第十二章 應(yīng)激相關(guān)障礙和危機(jī)干預(yù)

第十二章應(yīng)激相關(guān)障礙和危機(jī)干預(yù)應(yīng)激障礙是一組由心理社會(huì)因素所致的精神障礙。一般認(rèn)為，決定本組精神障礙的發(fā)生、臨床表現(xiàn)與病程的因素有：生活事件和生活處境社會(huì)文化特點(diǎn)個(gè)體人格特點(diǎn)、教育程度、智力水平、生活態(tài)度、信念及當(dāng)時(shí)的軀體功能狀況等。國(guó)內(nèi)12個(gè)地區(qū)精神疾病流行學(xué)調(diào)查(1982)反應(yīng)性精神病總患病率為0．68‰現(xiàn)患病率為0.08‰以青壯年發(fā)病多見男女性別相近國(guó)外研究表明女性多于男性一、急性應(yīng)激反應(yīng)急性應(yīng)激反應(yīng)又稱急性心因性反應(yīng)，是指由于遭受到嚴(yán)重的急劇的心理社會(huì)應(yīng)激因素后在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)之內(nèi)所產(chǎn)生的短暫的心理異常。常在強(qiáng)烈的精神刺激之后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)起病，大多歷時(shí)短暫，可在幾天至一周內(nèi)恢復(fù)，預(yù)后良好，一般在一個(gè)月內(nèi)未緩解者，不做此診斷。正性的應(yīng)激事件：如職務(wù)突然被提升、買彩票中巨獎(jiǎng)、突然宣布的結(jié)婚、意外高考的成績(jī)、其他意外的收獲等。負(fù)性的應(yīng)激事件：如突然被撤職查辦、重大的損失、失去親人、被診斷患有致死性或致殘性疾病、車禍等突然發(fā)生的傷殘、高考失敗、離婚、發(fā)現(xiàn)配偶不忠、被人強(qiáng)暴、搶劫、家庭暴力、火災(zāi)、洪水、地震、恐怖、公共衛(wèi)生事件事件。（一）致病因素根據(jù)事件發(fā)生的時(shí)間特點(diǎn)，可將應(yīng)激事件分為突發(fā)性的、慢性的和特定時(shí)期的（如周年）應(yīng)激幾類。按照事件與當(dāng)事人的關(guān)系，應(yīng)激創(chuàng)傷既可能是個(gè)人親身經(jīng)歷的事件，也可以是經(jīng)由電視媒體、報(bào)紙和雜志文章、市井謠傳等途徑所接受的間接經(jīng)驗(yàn)。按照應(yīng)激事件的數(shù)量：可分為單個(gè)的和多個(gè)疊加的應(yīng)激。(二)臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙定向障礙注意狹窄言語缺乏條理有自發(fā)言語動(dòng)作雜亂無目的性對(duì)周圍感知不真切人格和現(xiàn)實(shí)解體偶見沖動(dòng)行為事后部分遺忘精神運(yùn)動(dòng)性興奮與抑制表現(xiàn)為不協(xié)調(diào)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮激越，喊叫，過度亂動(dòng)或情感爆發(fā)話多，內(nèi)容常涉及心因與個(gè)人經(jīng)歷部分病人表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)性抑制，情感遲鈍、麻木，行為退縮，少語少動(dòng)，近亞木僵狀態(tài)。創(chuàng)傷性經(jīng)歷常因想象、考慮、夢(mèng)境、閃回(flash-back)、觸景生情等多種途徑引發(fā)個(gè)體反復(fù)重新體驗(yàn)，而個(gè)體則對(duì)能勾起痛苦回憶的刺激盡量回避。常伴有失眠、易激惹、注意集中困難，高度警覺和驚跳反應(yīng)，運(yùn)動(dòng)不安等癥狀.幻覺妄想罕見。（三）診斷與鑒別診斷有一個(gè)異乎尋常而嚴(yán)重的應(yīng)激事件作誘因精神癥狀的發(fā)生與應(yīng)激事件有時(shí)間上的緊密聯(lián)系癥狀特點(diǎn)；病程一般在一周以內(nèi)且緩解良好。短暫性精神障礙發(fā)作：如妄想陣發(fā)，旅途精神病等，此類病人病前常無重大心因，有其特殊的臨床表現(xiàn)(如精神病性癥狀)。癔癥：癔癥常在心因下誘發(fā)，因此短期內(nèi)常難于鑒別，不過癔癥的表現(xiàn)更為多樣化，帶有夸張做作和表演性，暗示性強(qiáng)。結(jié)合病前的性格特征和多次發(fā)作的病程特點(diǎn)，不難鑒別。

