腦卒中危險(xiǎn)因素干預(yù)及社區(qū)管理課件

腦卒中危險(xiǎn)因素干預(yù)及

社區(qū)管理北京市腦血管病防治辦公室北京市腦血管病防治協(xié)會(huì)胡長(zhǎng)梅腦卒中危險(xiǎn)因素干預(yù)及

社區(qū)管理北京市腦血管病防治辦公室1一、現(xiàn)狀

在世界上是造成死亡的第二位因素一、現(xiàn)狀在世界上是造成死亡的第二位因素2Fifty-ninthWorldHealthAssembly

Fifty-ninthWorldHealthAssem3Dr.LeeJongWook,61,WorldPublicHealthLeader,DiesDr.LeesuddenlyfellillonSaturdayataluncheonsponsoredbytheChinesedelegation,anofficialwhowaspresentsaid.Hesufferedastrokeanddoctorsperformedemergencysurgerytoremoveabloodclotinhisbrain,theorganizationsaid.Dr.LeeJongWook,61,WorldP4在我國(guó)部分地區(qū)是首要因素

城市地區(qū)農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率219/10萬185/10萬死亡率116/10萬142/10萬患病率719/10萬394/10萬在我國(guó)部分地區(qū)是首要因素5二、腦卒中防治勢(shì)在必行

政府高度重視90年代各地成了慢性病防治機(jī)構(gòu)，投入科研經(jīng)費(fèi)進(jìn)行防治研究，取得了大量成果和科學(xué)依據(jù)。發(fā)展以社區(qū)醫(yī)療、全科醫(yī)生為主的預(yù)防干預(yù)模式，控制疾病危險(xiǎn)因素，降低慢病發(fā)病率。二、腦卒中防治勢(shì)在必行

政府高度重視6三、腦卒中的危險(xiǎn)因素一、不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素1．年齡年齡是重要的獨(dú)立的腦卒中危險(xiǎn)因素之一。卒中發(fā)病率隨年齡增加，55歲后每10年增加1倍。所有卒中大多數(shù)發(fā)生于65歲以上。卒中發(fā)生率：老年人＞中年人＞青年人。三、腦卒中的危險(xiǎn)因素一、不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素7

2．性別男性比女性的卒中發(fā)生率大約高30%。在每個(gè)年齡組的發(fā)病率：男性＞女性。3．家族史腦血管病家族史是易發(fā)生卒中的一個(gè)因素。父母雙方直系親屬發(fā)生腦卒中或心臟病時(shí)＜60歲即為有家族史。2．性別8

4．種族不同種族的卒中發(fā)病率不同，有色人種卒中發(fā)病率高于白色人種。此外，社會(huì)因素，如生活方式和環(huán)境，也可能起一定作用。4．種族9

二、可干預(yù)的危險(xiǎn)因素具體包括高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、飲酒、肥胖、缺少體育鍛煉、腦動(dòng)脈狹窄、心臟病變。其他危險(xiǎn)因素有動(dòng)脈夾層、卵圓孔未閉、高同型半胱氨酸血癥、血液高凝狀態(tài)、腦靜脈竇血栓形成、婦女激素替代治療、腦血栓后抗凝藥物的不合理使用等。二、可干預(yù)的危險(xiǎn)因素10可干預(yù)危險(xiǎn)因素---高血壓1．診斷從首診開始，每次檢查血壓時(shí)，都要正確測(cè)量。復(fù)診血壓的目的是為了明確首診高血壓是否呈持續(xù)性，如果高于正常界限，要引起重視?？筛深A(yù)危險(xiǎn)因素---高血壓1．診斷112.成人高血壓分類

種類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

理想＜120和＜80正常＜130和＜85正常臨界130~139或85~89高血壓1期140~159或90~992期160~179或100~1093期≥180或≥1102.成人高血壓分類123.提示

1.表適用于判斷未服用抗高血壓藥物2.若SBP和DBP分屬不同類型,判斷應(yīng)歸為高級(jí)3.單純SBP高血壓定義:SBP≥140mmHg,DBP<90mmHg4.單純DBP高血壓定義:SBP≤140mmHg,DBP>90mmHg5.明確有無特定的靶器官疾病及心腦血管危險(xiǎn)因素3.提示1.表適用于判斷未服用抗高血壓藥物13心血管危險(xiǎn)評(píng)估參數(shù)

1.年齡:男性>55歲女性:>65歲2.血脂水平1~3級(jí),血脂異常TC≥5.7mmol/L,LDL-C>3.6,HDL-C＜1.03.一級(jí)親屬在年齡<50歲時(shí)有心血管病史4.腹型肥胖或肥胖腰圍:男性:≥85cm,女性:≥80cmBMI≥28kg/m25.吸煙心血管危險(xiǎn)評(píng)估參數(shù)1.年齡:男性>55歲14靶器官損害證據(jù)心:心電圖,左室肥厚、超聲心動(dòng)圖腦:頸動(dòng)脈超聲IMT(內(nèi)中膜厚度)≥0.9,或有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊靶器官損害證據(jù)心:15

腎:

微量蛋白尿,蛋白尿>300mg/24h血清肌肝:男性:>133umol/L女性:>124umol/L眼:

視網(wǎng)膜:視乳頭血腫,出血或滲出具有靶器官損害者,應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，才能減少腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)腎:16可干預(yù)危險(xiǎn)因素—高血脂1.脂代謝異常的判斷

脂質(zhì)名稱合適范圍臨界水平需治療水平TC＜5.205.23～5.695.72（<200mg/dl）(201~219mg/dl)(>220mg/dl)

TG＜1.70＞1.70

(<150mg/dl)(>150mg/dl)

HDL-C＞1.04＜0.90

(>40mg/dl))(<35mg/dl)

LDL-C＜2.583.15～3.61＞3.64

(<100mg/dl)(121~139mg/dl)(>140mg/dl)

可干預(yù)危險(xiǎn)因素—高血脂1.脂代謝異常的判斷17正常高限或臨界水平時(shí),應(yīng)注意生活方式改變,合理膳食

2.治療他丁類高膽固醇,冠心病,動(dòng)脈粥樣硬化,TIA治療目標(biāo):LDL-C<100mg/dl煙酸及貝特類TIA患者,HDL-C偏低者正常高限或臨界水平時(shí),應(yīng)注意生活方式改變,合理膳食

