肺結(jié)核-護(hù)理學(xué)院

肺結(jié)核

PulmonaryTuberculosis三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院宜昌市中心人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科李文田目的和要求一、掌握肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展、臨床類型、診斷要點(diǎn)和診斷程序、鑒別診斷、治療原則與具體治療方法。二、熟悉肺結(jié)核的各種X線表現(xiàn)、病原菌生物學(xué)特性、檢查方法、結(jié)核菌素試驗(yàn)，卡介苗接種的方法及意義，并發(fā)咯血的處理。結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身多個(gè)臟器，但以肺結(jié)核最多見。排菌病人是社會(huì)傳染源。人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，僅在抵抗力降低時(shí)才發(fā)病。臨床上常有低熱、乏力等全身癥狀和咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)。概述全球疫情：

感染人數(shù)：全世界1/3，約20億人受感染患病人數(shù)：2000萬(wàn)死亡人數(shù)：300萬(wàn)/年新發(fā)病人：800萬(wàn)我國(guó)疫情：患病人數(shù)：約500萬(wàn)菌陽(yáng)患病人數(shù)：約200萬(wàn)流行病學(xué)

我國(guó)結(jié)核病疫情特點(diǎn):高感染率：5.5億高患病率：500萬(wàn)高耐藥率高死亡率：13萬(wàn)/年疫情遞減速度低中青年患病多地區(qū)患病率差異大：西部地區(qū)高實(shí)施DOTS項(xiàng)目的地區(qū)患病率低疫情惡化原因生活環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)狀況、衛(wèi)生條件差近年來(lái)流動(dòng)人員的增加，加之放松了對(duì)結(jié)核病的控制與管理耐藥結(jié)核菌增加人口老齡化和HIV感染增加致使結(jié)核病的感染率、患病率及死亡率都呈明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)。

病因及發(fā)病機(jī)理一、結(jié)核菌：1882年Koch發(fā)現(xiàn)，屬分枝桿菌

MTB長(zhǎng)1-4um，寬0.2-0.5um，無(wú)芽孢，無(wú)鞭毛及莢膜，經(jīng)染色后有抗酸性，無(wú)內(nèi)外毒素。1、生物學(xué)特性：

多形性：典型者呈細(xì)長(zhǎng)稍彎曲兩端圓形的桿菌，其他形態(tài)有T、Y、V、球形、絲狀等。

抗酸性：

MTB可抵抗鹽酸酒精脫色作用。

生長(zhǎng)緩慢：其增代時(shí)間為14~20h。病因及發(fā)病機(jī)理抵抗力強(qiáng)：①抗干燥，抗潮濕，抗寒冷；②抗一般消毒劑及殺菌劑；③抗吞噬細(xì)胞消化，易產(chǎn)生耐藥性。但是:（a）怕熱：60℃30分鐘死亡；95℃１分鐘死亡；（b）怕陽(yáng)光：陽(yáng)光下暴曬２～３小時(shí)能殺死MTB；短紫外線10分鐘即可殺死之。病因及發(fā)病機(jī)理2、菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜：

類脂質(zhì)：其作用于結(jié)核病的組織壞死、干酪液化、空洞發(fā)生以及結(jié)核變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。

蛋白質(zhì)：結(jié)核菌素的主要成分，誘發(fā)皮膚變態(tài)反應(yīng)

多糖類：與血清免疫反應(yīng)等免疫應(yīng)答有關(guān)。病因及發(fā)病機(jī)理3、結(jié)核菌分四型：人型、牛型、非洲型及鼠型。前兩型為人結(jié)核的主要病原菌。(標(biāo)準(zhǔn)菌株H37Rv)。

病因及發(fā)病機(jī)理4、有四種不同代謝群：A群→細(xì)胞外、代謝↑繁殖↑致病力↑傳染性↑對(duì)抗癆藥敏感。B群→在吞噬細(xì)胞內(nèi)受酸性環(huán)境抑制,PZA有效。C群→干酪病灶中，常處于休眠狀態(tài)，偶然繁殖,只對(duì)RFP敏感,為復(fù)發(fā)的根源。D群→完全休眠群,無(wú)致病力，無(wú)傳染性，任何藥物對(duì)其無(wú)作用。病因及發(fā)病機(jī)理5.耐藥:

天然耐藥naturaldrugresistance

(initialresistance)

繼發(fā)耐藥secondarydrugresistance(acquiredresistance)

耐多藥結(jié)核（multipledrugresistancetuberculosis,MDR-TB)

致病的物質(zhì)基礎(chǔ)是結(jié)核的菌體成分。有類脂質(zhì)、多糖、蛋白質(zhì)。類脂質(zhì)引起組織壞死、液化，蛋白質(zhì)引起變態(tài)反應(yīng)，多糖則與特異免疫反應(yīng)有關(guān)。結(jié)核病傳播:（一）傳染源：排菌的肺結(jié)核病人的痰液是重要傳染源。（二）傳播途徑：呼吸道傳播：帶菌者飛沫健康人吸入。

塵埃消化道進(jìn)入：牛結(jié)核菌(牛奶)，(少見)。皮膚、泌尿生殖道傳播(極少見)。結(jié)核菌傳播的主要途徑結(jié)核病傳播:(三)易感人群：免疫力低下、生活環(huán)境差、營(yíng)養(yǎng)不良、自然感染率低地區(qū)到感染率高的地方。(四）影響傳染性的因素：傳染性的大小取決于患者排出結(jié)核菌量的多少、空間含結(jié)核分枝桿菌微滴的密度及通風(fēng)情況、接觸的密切程度和時(shí)間長(zhǎng)短，以及個(gè)體免疫力的狀況。（五）化學(xué)治療對(duì)結(jié)核病傳染性的影響：治療2周后即減少至原有菌量的5%，治療4周后減少至原有細(xì)菌的0.25%。

人體的反應(yīng)性：(一)免疫力：

自然免疫：非特異性獲得免疫：接種卡介苗、結(jié)核菌感染后特異性的，結(jié)核免疫屬細(xì)胞免疫。

細(xì)胞免疫：入侵的結(jié)核菌被吞噬細(xì)胞吞噬后，經(jīng)加工處理，將抗原信息傳遞給T淋巴細(xì)胞，使之致敏，當(dāng)致敏T淋巴細(xì)胞再次接觸結(jié)核菌，可釋放多種淋巴因子（趨化因子），使巨噬細(xì)胞聚集在結(jié)核菌的周圍，吞噬并殺滅細(xì)菌，然后變成類上皮細(xì)胞及朗漢斯巨細(xì)胞，最終形成結(jié)核結(jié)節(jié)，使病灶局限化。人體的反應(yīng)性：(二)變態(tài)反應(yīng)(過(guò)敏反應(yīng))：入侵的結(jié)核菌被吞噬細(xì)胞吞噬后，經(jīng)加工處理，將抗原信息傳遞給T淋巴細(xì)胞，使之致敏，當(dāng)致敏T淋巴細(xì)胞再次接觸結(jié)核菌，可釋放多種細(xì)胞因子（INF-γ、TNF-β、IL-2等），引起組織損傷。(三)變態(tài)反應(yīng)與免疫反應(yīng)的關(guān)系：有利面：對(duì)結(jié)核菌產(chǎn)生特異免疫力。不利面：反應(yīng)過(guò)強(qiáng)、組織損傷(滲、壞、洞)（3~6周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初次++10至14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂Koch現(xiàn)象Koch感染細(xì)菌反應(yīng)時(shí)間局部表現(xiàn)淋巴引流免疫力I

初次

慢(10-14天）紅腫潰爛(經(jīng)久不愈）有全身播散(死亡)無(wú)II再感染(初感3-6W）快(2-3天)紅腫潰爛(易愈)無(wú)有初感染和再感染病理一、基本病理改變滲出：病灶處充血水腫、細(xì)胞浸潤(rùn)增生：細(xì)胞吞噬、消化結(jié)核菌，形成結(jié)核結(jié)節(jié)。壞死：組織呈干酪樣壞死。

