門診病歷鼻腔出血書寫范本

門診病歷鼻腔出血書寫范本門診病歷鼻腔出血書寫范本門診病歷就診日期：YYYY年MM月DD日就診科室：耳鼻喉科主訴：鼻腔出血現(xiàn)病史：患者XX，XX歲，男/女性。患者自述鼻腔出血已存在X天/周/月，出血頻率X次/日/周/月，每次出血持續(xù)X分鐘/小時/天。出血性質(zhì)為鮮紅色/暗紅色/混有黏液/膿液等?；颊叻裾J(rèn)任何外傷史或其他相關(guān)癥狀。既往史：患者有無相關(guān)疾病史，如高血壓、鼻部手術(shù)史、出血性疾病等。對于有相關(guān)疾病史的患者，需詳細(xì)記錄并提供相應(yīng)的醫(yī)療記錄。個人史：患者有無吸煙、酗酒史、藥物過敏史等。家族史：患者家族中有無與鼻腔出血相關(guān)的疾病史。體格檢查：一般情況：患者神志清楚/嗜睡/昏迷，面色正常/蒼白/發(fā)紺等。頭部檢查：鼻腔有無異常分泌物、血塊，有無鼻腔畸形，有無血管擴(kuò)張，有無潰瘍等。頸部檢查：頸部淋巴結(jié)有無腫大，有無壓痛等。其他系統(tǒng)檢查：根據(jù)患者的病情，進(jìn)行相關(guān)系統(tǒng)的檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查：根據(jù)患者的病情，進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、凝血功能、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)等。輔助檢查：根據(jù)患者的病情，進(jìn)行相關(guān)輔助檢查，如鼻腔鏡檢查、CT掃描、血管造影等。診斷：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查和相關(guān)檢查結(jié)果，做出診斷，如：鼻腔炎、鼻息肉、鼻出血等。治療方案：根據(jù)患者的病情和診斷結(jié)果，制定相應(yīng)的治療方案，如藥物治療、手術(shù)治療等。對于每種治療方法，需詳細(xì)記錄藥物名稱、劑量、使用頻率、手術(shù)名稱、手術(shù)步驟等。治療效果：記錄患者治療后的癥狀變化和效果，如出血頻率、出血時間、出血性質(zhì)等。隨訪計(jì)劃：根據(jù)患者的病情和治療效果，制定隨訪計(jì)劃，如每周/月復(fù)診一次，每次隨訪內(nèi)容包括癥狀、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等。注意事項(xiàng)：對于患者需要特別注意的事項(xiàng)，如禁止劇烈運(yùn)動、避免鼻腔受傷等，需詳細(xì)記錄并告知患者。簽名：醫(yī)生姓名、職稱、就診日期。以上是一份專業(yè)全面的門診病歷書寫范本，旨在提供一個規(guī)范的模板供醫(yī)務(wù)人員使用。具體內(nèi)容根據(jù)患者的病情和臨床需要進(jìn)行調(diào)整和補(bǔ)充