218常用降血脂藥物藥物化學(xué)名商品名劑量用藥注意事項(xiàng)阿托伐他汀立普妥10~80mg阿樂每日1次1.注意肝功能他洛伐他汀40~80mg的改變丁每日1次2.注意肌酶的類普伐他汀普拉固40~80mg變化以及肌美百樂鎮(zhèn)每日1次肉痛的癥狀辛伐他汀舒降之20~80mg3.病情平穩(wěn)的京必舒新每日1次情況3~6個(gè)月血脂康600mg/次復(fù)查血脂和每日2次生化指標(biāo)氟伐他汀來適可40~80mg4.睡前服用每日1次常用降血脂藥物藥物化學(xué)名商品19常用降血脂藥物藥物化學(xué)名商品名劑量用藥注意事項(xiàng)

吉非貝齊潔脂300~600mg/次1.注意肝功能的改變貝諾衡每日2次2.謹(jǐn)慎與他汀類藥物特苯扎貝特必降脂200~400mg/次聯(lián)合使用類每日3次3.病情平穩(wěn)的情況非諾貝特力平之200mg/次3~6個(gè)月復(fù)查血每日2次脂和生化指標(biāo)煙酸阿昔莫司樂知蘋250mg/次1.適用于各型高脂及其每日2~3次血癥衍生2.腎功能障礙的患物者需要減量

常用降血脂藥物藥物化學(xué)名商品名劑20可干預(yù)危險(xiǎn)因素—糖尿病

Ⅱ型糖尿病病人發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性增加2倍。糖尿病與腦血管病高度相關(guān)，可使腦血管病加重，所以應(yīng)重視糖尿病的防治。伴有糖尿病的缺血性卒中或TIA患者建議將血糖控制在接近正常的水平，以減少微血管并發(fā)癥及可能的大血管并發(fā)癥。糖化血紅蛋白（HbA1c）應(yīng)<6.5%。可干預(yù)危險(xiǎn)因素—糖尿?、蛐吞悄虿〔∪税l(fā)生21可干預(yù)危險(xiǎn)因素—吸煙

1.每位醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)建議:所有具有腦卒中危險(xiǎn)因素的吸煙者戒煙。2.不吸煙者避免被動(dòng)吸煙。3.提供戒煙指導(dǎo)。4.尼古丁替代品,戒煙藥品。可干預(yù)危險(xiǎn)因素—吸煙1.每位醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)建議:所有具有22可干預(yù)危險(xiǎn)因素—酗酒

酗酒可使腦卒中危險(xiǎn)增加建議:少量飲酒男性:酒精含量<25g/日葡萄酒<150ml啤酒<500ml白酒<50ml女性減半可干預(yù)危險(xiǎn)因素—酗酒酗酒可使腦卒中危險(xiǎn)增加23

定義:2003年3月，衛(wèi)生部出臺(tái)了[中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南]，確定了中國(guó)成人超重和肥胖的界限：BMI（體重指數(shù)）大于24為超重，大于28為肥胖可干預(yù)危險(xiǎn)因素—肥胖定義:可干預(yù)危險(xiǎn)因素—肥胖24流行病學(xué)肥胖（包括肥胖病及體重超重）正成為威脅世界各國(guó)人民健康的一個(gè)重大因素。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的報(bào)告，由肥胖引起的慢性病是21世紀(jì)人類健康面臨的最大挑戰(zhàn)之一。美國(guó)的研究表明，體重問題將很快取代吸煙，成為死亡的最主要的誘發(fā)因素。流行病學(xué)肥胖（包括肥胖病及體重超重）正成為威脅世界25

2002年資料，我國(guó)18歲以上居民的超重率為22.8%，肥胖患病率達(dá)到7.1%，較1992年的調(diào)查結(jié)果有大幅度上升，肥胖已成為我國(guó)一個(gè)比較嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。10年胖子超過2億。2002年資料，我國(guó)18歲以上居民的超重率為22.8%26原因

1.年齡:年齡大的人，血循環(huán)所需能量減少，代謝減慢2.性別:女性比男性易胖,女性三期(青春期,孕期,絕經(jīng)期)3.家族:父母肥胖,兒女易發(fā)生4.基因原因27

5.內(nèi)分泌因素

肥胖患者體內(nèi)可以存在(發(fā)生)多方面的內(nèi)分泌改變。例如下丘腦的病變常常會(huì)造成機(jī)體發(fā)生各種調(diào)節(jié)障礙，最多見的由下丘腦病變引起的繼發(fā)性肥胖癥。

5.內(nèi)分泌因素

肥胖患者體內(nèi)可以存在(發(fā)生)多方面的內(nèi)28生殖無能綜合征(又稱Frdehlich綜合征)。腦垂體病變引起的肥胖癥，最常見的是腦垂體腫瘤所導(dǎo)致的皮質(zhì)醇分泌過多而引起的繼發(fā)性肥胖。生殖無能綜合征(又稱Frdehlich綜合征)。腦垂體病296.代謝因素調(diào)查研究,成年人肥胖征合并代謝綜合征.。★肥胖征者（BMI）≥27kg/m2，血漿TC，TG，LDL-C，VLDL-C顯著增高，HDL-C則顯著降低?！锟崭寡?，餐后1h，2h血糖，空腹胰島素水平增高。6.代謝因素調(diào)查研究,成年人肥胖征合并代謝綜合征.。307.環(huán)境因素調(diào)查發(fā)現(xiàn)那些居住環(huán)境有著很多綠地人身體健康狀況要比其它的高四倍，而同時(shí)他們患肥胖疾病的幾率要少40%。7.環(huán)境因素調(diào)查發(fā)現(xiàn)那些居住環(huán)境有著很多綠地人身體健康狀31肥胖危害肥胖乃疾病之源

肥胖是誘發(fā)多種疾病的最主要因素之一。其中已經(jīng)查明的易由肥胖引起的疾病有Ⅱ型糖尿病、冠心病、高血壓、關(guān)節(jié)炎、膽囊疾病及多種癌癥。另外，它還會(huì)引起高血脂、障礙性睡眠窒息、呼吸困難、日常行為不便和心理疾病等問題。

