泌尿生殖系統(tǒng)和腹膜后間隙

第七章泌尿生殖系統(tǒng)和腹膜后間隙第一節(jié)概述影像學(xué)檢查在泌尿生殖系統(tǒng)的應(yīng)用超聲檢查：應(yīng)用廣泛，首選檢璽小病灶檢出及定性診斷有限X線檢查：應(yīng)用有限：泌尿系結(jié)石、靜脈腎盂造影、子宮輸卵管造影及DSACT檢查：主要檢查手段；生殖系統(tǒng)有限，輻射量較大MRI檢查：逐步成為主要檢查手段，掃描速度慢，價格偏貴，有禁忌癥第二節(jié)泌尿系統(tǒng)（urinarysystem）一.檢查技術(shù)（一） X-ray1.腹部平片/KUB（kidney-ureter-bladder）：1） 不可少，攝片前清潔腸道，常規(guī)攝取仰臥前后位片2） 作用：泌尿系結(jié)石、鈣化；腎大小、形狀、位置3） 正常表現(xiàn)：脊柱兩側(cè)密度略高的豆?fàn)钅I影，“八”，邊緣光滑尿路造影Urography1） 排泄性尿路造影（Excretoryurography）/靜脈腎盂造影（intravenouspyelographyJVP）（1） 原理：靜脈注射有機碘造影劑（60%泛影葡胺）經(jīng)腎小球濾過排入腎盞、腎盂而顯影（2） 作用顯示腎盂、腎盞、輸尿管及膀胱內(nèi)腔形態(tài)大致了解雙腎排泄功能（3） 禁忌癥：嚴(yán)重肝腎心血管季斌，對比劑敏感（4） 正常表現(xiàn)l-2min一腎實質(zhì)顯影：2-3min一腎盞腎盂開始顯影；15-30min一腎盞腎盂顯影最佳腎小盞：杯口、穹隆、體部（漏斗部）腎大盞：頂端（尖部）、峽部（頸部）和基底部腎盂：喇叭型、分支型及壺腹型輸尿管：可有曲折，但邊緣光滑，走形柔和三個生理狹窄：盂管交界處、骼血管相交處、進(jìn)入膀胱處2） 逆行腎盂造影（retrogradeurography）（1） 原理：膀胱鏡下輸尿管插管并注入對比劑一有創(chuàng)性檢查（2） 適應(yīng)癥：排泄性尿路造影顯影不良及不適合做IVP者3） 選擇性腎動脈造影（selectiverenalarteriography）作用：腎動脈狹窄、腎動脈變異、腎動靜脈痿和腎動脈瘤、腎及腎上腺腫瘤（二） CT（computedtomography）平掃：1） 準(zhǔn)備：腎、輸尿管無特殊準(zhǔn)備，膀胱檢查：膀胱充盈，檢查前6-8小時II服稀釋造影劑,充盈腸管2） 作用：泌尿系結(jié)石、單純性腎囊腫、多囊腎3） 正常表現(xiàn)：圓形/橢圓形影，腎門內(nèi)凹，腎實質(zhì)一均勻軟組織密度，腎竇一脂肪極低密度,腎盂一水樣密度增強一多期增強檢查方法腎皮質(zhì)期（Imin）：腎血管、外周腎皮質(zhì)和腎柱明顯強化，髓質(zhì)強化不明顯實質(zhì)期（2?3min）：皮質(zhì)強化程度減低，髓質(zhì)密度增高而與皮質(zhì)近似并逐漸超過腎皮質(zhì)排泄期（5-10min）：腎實質(zhì)強化程度下降，腎盞、腎盂、輸尿管強化程度升高CTA/CTU：薄層掃描，工作站處理而得，無創(chuàng)性檢查，輻射量偏高CTA：在注藥后腎動脈期采集圖像，并對容積數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重組CTU（CT尿路成像）：對腎盂期容積數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重組（三）MRI檢查1.平掃檢查:1） T1WI：腎髓質(zhì)信號略低于皮質(zhì)2） T2WI：高信號，腎髓質(zhì)信號略高于皮質(zhì)增強3?