典型病例某女，26歲，大專文化，某公司業(yè)務(wù)員。因急起失眠，言行紊亂一天入院。一天的晚上，病人與其男友在江邊樹下約會(huì)，突然出現(xiàn)兩個(gè)持刀歹徒搶劫。病人當(dāng)時(shí)嚇得大聲呼救，男友奮力搏斗，手臂被砍一刀，鮮血直流。歹徒搶劫未成，落慌當(dāng)晚，病人即出現(xiàn)恐懼不安，興奮躁動(dòng)，表情迷茫，行為沖動(dòng)，踢踢打聞?dòng)嵹s來的家人和警察，被強(qiáng)行送入某醫(yī)院急診室，行鎮(zhèn)靜治療。病人只睡了約2小時(shí)后醒來，仍表現(xiàn)恐懼不安，起坐不寧，后轉(zhuǎn)入病房。病人對(duì)發(fā)生的經(jīng)過不能完全回憶，只知道有一高一矮兩個(gè)男人持刀搶劫一事，回想起來仍心有余悸。經(jīng)一周治療后，病人情堵行為恢復(fù)正常，但訴再不敢晚間外出。診斷：急性心因性反應(yīng)二、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙此病又叫延遲性心因性反應(yīng)(post-traumaticstressdisorder，PTSD)是指在經(jīng)歷異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性應(yīng)激事件或情景后，導(dǎo)致延遲出現(xiàn)或長(zhǎng)期存在的精神障礙。應(yīng)激源往往具有異常驚恐或?yàn)?zāi)難性質(zhì)；如殘酷的戰(zhàn)爭(zhēng)、被強(qiáng)暴、地震、兇殺等，常引起個(gè)體極度恐懼、害怕、無助之感。人格特征、個(gè)人經(jīng)歷、社會(huì)支持、軀體心理素質(zhì)等是影響病程遷延的因素。發(fā)病多數(shù)在遭受創(chuàng)傷后數(shù)日至半年內(nèi)出現(xiàn)。(一)流行病學(xué)的研究大多數(shù)病人1年內(nèi)恢復(fù)，少數(shù)病人持續(xù)多年不愈而成為持久的精神病態(tài)。社區(qū)調(diào)查居民終生患病率為1％-14％，高危人群中(戰(zhàn)后復(fù)員軍人，天災(zāi)人禍中的幸存人群)患病率則高達(dá)3％-58％一般認(rèn)為女性較男性易患。

遭受災(zāi)難打擊時(shí)出現(xiàn)的五個(gè)心理周期第一期：遭難者表現(xiàn)明顯的焦慮和特殊的恐懼。第二期（冒險(xiǎn)一試或英雄期）：此時(shí)個(gè)體以全部的精神匯總于災(zāi)難，全力自救和幫助別人，精神和體力處在消耗之中，完全筋疲力盡，士氣低落或孤注一擲、破罐破摔。第三期（蜜月期）：受害者感到幸運(yùn)和歡心，慶幸自己幸存。玉樹地震10歲藏族男孩自愿當(dāng)志愿者照顧傷員并身兼翻譯

第四期（幻想破滅期）：表現(xiàn)為不滿和挫折，自己覺悟到損失是何等重大，有關(guān)機(jī)構(gòu)幫助不夠。第五期（重新調(diào)整期）：此時(shí)心理重建過程開始，情緒有所恢復(fù)，個(gè)體表現(xiàn)出切合實(shí)際的認(rèn)識(shí)，愿意接受客觀事實(shí)，認(rèn)識(shí)到自己的責(zé)任，努力去解決問題，安排計(jì)劃未來。（二）臨床表現(xiàn)反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗(yàn)控制不住地回想受創(chuàng)傷的經(jīng)歷反復(fù)出現(xiàn)創(chuàng)傷性內(nèi)容的噩夢(mèng)反復(fù)發(fā)生錯(cuò)覺或幻覺或幻想形式的創(chuàng)傷性事件重演的生動(dòng)體驗(yàn)(癥狀閃回，flashback)當(dāng)面臨類似情緒或目睹死者遺物，舊地重游，紀(jì)念日時(shí)，又產(chǎn)生“觸景生情”式的精神痛苦。持續(xù)性的警覺性增高難于入睡或易驚醒注意集中困難激惹性增高過分的心驚肉跳，坐立不安遇到與創(chuàng)傷事件多少有些相似的場(chǎng)合或事件時(shí)，產(chǎn)生明顯的生理反應(yīng)，如心跳加快，出汗，面色蒼白等。

