第八章腎臟的排泄

第八章腎臟的排泄安徽理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院生理與病生教研室王瑜概述：一、什么是排泄？

排泄：是指機(jī)體將新陳代謝的終產(chǎn)物以及體內(nèi)攝取的多余物質(zhì)和進(jìn)入體內(nèi)的某些異物排出體外的過程。━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━排泄器官排泄物───────────────────────肺臟

co2、水、揮發(fā)性藥物等

皮膚

水、鹽類、少量尿素等

消化道

無機(jī)鹽,膽色素,毒物等

腎臟

水、尿素、肌酐、鹽類、藥物、毒物、色素等━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━二、腎臟的功能(一)泌尿:（主要）①排除代謝終產(chǎn)物、過剩的電解質(zhì)及進(jìn)入體內(nèi)的異物②調(diào)節(jié)細(xì)胞外液量和血液的滲透壓③調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡

(二)內(nèi)分泌:①腎素：對血容量和血壓起調(diào)節(jié)作用②促紅細(xì)胞生成素：刺激骨髓紅細(xì)胞的生成③激肽、前列腺素：參與局部或全身血管活動的調(diào)節(jié)④1，25－二羥VitD3：調(diào)節(jié)鈣的吸收和血Ca2+平衡第一節(jié)腎的功能解剖和腎血流量

一、腎的功能解剖(一)腎單位概念：是指腎臟單獨(dú)完成泌尿功能的基本結(jié)構(gòu)單位，也是腎臟的基本功能單位。它與集合管共同完成泌尿功能。人的每側(cè)腎約有100萬個(gè)腎單位。腎單位由腎小體與腎小管構(gòu)成(一)腎單位腎小體腎小球腎小囊腎小管近端小管髓袢細(xì)段

遠(yuǎn)端小管袢升細(xì)段袢升粗段遠(yuǎn)曲小管袢降粗段近曲小管袢降細(xì)段(二)兩種腎單位比較皮質(zhì)腎單位近髓腎單位數(shù)量多(85-90%)A口徑少(10-15%)體積較大較小A入∶A出＝2∶1A入≤A出A出后的毛細(xì)血管袢長度分布于皮質(zhì)部的腎小管周圍還形成U形的直小血管腎素含量短長多少位置外、中皮質(zhì)層內(nèi)皮質(zhì)層(三)球旁器1.近球細(xì)胞：●入球A膜內(nèi)的肌細(xì)胞呈上皮樣變，內(nèi)含分泌顆粒=腎素；●對牽張刺激敏感≈感受器；●腎交感N支配。2.致密斑：●入球A與髓袢升支粗段遠(yuǎn)端部聯(lián)接處，細(xì)胞呈高柱樣變、斑狀突起●對遠(yuǎn)曲小管中的[Na+]、[Cl-]敏感，并將信息經(jīng)間質(zhì)細(xì)胞傳遞至近球細(xì)胞，調(diào)節(jié)腎素的釋放。3.球外系膜細(xì)胞●又稱間質(zhì)細(xì)胞,是入球小動脈和出球小動脈之間的一群細(xì)胞，具有吞噬和收縮功能。二、腎的血流量的特點(diǎn)及其調(diào)節(jié)

1.腎的血液循環(huán)特征

(1)流量大流量≈心輸出量1/4～1/5

(2)血液分布不勻：皮質(zhì)∶外髓∶內(nèi)髓=94%∶5%∶1%

意義：A腎髓質(zhì)血流量少、流速慢，利于尿濃縮。

B

腎皮質(zhì)血流量大，確保腎小球?yàn)V過作用。

（3）兩套毛細(xì)血管網(wǎng)和兩次小動脈

腎的血液供應(yīng)

腹主A→腎動脈→葉間A→弓形A→小葉間A→入球小A→腎小球Cap網(wǎng)→出球小A→腎小管周圍毛細(xì)血管網(wǎng)或直小血管→小葉間V→弓形V→葉間V→腎V

兩套毛細(xì)血管網(wǎng)

A

腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)特點(diǎn)：血壓高(40-60%ABP），濾過面積大，利于濾過。B

腎小管周圍毛細(xì)血管網(wǎng)特點(diǎn)：血壓低，血漿膠體滲透壓高利于重吸收。2.腎血流量的調(diào)節(jié)方式⑴自身調(diào)節(jié)：