磁共振尿路造影（magneticresonanceurographyMRU）MRA：可用Gd-DTPA的增強法MRA,也可以普通MRA,準(zhǔn)確性不如CTA基本病變表現(xiàn)腎臟數(shù)目、大小、外形和位置異常腎實質(zhì)回聲、密度、信號強度異常和強化異常：腫瘤、囊腫、感染、血腫異常鈣化1） 腎實質(zhì)病灶內(nèi)異常鈣化：【腎結(jié)核】【腎細(xì)胞癌】2） 腎盂/輸尿管內(nèi)鈣化：【泌尿系結(jié)石】腎盂、腎盞、輸尿管異常：擴(kuò)張積水腎血管異常疾病診斷腎與輸尿管先天異常一ivp1）腎盂、輸尿管重復(fù)畸形（duplicationofrenalpelvisandureter）：一側(cè)或雙側(cè)腎各分為上下兩部分，分別有兩套腎盂和輸尿管，通常上方的腎盂、腎盞較小,輸尿管異位開口

異位腎(ectopickidney)胚胎期腎上升過程發(fā)生異常所致，多位于盆腔，少數(shù)位于膈下、后縱膈內(nèi)。表現(xiàn)似正常腎,常并旋轉(zhuǎn)不良。腎缺如(renalagensis)一側(cè)腎未發(fā)育所致，IVP、超聲、CT、MRI無腎盂腎盞顯影，造影無腎動脈發(fā)出，健側(cè)腎代償肥大馬蹄腎(horse-shoekidney)腎和輸尿管結(jié)石(stone/calculi)1)概述(1)陽性結(jié)石：90%陰性結(jié)石：尿酸鹽結(jié)石、胱氨酸結(jié)石(2)檢查方法初查一超聲、X線平片(KUB)；診斷一CT2)影像學(xué)特點腎結(jié)石(kidneycalculi)KUB：正位片：腎影內(nèi)，圓形、卵圓形、桑棋、分層、鹿角側(cè)位片：結(jié)石和脊柱影重疊，與膽系結(jié)石、淋巴結(jié)鈣化等鑒別CT：腎盞/腎盂內(nèi)的高密度結(jié)石影輸尿管結(jié)石(ureteralcalculi)KUB、CT：直接征象一輸尿管走行區(qū)內(nèi)米粒大小的致密影一般由腎石而來，易停留于生理狹窄處長軸與輸尿管走行一致間接征象一結(jié)石上方腎盂、腎盞、輸尿管擴(kuò)張積水尿路造影、CT增強：可確定密影是否位于輸尿管內(nèi)，有助于鑒別淋巴結(jié)鈣化、靜脈石注意：與橫突、糧椎重疊腎結(jié)核(renaltuberculosis)概述病理：繼發(fā)性結(jié)核多見。雙側(cè)皮質(zhì)一單側(cè)髓質(zhì)，干酪性壞死一腎乳頭潰瘍一腎盞、腎盂破壞f輸尿管管壁增厚、僵直和管腔狹窄一膀胱改變，單側(cè)發(fā)病多見臨床：膀胱刺激癥狀(頑固性尿頻最早)、膿尿血尿(終末血尿)、腎區(qū)疼痛和腫塊、男性生殖系統(tǒng)結(jié)核、全身中毒癥狀影像學(xué)表現(xiàn)X線KUB：病腎局灶/斑點狀鈣化影【外科】/等化(云絮狀、環(huán)形、花瓣狀)，全腎廣泛鈣化(腎自截)IVP：早期腎小盞邊緣蟲蝕狀破壞乳頭、皮質(zhì)空洞破入腎盞，顯示與腎盞連接的空洞腔；盞頸狹窄，腎盂、腎盞變形腎盞、腎盂廣泛破壞、積膿，IVP不顯影逆行腎盂造影一腎盂腎盞擴(kuò)大共同形成一個大而不規(guī)則的囊腔；輸尿管管壁僵直、管腔節(jié)段性狹窄，邊緣不整/不規(guī)則串珠狀★結(jié)石和腎結(jié)核的鑒別有無腎盞形態(tài)：②腎盂腎盞有無同時擴(kuò)張CT早期：單個/多個腎盞變形，腎實質(zhì)內(nèi)囊狀低密度影，困繞腎盞排列進(jìn)展期：整個腎臟擴(kuò)張、積水、積膿一腎盂、腎盞擴(kuò)張呈囊狀低密度影一一“貓爪征”腎盂和輸尿管壁增厚腎實質(zhì)內(nèi)多發(fā)不規(guī)則點片狀/蛋殼狀鈣化腎彌漫性鈣化(腎自截)MR腎實質(zhì)的膿腫及擴(kuò)張的腎盞、腎盂：長T1、長T2信號腎囊腫和多囊腎1） 