肥胖危害肥胖乃疾病之源

32肥胖與腦血管病肥胖者患卒中的機(jī)會(huì)比一般人高出40%,猝死是一般人的1.86倍。原因,肥胖內(nèi)分泌紊亂血TC,TGLDL-C增高,HDL-C降低,動(dòng)脈硬化。腦血管狹窄……..肥胖導(dǎo)致糖尿病、冠心病、高血壓。肥胖與腦血管病肥胖者患卒中的機(jī)會(huì)比33干預(yù)策略

群體:未胖先防,已胖就治的原則.健康教育:肥胖影響健康,認(rèn)識(shí)到危害,自覺自愿參與到保持控制體重的行動(dòng)中來。個(gè)體策略，針對(duì)不同個(gè)體，采取相應(yīng)對(duì)策。肥胖預(yù)防與治療干預(yù)策略肥胖預(yù)防與治療34肥胖管理---如何有效防治(一)肥胖的心理分析或評(píng)估1.攝食行為的認(rèn)識(shí),超價(jià)值觀念影響,不吃不喝不抽白來世上，活一天吃一天，享受一天。2.攝食行為文化層面,文化的影響,豐滿為美,美食文化,富態(tài)。3.攝食行為情感層面(以零食克服焦慮,無事無聊情況,以大餐消除生氣。肥胖管理---如何有效防治35

4.攝食行為行為習(xí)慣層面,喜吃零食,甜點(diǎn).5.攝食行為道德觀層面,怕浪費(fèi).6.少運(yùn)動(dòng)認(rèn)識(shí)層面,無所謂,無時(shí)間.7.少運(yùn)動(dòng)社會(huì)環(huán)境層面,場(chǎng)所少,收費(fèi)高.4.攝食行為行為習(xí)慣層面,喜吃零食,甜點(diǎn).36(二)轉(zhuǎn)變觀念①不吃白不吃---吃了也白吃，吃多了無益，有害健康。②不吃不喝白來世上---吃喝適度，保持健康。③啤酒肚，富態(tài)有風(fēng)度---肥胖是禍，不是福。④對(duì)剩飯菜，吃了是自己---每頓吃八成飽，少做。⑤遇事不開心，可以聽音樂，上公園，散步或垂釣、休閑、鍛煉、傾訴都可排解。⑥信心、交流、溝通、鼓勵(lì)。(二)轉(zhuǎn)變觀念37制定目標(biāo)

1.計(jì)劃制定目標(biāo)：初始減輕10%，每周減2-3kg例如：某人體重100kg，身高1.70m按目標(biāo)減肥。第一個(gè)月減10kg=90kg第二個(gè)月減9kg=81kg第三個(gè)月減8.1kg=72.9kg制定目標(biāo)

1.計(jì)劃382.注意事項(xiàng)①最好目標(biāo)不該定的太高,太高不易實(shí)現(xiàn),使患者喪失信心。②達(dá)到某一目標(biāo)給予鼓勵(lì)。2.注意事項(xiàng)39具體措施1.打破舊習(xí)慣的約束----每天下班,回家吃飯,觀看電視,直到睡覺。2.改變行為：報(bào)名參加晚間各類學(xué)習(xí)，打保齡球、散步、看望朋友、閱讀書，生活更加豐富多彩。具體措施403.飲食療法現(xiàn)實(shí)生活中，飲食過量，油太多，請(qǐng)客、互請(qǐng)，會(huì)議，全家餐，油炸等。改變行為，細(xì)嚼慢咽，清淡飲食，少去赴宴，八成飽，馬上放下筷子，離開桌子。3.飲食療法41①注意總熱量控制輕體力勞動(dòng)所需熱能為40千卡/公斤中體力勞動(dòng)所需熱能為45千卡/公斤三大營(yíng)養(yǎng)素碳水化合物占50--60%蛋白質(zhì)12--20%脂肪20--25%①注意4240~

5%50~

10%60~

20%70~

30%③肥胖者所需熱量相應(yīng)再減少②中老年人所需熱量減少百分比40~5%②中老年人所需43有氧運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)有簡(jiǎn)到繁，持之以恒規(guī)律運(yùn)動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)規(guī)律運(yùn)動(dòng)44運(yùn)動(dòng)適度判斷周身發(fā)熱微微出汗運(yùn)動(dòng)安全最大運(yùn)動(dòng)心率=170-年齡例如：50歲=170-50=120次/分運(yùn)動(dòng)適度判斷周身發(fā)熱45藥物治療

肥胖治療：非藥物+藥物●WHO對(duì)肥胖給予強(qiáng)烈的關(guān)注，成立了國(guó)際肥胖工作組（IOTF）●最近一項(xiàng)預(yù)防和治療肥胖研究驗(yàn)證了藥物治療肥胖的合理性。如：賽尼可●手術(shù)：胃縮小手術(shù)藥物治療

肥胖治療：非藥物+藥物46

四、腦血管病的定義

發(fā)病機(jī)制常見病因四、腦血管病的定義47腦血管病定義

腦血管病（cerebrovasculardisease，CVD）是指由于各種腦血管病變所引起的腦部神經(jīng)功能障礙，是更為廣泛的概念，包括急性和慢性CVD，以及其它特殊類型的CVD，如CADASIL和MoyaMoya等。腦卒中（Stroke），又稱中風(fēng)或腦血管意外（Cerebrovascularaccident），被定義為由于中樞神經(jīng)局部缺血或出血而產(chǎn)生突然的腦神經(jīng)功能障礙。1989年世界衛(wèi)生組織公布的卒中定義是由于血管問題而導(dǎo)致的劇烈的神經(jīng)性失調(diào)并伴有神經(jīng)中樞相關(guān)的癥狀和體征，也可以定義為至少持續(xù)24小時(shí)的神經(jīng)性失調(diào)并由于顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜破裂出血引起的，或由于大腦某部分的血管供血部分或完全阻塞引起的腦組織的破壞。腦血管病是最常見的神經(jīng)科疾患。腦血管病定義腦血管病（cerebrovascul48當(dāng)血液供應(yīng)因?yàn)槟X血管閉塞或灌注不足而停止，在梗死區(qū)域中心的腦神經(jīng)細(xì)胞會(huì)在數(shù)分鐘內(nèi)死亡，此梗死區(qū)成為核心壞死區(qū)；環(huán)繞此核心壞死區(qū)域名叫缺血半暗帶，這個(gè)半暗帶區(qū)包含了功能上已出現(xiàn)障礙但因?yàn)榇嬖趥?cè)支循環(huán)血液供應(yīng)而仍然生存的腦組織，如果及時(shí)恢復(fù)供血，此部分腦組織功能可恢復(fù)，而如果血流中斷超過5分鐘，這部分缺血半暗帶可以轉(zhuǎn)化成為梗死腦組織。腦血管病的發(fā)病機(jī)制腦血管病的發(fā)病機(jī)制49

