兒童孟氏骨折的診斷與治療

兒童孟氏骨折的診斷與治療

孟之骨折是由一位名叫戈蒂亞-馬其基亞的外科病理家賈瓦尼巴蒂亞命名的。是他最早在1814年,觀察到2具尸體標(biāo)本上的近端1/3尺骨骨折合并橈骨頭前脫位外傷性損害,并予以描述。直到19世紀(jì)50年代后期發(fā)表大量的相關(guān)文章,Bado將孟氏骨折定義為橈骨頭骨折或脫位合并近端或中段的尺骨骨折?，F(xiàn)已擴(kuò)展到橈骨頭的多方向的脫位或骨折合并尺骨近端或中段骨折的復(fù)雜損傷。兒童陳舊孟氏骨折具體定義為外傷后超過多長時(shí)間為陳舊尚無統(tǒng)一具體時(shí)間,由于兒童生長發(fā)育特點(diǎn),許多學(xué)者都傾向外傷后尺骨骨折愈合,橈骨小頭仍脫位已失去保守治療成功的可能就為陳舊孟氏骨折。近年來盡管有關(guān)兒童孟氏骨折報(bào)道有許多,國內(nèi)外兒童醫(yī)療中心治療方案的確定尚未達(dá)到統(tǒng)一,特別是對(duì)陳舊孟氏骨折治療還有很大爭議,交點(diǎn)問題集中在陳舊橈骨小頭脫位。1新鮮治療非織造材料據(jù)王承武依照發(fā)生率統(tǒng)計(jì),兒童新鮮孟氏骨折約占四肢骨折脫位的第4位。雖屬常見損傷,但有報(bào)道誤漏診率為16%～33%。在臨床工作中,往往容易忽視橈骨頭脫位,特別是兒童尺骨青枝骨折,彎曲型骨折,骨折線不明顯時(shí),只按一般簡單骨折處理,未糾正尺骨彎曲畸形,未給予極度屈肘位固定使橈骨頭復(fù)位,待去除外固定才發(fā)現(xiàn)橈骨頭脫位,此時(shí)孟氏骨折已成陳舊,保守治療不能成功。還有一些患兒當(dāng)時(shí)有外傷史很輕,家長未給予重視未治療,等發(fā)現(xiàn)肘前方有“疙瘩”脫位的橈骨小頭,影響關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)才就診,失去最佳治療時(shí)間。兒童孟氏骨折與成人不同,兒童骨骼發(fā)育不成熟,很難判斷肱橈關(guān)系。而尺骨骨折斜形及粉碎性的孟氏骨折,即便診斷明確、閉合復(fù)位滿意后,于石膏固定過程中仍然有20%橈骨頭發(fā)生再脫位。新鮮孟氏骨折手術(shù)治療失敗。無論何原因傷后未明確診斷和未得到及時(shí)、正確治療,即演變?yōu)殛惻f孟氏骨折。為了避免漏、誤診,標(biāo)準(zhǔn)的前臂全長正、側(cè)位X線片獲得很重要,無論在何位置橈骨小頭中心連線都通過肱骨頭中心2橈骨頭復(fù)位的原因兒童陳舊孟氏骨折是以持續(xù)橈骨小頭脫位、尺骨骨折畸形愈合為特征?！俺吖枪握鳌敝笜?biāo)準(zhǔn)肘關(guān)節(jié)屈曲90°尺骨全長側(cè)位X線片測量,尺骨鷹嘴與尺骨遠(yuǎn)端干骺端連線,尺骨干后緣中點(diǎn)距該連線的距離超過1mm。甚至有的學(xué)者認(rèn)為只要尺骨彎曲度超過1mm可能表明前臂曾經(jīng)受到嚴(yán)重?fù)p傷,有未查出的橈骨頭脫位,是阻擋橈骨小頭復(fù)位的重要原因。生長發(fā)育期的兒童與成人陳舊孟氏骨折病理改變不同之處就是生長潛力,長期的橈骨小頭脫位,橈骨過度生長會(huì)出現(xiàn)尺、橈骨生長發(fā)育比例失調(diào),尺骨彎曲畸形后相比正常的尺骨長度變短,兩個(gè)原因決定了尺骨相對(duì)過度生長的橈骨而言變短,而不是真正尺骨發(fā)育障礙變短。橈骨小頭的長期脫位失去了正常肱骨小頭與其的匹配,會(huì)造成其本身的變形,頭變大,凹陷變平,肱骨頭發(fā)育變扁平,這些會(huì)對(duì)橈骨頭解剖復(fù)位有影響。