概述（1） 單純性腎囊腫（simplerenalcyst）：一薄壁充液囊腔（2） 成人型多囊腎（adultpolycystickidney）：常顯，多囊腎+多囊肝+多囊胰一一腹部腫塊、血尿、腎性高血壓、尿毒癥2） 影像學(xué)表現(xiàn)1） 單純性腎囊腫X線：KUB：無異常，偶見鈣化IVP：腎盂、腎盞弧形受壓、伸長、移位、變形、邊緣銳利CT：腎內(nèi)單發(fā)/多發(fā)圓形/類圓形占位性病變，邊緣光滑、清楚；水樣密度，密度均勻，如合并出血則密度增高增強掃描無強化腎盂、腎盞受壓、變形、移位，無破壞2） 成人型多囊腎X線：KUB：腎影擴(kuò)大、邊緣波浪狀I(lǐng)VP：腎盂與眾多腎盞受壓、移位、拉長、變形、分離，“蜘蛛足”樣改變，腎盂腎盞無破壞CT/MR：腎體積明顯增大，邊緣分葉狀全腎布滿大小不等、分界不清水樣密度（信號）灶腎實質(zhì)受壓變薄，呈紙樣囊內(nèi)可出現(xiàn)出血密度/信號多伴有多囊肝、多囊胰多發(fā)性腎囊腫和成人型多囊腎的鑒別*多發(fā)性腎囊腫：多發(fā)、數(shù)目能數(shù)，腎體枳不大，無家族史成人型腎囊腫：數(shù)目多、數(shù)不清，腎體枳明顯增大，有家族史復(fù)雜性囊腫（出血、感染、鈣化）和囊性細(xì)胞癌的鑒別：復(fù)習(xí)題：泌尿系影像檢查方法有哪些？腎、輸尿管先天發(fā)育畸形常見類型？基本影像學(xué)表現(xiàn)？輸尿管結(jié)石易發(fā)生什么部位？多發(fā)腎囊腫與多囊腎鑒別？腎細(xì)胞癌（renalcellcarcinoma,RCC）1）概述（1） RCC是腎臟最多見的惡性腫瘤，好發(fā)于中老年男性（2） 病理：多發(fā)腎上、下極，單發(fā)，類圓形實性腫瘤，外有假包膜，可有出血、壞死、鈣化腎癌直接侵犯腎靜脈和下腔靜脈，形成瘤栓：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以血行為主，肺骨肝腦臨床表現(xiàn)無痛性肉眼血尿、脅腹部痛、腹部腫塊副瘤綜合征轉(zhuǎn)移癥狀分類一常見類型透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌：血供豐富多房性囊性腎細(xì)胞癌：乳頭狀腎細(xì)胞癌：乏血供嫌色性腎細(xì)胞癌：血供介于透明和乳頭之間，預(yù)后較好影像學(xué)改變X線KUB：價值有限，腫瘤大時可見腎輪廓改變：增大、分葉、凹凸不平、鈣化IVP：一①腫瘤占位效應(yīng)：腎盞、腎盂受壓狹窄、變形、移位“抱球狀”；輸尿管受壓、移位腫瘤侵蝕：腎盞破壞，充盈缺損腎功能受損：不顯影選擇性腎動脈造影：動脈期：腎動脈主干增粗，血管受壓弧形移位，形成“抱球征”；可見粗細(xì)不均、迂曲，排列紊亂的腫瘤新生血管，可見血池及粗大腫瘤靜脈早顯實質(zhì)期：腫瘤染色，排空延遲：腫瘤染色大多均勻，部分不均勻與腫塊內(nèi)出血壞死及囊性變有關(guān)。