所有相關科室須執(zhí)行急、危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯系或向醫(yī)務部、總值班匯報，安排后再予轉院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。六、急診首診醫(yī)師如遇“三無〞患者時，應積極給予搶救，并向科主任、醫(yī)務部(正常上班時間)或總值班(非正常上班時間)請示匯報。附：首問負責制度1.首問責任是指第一位承受詢問的醫(yī)務工作人員對所提出問題，應負責詳細耐心解答，或介紹到相關部門或指點到相關地點。2.首問責任制度形式包括：面對面答復詢問、答復咨詢、受理來信來訪。3.總體要求：不管在任何場所，不管遇到任何形式的提問，無論其事是否與自己有關，都應耐心解答，或將其介紹到相關部門或指點到相關地點。4.具體要求：〔1〕屬于本人職責范圍內的問題，要立即給予答復；〔2〕屬于本部門職責范圍內的問題而當事人不能答復的，需立即請示本部門領導，按領導指示答復；〔3〕不屬于本部門、本人職責范圍內的問題，不得推諉，要積極將提問者指引到相關部門，直到有人接待；〔4〕對于來信來訪或其他不能馬上答復的問題，一定要記錄首次接待時間，并按醫(yī)院有關規(guī)定按時答復。七、醫(yī)療核心制度〔二〕分級護理制度一、分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據患者病情、身體情況和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。二、確定患者的護理級別，應當以患者病情、身體狀況和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進展動態(tài)調整。三、臨床護士根據患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療方案，為患者提供標準護理技術和常規(guī)疾病護理服務。四、護士實施的護理工作1.密切觀察患者的生命體征和病情變化。2.確定實施治療、用藥和護理措施，并觀察、了解患者的反響。3.根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助。4.提供康復和安康指導。五、分級護理原則〔一〕特級護理：1.病情依據：〔1〕病情危重，隨時發(fā)生病情變化需要進展搶救的患者。〔2〕重癥監(jiān)護患者?！?〕各種復雜或者大手術后的患者?！?〕嚴重外傷和大面積燒傷的患者?！?〕使用呼吸機輔助呼吸，需要嚴密監(jiān)護病情的患者?！?〕實施連續(xù)性腎臟替代治療〔CRRT〕，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。〔7〕其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。2.護理要求：〔1〕嚴密觀察病情變化和生命體征，監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、心跳等。〔2〕根據醫(yī)囑，正確實施治療、用藥?！?〕準確測量24小時出入量。〔4〕正確實施口腔護理、壓瘡預防和氣道護理、管路護理等，實施安全措施?！?〕保持患者的舒適和功能體位?！?〕實施床旁交接班?！捕骋患壸o理：1.病情依據：〔1〕病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。〔2〕手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者。〔3〕生活完全不能自理的患者且病情不穩(wěn)定的患者。〔4〕生活局部自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。2.護理要求：〔1〕每小時巡視患者，觀察患者病情變化。〔2〕根據患者病情，測量生命體征?！?〕根據醫(yī)囑，正確實施治療、用藥措施?！?〕正確實施口腔護理、壓瘡預防和氣道護理、管路護理等，實施安全措施?！?〕對患者提供適宜的照顧和康復、安康指導。〔三〕二級護理：1.病情依據：〔1〕病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者?！?〕生活局部自理的患者?！?〕行動不便的老年患者。2.護理要求：〔1〕每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。〔2〕根據患者病情，測量患者生命體征?！?〕根據醫(yī)囑，正確實施治療、用藥?！?〕根據患者身體狀況，實施護理措施和安全措施。〔5〕對患者提供適宜的照顧和康復、安康指導?！菜摹橙壸o理：1.病情依據：〔1〕生活完全自理，病情穩(wěn)定的患者?！?〕生活完全自理，處于康復期的患者。2.護理要求：〔1〕每4小時巡視患者，觀察患者病情變化。〔2〕根據患者病情，測量患者生命體征?！?〕根據醫(yī)囑，正確實施治療、用藥。〔4〕對患者提供適宜的照顧和康復、安康指導。七、醫(yī)療核心制度〔三〕醫(yī)師值班和交接班制度一、各科室實行24小時值班制，在節(jié)假日均須設醫(yī)師值班。二、各科室原則上應由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師任二線值班，副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師可參加三線值班，負責指導一、二線醫(yī)師工作。值班醫(yī)師由本人和科室提出申請，報醫(yī)務部批準備案后，方可單獨值班。