①肌源學(xué)說：當(dāng)A壓↑→A管壁平滑肌緊張性↑而收縮→血流阻力↑→腎血流量保持穩(wěn)定

②管-球反饋：當(dāng)腎血流量和腎小球?yàn)V過率↑→致密斑感受到遠(yuǎn)曲小管液[Na+][Cl-]↑→致密斑將此信息反饋至腎小球→腎血流量和腎小球?yàn)V過率恢復(fù)⑵N-體液調(diào)節(jié)：

①應(yīng)急時(shí)交感N興奮→腎血管收縮→腎血流量↓；②應(yīng)急時(shí)NE、E、VP、AⅡ分泌↑→腎血管收縮→腎血流↓。

復(fù)習(xí)思考題

1.腎血流量的特點(diǎn)是什么？

2.試述腎臟的生理功能。第二節(jié)腎小球的濾過功能

一、概述1、腎小球的濾過：（1）概念：指血液流過腎小球時(shí),血漿中水分和小分子物質(zhì)通過濾過膜進(jìn)入腎小囊形成原尿的過程。(2)濾過的實(shí)驗(yàn)證據(jù):

腎小囊微穿刺抽取液體分析發(fā)現(xiàn),除蛋白質(zhì)外，所含的成分及其濃度與血漿基本一致,而且滲透壓和pH值也與血漿近似。

原尿=血漿的超濾液。

血漿、原尿和終尿主要成分比較(g/L)

成分血漿原尿終尿濃縮倍數(shù)水9009809601.1蛋白質(zhì)80微量0-葡萄糖110-Na+3.33.33.51.1Cl-3.73.76.01.6K+0.20.21.57.5

尿酸0.020.020.525.0

尿素0.30.320.067.0

肌酐0.010.011.5150.0

氨0.0010.0010.4400.02.腎小球?yàn)V過功能的度量指標(biāo)（1）腎小球?yàn)V過率（GFR）

單位時(shí)間內(nèi)（每分鐘）兩腎生成的超濾液量（2）濾過分?jǐn)?shù)(glomerularfiltrationfraction，GFF)

GFR與每分鐘腎血漿流量的百分比

腎小球?yàn)V過率大小決定于濾過系數(shù)和有效濾過壓濾過系數(shù)：即濾過膜的面積及其通透性的狀態(tài)二、濾過屏障——濾過膜外層中層內(nèi)層水分子陽離子葡萄糖小分子陰離子蛋白質(zhì)

機(jī)械屏障：由濾過膜的三層組織各種孔、裂構(gòu)成。

①內(nèi)皮細(xì)胞上的小孔（窗孔70-90nm）防止血細(xì)胞通過。②基膜：是主要的屏障。微纖維網(wǎng)的網(wǎng)孔（2-8nm）允許水和部分溶質(zhì)通過。③腎小囊的上皮細(xì)胞：濾過裂隙膜上有直徑4-11nm的孔，是濾過的最后一道屏障。

靜電屏障：由各層含有帶負(fù)電荷的糖蛋白構(gòu)成。①機(jī)械屏障決定了溶質(zhì)分子的半徑不同，通透性不同：濾過屏障的通透性特征：

＜2.0nm能自由通過半徑

2.0～4.2nm能部分通過＞4.2nm完全不能通過

②靜電屏障決定了溶質(zhì)分子所帶電荷的不同，通透性不同：

帶正電荷的溶質(zhì)最易通過；中性溶質(zhì)此之；負(fù)電荷溶質(zhì)不能通過。

三、有效濾過壓——濾過的動力有效濾過壓=毛細(xì)血管壓-（血漿膠體滲透壓+囊內(nèi)壓）

入球端有效濾過壓=45-(25+10)=15mmHg)＞0有濾液生成

出球端有效濾過壓

=45-(35+10)=0mmHg

≤0無濾液生成特點(diǎn)：①正常時(shí)，毛細(xì)血管壓和囊內(nèi)壓基本不變，膠體滲透壓易變（膠體物質(zhì)濾不出）。特點(diǎn)：②正常時(shí)，出球段除血漿流量快時(shí)外，一般無濾出，故為濾過的貯備段。四、影響濾過的因素1.濾過膜⑵面積⑴通透性機(jī)械屏障作用↓→血尿（如：腎炎時(shí)因免疫反應(yīng)蛋白分解酶的釋放導(dǎo)致濾過膜孔、裂增大）靜電屏障作用↓→蛋白尿（如：腎炎時(shí)帶負(fù)電荷的糖蛋白減少或消失）正常時(shí)腎小球都活動濾過面積=1.5m2急性腎炎→毛細(xì)血管腔狹窄或阻塞→濾過面積↓→GFR↓→尿量↓2.有效濾過壓腎小球Cap.血壓血漿膠體滲透壓囊內(nèi)壓有效濾過壓→GFR→尿量=––如：大失血→交感N+、NE↑→Cap.收縮高Bp病晚期→腎A入硬化而縮小如：快速大量輸液→稀釋膠滲壓如：結(jié)石、腫瘤3.腎小球血漿流量●由圖可見：三條曲線分別代表不同腎小球血漿流量(RPF)時(shí)血漿膠體滲透壓(COP)上升的斜率。曲線A:RPF↓→COP↑速快曲線C:RPF↑→COP↑速慢曲線B:≈正常RPF時(shí)COP↑速●由圖可見：沿著毛細(xì)血管全長，隨著水和溶質(zhì)的濾出，膠體滲透壓漸↑→有效濾過壓漸↓(=0時(shí)稱濾過平衡)→濾過平衡的位置決定著毛細(xì)血管濾過的長度。