腦血管病的常見病因

缺血性卒中的原因包括：⑴顱外頸動(dòng)脈和基底動(dòng)脈由于動(dòng)脈粥樣硬化引起狹窄，其遠(yuǎn)端腦組織出現(xiàn)供血不足或分水嶺梗死；⑵動(dòng)脈壁粥樣硬化斑塊脫落，引起動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞而發(fā)生腦梗死；⑶系統(tǒng)性栓塞（心臟來源，如人工心臟瓣膜、心房纖顫、心房栓子脫落、擴(kuò)張型心肌病、或心臟內(nèi)有分流等）；⑷細(xì)小動(dòng)脈玻璃樣變性，導(dǎo)致微血管病變，形成腔隙性腦梗死。其他少見原因有頸動(dòng)脈破裂、血管炎、或由于血液凝固異常而形成血栓。

腦血管病的常見病因

缺血性卒中的原因包括：⑴顱外頸動(dòng)脈50出血性卒中原因包括：自發(fā)性腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血。自發(fā)性腦出血常見原因?yàn)楦哐獕盒阅X出血，高血壓時(shí)基底節(jié)附近的豆紋動(dòng)脈常形成動(dòng)脈瘤，這些動(dòng)脈瘤破裂時(shí)可出現(xiàn)基底節(jié)出血，為高血壓性腦出血的常見部位。蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見為分布于顱內(nèi)動(dòng)脈分叉處的先天性動(dòng)脈瘤，如果瘤體破裂，則出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血。出血性卒中原因包括：自發(fā)性腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血。自發(fā)51

TIA

腦梗死腦出血SAH腦靜脈系統(tǒng)血栓形成腦血管病的種類TIA

腦梗死腦血管病的種類521.短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）短暫性腦缺血發(fā)作，又稱一過性腦缺血發(fā)作，是指血管缺血導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域一過性局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，其癥狀在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)。1.短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）53

(一)TIA的診斷

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）(二)TIA發(fā)作的發(fā)病機(jī)制(三)TIA定位

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）(二)TIA發(fā)作的發(fā)病機(jī)制(三)T541、首選aspi：75—150mg/d2、對(duì)阿司匹林過敏者可選用氯吡格雷75mg/d注意:阿司匹林副作用和阿司匹林抵抗1、首選aspi：75—150mg/d55

2.腦梗死

是由于腦局部供血障礙導(dǎo)致的腦組織缺血、缺氧引起的腦組織壞死軟化，從而產(chǎn)生的相應(yīng)的腦功能缺損的臨床癥狀。腦梗死的病因診斷

2.腦梗死

是由于腦局部供血障礙導(dǎo)致的腦組織缺血、缺氧56（1）栓塞性腦梗死20%的缺血性卒中的病因是栓子；它既可以是心源性，也可能是動(dòng)脈源性。（1）栓塞性腦梗死57

（2）血栓形成性腦梗死

血栓形成性腦梗死占缺血性卒中的60%，包括大血管性梗死（70%）和小血管性梗死（30%）。它們的差異主要根據(jù)頸內(nèi)動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈和腦動(dòng)脈阻塞的部位，特別是位于大血管分支的近端，以及這些動(dòng)脈的粥樣硬化特點(diǎn)。

（2）血栓形成性腦梗死

血栓形成性腦梗死占缺血性卒中的658

（3）腔隙性腦梗死

腔隙性腦梗死占缺血性卒中的20%。它是由于穿通支血管的閉塞。腔隙性腦梗死有許多臨床類型，包括：

（3）腔隙性腦梗死

腔隙性腦梗死占缺血性卒中的20%。59A．單純運(yùn)動(dòng)性B．單純感覺性C．感覺運(yùn)動(dòng)性D．共濟(jì)失調(diào)輕偏癱E．構(gòu)音不良手笨拙

A．單純運(yùn)動(dòng)性60

(4）分水嶺梗死

又稱邊緣帶梗死，是由于大多數(shù)動(dòng)脈血管區(qū)域相對(duì)低灌注引起，會(huì)產(chǎn)生雙側(cè)癥狀。

(4）分水嶺梗死

61（5）其他病因腦梗死其他病例，特別是年輕患者，可能還有其他病因，包括凝血障礙（如抗磷脂抗體、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏）、鐮刀細(xì)胞病、肌纖維結(jié)構(gòu)不良、動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、藥物濫用所引起的血管收縮。（5）其他病因腦梗死62

（6）原因不明腦梗死

有些病例原因不明。

（6）原因不明腦梗死

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3.腦出血

指原發(fā)性腦內(nèi)血管非外傷性破裂，血液流入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或腦室內(nèi)形成血腫。

3.腦出血

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4.蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）

指顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。

4.蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）

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5.腦靜脈系統(tǒng)血栓形成

分為靜脈竇血栓形成和腦靜脈血栓形成，是由于炎性或非炎性原因?qū)е蚂o脈系統(tǒng)形成血栓而引起閉塞，造成靜脈回流障礙，產(chǎn)生腦組織淤血、水腫、顱壓增高，從而表現(xiàn)出一系列相關(guān)的臨床癥狀。

5.腦靜脈系統(tǒng)血栓形成

分為靜脈竇血栓形成和腦靜脈血66五、北京市社區(qū)衛(wèi)生大力發(fā)展2006年國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的指導(dǎo)意見》在十屆人大五次會(huì)議上政府工作報(bào)告提出：加快建設(shè)以社區(qū)為基礎(chǔ)的新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系，優(yōu)化城市醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，重點(diǎn)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，落實(shí)經(jīng)費(fèi)保障措施，方便群眾防病治病。