研究生、進修醫(yī)師及未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書和執(zhí)業(yè)證書的本院醫(yī)生一律不能單獨值班，應在上級醫(yī)師指導下進展醫(yī)療工作。三、值班醫(yī)師應按時到崗，承受各級醫(yī)師交待的醫(yī)療工作。值班醫(yī)師下班前應將需要交班的患者病情及處理事項記入交班本，并與上班值班醫(yī)師當面交班后才能離開病房，危重、術后和新入院患者應床旁交班。各科室建設交班本將值班情況記錄于交班本，值班醫(yī)師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班本。上班值班醫(yī)師應按時接班，聽取值班醫(yī)師關于值班情況的介紹，承受值班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。四、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線班醫(yī)師指導處理。遇有需經上級醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，上級醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務部。五、一線值班醫(yī)師不得擅自離開工作崗位，夜間必須在值班室留宿，值班醫(yī)師接班后必須全面巡視病房，并應在值班時間內加強病房巡視工作。住院患者病情發(fā)生變化時醫(yī)護人員應及時前往診視,夜間值班醫(yī)師在得到護士有關患者病情變化的報告后,夏天應在三分鐘之內,冬天應五分鐘內到達患者床旁進展診治。六、一線值班醫(yī)師如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯系方法，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經科主任批準并交待工作前方可調換值班醫(yī)師。二線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯系方式，接到請示應15分內趕到醫(yī)院組織診治，三線班醫(yī)師或科室主任接到請示應30分鐘內趕到醫(yī)院。七、每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。八、值班醫(yī)師應認真填寫醫(yī)師交接班登記本，醫(yī)務部負責定期考核。七、醫(yī)療核心制度〔四〕查對制度一、開具醫(yī)囑、處方或進展治療時，應當查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。二、執(zhí)行醫(yī)囑時要進展“三查七對〞：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。三、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。四、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給予多種藥物時，要注意配伍禁忌。五、輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。七、醫(yī)療核心制度〔五〕三級醫(yī)師查房制度一、在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級負責制，逐級負責，逐級請示，即主治醫(yī)師應對住院醫(yī)師的診療工作負責，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應對主治醫(yī)師的診療工作負責。二、醫(yī)師三級負責制表達在查房、手術、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質量管理等方面。三、在各種診療活動中，下級醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師匯報，并聽取上級醫(yī)師的指導意見，上級醫(yī)師有責任查詢下級醫(yī)師的工作，形成一個完整的診療體系。四、下級醫(yī)師必須準確執(zhí)行上級醫(yī)師的醫(yī)囑,對于有爭議的問題應請更高級的醫(yī)師或科主任進展處理,假設下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進展學術探討。五、查房時要自上而下逐級嚴格要求。對一般新收患者，主治醫(yī)師應在48小時內查房，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師或科主任查房應在3日內完成。對急診危重入院患者，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師或科主任查房應在24小時內完成。對特殊患者根據情況隨時要求上級醫(yī)師查房，上級醫(yī)師不得推諉。六、所有參加查房人員必須衣帽整潔、佩戴胸卡，態(tài)度嚴肅認真。七、查房時，查房人員按行政、技術職務序列進入病房，在病床旁依次排列。上級醫(yī)師站在病床右側，住院醫(yī)師攜病歷站在上級醫(yī)師后面或側面，其他醫(yī)師按職務、職稱、資歷順序排列站在病床左側，進出病房時，各級人員必須按序進出。八、查房人員在查房過程中應遵守保護性醫(yī)療制度，住院醫(yī)師應認真準備好病歷、醫(yī)療影像、各輔助檢查報告及查房用具等，必要時請患者家屬離開。