第一節(jié)、呼吸系統(tǒng)X線正常及異常影像(2學(xué)時(shí))

胸部普通X線影像診斷學(xué)

Diagnosticimageologyofchestdiseases

第一章呼吸系統(tǒng)

Respiratorysystem特點(diǎn)：含有空氣，良好自然對(duì)比；病變密度增加或降低；能直接顯示病變部位、范圍和性質(zhì)；方法簡(jiǎn)單、應(yīng)用廣泛；隨訪：<3mm孤立病灶；大葉性肺炎早期以及病灶被遮蓋,檢查受限。

第一節(jié)X線檢查技術(shù)

TechniquesofX-ray

常規(guī)X線技術(shù)；胸部CT技術(shù)；胸部MRI技術(shù)；胸部超聲技術(shù)。一、普通檢查

Conventionalexamination(一)胸部透視(chestfluoroscopy)(二）胸部攝影:(chestradiography)后前位,前后位(一般應(yīng)用于床頭攝影),側(cè)位前弓位：肺尖部、鎖肋骨重疊病及中葉病變側(cè)臥水平方向后前位：少量積液、肺下積液透視時(shí)，熒光屏上的影像以黑色表示高密度物質(zhì)；以白色透亮表示低密度物質(zhì)（三）、數(shù)字化X線攝影包括CR和DR,優(yōu)點(diǎn)：

圖像清晰度提高；X線的接受劑量降低；影像存儲(chǔ)傳輸（PACS)及遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)；圖像后處理，圖片校正及減少重拍率。

CR(computedradiography,CR)攝像板(IP)代替X線膠片。X線影像?讀取裝置?數(shù)字信號(hào)?后處理?數(shù)字信號(hào)?光信號(hào)?激光照相機(jī)?CR像片。高曝光寬容度，低輻射及可調(diào)節(jié)顯示窗。DR(digitalradiography,DR)專用計(jì)算機(jī)直接讀取感應(yīng)介質(zhì)記錄到的X線影像信息?數(shù)字化圖像重放和記錄。資料快速、準(zhǔn)確光速傳輸，可行PACS與網(wǎng)絡(luò)影像學(xué)。二、幾種不常用檢查方法

Severaluncommonmethods（一）高千伏攝影（highkilovotageradiography)120kV以上，5-7mAs.特點(diǎn)：減少胸壁軟組織及肋骨等對(duì)肺內(nèi)病變的干擾,使肺紋理、氣管及肺門區(qū)支氣管影顯示清楚，減少肺門區(qū)、心影后及膈肌區(qū)病變漏診機(jī)會(huì)。（二）斷層攝影（tomography)

某一選定層面清晰，非選定層面模糊。主要用于肺門與支氣管病變、肺內(nèi)占位以及空洞病變的診斷和鑒別診斷。已逐漸被CT取代。

（三）支氣管造影（bronchography)采用人工對(duì)比的方法，通過氣管插管，將對(duì)比劑（40%碘化油和50%?60%硫酸鋇膠漿）注入氣管支氣管樹，使其顯影。用于支氣管擴(kuò)張、肺癌及空洞病變的診斷和鑒別診斷。現(xiàn)已逐漸被CT和支氣管鏡取代。另：肺動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈造影。

造影檢查：contrastexamination

第二節(jié)正常胸部X線表現(xiàn)一、胸壁Chestwall胸壁軟組織

(softtissuesofchestwall)胸鎖乳突肌

sternocleidomastoidmuscle

兩肺尖內(nèi)側(cè)外緣銳利、均勻致密的陰影。鎖骨上皮膚皺褶

3~5mm軟組織影，與鎖骨上緣平行。皮膚和皮下組織。胸大肌

pectoralmuscle

兩側(cè)肺野中外帶扇形致密影，下緣銳利與腋前皮膚皺褶相連。女性乳房及乳頭(nipple)

乳房：兩肺下野半圓形致密影；乳頭:兩肺下野第5前肋間。骨性胸廓

（bonythoraciccage)

