小兒肱骨上骨折的臨床特點(diǎn)

小兒肱骨上骨折的臨床特點(diǎn)

王英主任30多年來一直在學(xué)習(xí)中醫(yī)。他曾接受中國著名武術(shù)專家鄭懷賢教授的指示?，F(xiàn)在，他是四川省第一位名醫(yī)協(xié)會的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承人。他擅長用該方法來消除兒童骨折。尤其是他研究和創(chuàng)造性的“三維旋轉(zhuǎn)復(fù)位法”。筆者有幸作為學(xué)術(shù)繼承人跟隨王老師學(xué)習(xí),收益匪淺?，F(xiàn)就老師運(yùn)用三維旋轉(zhuǎn)復(fù)位法整復(fù)小兒肱骨髁上骨折的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。1兒童肱骨上骨折外力作用的表現(xiàn)肱骨髁上骨折是兒童時期最常見的骨折之一,發(fā)生率為肘部骨折第一位。由于其并發(fā)癥多且可能后果嚴(yán)重,另外肘內(nèi)翻發(fā)生率較高,治療仍存在諸多難點(diǎn),值得廣大臨床醫(yī)生重視及研究。根據(jù)兒童骨折治療原則和特點(diǎn),手法閉合復(fù)位是治療肱骨髁上骨折的重要組成部分。兒童肱骨髁上部位的骨骼結(jié)構(gòu)和成人有很大不同。兒童肱骨髁上部位骨骼正處在塑性過程,干骺端延伸至肱骨遠(yuǎn)端冠狀突窩和鷹嘴窩的遠(yuǎn)端,這里骨皮質(zhì)最為薄弱,加之骨小梁不成熟,外力從上肢遠(yuǎn)端向近端傳導(dǎo)時隨即在最薄弱的地方發(fā)生骨折即導(dǎo)致肱骨髁上部位骨折。另外兒童韌帶比較松弛,肘關(guān)節(jié)可以過伸,摔倒時往往手部觸地,肘關(guān)節(jié)處于過度伸展位,前方關(guān)節(jié)囊和側(cè)副韌帶緊張,后方尺骨鷹嘴尖進(jìn)入鷹嘴窩內(nèi),以鷹嘴窩作為支點(diǎn),所有外力都集中于此并傳導(dǎo)至髁上區(qū)域從而易引起骨折。肱骨髁上骨折后,因肱二頭肌位于肱骨干內(nèi)側(cè),可能由于其牽拉作用而導(dǎo)致骨折遠(yuǎn)端向內(nèi)側(cè)移位,臨床上的確大部分病例為尺偏型,這也是肱骨髁上骨折容易后遺肘內(nèi)翻畸形的原因。兒童肱骨髁上骨折后,外力作用在矢狀面、冠狀面和水平面三個平面上使其存在這三個平面上移位的傾向。即矢狀面的伸直型移位和屈曲型移位,冠狀面的尺偏型移位和橈偏型移位,以及水平面上的內(nèi)外旋移位。2內(nèi)旋外旋分型分析清楚患兒的受傷機(jī)制和骨折的移位方向,是完成良好復(fù)位的基礎(chǔ)。從X線片上判斷骨折的前后、尺橈側(cè)移位難度不大,只要攝取標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位相X線片都能明確,以往教科書上也多以此為依據(jù)將肱骨髁上骨折移位的分型劃為伸直或屈曲型、尺偏或橈偏型。但由于對骨折旋轉(zhuǎn)方向判斷的困難,目前仍沒有教科書在分型上提出肱骨髁上的內(nèi)旋或外旋分型。王英教授及我院專家根據(jù)兒童肘部尸骨攝片和對我院大量X線片進(jìn)行分析和研究,利用肘部各種解剖標(biāo)準(zhǔn)來判斷骨折斷端的旋轉(zhuǎn)方向和程度,并提出內(nèi)外旋移位的分型方法,從而達(dá)到更好指導(dǎo)臨床準(zhǔn)確復(fù)位的目的。