九、查房時由住院醫(yī)師匯報情況，主治醫(yī)師分析病例，提出診斷治療意見，上級醫(yī)師根據情況做必要的檢查、分析、指示，住院醫(yī)師做好床頭查房記錄，內容包括了解病人的主訴及相隨病癥、精神狀態(tài)、飲食、睡眠情況，詢問病人自覺病癥，觀察病情變化、治療效果；檢查疾病陽性體征變化如手術切口愈合情況、引流管是否通暢、引流量等；檢查前面的診療措施完成情況，分析各項檢驗、特檢結果；明確診斷，提示進一步診治方案；向病人告之新的診療措施、可能的藥物反響、本卷須知及安康教育等。不要在病床旁討論病人診療分歧意見，應在醫(yī)生辦公室進展討論。十、科主任、主任醫(yī)師〔副主任醫(yī)師〕查房制度1.每周查房至少兩次，對危重疑難病人視情況增加查房次數，對一般病情的新入院患者的首次查房應在其入院48小時內完成。對危重患者，副主任醫(yī)師以上人員應即時查房，并有查房記錄。查房時主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、護士長等均應參加。2.科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主要解決疑難、危重病例的診斷治療問題，審查新入院及危重病人的診療方案，審定重大手術、特殊檢查及新的診療方法，主持全科會診。3.抽查病歷、醫(yī)囑、護理記錄，發(fā)現缺陷、糾正錯誤、指導實施，不斷提高醫(yī)療水平。4.利用典型、特殊病例，進展教學查房，提高教學水平。5.聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的方法，提高管理水平。十一、主治醫(yī)師查房制度1、對一般病情患者的查房每日至少1次，由住院醫(yī)師及有關人員參加。對危重患者應隨時查房，但至少不少于每日兩次。應有本病房住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、責任護士參加。2、對所管病人分組進展系統(tǒng)查房，了解病情變化及療效，確定診斷及治療方案、手術方案、檢查措施。3、對危重病人每日應隨時巡視檢查和重點查房。如有住院醫(yī)師邀請應隨喊隨到，提出有效的切實可行的處理措施，必要時進展晚查房。4、對新住院病人，必須進展病例討論，對診斷不明或治療效果不好的病例應重點檢查與討論，查明原因。5、疑難危重病例或特殊病例入院，應及時向科主任匯報并請主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房。6、對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進展每周一次的教學查房，結合實際，系統(tǒng)講解，提上下級醫(yī)師的業(yè)務水平。7、檢查病歷及各項醫(yī)療記錄、診療進度及醫(yī)囑執(zhí)行情況，治療效果，發(fā)現問題應及時糾正。8、檢查住院醫(yī)師、進修醫(yī)師執(zhí)行診療措施的情況、病歷書寫是否存在缺陷并及時糾正，防止和杜絕醫(yī)療過失事故的發(fā)生。簽發(fā)會診、特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。9、決定病人的出院、轉科、轉院問題。特殊情況需請示上級醫(yī)師或科主任。病人轉院時必須報醫(yī)務部〔非正常上班報總值班〕，并請示值班院領導。10、注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活、飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。十二、住院醫(yī)師查房制度1、對所管的病人每天至少查房兩次，上、下班前各巡視一次，危重病人、新入院病人及手術病人重點查房并增加查房次數。如發(fā)現病情變化，應及時處理并向主管上級醫(yī)師請示匯報病情，同時與值班醫(yī)師交接班。2、有危重、疑難、特殊病例和新入院病例應及時向上級醫(yī)師匯報。3、及時簽改實習醫(yī)師書寫的病歷及各種醫(yī)療記錄、審查和簽發(fā)實習醫(yī)師處方、化驗檢查、會診申請單等醫(yī)療文件。4、向實習醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術步驟、分析各項輔助檢查結果的臨床意義。5、檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況、主要病癥變化情況及病人飲食、睡眠、精神狀態(tài)。主動征求病員對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。作好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，準備好病人輔助檢查資料。查房時報告病歷，病情變化等并提出自己對診療意見和主要請上級解答的疑難問題。并詳細、準確記錄上級醫(yī)師對診療的指導意見，及時執(zhí)行。十三、院領導以及相關各科負責人，有方案有目的地定期參加各科室的查房，檢查了解患者治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改正反響記錄。十四、科室大查房制度1、主持人：科主任或科主任指定負責人。2、時間與頻次：各科大查房時間應相對固定，保證每周進展一次。3、參加人員：應為全科醫(yī)師、護士長、責任護士。