北京市出臺(tái)系列措施，實(shí)現(xiàn)社區(qū)慢性病綜合防治2006年,北京市啟動(dòng)118折子工程

五、北京市社區(qū)衛(wèi)生大力發(fā)展2006年國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于發(fā)展城市67總體目標(biāo)

2010年實(shí)現(xiàn)一降，兩控，三提高降低醫(yī)療費(fèi)用成本控制血壓、血糖、血脂,控制心腦血管病提高社區(qū)慢性病綜合管理能力，提高慢性病團(tuán)隊(duì)整體服務(wù)水平。提高居民健康行為形成率總體目標(biāo)68

明確工作發(fā)展目標(biāo)，構(gòu)建全科責(zé)任制隊(duì)伍。規(guī)范慢性病管理流程，普及家庭保健人員，強(qiáng)化嚴(yán)格考評(píng)體系，使患者在社區(qū)得到有效治療。明確工作發(fā)展目標(biāo)，構(gòu)建全科責(zé)任制隊(duì)伍。69初步成效

1.網(wǎng)絡(luò)發(fā)展迅速2.群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)減輕(藥品零差價(jià)率先實(shí)現(xiàn))3.合理分流了病人(社區(qū)門診量增加)4.促進(jìn)了醫(yī)患和諧,群眾滿意度提高初步成效1.網(wǎng)絡(luò)發(fā)展迅速70問題

1.管理不夠規(guī)范(?？颇Ｊ?無全科服務(wù))2.認(rèn)識(shí)有待提高(沒有把社區(qū)衛(wèi)生放在重點(diǎn))3.投入尚未到位(不足,未納入政府)4.人才比較匱乏(基礎(chǔ)薄弱,學(xué)歷偏低)5.基礎(chǔ)措施薄弱(設(shè)備陳舊,不足)以上問題正在逐步解決之中問題1.管理不夠規(guī)范(專科模式,無全科服務(wù))71六、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在腦卒中防治中的作用具體職責(zé)1．掌握本社區(qū)人群腦血管病的相關(guān)危險(xiǎn)因素的分布情況，制定和落實(shí)本社區(qū)腦血管病防治計(jì)劃并組織實(shí)施。2．建立居民健康檔案，采取各種行為方式積極發(fā)現(xiàn)社區(qū)內(nèi)腦血管病的高危人群。3．建立腦血管病高危人群的信息庫(kù)，對(duì)高血壓、糖尿病、血脂紊亂、肥胖等不同危險(xiǎn)因素實(shí)行分類管理。4．對(duì)具有腦血管病高危危險(xiǎn)因素的人群(高血壓、糖尿病、脂代謝異常、冠心病，房顫等)實(shí)行規(guī)范劃的基本治療，追蹤患者病情，及時(shí)調(diào)整用藥，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)向患者提出預(yù)警。六、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在腦卒中防治中的作用72具體職責(zé)5．開展社區(qū)人群健康教育，為其提供預(yù)防和控制腦血管病的知識(shí)、技能，幫助他們轉(zhuǎn)變舊的觀念，建立良好的行為。6．指導(dǎo)高危人群采取合理膳食，規(guī)律運(yùn)動(dòng)等非藥物的治療措施。7．指導(dǎo)高危人群對(duì)自身疾病管理的知識(shí)、技能，如血壓自測(cè)，血糖自測(cè)。8．當(dāng)出現(xiàn)早期卒中的癥狀時(shí)，能合理處理，并及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院就診。9．有條件社區(qū)對(duì)腦卒中后康復(fù)期的病人進(jìn)行指導(dǎo)與訓(xùn)練。10．對(duì)社區(qū)腦血管病防治進(jìn)行質(zhì)控和評(píng)估。具體職責(zé)5．開展社區(qū)人群健康教育，為其提供預(yù)防和控制腦73七、社區(qū)醫(yī)生是卒中防治的主力軍

發(fā)現(xiàn)卒中高危人群卒中健康促進(jìn)卒中一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防急性卒中的識(shí)別和早期處理卒中的康復(fù)卒中患者的長(zhǎng)期管理七、社區(qū)醫(yī)生是卒中防治的主力軍發(fā)現(xiàn)卒中高危人群7435歲以上社區(qū)人群健康檔案慢性病相關(guān)信息個(gè)人慢性病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估人群健康分級(jí)分類一般人群腦卒中高危人群*

腦卒中患者健康教育健康促進(jìn)群體干預(yù)健康教育健康維護(hù)個(gè)體干預(yù)行為改善危險(xiǎn)因素（疾?。┛刂聘鞣N康復(fù)控制腦卒中危險(xiǎn)因素（疾病）

評(píng)價(jià)隨訪*指高血壓，高血脂，糖尿病，冠心病，房顫，腦動(dòng)脈硬化，頸動(dòng)脈狹窄(一)流程四、操作流程35歲以上社區(qū)人群健康檔案慢性病相關(guān)信息個(gè)人慢性病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估人75卒中患者出院后到社區(qū)登記

患者是否需社區(qū)康復(fù)患者是否可參加社區(qū)康復(fù)站訓(xùn)練

家庭康復(fù)計(jì)劃社區(qū)康復(fù)計(jì)劃對(duì)患者及家屬進(jìn)行教育家庭訪問以家庭為基礎(chǔ)的康復(fù)訓(xùn)練繼續(xù)二級(jí)預(yù)防對(duì)患者及家屬進(jìn)行教育共同制定康復(fù)計(jì)劃繼續(xù)二級(jí)預(yù)防評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)患者是否達(dá)到最佳功能或是否到達(dá)一個(gè)平臺(tái)是否可參加社區(qū)康復(fù)計(jì)劃患者回歸社會(huì)對(duì)原治療進(jìn)行隨訪周期性再評(píng)價(jià)返回方框5患者回歸社會(huì)對(duì)原治療進(jìn)行隨訪社區(qū)康復(fù)流程1234567891011121314是是是是否否否否卒中患者出院后到社區(qū)登記患者是否需社區(qū)康復(fù)患者是否可參加76(二)篩查方法