除骨性改變外,橈骨小頭與肱骨小頭間,上尺、橈骨形成的關(guān)節(jié)間嵌入纖維瘢痕組織,環(huán)狀韌帶、前脫位肘后關(guān)節(jié)囊的攣縮均是阻礙橈骨小頭解剖復(fù)位的因素。了解了兒童陳舊孟氏骨折的病理特征,針對(duì)其特點(diǎn),制定手術(shù)方案,就可以做到有的放矢,手術(shù)成功率大大提高。3治療方法缺乏統(tǒng)一對(duì)兒童陳舊孟氏骨折治療還有很大爭議,如何成功治療兒童陳舊孟氏骨折是多年來國內(nèi)、外小兒骨科醫(yī)生關(guān)注的問題,方法很多尚未統(tǒng)一。橈骨小頭復(fù)位是治療陳舊孟氏骨折成功標(biāo)志。目前圍繞陳舊孟氏骨折橈骨小頭復(fù)位進(jìn)行的手術(shù)包括:環(huán)狀韌帶重建術(shù),尺骨截骨術(shù),攣縮后關(guān)節(jié)囊松解,囊內(nèi)容物清理術(shù)。3.1未斷裂的環(huán)形韌帶治療陳舊孟氏骨折,重建環(huán)狀韌帶可使橈骨小頭穩(wěn)定。穩(wěn)定的前提是橈骨小頭達(dá)到同心圓復(fù)位,結(jié)合陳舊孟氏骨折病理改變,單靠環(huán)狀韌帶重建是不能得到的,這也是當(dāng)今學(xué)者對(duì)環(huán)狀韌帶重建術(shù)治療陳舊孟氏骨折質(zhì)疑點(diǎn)。目前國內(nèi)外學(xué)者對(duì)孟氏骨折后環(huán)狀韌帶損傷進(jìn)行研究。國內(nèi)慕明章等報(bào)道探查兒童孟氏骨折環(huán)狀韌帶均未斷裂;馬松立報(bào)道66例兒童孟氏骨折中44例出現(xiàn)“紐扣樣”畸形,即為未斷裂的環(huán)狀韌帶;Tan報(bào)道35例兒童孟氏骨折手術(shù)探查環(huán)狀韌帶均完整。但兒童陳舊孟氏骨折環(huán)狀韌帶情況如何,尚無學(xué)者具體描述,按照上述學(xué)者發(fā)現(xiàn)情況絕大多數(shù)無斷裂,為什么還要重建?陳舊孟氏骨折病人未斷裂的環(huán)狀韌帶發(fā)生何種改變,是不是成為阻擋復(fù)位的障礙呢?在行重建橈骨頭復(fù)位穩(wěn)定的過程中必須行環(huán)狀韌帶重建還有爭議。具體環(huán)狀韌帶重建采用的方法也有許多報(bào)道,其目的就是穩(wěn)定術(shù)中已經(jīng)復(fù)位的橈骨小頭。環(huán)狀韌帶重建采用的方法包括使用前臂筋膜、掌長肌腱、肱三頭肌腱的外側(cè)部分、肱三頭肌腱中央部分、尺骨上鉆孔筋膜條移植等穩(wěn)定橈骨頭的方法均有報(bào)道。盡管重建的方法不同,但許多學(xué)者隨后在臨床工作中發(fā)現(xiàn),環(huán)狀韌帶松緊度對(duì)于生長發(fā)育期的兒童很難掌握,過松重建后會(huì)出現(xiàn)橈骨小頭半脫位,過緊會(huì)影響前臂的旋轉(zhuǎn)功能,同時(shí)遠(yuǎn)期會(huì)出現(xiàn)橈骨小頭的瓶頸狀改變。另外還有橈骨頭再脫位,橈骨頭缺血性壞死,上尺、橈骨融合、骨化性肌炎等的并發(fā)癥。單純行環(huán)狀韌帶重建,沒有尺骨畸形的情況時(shí),是可以采用的。在存在尺骨畸形時(shí),提出陳舊孟氏骨折采用尺骨截骨矯正尺骨畸形加環(huán)狀韌帶重建術(shù)。