4、大查房內容：(1)對全科病例進展巡查，以疑難、危重病例為主；(2)抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量；(3)利用典型、特殊病歷、進展教學查房；(4)聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作及管理方面的意見提出解決問題的方法或建議；(5)結合臨床病例考核下級醫(yī)師“三基〞知識及技能操作等。5、相關問題說明：(1)大查房日的上午原則上不排手術，急診手術例外。(2)實習、進修醫(yī)師必須參加科室大查房。(3)主管醫(yī)師負責匯報病歷，準備輔助檢查結果、影像學資料等。七、醫(yī)療核心制度〔六〕疑難病例討論制度一、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織科內會診討論。二、討論會由科主任或主任醫(yī)師〔副主任醫(yī)師)主持，召集有關人員參加，認真進展討論，盡早明確診斷，提出治療方案。三、主管住院醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。四、主管住院醫(yī)師應作好書面記錄，將討論結果整理后以專頁存入病歷中并同時在疑難病例討論記錄本中及時記錄。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。五、科室每月至少要舉行二次以上疑難病例討論。七、醫(yī)療核心制度〔七〕會診制度一、醫(yī)療會診包括:急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。二、急診會診:可以或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在10分鐘內到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間(具體到分鐘)。三、科內會診:主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進展全科會診。會診由科主任或副高及以上醫(yī)師負責組織和召集。會診時由住院醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。四、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由住院醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的由上級醫(yī)師審批，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治及以上醫(yī)師進展會診。會診時值班醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要認真填寫會診記錄。五、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進展全院會診。全院會診由科主任提出，報醫(yī)務部同意或由醫(yī)務部指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務部，由其通知有關科室人員按時參加。會診時由醫(yī)務部或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)務部主任原則上應該參加并作總結歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。住院醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄并執(zhí)行會診意見，如未能執(zhí)行，需經科主任同意，并在病程記錄中說明理由。六、院外會診：邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，根據衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》等有關規(guī)定執(zhí)行。七、醫(yī)療核心制度〔八〕危重患者搶救制度一、凡遇有重大搶救或成批急性外傷病員的搶救工作必須按照本規(guī)定執(zhí)行。對于一般急診搶救由急診科和有關科室負責處理。二、重?；颊叩膿尵裙ぷ?，一般由副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師或科主任負責組織并主持搶救工作。副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師或科主任不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任或本科值班人員。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救的患者應及時報請醫(yī)務部，以便組織有關科室共同進展搶救工作。各科室和參加醫(yī)療搶救的人員必須聽從指揮，服從安排，不允許以客觀情況為理由而延誤搶救時機。否則，對因推諉、延誤搶救造成不良后果，將追究當事人的責任，并視情節(jié)輕重給予紀律處分。三、當遇有重大搶救或成批急性外傷病員時，急診科或有關接診科室的值班人員一方面立即采取搶救措施，另一方面應及時報告：上班時間向醫(yī)務部，非上班時間或節(jié)假日向院總值班室報告，以便有組織和更高效的搶救；醫(yī)務部或總值班人員應及時向業(yè)務副院長或院長或值班領導報告，并及時趕到現場組織有關科室投入搶救。院辦公室應保證通訊系統(tǒng)暢通無阻。院內其他相關科室應全力協(xié)助。