肋骨,肩胛骨,鎖骨,胸骨,胸椎頸肋；杈狀肋；肋骨融合。胸鎖乳突肌和鎖骨上皮膚皺折胸大肌肩胛骨和乳頭乳房乳房似肺炎乳房似胸腔積液叉狀肋肋骨聯(lián)合畸形二、縱隔Mediastinum組成九分法或六分發(fā) 縱隔擺動(dòng)支氣管部分阻塞，呼吸時(shí)兩側(cè)胸腔壓力不均衡，可發(fā)生左右擺動(dòng)三、膈Diaphragm心膈角肋膈角右膈較左膈高1?2cm,一般位于9?10后肋水平,相當(dāng)于第6肋間隙波浪膈

肋骨前端，深吸氣。膈膨升

局部發(fā)育薄。多右側(cè)。心膈角后肋膈角波浪膈側(cè)肋膈角前肋膈角后肋膈角正常膈肌和各肋膈角、心膈角波浪膈膈膨升波浪膈四、胸膜和胸膜腔Pleuraandpleuralcavity襯于胸壁內(nèi)面、膈面與縱隔的壁層胸膜和包繞于肺表面的臟層胸膜胸膜腔正常1~5ml液體一般不顯示。胸膜返折處且與X線平行：薄層狀或線狀致密影。肺尖胸膜反褶葉間裂反褶五、氣管和支氣管Tracheaandbronchi平片上不能顯示氣管隆突分叉50~850，右20~300，左30~450支氣管右上：尖、前、后，中間段中：內(nèi)、外下：背、內(nèi)、前、外、后左上：上部：尖后、前。下部：上、下舌支下：背、內(nèi)前、外、后六、肺Lung1肺野l(fā)ungfield

含有空氣的肺在胸片上所顯示的透明區(qū)域縱向三等分:內(nèi)、中、外三帶第2、4肋骨前端下緣劃一水平線:上、中、下三野2肺門和肺紋理hilumandlungmarkings

肺門hilum是肺A、V,支氣管及淋巴組織的綜合投影.肺A、V大分支為其主要組成部分后前位,肺門位于兩肺中野內(nèi)帶2~4前肋間處,左側(cè)高于右側(cè)1~2㎝.肺紋理lungmarkings自肺門向肺野呈放射分布的樹枝狀影,由肺A、V,支氣管及淋巴管組成.主要成分是肺動(dòng)脈分支,正常時(shí)上細(xì)下粗.3肺葉、肺段及肺小葉Lunglobe,segmentandlobule肺葉,右三左二肺段,右10左8肺小葉,直徑1cm.具有小葉間隔的最小肺組織單位。每支末梢細(xì)支氣管所支配的范圍為腺泡(acinus),為肺部病理改變的基本單位,直徑約6mm。

正常胸片不能顯示肺小葉和腺泡的輪廓。4肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)肺實(shí)質(zhì)：肺部具有氣體交換功能的含氣間隙結(jié)構(gòu)包括肺泡及肺泡壁.肺間質(zhì)：支氣管和血管周圍,肺泡間隔及臟層胸膜下由結(jié)締組織所組成的支架和間隙.

第三節(jié)基本病變X線表現(xiàn)

一、支氣管阻塞及其后果腔內(nèi)阻塞腫塊,異物,先天性狹窄,分泌物郁積,水腫,血塊及痙攣收縮等原因腔外阻塞外在壓迫,如腫瘤,增大的淋巴結(jié)部分阻塞引起阻塞性肺氣腫完全阻塞引起阻塞性肺不張阻塞性肺氣腫Obstructiveemphysema末梢細(xì)支氣管遠(yuǎn)側(cè)肺組織的肺氣腫,為小葉性肺氣腫(肺泡性肺氣腫)肺泡壁破裂,氣體進(jìn)入肺間質(zhì)----間質(zhì)性肺氣腫多個(gè)肺泡壁破裂,合并----肺大泡(bullae)局限性彌漫性肺氣腫特點(diǎn):⑴兩肺透光度增加,呼、吸氣時(shí)相差不大,可見肺大泡,⑵肺紋理稀疏,變細(xì),變直⑶桶狀胸,前后徑增寬,肋間隙增寬⑷隔位置低,動(dòng)度減弱⑸側(cè)位見胸骨后間隙增寬⑹懸垂心