腎實質(zhì)染色可見腎輪廓不規(guī)則靜脈期：腎靜脈早顯及腎靜脈內(nèi)充盈缺損CT平掃：腎實質(zhì)內(nèi)類圓形/分葉狀腫塊，大者突出腎輪廓之外小腫瘤：等、略低/略高密度：大腫瘤：密度不均，不規(guī)則低密度少數(shù)腫瘤點狀/不規(guī)則鈣化斑增強掃描：透明細(xì)胞型：“快進(jìn)快出”一早期腫瘤明顯不均勻強化，實質(zhì)期強化程度低于正常腎臟，呈現(xiàn)不均勻相對低密度其他乏血供類型：各期均為低度強化其他表現(xiàn)：腎周脂肪密度增高，腎周筋膜增厚腎靜脈、下腔靜脈管腔增粗，腔內(nèi)充盈缺損淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：腎門、腹主動脈旁多房囊性RCC：平掃一稍低或等密度；增強一各期稍低密度，可見多囊狀結(jié)構(gòu)乳頭型RCC：平掃一等密度；增強一各期稍低密度，有包膜結(jié)構(gòu)嫌色細(xì)胞型RCC：平掃一稍高/等密度；增強一皮質(zhì)期輕度強化，實質(zhì)期低密度MRT1WI低信號，T2WI高信號為主的混雜信號，假包膜，Gd-DTPA增強同CT,對腫瘤的定位及觀察腎靜脈、下腔靜脈癌栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移優(yōu)于CT鑒別診斷（1） 腎乳頭狀CA：強化不明顯，但仍有強化：囊腫：不強化（2） 囊性腎細(xì)胞癌和復(fù)雜性腎囊腫（3） 早期腎癌和含脂肪量很少的腎血管平滑肌脂肪瘤腎盂癌（renalpelviccarcinoma）1） 概述：（1） 病理：大部分為移行細(xì)胞癌，常呈乳頭狀生長，又稱乳頭狀癌。腫瘤可向下種植至輸尿管和膀胱壁上（2） 臨床表現(xiàn)：好發(fā)于中老年男性，無痛性肉眼血尿，腹部腫塊2） 影像學(xué)改變（1） X線：KUB：無異常發(fā)現(xiàn)/腎影增大IVP：腎盞、腎盂固定不變的充盈缺損，形態(tài)不規(guī)則腎盞、腎盂不同程度擴(kuò)張腎盞移位、變形一腫瘤侵犯腎實質(zhì)（2） CT腎盂/腎盞內(nèi)腫塊/結(jié)節(jié)，中等密度腎實質(zhì)可累及腎盞受壓移位腎盂、腎盞積水增強掃描腫塊不同程度強化；動脈期一不均勻強化，實質(zhì)期一強化程度低于正常腎實質(zhì)（3） MR類似CT,腫塊T1高于尿液，T2低于尿液3） 診斷與鑒別診斷（1） 診斷：腎盞腎盂內(nèi)腫塊，IVP（2） 鑒別診斷腎盂或腎盞陰性結(jié)石腎細(xì)胞癌腎盂血凝塊腎血管平滑肌脂肪瘤（RenalangioleiomyolipomaAML）1） 概述腎血管平滑肌脂肪瘤（AML）/錯構(gòu)瘤，是腎臟最常見的良性腫瘤，由不同比例平滑肌、血管及脂肪成分構(gòu)成,一般無癥狀，腫塊較大者易自發(fā)破裂出血一一急性腹痛和休克，結(jié)節(jié)性硬化常發(fā)生雙腎AMLo2） 影像學(xué)表現(xiàn)（1） X線：小者無改變，大者腎盞腎盂受壓、變形和移位（2） CT平掃：腎實質(zhì)內(nèi)邊界清楚的混雜密度腫塊，脂肪性低密度灶、軟組織密度區(qū)、不規(guī)則高密度灶（出血）增強：脂肪成分和出血灶無強化，血管和平滑肌成分較明顯強化（3） MRI混雜信號腫塊，脂肪性高信號/中信號灶，出血灶水-脂肪信號分離技術(shù)（IP正\0P負(fù)）（?）,檢測瘤內(nèi)脂肪信號特別地：乏脂肪型AML,密度較均一、膀胱癌（urinarybladdercarcinoma）1） 概述：（1） 病理：膀胱癌是最常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤。移行細(xì)胞癌（主），鱗癌和腺癌（少數(shù)）原位癌乳頭狀癌：向腔內(nèi)生長，向外侵犯肌層浸潤癌：