四、醫(yī)務部須按期安排急救“二線班〞。選派責任心強、業(yè)務技術熟練的高年資主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師輪流擔任。在擔任二線值班期間如確需離開醫(yī)院，須向科室主任或負責醫(yī)師請假，指定代替人員，并向醫(yī)務部或總值班室報告，及時給予調整。五、急診科值班人員必須堅守崗位，履行職責。急診值班人員和救護車司機當接到醫(yī)療搶救呼叫或訊號后，限10分鐘內趕到值班室或急診科承受搶救任務。凡擅離職守，無特殊原因未按上述規(guī)定時限趕到搶救現場，延誤急診搶救造成不良后果，視情節(jié)輕重給予嚴肅處理。六、危重搶救工作的主持者為：1、科〔副〕主任或副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師。2、科〔副〕主任或副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任；負責搶救的最高職稱醫(yī)師為中級或以下時，科主任須及時協(xié)調高級職稱醫(yī)師參加搶救。七、對危重患者不得以任何借口推遲搶救，并做到認真、細致、準確、及時、全面完成各種記錄。對可能涉及到法律糾紛者，應及時報告醫(yī)務部。八、參加危重患者搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，嚴密合作，各司其職。搶救過程中應以搶救工作主持人的醫(yī)囑為主，但對搶救患者有益的建議，可提請主持者認定后用于搶救。九、參加搶救工作的護理人員應執(zhí)行搶救工作主持人的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生過失事故。十、主管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫病危通知單，由搶救工作主持者向患者法定代理人做好知情告知。十一、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交代，所用藥品的空安瓿經二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進展終末消毒。十二、不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進入搶救現場，但相關人員須做好搶救的后勤工作。十三、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他輔助科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務后勤科室應保證水、電、氣等供給。七、醫(yī)療核心制度〔九〕危急值報告制度一、“危急值〞是指當這種檢驗結果出現時，說明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最正確搶救時機。

二、檢驗科要建設危急檢驗工程表與制定危急界限值，并要對危急界限值工程表進展定期總結分析，修改，刪除或增加某些試驗，以適合于本院患者群體的需要，關注來自臨床科室、急診室、重病監(jiān)護室、手術室等危重病人集中科室的標本。三、檢驗科工作人員發(fā)現“危急值〞情況時，檢驗者首先要確認儀器、設備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標本是否有錯，檢驗工程質控、定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認檢驗過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即通知臨床科室人員“危急值〞結果。

四、建設實驗室人員處理、復核、確認和報告危急值程序，并在《檢驗危急值結果登記本》上詳細記錄〔記錄檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗工程、檢驗結果、復查結果、臨床聯系人、聯系、聯系時間〔min〕、報告人、備注等工程〕。五、科室應建設危急值報告登記本，接到檢驗科的醫(yī)務人員應及時登記，登記內容包括患者姓名、病案號、床號、檢驗工程、檢驗結果、復查結果、報告人、報告時間〔具體到分鐘〕。科室接到危急值報告，應立即通知臨床醫(yī)師及時觀察病情。

六、醫(yī)務部應該定期檢查和總結“危急值報告〞的工作，每年至少要有一次總結，重點是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值報告〞的持續(xù)改進的具體措施。附：檢驗科危急值工程一覽表生化免疫組臨檢及細胞學1.K≤2.5mmol/L或≥6.2mmol/L2.Na≤120mmol/L或Na≥160mmol/L3.Glu≤2.7mmol/L或≥27.78mmol/L4.Ca≤1.5mmol/L或Ca≥3.5mmol/L5.患者首次檢測出現cTnI≥0.5μg/L6.Crea≥531mmol/L7.BUN≥30mmol/L1.NEUT#≤0.5*10^9/L2.PLT≤20*10^9/L或≥1000×10^9/L3.HGB<60g/L4.APTT≤15s或≥100s；Fbg濃度<1.0g/L；PT≤9s或≥70s；TT>150s5.pH≤7.2或≥7.66.pO2≤55mmHg7.穿插配備不合微生物組傳染病1.血培養(yǎng)陽性2.腦脊液細菌涂片或培養(yǎng)陽性3.腦脊液真菌涂片或墨汁染色陽性4.腦脊液真菌培養(yǎng)陽性5.組織標本細菌涂片或培養(yǎng)陽性6.