3.2尺骨畸形非雙側(cè)鋼板固定的并發(fā)癥近年隨著對(duì)兒童陳舊孟氏骨折治療研究的不斷深入,認(rèn)識(shí)到兒童陳舊孟氏骨折不單是環(huán)狀韌帶損傷造成橈骨小頭的脫位,還存在尺骨的病理改變,尺骨成角畸形愈合,長期橈骨脫位可導(dǎo)致尺、橈骨生長比例失調(diào)。很多學(xué)者針對(duì)尺骨病理改變,采用尺骨截骨術(shù)的方法治療。尺骨過度矯正的觀點(diǎn)是基于尺骨病理改變,橈骨頭向前、向外側(cè)脫位,隨著尺骨畸形矯正后,脫位的橈骨小頭去除了骨性阻擋而復(fù)位,同時(shí)骨間膜拉緊使復(fù)位后橈骨小頭穩(wěn)定,尺骨延長可降低肱骨、橈骨關(guān)節(jié)壓力,降低橈骨小頭壞死率。但是鋼板固定有其一定的局限性,手術(shù)中需要預(yù)彎鋼板,若是Ⅲ型孟氏骨折,除后成角,還要內(nèi)成角,給術(shù)者手術(shù)操作增添難度,若角度不合適,就會(huì)出現(xiàn)再脫位、鋼板松動(dòng)等并發(fā)癥。同時(shí)鋼板固定還需要2次手術(shù)取出,術(shù)后需石膏固定至少4周。隨著三維影像技術(shù)的發(fā)展對(duì)尺骨的畸形認(rèn)識(shí)不斷深入,認(rèn)識(shí)到尺骨畸形不是單純一個(gè)面的畸形,而是三平面畸形,單純鋼板固定會(huì)出現(xiàn)許多并發(fā)癥,尺骨截骨后應(yīng)用球面單臂外固定支架固定技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生,Enter(2001年)報(bào)告2例,Hasler(2005年)報(bào)告15例,王玉昆(2008年)報(bào)告7例,曾裴(2012年)報(bào)告19例,均應(yīng)用單臂外固定支架治療。其優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中可三平面調(diào)整糾正尺骨畸形,達(dá)到橈骨小頭復(fù)位目的,后續(xù)治療調(diào)整,早期功能鍛煉,免除2次手術(shù)。但是這種手術(shù)完成需要有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成,術(shù)后出現(xiàn)尺骨延遲愈合或不愈合,可能與球面關(guān)節(jié)固定中的微動(dòng)有關(guān),其他仍還存在再脫位等并發(fā)癥。另外也有應(yīng)用伊氏架外固定,緩慢延長尺骨達(dá)到橈骨小頭復(fù)位目的,同時(shí)降低尺骨不愈合的發(fā)生率。3.3聯(lián)合手術(shù)的原則橈骨小頭切開復(fù)位,后關(guān)節(jié)囊松解,清除肱橈關(guān)節(jié)、橈尺關(guān)節(jié)內(nèi)增生的纖維瘢痕組織,是陳舊孟氏骨折橈骨頭復(fù)位成功不可缺少的,該手術(shù)去除了囊內(nèi)阻擋復(fù)位的因素,對(duì)于尺骨截骨矯形后橈骨小頭仍不能還納復(fù)位患兒尤為重要。陳舊孟氏骨折治療涉及到多關(guān)節(jié),除大家關(guān)注的肱、橈關(guān)節(jié)復(fù)位,還應(yīng)考慮上尺橈關(guān)節(jié)的復(fù)位,不是某一種簡單手術(shù)能完成的,強(qiáng)調(diào)聯(lián)合手術(shù),個(gè)性化治療是治療兒童陳舊孟氏骨折的原則。術(shù)前正確評(píng)估,拍標(biāo)準(zhǔn)的雙側(cè)前臂全長正、側(cè)位X線,必要時(shí)可行核磁檢查彌補(bǔ)X線不顯影的軟骨成分病理改變,與