1．通過設(shè)計(jì)調(diào)查表格，詢問方式，可獲得居民一般信息，健康知識(shí)，健康狀況，生活環(huán)境，生活方式，醫(yī)療保障等信息。2．通過周期性健康查體，可獲得居民健康狀況。3．通過門診病人就診，獲得相關(guān)的慢性病信息。(二)篩查方法1．通過設(shè)計(jì)調(diào)查表格，詢問方式，可獲得居77(三)分級(jí)分層管理

1．通過篩查，將資料分析、整理，提出社區(qū)診斷。社區(qū)人群可分為一般人群，具有腦卒中危險(xiǎn)因素的人群及腦卒中患者三種人群。2．分級(jí)管理①對(duì)于一般人群可采用：發(fā)放宣傳材料，社區(qū)宣傳欄及健康講座等形式，將健康行為和信息傳遞給大眾。(三)分級(jí)分層管理1．通過篩查，將資料分析、整理，提出78

②對(duì)于高危腦卒中人群要進(jìn)行強(qiáng)化干預(yù)主要針對(duì)60歲以上人群，具有高血壓，高血脂，糖尿病，冠心病，心房顫動(dòng)，腦動(dòng)脈硬化癥，頸動(dòng)脈狹窄等人群分別按相關(guān)疾病社區(qū)綜合防治管理手冊(cè)進(jìn)行干預(yù)，包括非藥物干預(yù)和藥物干預(yù)。②對(duì)于高危腦卒中人群要進(jìn)行強(qiáng)化干預(yù)79腦卒中雙向轉(zhuǎn)診

社區(qū)醫(yī)院應(yīng)同有資質(zhì)治療急性腦卒中的三級(jí)醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診合作系統(tǒng)，對(duì)懷疑急性腦卒中的患者或疑難病患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療，為患者贏得搶救治療時(shí)機(jī)，最大限度地提高治愈率，減少致殘和死亡。腦卒中雙向轉(zhuǎn)診社區(qū)醫(yī)院應(yīng)同有資質(zhì)治療急性腦卒中的三級(jí)醫(yī)80

（一）當(dāng)病人出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院1．突然出現(xiàn)的面、上肢、下肢麻木或無力，特別是位于肢體一側(cè)?？梢允钦麄€(gè)身體一側(cè)，或單個(gè)上肢或下肢。2．突然出現(xiàn)的說話或理解困難，如表達(dá)理解困難或言語(yǔ)含糊不清。3．突然出現(xiàn)的單或雙眼視覺障礙。（一）當(dāng)病人出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入上級(jí)81

4．眩暈：突然或持續(xù)存在的眩暈。5．突然行走困難、步態(tài)笨拙，平衡或協(xié)調(diào)困難。如站立或行走時(shí)不穩(wěn)，上肢或下肢不協(xié)調(diào)。6．突然嚴(yán)重的不明原因的頭痛，突然意識(shí)水平的下降。4．眩暈：突然或持續(xù)存在的眩暈。82

（二）腦卒中患者治療病情穩(wěn)定后，可轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院,進(jìn)一步康復(fù)治療（二）腦卒中患者治療病情穩(wěn)定后，可轉(zhuǎn)到83

（三）轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)1．對(duì)發(fā)病在6小時(shí)以內(nèi)高度懷疑缺血性腦卒中的新發(fā)病例，盡可能快速、安全地轉(zhuǎn)運(yùn)到最近的有資質(zhì)提供卒中治療的醫(yī)院，最好將病人轉(zhuǎn)至能在到達(dá)后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行溶栓治療的醫(yī)院，除非此醫(yī)院的急救車路程＞30分鐘。2．轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)和維持患者的生命體征，特別是意識(shí)水平、瞳孔、脈搏、呼吸等。必要時(shí)吸氧，建立靜脈通道及心電監(jiān)護(hù)。（三）轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)84

3．救護(hù)車上的人員應(yīng)盡早通知即將到達(dá)的醫(yī)院，提醒醫(yī)院，患者需急診CT檢查。急救系統(tǒng)院前應(yīng)收集和記錄以下信息：癥狀發(fā)生的時(shí)間及其它常規(guī)的資料、臨床表現(xiàn)、重要體征、院前診斷、派遣時(shí)間、到達(dá)時(shí)間、給予的治療、到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間。提供卒中評(píng)估結(jié)果?？刹捎酶窭垢缁杳粤勘恚℅lasgowComaScale），用于評(píng)估意識(shí)障礙者神經(jīng)系統(tǒng)損害的嚴(yán)重程度。3．救護(hù)車上的人員應(yīng)盡早通知即將到達(dá)的醫(yī)院，提醒醫(yī)院85

4．盡管在路途或醫(yī)院中獲得上述信息十分重要也不要因?yàn)橐@得更詳細(xì)的資料而延誤轉(zhuǎn)運(yùn)，快速轉(zhuǎn)運(yùn)是最重要的。4．盡管在路途或醫(yī)院中獲得上述信息十分重要也不要因?yàn)?6八、隨訪管理

對(duì)患者應(yīng)定期隨訪，每次隨訪都應(yīng)包括1.非藥物2.服藥情況及療效3.控制相關(guān)危險(xiǎn)因素,按各危險(xiǎn)因素(疾病)的相關(guān)管理手冊(cè),給予藥物治療。八、隨訪管理對(duì)患者應(yīng)定期隨訪，每次隨訪都應(yīng)包括871.非藥物治療合理膳食、戒煙限酒、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、心理平衡1-3個(gè)月2.功能評(píng)價(jià)評(píng)估患者完成日常生活的能力，吞咽能力語(yǔ)言能力，運(yùn)動(dòng)能力和期望達(dá)到的上述能力1-3個(gè)月