組織標本真菌涂片或培養(yǎng)陽性1.臨床標本抗酸染色陽性或結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性；2.糞便懸滴及血清制動試驗陽性或霍亂弧菌培養(yǎng)陽性；3.HIV初篩檢測陽性；4.新發(fā)傳染病，特別是呼吸道傳染病〔如H1N1流感〕檢測陽性七、醫(yī)療核心制度〔十〕死亡病例討論制度一、死亡病例，一般情況下應在患者死亡1周內組織討論；特殊病例〔存在醫(yī)療糾紛的病例〕應在24小時內進展討論；尸檢病例，待病理報揭露出后1周內進展討論。二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關人員參加，必要時請醫(yī)務部組織派人參加。三、死亡病例討論由主管住院醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內容包括診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經歷教訓。四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職稱等，討論必須明確以下問題：死亡的原因、診斷是否合理、治療護理是否恰當及時、從中吸取哪些經歷教訓、今后努力的方向。不能以死亡小結代替死亡病例討論記錄。五、醫(yī)務部應有選擇性的對全院死亡病例、糾紛病例等進展學術性、回憶性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)務部主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療工作相關科室人員。七、醫(yī)療核心制度〔十一〕醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反響、當地經濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進展分級管理。一、分級原則〔一〕非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物?！捕诚拗剖褂茫号c非限制使用抗菌藥物相比擬，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。〔三〕特殊使用：不良反響明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現用藥物者；藥品價格昂貴。二、分級管理〔一〕“限制使用〞的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具處方〔醫(yī)囑〕?！捕场疤厥馐褂猫暤目咕幬铮毥浛垢腥净蜥t(yī)院藥事管理委員會認定的專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術職稱的醫(yī)師開具處方〔醫(yī)囑〕?！踩撑R床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則〞，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進展治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制?！菜摹尘o急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關病歷記錄。七、醫(yī)療核心制度〔十二〕新技術新工程準入制度為加強醫(yī)療技術管理，促進衛(wèi)生科技進步，提高醫(yī)療服務質量，保障人民身體安康，根據《醫(yī)療機構管理條例》等國家有關法律法規(guī)，結合我院實際情況，特制定本醫(yī)療技術準入制度。本制度所指的新技術、新工程是指獲得法定機構批準，在醫(yī)院合法應用于臨床的診斷和治療技術，且該新技術、新工程在本院首次應用。一、新醫(yī)療技術分為三類：〔1〕第一類醫(yī)療技術，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療工程，具體是指在國內已開展且根本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術。安全性、有效性確切，醫(yī)療機構通過常規(guī)管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術?！?〕第二類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛(wèi)生行政部門應當加以控制管理的醫(yī)療技術。限制度使用技術〔高難、高新技術〕，指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術難度大、技術要求高的醫(yī)療技術?！?〕第三類醫(yī)療技術探索使用技術，指醫(yī)療機構引進或自主開發(fā)的在國內尚未使用的新技術，是指具有以下情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格管理的醫(yī)療技術。a.涉及重大倫理問題；b.高風險；c.安全性、有效性尚需經標準的臨床試驗研究進一步驗證；d.需要使用稀缺資源；e.衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術。二、各科室在開展新技術、新工程前應進展可行性論證。