結(jié)論：RPF快→COP↑速慢→濾過平衡位置近出球A端→GFR↑；反之則GFR↓。

影響因素濾過率的變化①濾過膜

濾過膜的孔徑↑濾過率↑（血尿）

濾過膜帶負(fù)電荷↓濾過率↑（蛋白尿）

濾過膜面積↓濾過率↓（腎炎）②有效濾過壓

毛細(xì)血管血壓↓濾過率↓（大失血）

血漿膠體滲透壓↓濾過率↑（快速大量輸液）

囊內(nèi)壓↑濾過率↓（結(jié)石、腫瘤）③腎小球血漿流量↓濾過率↓（中毒性休克）小結(jié)：影響濾過的因素復(fù)習(xí)思考題

1.尿是如何生成的？

2.簡述影響腎小球?yàn)V過的因素。第三節(jié)腎小管與集合管的轉(zhuǎn)運(yùn)功能腎小管與集合管的轉(zhuǎn)運(yùn)功能是指其分泌和排泄作用。概述

●分泌:指小管上皮細(xì)胞將自身代謝產(chǎn)物排入管腔的過程。

●重吸收:指小管上皮細(xì)胞將原尿中某些成分重新攝回血液的過程。

血漿、原尿和終尿主要成分比較(g/L)

成分血漿原尿終尿濃縮倍數(shù)水9009809601.1蛋白質(zhì)

80微量0-葡萄糖

110-Na+3.33.33.51.1Cl-3.73.76.01.6K+0.20.21.57.5

尿酸0.020.020.525.0

尿素0.30.320.067.0

肌酐0.010.011.5150.0

氨0.0010.0010.4400.0●重吸收和分泌的證據(jù)：①比較下表原尿與終尿中成分的質(zhì)和量可見：

蛋白質(zhì)、葡萄糖原尿中有→終尿中無(=重吸收)；

肌酐、氨原尿中微量→終尿中大量(=分泌)。②比較原尿與原尿量=125ml/min×60×24=180L/d終尿量=1-2L/d(=重吸收)●重吸收的方式

被動：單純擴(kuò)散易化擴(kuò)散滲透溶劑拖曳主動：原發(fā)主動繼發(fā)主動

一、NaCl和水的重吸收

1、近端小管⑴前半段：主動過程。①頂端膜：

Ⅰ.Na+分別與葡萄糖、氨基酸、HCO3-、PO43-、等同向偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)；

Ⅱ.Na+與H+逆向轉(zhuǎn)運(yùn)。②基底側(cè)膜：Na+-K+泵。

K+Na+小管上皮細(xì)胞內(nèi)基底膜側(cè)膜⑵后半段：I：Na+

-H+交換Cl-

-HCO3-交換II：由于Na+、葡萄糖、氨基酸等物質(zhì)已在近曲小管的前半段主動重吸收→后半段的管內(nèi)外Cl-的濃度差↑(高20～40%)→Cl-順濃度差經(jīng)緊密連接處(稱細(xì)胞旁路途徑)進(jìn)入細(xì)胞間隙?！逤l-順濃度差經(jīng)緊密連接處重吸收→管兩側(cè)電位差→Na+順電位差經(jīng)緊密連接處重吸收。Na+重吸收特點(diǎn)：存在泵-漏現(xiàn)象。

(即：凈Na+重吸收量＝主動重吸收量－回漏量)細(xì)胞間隙內(nèi)[Na+]↑→滲透壓↑細(xì)胞間隙內(nèi)靜水壓↑部分Na+和H2O回漏入管腔內(nèi)上皮細(xì)胞的緊密連接被撐開管腔膜Na+易化擴(kuò)散入上皮細(xì)胞內(nèi)管周膜Na+泵將Na+泵出上皮細(xì)胞H20順滲透壓進(jìn)入上皮細(xì)胞間隙H2O的重吸收