局限性肺氣腫肺不張Atelectasis支氣管完全阻塞后,肺內(nèi)氣體多在18~24小時(shí)內(nèi)被循環(huán)的血液吸收,肺葉萎縮,同時(shí)肺泡產(chǎn)生一定量的滲液.⑴一側(cè)性atelectasis肺野均勻致密,隔升高,縱隔移向患側(cè),肋間隙變窄,對(duì)側(cè)代償⑵葉性atelectasis肺葉縮小,密度均勻增高,葉間裂呈向心性移位.縱隔及肺門可有不同程度的向患側(cè)移位,鄰近肺葉出現(xiàn)代償.右上葉不張左上葉不張右肺中葉不張下葉不張問題上中下如何劃分？⑶肺段不張,呈三角形影⑷小葉性不張,呈小片影全肺不張右上葉不張右中葉不張右下葉不張二、肺部病變肺部病變的X線表現(xiàn),主要是大體病理改變?cè)赬線片上的反映,如果掌握了大體的肺部病理表現(xiàn),X線表現(xiàn)也能夠搞清楚,并且很容易記住肺部病變主要有以下幾個(gè)方面滲出與實(shí)變?cè)鲋忱w維化鈣化腫塊空洞及空腔肺間質(zhì)性改變滲出與實(shí)變Exudation滲出是機(jī)體急性炎癥反應(yīng)的主要表現(xiàn),急性炎癥時(shí),大量的病理性液體或組織向肺泡內(nèi)滲出,這些病理性液體常見于肺炎滲出性結(jié)核肺出血肺水腫可以是:炎性滲出液血液水腫液

炎性滲出的不同密度:漿液滲出或水腫為主的實(shí)變密度較低膿性滲出密度較高纖維素滲出為主的密度最高病理改變滲出液進(jìn)入肺泡肺泡內(nèi)氣體被由血管滲出的液體蛋白細(xì)胞代替病理性液體通過肺泡孔向鄰近肺泡蔓延,因而病變區(qū)與正常肺組織間無截然分界,呈逐漸移行狀態(tài),正常組織與滲出交錯(cuò)X線表現(xiàn)肺泡氣體消失,小片密度增高,肺泡實(shí)變多數(shù)連續(xù)肺泡實(shí)變,形成單一的片狀致密影,邊緣模糊,密度較均勻,大小不一,與正常肺組織分界不清楚病理改變多處肺泡實(shí)變,隔以含氣正常肺組織進(jìn)一步滲出,病變?nèi)诤蠈?shí)變占據(jù)整個(gè)肺葉,邊界至葉間胸膜,全葉性實(shí)變X線表現(xiàn)多數(shù)小片狀致密影,邊界模糊,片狀影融合在一起,呈大片實(shí)變邊緣銳利,以葉間胸膜為界的大葉性片狀影實(shí)變一般中心密度高,邊緣區(qū)較淡病理改變當(dāng)實(shí)變擴(kuò)展至肺門附近,較大的含氣支氣管與實(shí)變肺形成對(duì)比,在實(shí)變的影像中可見到含氣的支氣管分支影X線表現(xiàn)支氣管氣像

(AirBronchogram)炎性滲出實(shí)變,多在1~2周內(nèi)吸收,肺水腫、出血的吸收時(shí)間更快,可在數(shù)小時(shí)或1~2日內(nèi)吸收支氣管充氣征增殖Proliferation增殖性病變:是肺的慢性炎癥在肺組織內(nèi)形成的肉芽組織增生成分:細(xì)胞、纖維。與液體不同,故與周圍正常肺組織分界清楚常見于:肺結(jié)核、慢性肺炎、肉芽腫性肺炎X線表現(xiàn):病灶多不大,局限于末梢支氣管分布的腺泡范圍內(nèi),呈結(jié)節(jié)狀或斑點(diǎn)狀,密度較高,邊緣較清楚,無明顯融合趨勢(shì),甚至多數(shù)病灶聚集在一起時(shí),各病灶界限也較清楚（亞急性或慢性炎癥