內容包括：開展該技術安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定；技術力量；相關設備；支持科室技術力量；實施風險評估及應對措施；患者來源；所需治療費用；開展該工程人員、職稱；工程負責人；全科討論意見〔是否同意開展〕；科主任簽署最終意見并填寫“新技術、新工程申請表〞上報醫(yī)務部，由醫(yī)療專家委員會負責具體審批。三、新開展的每一項新技術、新工程均應有相應的技術力量、設備與設施的支持，重點為該工程的風險評估和應對措施是否完全、充分。當新技術、新工程可能會影響到醫(yī)療技術的安全和質量時，應當中止此項技術；條件成熟重新評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。四、工程負責人應對新開展技術開展過程中各個關鍵環(huán)節(jié)進展風險預測，定期上報“新技術開展情況表〞。五、新開展的新技術、新工程，必須符合倫理道德標準，在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。治療完成后無論是否完美到達預期目標或無效或出現不良后果，均應在全科進展深入討論，總結經歷教訓，完善應對措施，做好相應記錄，直至該工程成為常規(guī)工程六、醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應用新的醫(yī)療技術，鼓勵引進國內外先進醫(yī)療技術；制止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民安康不相適應的技術。七、醫(yī)療核心制度〔十三〕臨床用血核查制度為了加強臨床用血管理，杜絕血液的浪費和濫用，嚴格掌握輸血適應癥，科學合理地用血，特制訂本制度：一、Hb＞100g/L，HCt＞30％且無其他明顯輸血指征，不得輸血。二、各種輸血表格、輸血前實驗室檢查工程必須填寫完整、齊全。三、一次性備血2000ML以上必須開輸血會診單。四、急診病人輸血前，臨床醫(yī)師必須及時采集ALT、HbSAg、抗HIV、抗HCV、梅毒等的血標本，輸血后在輸血申請單上補上實驗室檢查結果，或通知血庫。五、經治醫(yī)師向患者及家屬告知輸血目的和輸血風險，并由醫(yī)患雙方共同簽署《輸血治療同意書》。六、凡需用血2000ML以上者，應提前兩天向血庫提出申請，并報醫(yī)務部審批，取得同意前方可用血，并注意合理用血。七、醫(yī)療核心制度〔十四〕病歷書寫根本標準及管理制度一、病歷書寫標準參考湖南省衛(wèi)生廳《病歷書寫標準與管理規(guī)定及病例(案)醫(yī)療質量評定標準》二、管理制度1.患者住院期間的病歷資料由所在科室負責管理。病案科信息統(tǒng)計辦負責全院出院病歷的收集、整理、歸檔、保管、借閱和復印等工作。所有進、出病案科的病案需履行交接雙方簽字確認手續(xù)。2.病案科應嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。對有意違反或拒不執(zhí)行規(guī)定者，由病案科報病案管理委員會，病案管理委員會按有關法規(guī)對主要責任人和其他直接責任人予以處分；情節(jié)嚴重的，移交司法部門依法追究其刑事責任。3.為保證病案資料裝訂的整齊標準，全院所有醫(yī)療文書紙張規(guī)格統(tǒng)一為A4紙大小。任何科室不得自行設計和使用型號、規(guī)格不一的紙張打印醫(yī)療文書。4.各科室要按正確的出院病歷排序進展認真整理、清對，并打印送交清單(包括病案號、患者姓名、出院日期和送交日期)，經科室護士長或質控護士核對無誤后簽名，病案管理人員憑科室打印清單收集病歷，發(fā)現資料不完整、工程遺漏，應及時登記并通知有關人員補寫或重寫。5.病案首頁實施網絡化管理，當月首頁內容修改，須由本人提出申請報告，臨床科主任和病案科同意前方可修改。首頁內容原則上不允許跨月修改，否則按病歷缺陷記錄并報醫(yī)務部。為準確識別醫(yī)師簽名、準確錄入和統(tǒng)計各科、各級別醫(yī)師工作量，病案首頁醫(yī)師簽名要保持字跡工整、清晰。6.醫(yī)療糾紛病歷封存:為保證病歷資料的及時錄入和醫(yī)療數據的完整性，對引發(fā)醫(yī)療糾紛的住院病歷資料原則上封存病歷復印件，原件交病案科。對病人要求立即封存的住院病歷，如醫(yī)務部人員不在現場，總值班工作人員要將病歷資料原件用統(tǒng)一的檔案袋裝好，貼上封條，并在騎縫處注明病案號、病人姓名、科室、入院日期、醫(yī)患雙方當事人的簽字及日期。發(fā)生了醫(yī)療糾紛或有可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的病歷科室要及時通知病案科，以保證醫(yī)院工作整體協(xié)調一致。7.住院病歷資料和出院病案資料復印由病案科負責辦理，其它任何科室都無權提供此項服務。8.再住院患者病案借閱限72小時內歸還，死亡病歷討論病案要求48小時內歸還，超期者按醫(yī)院規(guī)定處分。9.科室從病案科借出的病案，要妥善保管，不得轉借、拆散和喪失。本院職工如遺失病厲，將按照醫(yī)院規(guī)定對其作出嚴厲處分。10.因病案管理工作人員工作不認真、玩忽職守造成病歷遺失的，除對當事人作出罰款處理外，另視情節(jié)、性質對其作出嚴厲處分。11.出院病歷限在病人出院7天內送達病案科進展整理歸檔〔即每周四整理上周病歷〕，如未按時送達，按醫(yī)院規(guī)定進展處分。12.死亡病歷限在患者死亡6天內，與居民死亡醫(yī)學證明書一并送達病案科，居民死亡醫(yī)學證明書要粘貼在住院病案首頁封面的內側面。如未按時送達，按醫(yī)院規(guī)定進展處分。13.嚴禁任何人以任何方式擅自向外單位和個人提供病案資料。