●重吸收機(jī)制:被動過程（滲透作用）。

●重吸收途徑：①細(xì)胞旁路；②H2O通道。

●重吸收特點(diǎn)：

①類同Na+，具球-管平衡現(xiàn)象，即重吸收量始終為濾過量的65～70%（后述）。②重吸收量不隨機(jī)體的需要而被調(diào)節(jié)，故近曲小管水的重吸收量對終尿量的影響不大，而終尿量主要取決于遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的重吸收量。Na+K+Cl-水髓袢2、髓袢●髓袢降支細(xì)段：

對Na+不通透；對水高度通透：水經(jīng)水通道以滲透方式重吸收→滲透壓漸↑?！袼桉壬Ъ?xì)段：

對水不通透；對Na+高度通透：順濃度差被動重吸收→滲透壓漸↓。

Na+尿素Na+K+Cl-水髓Na+尿素●髓袢升支粗段：

對水、尿素不通透；對Na+通透性低；但能以Na+∶2Cl-∶K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)體方式的繼發(fā)主動轉(zhuǎn)運(yùn)。

細(xì)胞內(nèi)Cl-K+Na+●同向轉(zhuǎn)運(yùn)體模式:

管腔膜上有Na+:2Cl-:K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)體→Na+、Cl-順電-化學(xué)梯度，K+逆電-化學(xué)梯度同向轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi)。進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的：Na+由管周膜Na+泵泵出，Cl-經(jīng)管周膜Cl-通道、K+經(jīng)管腔膜K+通道順濃度梯度易化擴(kuò)散出細(xì)胞。●影響同向轉(zhuǎn)運(yùn)體轉(zhuǎn)運(yùn)的因素:

①應(yīng)用圭巴因選擇性阻斷Na+泵時(shí)，Cl-和Na+的重吸收就明顯減少。說明管周膜Na+泵的活動對管腔膜同向轉(zhuǎn)運(yùn)體的轉(zhuǎn)運(yùn)具有重要作用。因此，將Na+泵的活動稱原發(fā)主動，而將同向轉(zhuǎn)運(yùn)體的轉(zhuǎn)運(yùn)稱繼發(fā)主動；故Cl-在髓袢升支粗段的重吸收是主動的。②同向轉(zhuǎn)運(yùn)體對速尿和利尿酸很敏感，即它們能與Cl-競爭結(jié)合位點(diǎn)，從而抑制Na+、Cl-、K+的同向轉(zhuǎn)運(yùn)，干擾尿濃縮機(jī)制(后述)，導(dǎo)致利尿。因此，將速尿稱髓袢利尿劑。3、遠(yuǎn)曲小管和集合管

I.Na+的重吸收⑴重吸收的機(jī)制：是主動重吸收過程。②遠(yuǎn)曲小管后段和集合管：Na+在管腔膜主要通過Na+通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，然后在管周膜由Na+泵泵出細(xì)胞而被重吸收。管腔膜的Na+通道可被氨氯吡咪抑制。①遠(yuǎn)曲小管始段：Na+在管腔膜由Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，然后在管周膜由Na+泵泵出細(xì)胞而被重吸收。Na+-Cl-的同向轉(zhuǎn)運(yùn)可被噻嗪類利尿劑所抑制。

⑵重吸收的特征:

①無泵-漏現(xiàn)象:因遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞的緊密連接對小離子(如Na+、K+、Cl-)的通透性低。②重吸收的量可被調(diào)節(jié)：醛固酮可增加管腔膜上的Na+通道數(shù)目，促進(jìn)Na+易化擴(kuò)散進(jìn)入細(xì)胞；還可增強(qiáng)管周膜Na+泵的活性。

II.水的重吸收⑵特點(diǎn):①重吸收量根據(jù)機(jī)體的需要而被調(diào)節(jié)；②重吸收量對終尿量的影響很大。水通道水通道⑴機(jī)制:

①遠(yuǎn)曲小管初段：同髓袢升支一樣，對水仍不通透。

②遠(yuǎn)曲小管后段和集合管：管腔膜有ADH調(diào)控的水通道(當(dāng)ADH作用時(shí)，水通道便從胞漿鑲嵌到管腔膜上)，調(diào)節(jié)水的重吸收。