當(dāng)肱骨髁上骨折后,不論其移位程度多重,只要沒有旋轉(zhuǎn)移位,在正側(cè)位X線片上,遠(yuǎn)近端橫徑應(yīng)當(dāng)相等,如有旋轉(zhuǎn)移位,不論是內(nèi)旋還是外旋,兩斷端橫徑應(yīng)不相等。一旦有遠(yuǎn)近端相對旋轉(zhuǎn)移位,在正位片上,鷹嘴窩內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)密度增高為內(nèi)旋,鷹嘴窩外側(cè)骨皮質(zhì)密度增高為外旋,尺橈骨上段間隙增寬為外旋,尺橈骨上段間隙變窄或重疊為內(nèi)旋。無旋轉(zhuǎn)移位肱骨髁上部兩側(cè)骨皮質(zhì)呈魚尾狀,內(nèi)側(cè)彎曲度稍大于外側(cè),往哪側(cè)旋轉(zhuǎn)時則哪一側(cè)弧度加大,以及同側(cè)骨皮質(zhì)密度加大。無旋轉(zhuǎn)移位橈骨粗隆偏內(nèi)且稍向后側(cè)突,外旋時橈骨粗隆變小,內(nèi)旋時橈骨粗隆向前突出逐漸明顯。從側(cè)位片來判斷,無旋轉(zhuǎn)移位時肱骨兩髁皮質(zhì)重疊。外旋時側(cè)位片中,肱骨小頭偏前為內(nèi)旋,肱骨小頭偏后為外旋,尺橈骨上段重疊較多為外旋,尺橈骨上段重疊較少為內(nèi)旋。3綜合修復(fù)、鉗子固定處理操作、三維手術(shù)3.1工具肱骨髁上夾板四塊,鐵絲托板,紙壓墊三個(梯形墊2個,塔形墊1個),繃帶兩卷,棉花一包,束帶三條。3.2肘內(nèi)翻的預(yù)防麻醉:4歲以下患兒選擇腋路神經(jīng)阻滯麻醉;5歲以上患兒選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。麻醉顯效后即可進(jìn)行手法復(fù)位。以左肱骨髁上伸直尺偏外旋型為例?；純河杉议L正抱坐位,肩關(guān)節(jié)外展約40度位。第一步:對抗旋轉(zhuǎn)牽引法,矯正重疊嵌插移位,甲助手雙手握上臂上段,乙助手握前臂行中立位牽引,同時甲助手向外旋骨干,乙助手內(nèi)旋前臂,牽引約3~5分鐘。第二步:扣髁旋轉(zhuǎn)法,矯正旋轉(zhuǎn)移位。術(shù)者用雙拇指扣住遠(yuǎn)端內(nèi)外髁,由矢狀面內(nèi)旋至冠狀面。第三步:內(nèi)推外拉法,矯正側(cè)方移位。甲乙助手在持續(xù)牽引狀態(tài)下,術(shù)者雙拇指推遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)向外,余四指拉近端向內(nèi),遠(yuǎn)端助手橈偏嵌插。術(shù)者及助手同心協(xié)力從而矯正尺移尺偏。第四步:推拉屈肘法,矯正前后移位,糾正尺移之后,術(shù)者隨即將雙拇指移至內(nèi)外髁后側(cè),推遠(yuǎn)端向前,余四指抱骨干,拉近端向后。術(shù)者用推拉法的同時,乙助手屈肘,糾正前后移位。第五位:固定。將已準(zhǔn)備好的柳木塑型夾板4塊,內(nèi)側(cè)遠(yuǎn)端置梯形墊,外側(cè)近端置塔形墊,后側(cè)遠(yuǎn)端置順梯形墊。均衡置放四塊夾板后用三條束帶捆扎。