持續(xù)回避表現(xiàn)為極力不去想有關(guān)創(chuàng)傷性經(jīng)歷的事避免參加或去能引起痛苦回憶的活動(dòng)或場(chǎng)所對(duì)周圍環(huán)境的普通刺激反應(yīng)遲鈍情感麻木，與人疏遠(yuǎn)，不親切，對(duì)親人情感變淡社會(huì)性退縮，興趣愛好變窄對(duì)未來缺乏思考和計(jì)劃，對(duì)創(chuàng)傷經(jīng)歷中的重要情節(jié)遺忘等。

（三）診斷與鑒別診斷此病在早期常有診斷為急性應(yīng)激性障礙，因兩者癥狀有許多重疊之處，最大的差異是PTSD常無意識(shí)障礙。對(duì)近期內(nèi)曾遭受過重大創(chuàng)傷的個(gè)體，其臨床表現(xiàn)又符合以上所述的疾病特征者，應(yīng)考慮PTSD的診斷。抑郁癥，常無嚴(yán)重的創(chuàng)傷性應(yīng)激事件，抑郁情緒常較重，常有自責(zé)、消極、自殺的言行，情緒有晨重夜輕的變化等而有別于PTSD病人的情緒回避行為。慢性焦慮癥對(duì)自身健康過于憂慮，軀體主訴較多，甚至有疑病傾向，而常無嚴(yán)重精神創(chuàng)傷史。典型病例某男，41歲，機(jī)械廠工人。退伍軍人，1979年參加自衛(wèi)反擊戰(zhàn)，當(dāng)時(shí)作為先遣部隊(duì)深入敵占區(qū)。途中，有彝隹戰(zhàn)友田踩地雷被炸死，其中有兩位是他的好朋友。親眼目睹戰(zhàn)友被炸得血肉橫飛，其中一戰(zhàn)友的一條血淋淋的大腿就落在他的眼前，慘不忍睹，他自己也負(fù)輕傷。其后，敵軍反擊，經(jīng)過浴血奮戰(zhàn)，我方部隊(duì)死亡過半。后退守到一掩蔽區(qū)，眼望四周，到處都是陣亡戰(zhàn)士的尸體，血肉模糊，有掉眼睛的、有胃腸外流的、有斷胳膊少腿的。更令人害怕的是，我方戰(zhàn)士已彈盡糧絕，饑餓和死亡隨時(shí)威脅著他們。如此豎持近4天。后被我方大部隊(duì)救回而幸免予難。戰(zhàn)爭(zhēng)結(jié)束后，病人退役到長(zhǎng)沙某廠當(dāng)工人，同事發(fā)現(xiàn)這位英雄常常沉默少語，不太喜歡與人交往。家人反映，病人似乎性格都有改變，對(duì)親友冷淡，無故發(fā)脾氣。病人自訴睡眠差，惡夢(mèng)頻頻，有時(shí)常在噩夢(mèng)中驚醒，腦于里經(jīng)?？刂撇蛔〉母‖F(xiàn)戰(zhàn)友被炸死時(shí)的那一幕幕慘景。病人不愿看有關(guān)戰(zhàn)爭(zhēng)的電影或電視，甚至聽到放鞭炮聲都緊張不安。曾多次就診精神科，服用過阿米替林、地西泮、阿普唑侖等多種藥物，癥狀反復(fù)不定，現(xiàn)仍未結(jié)婚，受單位照顧從事工廠綠化工作。診斷：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙三、適應(yīng)性障礙指由于個(gè)體素養(yǎng)或個(gè)性的缺陷而導(dǎo)致對(duì)日常生活中的緊張性刺激不能適當(dāng)?shù)卣{(diào)適，從而產(chǎn)生較明顯的情緒困擾、適應(yīng)不良行為或生理功能障礙，并造成社會(huì)功能受損。這種障礙的程度一般較輕，持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)(不超過6個(gè)月)，隨應(yīng)激事件的消除和應(yīng)付能力的改善而恢復(fù)。（一）致病因素此病的發(fā)生是由于心理社會(huì)應(yīng)激因素與個(gè)體素質(zhì)共同作用的結(jié)果。個(gè)體存有性格缺陷，應(yīng)付方式單調(diào)生硬，既往生活經(jīng)歷不足，個(gè)體遭受應(yīng)激時(shí)處于生理功能相對(duì)虛弱期就易于產(chǎn)生。概括：有應(yīng)激源，并持續(xù)了較長(zhǎng)時(shí)間；人格具有易感性；體質(zhì)較差。案例：李某，男，18歲，大一學(xué)生。他是獨(dú)生子，在家里倍受寵愛，自然地產(chǎn)生了自我中心的習(xí)慣。在生活中，他幾乎沒有做過洗衣、做飯之類的家務(wù)，生活用品都是家里給準(zhǔn)備的，實(shí)際生活能力很差。到了大學(xué)，衣服換了以后，雖然自己也認(rèn)為應(yīng)當(dāng)及時(shí)洗，但總是拖一二天才會(huì)去洗。因此，受到同學(xué)的善意嘲笑，但這對(duì)于自尊心極強(qiáng)的他，已是很難忍受了。另外，和同學(xué)的關(guān)系也不知道如何處理，總感到和別人格格不入。他感到?jīng)]有意思極了，產(chǎn)生了自卑心理，有些承受不了。（二）臨床表現(xiàn)適應(yīng)障礙主要表現(xiàn)為情緒障礙，也可出現(xiàn)一些適應(yīng)不良行為和生理功能障礙。以抑郁心境為主者表現(xiàn)為情緒不高，對(duì)日常生活喪失興趣、自責(zé)、無望無助感，可伴睡眠障礙，食欲減退、體重減輕。其程度常較重性抑郁為輕，遲滯現(xiàn)象不明顯，有激越性抑郁的特點(diǎn)。以焦慮為主癥者表現(xiàn)為緊張不安，擔(dān)心害怕，神經(jīng)過敏，可有心慌、呼吸短促，窒息感，有的病人則表現(xiàn)為抑郁、焦慮的混合狀態(tài)。以品行障礙為主癥者常見于青少年，表現(xiàn)為一些品行障礙與社會(huì)適應(yīng)不良行為，如逃學(xué)、斗毆、偷盜、說謊、物質(zhì)濫用、離家出走，過早性行為等。也有的表現(xiàn)為情緒和品行障礙共同存在，或僅表現(xiàn)為軀體不適、社會(huì)退縮、工作和學(xué)習(xí)能力受抑制為主的形式。（三）診斷與鑒別診斷診斷有明顯的生活事件為誘因，尤其是生活環(huán)境和社會(huì)地位(如移民、出國(guó)、退休、人伍等)精神障礙始于事件后3個(gè)月內(nèi)有理由推斷生活事件和病人的人格特征起著同樣重要的作用。情緒障礙為主要臨床表現(xiàn)，同時(shí)有適應(yīng)不良行為和生理功能障礙。精神障礙妨礙了社會(huì)功能，且病情至少1個(gè)月，最長(zhǎng)不超過6個(gè)月。