腎小管和集合管物質(zhì)重吸收的總結(jié)一、Na+重吸收部位量機(jī)制特點(diǎn)近曲小管60-70%①初段主動(管腔膜Na+-X偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)，管周膜Na+泵)②后段被動(順電位差經(jīng)細(xì)胞旁路)①定比重吸收(泵-漏現(xiàn)象)②不受調(diào)節(jié)髓袢升支25-30%①細(xì)段被動(順濃度差)②粗段主動(Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體復(fù)合物)①降支細(xì)段對Na+不通透②重吸收量與尿濃縮機(jī)制有關(guān)遠(yuǎn)曲管集合管10%①管腔膜Na+-Cl-交換②管周膜Na+泵①無泵-漏現(xiàn)象②受調(diào)節(jié)H2O重吸收部位量機(jī)制特點(diǎn)近曲小管65%被動(滲透作用)①細(xì)胞旁路②水通道①球-管平衡②不受調(diào)節(jié)髓袢15%降支細(xì)段被動(滲透作用)升支對水不通透遠(yuǎn)曲管集合管10%9.3%被動(水通道)①遠(yuǎn)曲管初段水不通透②受ADH調(diào)節(jié)二、HCO3-的重吸收和H+的分泌

1.近端小管重吸收的機(jī)制：被動過程。重吸收的特點(diǎn)：HCO3-的重吸收

⑴不是以HCO3-的形式而是以CO2的形式重吸收的；

⑵HCO3-的重吸收優(yōu)先于Cl-的重吸收；

⑶HCO3-的重吸收與Na+-H+逆向交換呈正相關(guān)(H+分泌↑→重吸收HCO3-↑)。2、髓袢：主要發(fā)生在升支粗段，機(jī)制同前。3、遠(yuǎn)端小管：閏細(xì)胞主動分泌H+

泌H+是有限度的:當(dāng)小管液pH值＜4.5時(shí),泌H+則停止。

三、NH3的分泌

⑴機(jī)制:單純擴(kuò)散小管上皮細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺NH3(氨)＋H+＋HCO3-脂溶性腎小管腔：NH3＋H+NH4+＋Cl-→NH4Cl單純擴(kuò)散酶⑵NH3分泌特點(diǎn):

①泌NH3與泌H+呈正相關(guān)：即泌NH3促進(jìn)H+-Na+交換，促進(jìn)排酸保堿，調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡。②NH3擴(kuò)散的量決定于管腔液與管周液的pH值：管腔液pH值較低時(shí)，NH3較易擴(kuò)散。③正常時(shí)NH3只在遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌;酸中毒時(shí),近曲小管也分泌。四、K+的重吸收原尿中的K+絕大部分在近端小管(≈70％)、髓袢（20-30%

）被重吸收入血，終尿中的K+主要是由遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌的。

K+重吸收的機(jī)制:主動過程(尚不清楚)?！遊K+]管內(nèi)∶[K+]管外＝1∶40(4mol/L)(150mol/L)∴是逆濃度差進(jìn)行的，故認(rèn)為是主動的。五、K+的分泌⑴K+分泌機(jī)制:被動轉(zhuǎn)運(yùn)∵①[K+]管內(nèi)＜[K+]管外②管周膜Na+-K+泵的主動重吸收→管外為正管內(nèi)為負(fù)的電位差↓K+順電-化學(xué)梯度分泌(易化擴(kuò)散)入小管液K+通道Na+通道Na+-K+泵Na+-K+交換

⑵K+分泌特點(diǎn):

①泌K+與泌H+呈負(fù)相關(guān)?！逳a+-K+交換與Na+-H+交換具有竟?fàn)幰种啤?/p>

酸中毒:Na+-H+↑,Na+-K+↓→泌K+↓→高血鉀癥高血鉀癥:Na+-K+↑,Na+-H+↓→泌H+↓→酸中毒②多吃多排、少吃少排、不吃也排。

∴當(dāng)大量使用利尿藥時(shí),應(yīng)注意適當(dāng)補(bǔ)鉀，以防止低血鉀癥的發(fā)生。Na+-K+交換與Na+-H+交換

六、葡萄糖的重吸收1.重吸收部位:僅限于近曲小管(尤其前半段)。2.重吸收機(jī)制:繼發(fā)主動。葡萄糖小管上皮細(xì)胞內(nèi)K+Na+⑴管腔膜：葡萄糖與Na+依賴載體的同向偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi)。⑵管周膜：葡萄糖順濃度差經(jīng)載體易化擴(kuò)散進(jìn)入細(xì)胞間隙(單一轉(zhuǎn)運(yùn))。Na+被管周膜Na+泵泵出→[Na+]i↓→為管腔膜葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)提供動力。因此，將管周膜Na+泵的活動稱原發(fā)主動；將葡萄糖在管腔膜的協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)稱繼發(fā)主動?！鸸苤苣け幂d體葡萄糖