上述三種病理改變存在同一病灶中，但以一種為主。結(jié)核病變轉(zhuǎn)歸：病灶吸收消散、纖維化、鈣化，空洞好轉(zhuǎn)、閉合病灶增多、惡化發(fā)生壞死、液化、空洞形成及播散臨床表現(xiàn)

肺結(jié)核多數(shù)起病緩慢，病程長(zhǎng)，癥狀可輕，可重，有的體檢發(fā)現(xiàn)(不典型表現(xiàn))。一、癥狀：全身表現(xiàn)：乏力、潮熱、盜汗、胃納差、發(fā)熱、月經(jīng)不調(diào)。呼吸道：咳、痰少、咯血、胸痛、呼吸困難。臨床表現(xiàn)體征：病變小，或位于肺深部可無(wú)異常體征。病變范圍大可有：患側(cè)呼吸動(dòng)度低，叩濁、呼吸音

，管樣呼吸音、羅音、廣泛纖維化，可見胸廓塌陷，及臟器移位。實(shí)驗(yàn)室檢查一、病菌檢查：確診肺結(jié)核的主要依據(jù)；抗結(jié)核治療的主要指標(biāo)。痰涂(集或厚涂片)，痰培養(yǎng)、兒童胃液檢查。二、X線檢查：正、側(cè)位胸片及CT。該項(xiàng)檢查是早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的重要手段，同時(shí)對(duì)治療及其預(yù)后判斷也有幫助。三、結(jié)核菌素試驗(yàn)：檢出結(jié)核菌感染。試項(xiàng)檢查對(duì)嬰幼兒結(jié)核診斷有意義。結(jié)素純化蛋白PPD+++示活動(dòng)性肺結(jié)核。結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑或水泡、硬結(jié)、壞死。硬結(jié)直徑≤4mm為陰性5mm~9mm為弱陽(yáng)性10mm~19mm為陽(yáng)性≥20mm或＜20mm但局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎為強(qiáng)陽(yáng)性結(jié)素陰性見于：結(jié)核感染早期4-8W；嚴(yán)重結(jié)核患者及危重病者；使用各種免疫抑制劑者；淋巴細(xì)胞免疫缺陷病(腫瘤、結(jié)節(jié)病)AIDS營(yíng)養(yǎng)不良及老年患者。其它檢查：(一)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)1gG抗結(jié)核抗體。(二)聚合酶鏈反應(yīng)(PolymerasechainReactionPCR)擴(kuò)增DNA。PCR技術(shù)快速、高敏感、高特異、操作方便，特別適于難以培養(yǎng)和生長(zhǎng)緩慢的病員微生物的診斷。(三)血象：大多數(shù)正常。II型肺結(jié)核可出現(xiàn)Hb、WBC減少。(四)血沉SR五、纖支鏡、經(jīng)皮肺穿肺結(jié)核分類及臨床特征I型：原發(fā)型肺結(jié)核（原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核；多見兒童）部位：上葉下部、下葉上部、肺門LN腫大癥狀：輕微、短暫，低熱、輕咳、食欲不振、體重減輕轉(zhuǎn)歸：吸收、鈣化；干酪肺炎、血播II型：血行播散型肺結(jié)核（急性、亞急性和慢性）：急性特點(diǎn)：多見于嬰幼兒和青少年，起病急，持續(xù)高熱，中毒癥狀重；X線檢查示雙肺彌漫結(jié)節(jié)影呈三均勻(結(jié)節(jié)大小、密度、分布)亞急性和慢性特點(diǎn)：起病緩，癥狀輕或無(wú)，上中為主，結(jié)節(jié)大小不等、融合密度不均。

III型：繼發(fā)型肺結(jié)核，成人多見部位：上中為主(上葉尖后段、下葉背段)病變不對(duì)稱，密度不均勻。包括浸潤(rùn)性、空洞性、結(jié)核球、干酪性、纖維空洞性結(jié)核。結(jié)核球通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起。多數(shù)密度均勻，中心可見鈣化。周圍可有或無(wú)衛(wèi)星病灶。干酪樣肺炎大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個(gè)肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞。慢性纖維空洞性肺結(jié)核一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影周圍有大量纖維條索肺