鑒別診斷人格障礙重要的是病史，如癥狀表現(xiàn)僅為原有人格障礙表現(xiàn)的加重，則沒必要下兩個(gè)診斷，如應(yīng)激事件導(dǎo)致了新的癥狀的產(chǎn)生，可下兩個(gè)診斷。應(yīng)激源消失，適應(yīng)性障礙癥狀改善，而原有的人格障礙癥狀不變。PTSD一般引起PTSD的應(yīng)激源常很強(qiáng)烈，差不多對(duì)所有的人都會(huì)引起痛苦體驗(yàn)和癥狀，且癥狀表現(xiàn)相對(duì)固定，常反復(fù)回憶或重現(xiàn)創(chuàng)傷體驗(yàn)而有別于適應(yīng)性障礙。

例1-心理失衡問題：某大學(xué)生，是一個(gè)農(nóng)家子弟。父母希望他出人頭地。他也很爭(zhēng)氣，小學(xué)到高中，學(xué)習(xí)成績(jī)都是第一，受到老師的喜愛和其他家長(zhǎng)的夸獎(jiǎng)，別的同學(xué)都圍繞他轉(zhuǎn)。他以優(yōu)異的成績(jī)考入國(guó)家重點(diǎn)大學(xué)。但是，一個(gè)學(xué)期下來，他竟然沒有進(jìn)入前幾名。他的自尊心受到了極大打擊，感到自己原來這樣沒有用，出現(xiàn)學(xué)習(xí)困難、失眠等，最后不得不休學(xué)。休學(xué)一年后，學(xué)校希望他回校學(xué)習(xí)，但是他感到?jīng)]有信心，準(zhǔn)備退學(xué)。