腦卒中隨訪和管理內(nèi)容腦卒中隨訪和管理內(nèi)容88隨訪和管理內(nèi)容3.管理內(nèi)容●對(duì)患者應(yīng)健康教育1-3次/季度●對(duì)患者應(yīng)血壓監(jiān)測(cè)1-3次/季度●對(duì)患者應(yīng)血糖監(jiān)測(cè)1-3次/季度●對(duì)患者應(yīng)血脂監(jiān)測(cè)1-3次/季度隨訪和管理內(nèi)容3.管理內(nèi)容89隨訪和管理內(nèi)容●對(duì)患者應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)1-2次/月●對(duì)患者應(yīng)生活指導(dǎo)1-2次/月●社區(qū)人群腦卒中危險(xiǎn)因素知識(shí)知效率（開展知識(shí)、態(tài)度、行為調(diào)查）1次/年●社區(qū)居民對(duì)社區(qū)醫(yī)生質(zhì)量及服務(wù)態(tài)度的滿意度1次/年●本社區(qū)內(nèi)居民每年腦卒中的新發(fā)病例1次/年隨訪和管理內(nèi)容●對(duì)患者應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)90九、管理評(píng)價(jià)指標(biāo)管理評(píng)價(jià)指標(biāo)1．社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的提供與實(shí)施過程2．社區(qū)醫(yī)療使用情況及其效率九、管理評(píng)價(jià)指標(biāo)管理評(píng)價(jià)指標(biāo)91管理評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)社區(qū)腦卒中患者管理情況進(jìn)行年度綜合防治效果評(píng)價(jià)，其考核評(píng)價(jià)指標(biāo)：腦卒中管理覆蓋率、腦卒中患者規(guī)范管理率、腦卒中患者康復(fù)參與率、腦卒中防治知識(shí)知曉率、腦卒中患者事件率、腦卒中患者病死率。管理評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)社區(qū)腦卒中患者管理情況進(jìn)行年度綜合防治效92

1．腦卒中管理覆蓋率：指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已登記管理的腦卒中患者人數(shù)在管轄區(qū)域腦卒中患病人數(shù)的比例。計(jì)算公式：腦卒中管理覆蓋率=已登記管理的腦卒中人數(shù)/轄區(qū)腦卒中患病人數(shù)×100%1．腦卒中管理覆蓋率：指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已登記管理的腦93

2．腦卒中規(guī)范管理率：指實(shí)施分類管理的腦卒中患者人數(shù)占年初登記管理的腦卒中患者人數(shù)的比例。計(jì)算公式：腦卒中規(guī)范管理率=規(guī)范管理的腦卒中患者人數(shù)/年初登記管理人數(shù)×100%2．腦卒中規(guī)范管理率：指實(shí)施分類管理的腦卒中患者人數(shù)94

3.腦卒中患者康復(fù)參與率：指規(guī)范管理患者中參與康復(fù)的人數(shù)占規(guī)范管理人數(shù)的比例。計(jì)算公式：康復(fù)參與率=參與康復(fù)人數(shù)/規(guī)范管理人數(shù)×100%3.腦卒中患者康復(fù)參與率：指規(guī)范管理患者中參與康復(fù)95

4.腦卒中防治知識(shí)知曉率：指社區(qū)居民中對(duì)腦卒中防治知識(shí)了解掌握的比例。計(jì)算公式：腦卒中防治知識(shí)知曉率=被調(diào)查社區(qū)居民腦卒中防治知識(shí)正確人數(shù)/被調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%4.腦卒中防治知識(shí)知曉率：指社區(qū)居民中對(duì)腦卒中防96

5．腦卒中事件率：指社區(qū)居民發(fā)生腦卒中事件的人數(shù)占登記管理人數(shù)的比例。計(jì)算公式：腦卒中事件率=發(fā)生腦卒中事件人數(shù)/登記管理人數(shù)×100%5．腦卒中事件率：指社區(qū)居民發(fā)生腦卒中事件的人數(shù)占登97

6．腦卒中病死率：指社區(qū)居民腦卒中患者死亡人數(shù)占登記管理人數(shù)的比例計(jì)算公式：腦卒中病死率=腦卒中患者死亡人數(shù)/登記管理人數(shù)×100%6．腦卒中病死率：指社區(qū)居民腦卒中患者死亡人數(shù)占登記98Framingham研究預(yù)測(cè)10年卒中概率量表Framingham研究預(yù)測(cè)10年99年齡表現(xiàn)分?jǐn)?shù)54-56057-59160-62263-65366-68469-72573-75676-78779-81882-8498510男性參數(shù)年齡表現(xiàn)分?jǐn)?shù)54-56057-59160-62263-653100收縮壓(mmHg)分?jǐn)?shù)97-1050106-1151116-1252126-1353136-1454146-1555156-1656166-1757176-1858186-1959196-20510男性參數(shù)(未治療)收縮壓(mmHg)分?jǐn)?shù)97-1050106-1151116-101治療的收縮壓97-1050106-1121113-1172118-1233124-1294130-1355136-1426143-1507151-1618162-1769177-20510治療的收縮壓97-1050106-1121113-11721102男性參數(shù)表現(xiàn)分?jǐn)?shù)糖尿病無0有2吸煙無0有3心血管病史無0有4房顫病史無0有4左室肥大無0有5男性參數(shù)表現(xiàn)分?jǐn)?shù)糖尿病無0有2吸煙無0有3心血管病史無0有4103年齡表現(xiàn)分?jǐn)?shù)54-56057-59160-62263-64365-67468-70571-73674-76777-78879-81982-8410女性參數(shù)年齡表現(xiàn)分?jǐn)?shù)54-56057-59160-62263-643104收縮壓(mmHg)分?jǐn)?shù)95-1061107-1182119-1303131-1434144-1555156-1676168-1807181-1928193-2049205-21610未治療收縮壓(mmHg)分?jǐn)?shù)95-1061107-1182119-105治療的收縮壓95-1061107-1132114-1193120-1254126-1315132-1396140-1487149-1608161-2049205-21610治療的收縮壓95-1061107-1132114-11931106女性參數(shù)表現(xiàn)分?jǐn)?shù)糖尿病無0有3吸煙無0有3心血管病史無0有2房顫病史無0有6左室肥厚無0有4女性參數(shù)表現(xiàn)分?jǐn)?shù)糖尿病無0有3吸煙無0有3心血管病史無0有2107危險(xiǎn)度評(píng)分=之和(所有參數(shù)評(píng)分)解釋:最小評(píng)分:0男性最大評(píng)分:38女性最大評(píng)分:38危險(xiǎn)度評(píng)分=之和(所有參數(shù)評(píng)分)解釋:108危險(xiǎn)度評(píng)分男性10年概率(%)女性10年概率(%)13123134244255265376487498510106危險(xiǎn)度評(píng)分男性10年概率(%)女性10年概率(%)13123109危險(xiǎn)度評(píng)男性10年概率(%)女性10年概率(%)1111812139131511141713152016162219172623182927193332203737危險(xiǎn)度評(píng)男性10年概率(%)女性10年概率(%)111181110危險(xiǎn)度評(píng)分男性10年概率(%)女性10年概率(%)214243224750235257245764256371266878277484287929843088危險(xiǎn)度評(píng)分男性10年概率(%)女性10年概率(%)21424111謝謝謝謝112