第六步:固定體位。患肢屈肘90~100度,前臂旋前位,肘關(guān)節(jié)后側(cè)放一長鐵絲托板包扎。屈曲型固定于屈肘30度位。根據(jù)生物力學(xué)角度及Salter理論和實(shí)驗(yàn)結(jié)論,肱骨髁上骨折后旋前位時外側(cè)橈骨對肱骨的作用是壓力,內(nèi)側(cè)尺骨對肱骨的作用是拉力;旋后位正相反。目前多數(shù)學(xué)者都主張骨折遠(yuǎn)端向內(nèi)側(cè)移位,外側(cè)骨膜破裂,內(nèi)側(cè)骨膜“鉸鏈”完整,屈曲旋前位固定,可防止肘內(nèi)翻。骨折遠(yuǎn)端向外側(cè)移位,內(nèi)側(cè)骨膜破裂,外側(cè)骨膜“鉸鏈”完整,屈曲旋后位固定,可防止肘外翻。但實(shí)際情況表明肱骨髁上骨折一旦發(fā)生嚴(yán)重移位,容易出現(xiàn)內(nèi)、外側(cè)骨膜均斷裂的情況,另外因肱骨髁上骨折肘外翻發(fā)生率很低,預(yù)防肘內(nèi)翻是治療的重點(diǎn),復(fù)位后應(yīng)盡量達(dá)到橈側(cè)嵌插、尺側(cè)分離的效果,骨皮質(zhì)內(nèi)斷外連時也應(yīng)旋前位固定,這樣可有效防止固定過程中骨折再移位造成尺側(cè)嵌插。關(guān)于肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生機(jī)理,目前趨向于遠(yuǎn)側(cè)骨折斷段在整復(fù)后即存有尺偏或尺側(cè)傾斜成角的一次發(fā)生學(xué)說,而不支持由骨骺損傷及刺激造成的內(nèi)髁發(fā)育障礙、外髁過度生長的兩次發(fā)生學(xué)說。因此,預(yù)防肘內(nèi)翻發(fā)生在于原始移位,特別是尺偏傾斜是否矯正及能否維持復(fù)位的穩(wěn)定。力學(xué)研究資料表明,肱骨所受的軸向外力偏向尺側(cè),當(dāng)外載荷逐漸增加時,尺側(cè)邊緣的應(yīng)力要普遍比橈側(cè)邊緣高出許多,表明肱骨髁上部尺側(cè)應(yīng)力集中,尺側(cè)骨皮質(zhì)易塌陷、碎裂并向尺側(cè)傾斜成角。尺側(cè)骨皮質(zhì)塌陷越大,肘內(nèi)翻發(fā)生的可能性越大。所以復(fù)位時必須把尺側(cè)骨皮質(zhì)蹋陷程度考慮進(jìn)去,必須保證恢復(fù)骨折段的正常軸線。手法整復(fù)中應(yīng)注意以下事項(xiàng):拔伸牽引要充分,對腫脹明顯、折端嵌插明顯者可先通過骨牽引來消除折端重疊、嵌插后再行手法復(fù)位。遠(yuǎn)近兩端助手要小心配合,保持傷肢上臂和前臂同時轉(zhuǎn)動,切忌造成遠(yuǎn)近折端的相對旋轉(zhuǎn)。另外最后遠(yuǎn)端助手在屈肘時切忌過度前提,這樣容易造成遠(yuǎn)折端前移位。4術(shù)中家長的配合張某某,男,2歲,因左肱骨髁上骨折于2009年3月20日入院治療。在急診科已行骨折手法整復(fù),但效果尚不理想。王英老師將其分類為伸直尺偏外旋型。因患兒年幼,不考慮手術(shù)治療,家長要求盡可能不作骨牽引有創(chuàng)治療。王老師在充分分析骨折移位情況后,認(rèn)為幼兒肌力相對較弱,通過較長時間手法牽引可消除其嵌插,然后采用“三維旋轉(zhuǎn)復(fù)位法”復(fù)位,