3.葡萄糖重吸收的特點(diǎn)：

具有一定的限度(可能與協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)載體的數(shù)目有限有關(guān))。▲腎糖閾:尿中剛剛出現(xiàn)糖時(shí)的血糖濃度(或不出現(xiàn)尿糖的最高血糖濃度)。正常值：160～180mg％（8.9～10.1mmol/L）?！咸烟俏諛O限量(TMG):當(dāng)全部腎小管對葡萄糖的吸收能力都達(dá)到極限,尿中的糖量與濾出的增多量相等時(shí)的血糖濃度。正常值：成人男性為375mg/min/1.73m2,

成人女性為300mg/min/1.73m2。

第四節(jié)尿液的濃縮和稀釋概述▲尿滲壓＞血滲壓＝高滲尿＝尿濃縮

如：大量出汗、嘔吐、腹瀉→缺水▲尿滲壓＜血滲壓＝低滲尿＝尿稀釋

如：大量輸液、飲水→多水▲尿滲壓＝血滲壓＝等滲尿≈腎功↓

如：腎衰正常尿液的滲透壓：50～1200mOsm/(Kg·H2O)髓202020202020202030808080808080808080407060100℃簡單的U形管A203030405060607070808090100℃100℃逆流交換裝置B一、尿液濃縮、稀釋的過程和機(jī)制

研究發(fā)現(xiàn)，尿液的濃縮和稀釋決定于：①髓袢、集合管U形結(jié)構(gòu)的逆流系統(tǒng)（結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)）；②腎髓質(zhì)高滲梯度的狀況(先決條件)；③血液ADH的濃度（對水重吸收的調(diào)節(jié)作用）。尿液在逆流系統(tǒng)髓質(zhì)高滲梯度集合管對水通透性↓集合管對水重吸收↓低滲尿(尿稀釋)集合管對水通透性↑集合管對水重吸收↑高滲尿(尿濃縮)即：ADH↓ADH↑水Nacl尿素髓袢降支細(xì)段高度通透不易通透不易通透髓袢升支細(xì)段不通透高度通透中等通透髓袢升支粗段不易通透不易通透但主動重吸收不易通透遠(yuǎn)曲小管有ADH時(shí)易通透不易通透但主動重吸收不易通透

集合管有ADH時(shí)易通透不易通透但主動重吸收外髓部不通透內(nèi)髓部易通透表8-1髓袢、遠(yuǎn)曲小管和集合管的通透性(一)腎髓質(zhì)高滲梯度的形成

1.髓袢、遠(yuǎn)曲小管和集合管的通透性:2.腎髓質(zhì)高滲梯度形成機(jī)制⑴髓袢降支細(xì)段：對NaCl不易通透對尿素不易通透對水高度通透↓水被重吸收↓管內(nèi)濃度倍增(管內(nèi)為高滲梯度)([鈉鹽]管內(nèi)＞[鈉鹽]管外)([尿素]管內(nèi)＜[尿素]管外⑵髓袢升支細(xì)段：對NaCl高度通透對尿素中等通透對水不通透

由⑴⑵腎內(nèi)髓高滲梯度已形成。NaCl向管外擴(kuò)散尿素向管內(nèi)擴(kuò)散↓管內(nèi)濃度倍減(但仍為高滲梯度)(管外為高滲梯度)

(管內(nèi)[鈉鹽]漸↓)(管內(nèi)[尿素]漸↑)↓⑶髓袢升支粗段：對NaCl主動轉(zhuǎn)運(yùn)對尿素不通透對水不通透↓NaCl向管外擴(kuò)散↓管內(nèi)濃度倍減(管內(nèi)為低滲液)

(管外為高滲梯度)([鈉鹽]管內(nèi)＜[鈉鹽]管外)

因此腎外髓高滲梯度已形成。⑷遠(yuǎn)曲小管和皮質(zhì)集合管：對NaCl主動轉(zhuǎn)運(yùn)對尿素不通透對水不通透(有ADH時(shí)通透)↓NaCl向管外擴(kuò)散↓管內(nèi)濃度倍減(管內(nèi)為低滲液)

(管內(nèi)尿素濃度增加)⑸髓質(zhì)集合管：對NaCl主動轉(zhuǎn)運(yùn)對尿素易通透(尿素濃度高)對水不易通透(有ADH時(shí)通透)