護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房113什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何114一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目115解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理116教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容117三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：

1、由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：1、由護(hù)士118根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序119按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥栴}為基線展開討論，帶教老師對(duì)討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理120以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的以護(hù)理程序整體護(hù)理查房1211評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪?評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪?22以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向123整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL124護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技125四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)4四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象126五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總1271、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人128四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房129教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)130教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房?jī)?nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)1312、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4132123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說明本次查房的目標(biāo)。123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目133教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：134教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：135教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢1363、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)并提問討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效137教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補(bǔ)充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問題）。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）138五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計(jì)劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時(shí)間安排（一般至少提前兩至三天）五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：139（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識(shí)與技能（基礎(chǔ)/?？浦R(shí)與技能）？3、解決什么問題？（結(jié)合病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的護(hù)理問題為目標(biāo)，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確定教學(xué)目標(biāo)140（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學(xué)生結(jié)合病人具體情況作重點(diǎn)體格檢查。生命體征測(cè)量、專科體查等，帶教老師予以現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護(hù)理問題、觀察病情和評(píng)估療效等結(jié)合起來，教師起指導(dǎo)作用。（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受1411、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結(jié)合病人，深入討論護(hù)理問題3、示范科學(xué)的臨床思維方式與過程，解決實(shí)際問題4、通過有序的分析，使學(xué)生學(xué)習(xí)如何發(fā)現(xiàn)問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析1、注意是分析病人，不是分析疾?。ㄋ模?臨床分析1421、調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。2、對(duì)一些重點(diǎn)和難點(diǎn)，采用提出問題的形式引導(dǎo)學(xué)生思考，使學(xué)生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時(shí)的條理性、邏輯性和對(duì)重點(diǎn)問題的準(zhǔn)確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學(xué)1、調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。（五）.143

應(yīng)留幾分鐘時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作呼應(yīng)教學(xué)目標(biāo)，概括本次查房要求學(xué)生掌握的內(nèi)容。點(diǎn)評(píng)學(xué)生在查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)的意見。根據(jù)需要，提出問題和布置下一次查房?jī)?nèi)容，要求學(xué)生作好準(zhǔn)備。（六）.歸納總結(jié)應(yīng)留幾分鐘時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作（六）.歸納總結(jié)144老師通過自身的儀表，語(yǔ)言和與病人溝通的藝術(shù)，滲透對(duì)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學(xué)生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表老師通過自身的儀表，語(yǔ)言和與病人溝通的藝術(shù)145對(duì)帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)對(duì)帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)146謝謝！謝147常用疾病名稱1.風(fēng)濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結(jié)締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：廣泛性結(jié)合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名稱148○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性關(guān)節(jié)リゥマチ6.強(qiáng)直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：強(qiáng)直性脊髓炎7.骨關(guān)節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關(guān)節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮膚筋炎○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎149○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc日：強(qiáng)皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結(jié)節(jié)性多發(fā)動(dòng)脈炎○14.風(fēng)濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱○10.多發(fā)性肌炎150第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病151第一章總論[概念]風(fēng)濕性疾?。╮heumaticdiseases，簡(jiǎn)稱風(fēng)濕病）是一組以內(nèi)科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織病（diffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風(fēng)濕（rheumatism）一詞是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。第一章總論152

彌漫性結(jié)締組織病簡(jiǎn)稱結(jié)締組織?。╟onnec-tivetissuedisease,CTD）是風(fēng)濕性疾病中的一大類，它除有風(fēng)濕病的慢性病程、肌關(guān)節(jié)病變外，尚有以下特點(diǎn)：彌漫性結(jié)締組織病簡(jiǎn)稱結(jié)締組織病（conne1531.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)締組織的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對(duì)自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細(xì)胞對(duì)自身組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)并導(dǎo)致組織的損傷。T淋巴細(xì)胞的活化依賴其受體（TCR）能識(shí)別抗原遞呈細(xì)胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復(fù)合體（MHC）分子的復(fù)合物，同時(shí)必須有輔助刺激因子的存在?；罨?.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)154后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，同時(shí)又激活B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體。引起自身免疫性反應(yīng)的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎(chǔ)；③隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。3.病變累及多個(gè)系統(tǒng)，臨床個(gè)體差異甚大。4.對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。5.由于診治恰當(dāng)，近年來生存率明顯延長(zhǎng)。后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，155表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱其它纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化??；PM/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強(qiáng)直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性156

風(fēng)濕病在我國(guó)并不少見，據(jù)我國(guó)初步流行病學(xué)的調(diào)查并以16歲以上人群為例：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強(qiáng)直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上者可達(dá)50%，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也日益增多。因?yàn)殒溓蚓涯鼙磺嗝顾赜行У乜刂?，與之相關(guān)的風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已明顯減少，這都說明風(fēng)濕病病譜的改變。

風(fēng)濕病在我國(guó)并不少見，據(jù)我國(guó)初步流行病學(xué)的調(diào)157

[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風(fēng)濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)158表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點(diǎn)炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動(dòng)脈和靜脈炎表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A159[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動(dòng)后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎不對(duì)稱下肢大關(guān)節(jié)炎負(fù)重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關(guān)節(jié)；**DIP：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；△MCP：掌指關(guān)節(jié)[病史采集和體格檢查]關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎160[實(shí)驗(yàn)室檢查]一、一般性檢測(cè)對(duì)風(fēng)濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關(guān)節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細(xì)菌的存在。（二）自身抗體的檢測(cè)1.抗核抗體（ANA）及ANA譜[實(shí)驗(yàn)室檢查]161表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽(yáng)性梅毒反應(yīng)抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點(diǎn)）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動(dòng)脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中1622.類風(fēng)濕因子（RF）見于RA