例2-目標(biāo)性迷惘問題：某男，新生。自稱入學(xué)近半個(gè)學(xué)期了，仍感到似乎還未開始大學(xué)生活。上課聽不進(jìn)去，不感興趣；課外也很無聊，靠看小說、錄像或閑聊打發(fā)時(shí)光。大學(xué)已經(jīng)考上，一下子沒了目標(biāo)，將來找工作，又據(jù)說主要靠"關(guān)系，所以學(xué)習(xí)好壞無關(guān)緊要。當(dāng)然，憑自己的智力，60分還是能通過的，但很不甘心，難道就這樣度過大學(xué)生涯嗎？很苦惱，有時(shí)感到焦慮。例3-文化心理適應(yīng)問題：某女，大一學(xué)生，自稱非常不喜歡海南人。原因是，她有一個(gè)海南的同學(xué)，其行為習(xí)慣她特別不能接受。看到海南人就產(chǎn)生不舒服的感覺。這種感覺嚴(yán)重到不能和他們?cè)谝黄饘W(xué)習(xí)，不能聽到他們說話，甚至不能看見當(dāng)?shù)氐墓に嚻?。這些想法很強(qiáng)烈，使她腦子里天天想這樣的事情，搞得自己心神不寧，造成學(xué)習(xí)效率降低。她也感到這樣想沒有道理，但就是不能自我控制。她迫切要求咨詢老師給出方法，快快解決問題。例4-厭學(xué)性心理困惑：某男，一年級(jí)學(xué)生。自稱原以為大學(xué)是非常好的，老師很有水平。誰知有些老師沒有什么水平，好像連我們中學(xué)的老師都不如。同學(xué)里面，也是什么樣的人都有，有人甚至干違法的事情，有些同學(xué)連起碼的修養(yǎng)都沒有。來這里能否真正學(xué)到東西，很難說。我都不知道如何辦？心情很壓抑。

例5-生活技能缺乏的心理無助感：某男，大學(xué)新生。他是獨(dú)生子，在家里倍受寵愛，自然地產(chǎn)生了自我中心的習(xí)慣。在生活中，他幾乎沒有做過洗衣、做飯之類的家務(wù)，生活用品都是家里給準(zhǔn)備的，實(shí)際生活能力很差。到了大學(xué)，衣服換了以后，雖然自己也認(rèn)為應(yīng)當(dāng)及時(shí)洗，但總是拖一二天才會(huì)去洗。因此，受到同學(xué)的善意嘲笑，但這對(duì)于自尊心極強(qiáng)的他，已是很難忍受了。另外，和同學(xué)的關(guān)系也不知道如何處理，總感到和別人格格不入。他感到?jīng)]有意思極了，產(chǎn)生了自卑心理，有些承受不了。例6-專業(yè)適應(yīng)心理困惑：李某，女，大一學(xué)生。自稱高中時(shí)成績(jī)優(yōu)秀，但高考發(fā)揮不好，被錄取到自已志愿以外的一個(gè)基礎(chǔ)學(xué)科專業(yè)。其家長(zhǎng)對(duì)這一結(jié)果深感失望，總在嘆氣，常說，讀這么個(gè)冷門專業(yè)，又辛苦，將來找工作恐怕都困難，交幾千元學(xué)費(fèi)是否值得？這給了該生很大的壓力。上課幾周來，總在想關(guān)于將來的工作和前途的事，心煩意亂，對(duì)學(xué)習(xí)沒有興趣。

（四）預(yù)防與治療

適應(yīng)障礙預(yù)防的基本措施是加強(qiáng)心理衛(wèi)生知識(shí)的宣傳、教育和普及，提高個(gè)體的心理健康水平和適應(yīng)能力。案例：李某，女，大一學(xué)生。自稱高中時(shí)成績(jī)優(yōu)秀，但高考發(fā)揮不好，被錄取到自已志愿以外的一個(gè)基礎(chǔ)學(xué)科專業(yè)。其家長(zhǎng)對(duì)這一結(jié)果深感失望，總在嘆氣，常說，讀這么個(gè)冷門專業(yè)，又辛苦，將來找工作恐怕都困難，交幾千元學(xué)費(fèi)是否值得？這給了該生很大的壓力。上課幾周來，總在想關(guān)于將來的工作和前途的事，心煩意亂，對(duì)學(xué)習(xí)沒有興趣。

四、心理