↓NaCl向管外擴(kuò)散尿素向管外擴(kuò)散↓形成腎內(nèi)尿素循環(huán)(管內(nèi)外為高滲梯度)

尿素循環(huán)進(jìn)一步增強(qiáng)腎內(nèi)髓高滲梯度。尿素⑹腎內(nèi)尿素循環(huán)：①條件：Ⅰ.髓袢升支粗段、遠(yuǎn)曲小管、皮質(zhì)與髓質(zhì)集合管尿素均不通透；Ⅱ.髓袢升支細(xì)段對尿素易通透；Ⅲ.內(nèi)髓集合管對尿素易通透+[尿素]高(當(dāng)ADH↑時(shí)→遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的通透性↑→[尿素]↑)。②過程：尿素出內(nèi)髓集合管→入髓袢升支細(xì)段→經(jīng)髓袢升支粗段、遠(yuǎn)曲小管、皮質(zhì)與外髓集合管→內(nèi)髓集合管。③作用：進(jìn)一步增強(qiáng)腎內(nèi)髓高滲梯度。水⑺小結(jié)：①形成腎髓質(zhì)高滲梯度的物質(zhì)：●外髓質(zhì)：主要是NaCl?！駜?nèi)髓質(zhì)：主要是NaCl+尿素②形成腎髓質(zhì)高滲梯度的決定因素：●逆流系統(tǒng)+各段對物質(zhì)的選擇性通透→逆流倍增現(xiàn)象。水出鈉進(jìn)水進(jìn)鈉出3.腎髓質(zhì)高滲梯度的維持

——直小血管的逆流交換作用●直小血管的逆流交換作用：

∵直小血管通透性高+降支與升支彼此靠得很近+與髓袢并行；∴當(dāng)直小血管的血液逆流時(shí)：

降支升支同水平組織間液的滲透壓∨∧直小血管直小血管

尿素和NaCl尿素和NaCl入直小血管出直小血管水出直小血管水入直小血管當(dāng)升支離開外髓時(shí)→帶走的溶質(zhì)＜水→維持髓質(zhì)高滲梯度尿液在逆流系統(tǒng)內(nèi)流動髓質(zhì)高滲梯度↓ADHADH↑集合管對水通透性↓集合管對水重吸收↓低滲尿(尿稀釋)集合管對水通透性↑集合管對水重吸收↑高滲尿(尿濃縮)(二)尿液濃縮和稀釋的過程尿液滲透壓的變化為：髓袢降支細(xì)段由等滲→遞增式高滲；→髓袢升支細(xì)段為遞減式高滲；→髓袢升支粗段為遞減式低滲；→遠(yuǎn)曲小管為低滲；→皮質(zhì)部集合管由低滲→高滲；→髓質(zhì)部集合管為遞增式高滲。

二、影響尿液濃縮和稀釋的因素

(一)髓質(zhì)高滲梯度的破壞

1.髓袢結(jié)構(gòu)與功能：

慢性腎盂腎炎引起腎髓質(zhì)纖維化或腎囊腫引起腎髓質(zhì)萎縮時(shí)↓髓袢的逆流倍增作用減弱→破壞髓質(zhì)高滲梯度↓尿液的濃縮能力降低

2.利尿藥：速尿、利尿酸↓抑制髓袢升支粗段對Na+和Cl-的主動重吸收↓髓質(zhì)高滲梯度↓↓尿液的濃縮能力降低

3.尿素濃度：

●營養(yǎng)不良,蛋白質(zhì)攝入不足→尿素生成量↓→髓質(zhì)高滲梯度↓→尿液的濃縮能力↓。

●老年人蛋白質(zhì)代謝率降低,尿濃縮機(jī)能也會減弱。

4.直小血管的血流速：

●高血壓合并腎損害：血流速過快→逆流交換所帶走的溶質(zhì)↑→髓質(zhì)高滲梯度↓→尿液的濃縮能力↓。

●血高粘滯綜合癥：血流速過慢→逆流交換所帶走水↓→髓質(zhì)高滲梯度↓→尿液的濃縮能力↓。(二)血液ADH的濃度

●ADH↓→遠(yuǎn)曲小管、集合管對水通透性↓→遠(yuǎn)曲小管、集合管對水重吸收↓→尿液濃縮↓→垂體性尿崩癥。

●遠(yuǎn)曲小管、集合管對ADH不敏感→遠(yuǎn)曲小管、集合管對水重吸收↓→尿液濃縮↓→腎性尿崩癥。復(fù)習(xí)思考題1.簡述腎髓質(zhì)高滲形成的原理。