嚴禁任何人擅自與其他單位及個人利用病案資料搞合作研究，一經核實參照國家《科學技術檔案工作條例》有關規(guī)定處理。14.調離本單位的人員不得將病歷資料攜帶到外單位，對違反本規(guī)定的當事人和有關責任人，將依法追究其責任。三、病案復印制度1.住院患者的病厲、出院病案復印由病案科配備專人負責。其它任何科室都無權提供此項服務。2.根據《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，醫(yī)療機構可以為申請人復印或復制病歷資料的范圍為:門(急)診病歷和住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。對《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》中未經許可的其它資料不予提供復印。3.病案科可受理以下人員和機構復印或復制病歷資料的申請：患者本人或法定代理人、死亡患者近親屬或其法定代理人、保險機構、公安、司法機關。4.當申請人要求提供病歷復印時，須按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》嚴格審核申請人的身份和有關證明材料，并將病案復印內容詳單存檔。復印的病案資料須加蓋醫(yī)務部公章。(1)患者本人為申請人的，應當提供本人有效身份證明。(2)患者法定代理人為申請人的，應當提供患者及其法定代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料。(3)死亡患者近親屬為申請人的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。(4)死亡患者近親屬法定代理人為申請人的，應當提供患者死亡證明，死亡患者近親屬及其法定代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。(5)保險機構為申請人的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明、查勘證，患者本人或者其法定代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其法定代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。5.公安、司法機關因辦理案件，需查閱、復印病歷資料的，應當出具公安、司法機關采集證據的法定證明、執(zhí)行公務人員的有效身份證及相關工作證。6.凡需辦理特殊醫(yī)保的病人，需到醫(yī)保辦填寫申請單，并加蓋醫(yī)務部公章。四、病案借閱制度根據衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《關于印發(fā)醫(yī)療機構管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號)文件規(guī)定，除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務監(jiān)控人員和科研教學查詢病案外，其它任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。病案的借閱使用限于以下范圍：再住院患者的病案調用、死亡病歷討論、醫(yī)療糾紛病歷封存、臨床科研及教學病案查閱、病案質控查閱、上級有關部門檢查和職稱晉升所需病案借用。1、再住院患者的病案借閱:由本院醫(yī)師到病案科辦理有關借閱手續(xù)，并在借閱本上簽名，要求72小時內歸還。2、死亡病例討論:須經臨床科主任和病案科主任簽字同意，要求48小時內歸還。3、醫(yī)療糾紛病案封存:由醫(yī)務部負責借調和歸還。4、臨床科研及教學病案查閱:科研及教學病案查閱限在病案科進展。本院醫(yī)務人員查閱病案由本人提出申請報告，并經所在科主任簽字同意;研究生查閱病案除經科主任簽字同意外，還須報科研辦審批，方可辦理有關查閱手續(xù);甲科使用乙科病歷，須經對方科主任同意方可查閱;科研病歷批量查閱，由科室寫申請報告并提前1天通知病案科，經科主任簽字同意后交病案科。5、病案質控查閱:終末病案的質量查閱，原則上在病案科進展，且僅限于對上月病案的質控查閱。6、上級有關部門檢查:由接待的主管部門負責借用和歸還。7、職稱晉升所需病案借用:由申請人辦理借出手續(xù)，按期歸還。8、可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的病案，須經所在科主任和病案科主任同意前方能查閱，查閱僅限在病案科。9、病案借用后，必須按期歸還、妥善保管，不得任意涂寫、轉借、拆散和喪失。10、凡屬我院的進修醫(yī)師，須憑進修醫(yī)師證及時來病案科辦理有關借閱手續(xù)。11、任何人員調離本院，須到病案科辦理病歷歸還手續(xù)。七、醫(yī)療核心制度〔十五〕醫(yī)患溝通制度醫(yī)患溝通制度主要是為了尊重病人對疾病知情權及治療方案選擇權，有利于建設良好的醫(yī)患關系，進一步促進醫(yī)院更好地為病人服務，確保醫(yī)療質量的安全，特制定本制度。一、在不違背保護性醫(yī)療制度的前提下，醫(yī)務人員在診療過程中必須履行對患者的告知義務，并盡量做到“全面告知、準確告知、通俗告知〞，落實各種告知、談話、簽字、登記等制度。二、溝通時間包括：〔1〕院前溝通：門診醫(yī)師在接診患者時，作出初步診斷告知患者各種醫(yī)療處置及治療；〔2〕入院時溝通：病房接診醫(yī)師在接收患者入院時，應根據疾病嚴重程度、綜合客觀檢查對疾病