宮腔鏡下取環(huán)鉗在取環(huán)失敗后的臨床應(yīng)用

宮腔鏡下取環(huán)鉗在取環(huán)失敗后的臨床應(yīng)用

宮內(nèi)節(jié)育器（iud）是一種安全、有效、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、可逆的避孕工具。這是中國(guó)女性最重要的避孕措施。目前，約70%的女性選擇iud作為避孕方法，占世界iud避孕規(guī)則總數(shù)的80%。隨著IUD的廣泛使用,取環(huán)失敗的幾率也大大增加,給患者帶來(lái)一定的生理、心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我們自2004年10月～2009年10月期間收治本院門診和下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)送的取器失敗者108例,采用宮腔鏡下取環(huán)鉗取環(huán)效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1患者性別、年齡及體育器放置時(shí)間108例患者均為本院門診或下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入的取環(huán)失敗病例,其中取環(huán)失敗3次及以上為2例,2次為10例,余者均為1次。年齡23～75歲,平均46.07歲,絕經(jīng)后患者50例,其中絕經(jīng)超過10年者17例。宮內(nèi)節(jié)育器放置時(shí)間3個(gè)月～38年,平均上環(huán)時(shí)間16.63年,其中超過20年44例。所有患者術(shù)前均經(jīng)B超檢查,證實(shí)IUD在宮內(nèi)。1.2方法1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備詢問病史;排除生殖道炎癥;取環(huán)失敗后間隔1個(gè)月或下次月經(jīng)干凈3～5d后取環(huán);術(shù)前2～4h口服或陰道放置米索前列醇600μg。1.2.2手術(shù)設(shè)備日本Olympus4.5mm直徑硬質(zhì)型診斷性宮腔鏡,上海計(jì)劃生育研究所研制的取環(huán)鉗。1.2.3宮腔鏡檢查宮腔內(nèi)壓力保持在100mmHg(1mmHg=0.133kPa),流速為260ml/min,膨?qū)m介質(zhì)用5%葡萄糖注射液。取膀胱截石位,常規(guī)消毒、鋪巾,用長(zhǎng)棉簽浸2%利多卡因溶液插入宮頸管1～2min,常規(guī)進(jìn)行宮腔鏡檢查:了解子宮腔形態(tài)、有無(wú)子宮縱隔、有無(wú)宮頸、宮腔粘連、有無(wú)子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等病變;看清IUD類型、位置、與宮腔的關(guān)系、嵌頓或斷裂情況。定位后用取環(huán)鉗鉗夾取出IUD。宮腔鏡再次檢查,了解有無(wú)殘留環(huán)、出血或損傷。殘留環(huán)取出后常規(guī)行X線檢查,排除再次殘留可能。術(shù)后常規(guī)口服抗生素預(yù)防感染,必要時(shí)止血。2表血量uid108例取環(huán)失敗患者IUD均在宮腔鏡定位下取環(huán)鉗一次性取出,成功率為100%,手術(shù)時(shí)間3～20min,平均手術(shù)時(shí)間8min21s,術(shù)中出血量2～15ml,平均出血量5.5ml。其中IUD嵌頓27例,殘留16例,異位7例,IUD尾絲脫落或進(jìn)入宮腔11例,宮頸或?qū)m腔黏連7例,黏膜下肌瘤8例,子宮內(nèi)膜息肉5例,宮頸肌瘤4例,宮頸息肉12例。術(shù)中無(wú)子宮穿孔、水中毒及大出血。108例患者均在術(shù)后1月隨診,無(wú)一例發(fā)熱、腹痛,治愈率達(dá)100%。