2.簡述髓袢升支粗段重吸收的特點(diǎn)，并闡明與尿濃縮的關(guān)系。

3.影響尿濃縮與稀釋的因素有哪些？

4.簡述尿濃縮與稀釋的過程。

第五節(jié)尿生成的調(diào)節(jié)

尿的生成由：腎小球的濾過、腎小管和集合管的重吸收與分泌三個(gè)環(huán)節(jié)構(gòu)成。機(jī)體對尿生成的調(diào)節(jié)是通過上述三個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)的。前文已述影響腎小球的濾過因素，本節(jié)主要討論影響腎小管、集合管的重吸收和分泌因素：即腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)和神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)。一、腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)(一)小管液中溶質(zhì)的濃度

∵小管液中溶質(zhì)濃度所形成的滲透壓,是對抗腎小管對水重吸收的力量(排出1g溶質(zhì)，約需溶解于15ml水)?！喈?dāng)[溶質(zhì)]↑→滲透壓↑→腎小管(尤其近曲小管)對水的重吸收↓→小管液中[Na+]↓(因被稀釋)→Na+重吸收↓(擾亂球-管平衡)→尿量↑。這種利尿方式稱為滲透性利尿(晶體性利尿)。如:糖尿病的多尿；滲透性利尿劑-甘露醇、山梨醇(可被濾過而不被重吸收)。(二)球-管平衡

1.概念：

指近曲小管對溶質(zhì)、水的重吸收量與腎小球?yàn)V過量之間保持一定的平衡關(guān)系的現(xiàn)象。實(shí)驗(yàn)證明，無論GFR↑or↓→近曲小管對溶質(zhì)和水的重吸收量是定比重吸收的：重吸收量/濾過量≈65～70%2.機(jī)制：除與近曲小管對Na+、H2O重吸收的泵-漏現(xiàn)象有關(guān)外，主要與管周毛細(xì)血管壓和膠體滲透壓的改變有關(guān)。如：在腎血流量不變的前提下：當(dāng)GFR↑時(shí)管周毛細(xì)血管壓↓小管旁組織間液的靜水壓↓→Na+、H2O回漏↓Na+、H2O重吸收↑重吸收率/濾過率≈65～70％（球-管平衡）膠體滲透壓↑小管旁組織間液入毛細(xì)血管量↑

3.意義：

使尿中排出的溶質(zhì)和水不會因GFR的增減而出現(xiàn)大幅度的變動。但球-管平衡在某些情況下可能被打亂。如：滲透性利尿①滲透性利尿的機(jī)制：

靜脈輸入甘露醇血容量↑GFR↑（但管周毛細(xì)血管的血流量與血壓↓的程度以及血漿膠滲壓↑的程度不明顯）腎小管內(nèi)[溶質(zhì)]↑、滲透壓↑腎小管(尤其近曲小管)對水的重吸收↓小管液中[Na+]↓(因被稀釋)Na+重吸收↓(擾亂球-管平衡)尿量↑當(dāng)動脈血壓↓腎灌注壓和血流量↓出球小動脈的代償性收縮管周毛細(xì)血管血流量↓、血壓↓、血漿膠滲壓↑Na+、H2O重吸收↑Na+、H2O

潴留→水腫②充血性心衰水腫的原因：小管旁組織間液入毛細(xì)血管量↑小管旁組織間液的靜水壓↓→Na+、H2O回漏↓GFR仍能保持原水平(即濾過分?jǐn)?shù)↑)二、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)

(一)腎交感神經(jīng)的作用:

腎交感N興奮(運(yùn)動、高溫、大出血、缺O(jiān)2、劇痛)→釋放NE：①激活α受體→入球與出球小A收縮(收縮程度：A入＞A出)→腎毛細(xì)血管壓↓、腎血漿流量↓→有效濾過壓↓→GFR↓；②激活α受體→近端小管和髓袢上皮細(xì)胞重吸收水和NaCl↑；③激活β受體→近球細(xì)胞釋放腎素→血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)↑→遠(yuǎn)曲小管和集合管對水、NaCl的重吸收↑。1.刺激ADH分泌的因素：血漿晶體滲透壓↑(1-2％)循環(huán)血量↓(5-10％)ABp↓惡心AⅡ、低血糖疼痛、應(yīng)激尼古丁、嗎啡中樞滲透壓感受器心房容量感受器動脈壓力感受器下丘腦視上核(主)

室旁核(次)中