斑片狀、結(jié)節(jié)狀

密度較高，不甚均勻

邊緣較清楚）

纖維化Fibrosis纖維化:局限性、彌漫性局限性:多為肺急性、慢性炎癥的后果和愈合表現(xiàn)見于吸收不全的肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核等特點(diǎn)是肺組織破壞后,代之以纖維結(jié)締組織,對(duì)肺功能影響不大.彌漫性:常廣泛累及肺間質(zhì),對(duì)肺功能影響大.常見于彌漫性間質(zhì)肺炎、塵肺、特發(fā)性間質(zhì)纖維化、放射性肺炎、組織細(xì)胞增生癥及結(jié)締組織病等.X線表現(xiàn):范圍小：局限性索條狀影,密度高,僵直,于正常肺紋理不同,多見于結(jié)核,慢性炎癥范圍大：可使部分肺組織發(fā)生瘢痕性膨脹不全,形成大片致密影,也可見支氣管擴(kuò)張形成的低密度影.間接征象:周圍器官可被牽拉移位,如氣管,縱隔移向患側(cè),上肺野纖維化可上提肺門,使下肺野紋理伸直呈垂柳狀,多見于慢性肺結(jié)核及塵肺.彌漫性：依程度不同,可見索條狀,網(wǎng)狀及蜂窩狀,自肺門反向外伸展,直至肺野外帶,在網(wǎng)狀影象背景上也可有多數(shù)彌散的顆粒狀或小結(jié)節(jié)狀影----網(wǎng)狀結(jié)節(jié)病變多見于肺及慢性間質(zhì)性肺炎鈣化Calcification一般發(fā)生于退行性變及壞死組織內(nèi)(脂肪分解,酸性物質(zhì)增加,與鈣結(jié)合,沉積)，鈣化可為病變愈合的一種表現(xiàn)多見于肺或淋巴結(jié)干酪樣結(jié)核灶的愈合,某些腫瘤組織內(nèi)或囊腫壁也可鈣化.如錯(cuò)構(gòu)瘤有爆玉樣米花鈣化；塵肺時(shí)肺門淋巴結(jié)的鈣化，常為蛋殼樣鈣化X表現(xiàn)高密度影,邊緣銳利,形狀不一,斑點(diǎn)狀,塊狀,球形，局限,彌散肺內(nèi)結(jié)核愈合的鈣化多位于兩肺上野,形狀不定,常伴有不規(guī)則的肺門淋巴結(jié)鈣化.結(jié)節(jié)和腫塊Noduleandmass形成肺內(nèi)腫塊的病變很多,最常見為腫瘤,其他有囊腫,結(jié)核球,炎性腫塊等.表現(xiàn)形式多樣.≤3.0cm結(jié)節(jié)；＞3.0cm腫塊

良性腫瘤,有包膜,邊緣銳利光滑,生長(zhǎng)慢,一般不壞死.囊腫隨呼吸、形態(tài)有改變.惡性腫瘤無包膜,多分葉,有毛刺,呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)快,中心可壞死.轉(zhuǎn)移瘤,呈多發(fā)狀.空洞及空腔Cavityandcyst空洞肺內(nèi)病變組織發(fā)生壞死,壞死組織經(jīng)引流支氣管排除而形成.X線表現(xiàn):大小,形狀不同的透明區(qū)常見于：結(jié)核、肺膿腫、肺癌、肺部霉菌感染和韋氏肉芽腫空洞壁:由壞死組織,肉芽組織,纖維組織,腫瘤組織,洞壁周圍的薄層肺不張所形成依病理變化可分為三種:蟲蝕樣空洞----無壁空洞是大片壞死組織內(nèi)的空洞,較小,形狀不一,多發(fā),洞壁由壞死組織形成X線:實(shí)變肺野內(nèi)多發(fā)的透明區(qū),輪廓不整,蟲蝕狀,多見于干酪性肺炎(caseouspneumonia).薄壁空洞洞壁薄,在2~3mm以下,由薄層纖維組織及肉芽組織形成X線:境界清晰,內(nèi)壁光滑,圓形透明區(qū),一般無液面,周