3討論3.1取環(huán)失敗患者IUD取出失敗是一種計(jì)劃生育長(zhǎng)效避孕措施中常見的并發(fā)癥,其發(fā)生主要原因有:①激素水平影響。絕經(jīng)期或絕經(jīng)后婦女由于卵巢功能衰退,體內(nèi)雌激素分泌下降,子宮頸萎縮、穹隆消失、宮腔變小,易造成宮頸擴(kuò)張困難、IUD嵌頓,以致取環(huán)失敗。本組患者中絕經(jīng)后患者50例,其中絕經(jīng)超過10年者17例,宮頸萎縮、穹隆消失者29例,宮腔深度<6cm的11例。②宮腔內(nèi)病變。本組患者中宮內(nèi)占位性病變13例,其中有5例節(jié)育器套于黏膜下子宮肌瘤上,導(dǎo)致宮腔扭曲變形、狹窄,使IUD異位、嵌頓、變形甚至斷裂,增加取環(huán)難度,造成取IUD、時(shí)探測(cè)宮腔環(huán)感不清,而導(dǎo)致取環(huán)失敗。③IUD尾絲脫落或進(jìn)入宮腔。IUD尾絲脫落或進(jìn)入宮腔用傳統(tǒng)的取環(huán)鉤取多難以奏效,且金屬感不強(qiáng),勾取多失敗,即使鉗取,普通止血鉗鉗身長(zhǎng)度有限,往往不能達(dá)到宮腔底部以致失敗。④取器時(shí)間選擇不當(dāng)。本組患者中上環(huán)時(shí)間超過20年就有44例,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過上環(huán)時(shí)效,節(jié)育環(huán)老化,移位,取環(huán)時(shí)斷裂,造成取環(huán)困難。3.2出血量的治療①宮腔鏡可直視宮腔,直接觀察IUD,特別對(duì)斷裂、殘留、短小的或微小的金屬節(jié)育器,具有定位準(zhǔn)確,能直視下分辨節(jié)育器與子宮壁的關(guān)系,便于手術(shù)操作,明顯縮短手術(shù)時(shí)間,避免了取環(huán)的盲目性,使宮壁損傷減少,減少了出血量,即降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)又減輕了患者的痛苦。同時(shí)還可及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)病變,予以治療。在取環(huán)過程中發(fā)現(xiàn)宮頸或?qū)m腔黏連7例、黏膜下肌瘤8例、子宮內(nèi)膜息肉5例、宮頸肌瘤4例、宮頸息肉12例,均及時(shí)治療,效果滿意。②取環(huán)器鉗身粗細(xì)均勻,直徑4mm,可不需擴(kuò)宮直接進(jìn)入宮腔,對(duì)宮頸無(wú)明顯損傷和牽拉。對(duì)于宮頸內(nèi)口過緊或?qū)m頸輕度粘連取環(huán)鉗可以分離宮頸而達(dá)到擴(kuò)宮,使取環(huán)順利通暢而減少出血,降低受術(shù)者的痛苦。③取環(huán)鉗呈弧形,正好與宮頸和宮體形成的夾角相適應(yīng),鉗身足夠長(zhǎng),前臂長(zhǎng)10cm,可直接伸到宮底。取環(huán)鉗頭圓、鈍滑,不易造成子宮穿孔及損傷臟器。④取環(huán)鉗頂端長(zhǎng)約2cm,有齒,便于鉗夾節(jié)育器,特別適合斷裂、殘留、部分嵌頓宮內(nèi)節(jié)育器的取出。3.3環(huán)鉗uid①術(shù)前2～4h口服或陰道放置米索前列醇600μg(米索前列醇是一種新型的口服PGE1的衍生物,可刺激宮頸組織釋放多種蛋白酶,加速裂解宮頸膠原,軟化宮頸,具有良好的宮頸擴(kuò)張作用),有利于術(shù)中陰道松弛,宮頸變軟,進(jìn)入宮頸口順利,減少取環(huán)時(shí)的痛苦。②遇到IUD取出困難者,應(yīng)在宮腔鏡下明確IUD與子宮壁的關(guān)系,不應(yīng)過于輕率盲目反復(fù)操作,更不應(yīng)強(qiáng)行牽拉扭轉(zhuǎn),以免造成意外損傷或IUD斷裂。③取環(huán)鉗鉗夾住IUD的游離端后,向外牽引的力量應(yīng)持續(xù)平穩(wěn),牽引方向需與嵌入子宮壁的IUD縱軸一致,以免造成鉗取過程中再次斷裂。綜上所述,宮腔鏡定位下取環(huán)