動脈血氣分析(ABG)9

動脈血氣分析（ABG）——魏大臻血氣分析是指測定血液中氧分壓、二氧化碳分壓、血氧飽和度，以及測定血液酸堿度、碳酸氫鹽、陰離子間隙等參數(shù)，通過分析判定而了解肺的通氣與換氣功能、呼吸衰竭類型與嚴重程度，以及各種類型的酸堿失衡情況。國外于20世紀50年代末將動脈血氣分析應(yīng)用于臨床；我國與20世紀70年代開始逐步在臨床應(yīng)用；預(yù)計代償公式、潛在HCO3-和陰離子間隙的應(yīng)用，使臨床上酸堿失衡的判斷水平有了明顯提高。動脈血氣分析的作用或目的：

（為什么要進行動脈血氣分析？）

一、判斷呼吸功能。（是否存在呼衰？）二、判斷酸堿失衡。三、判斷電解質(zhì)失衡。一、判斷呼吸功能（是否存在呼衰？）1、未吸氧：

?型呼衰：海平面、平靜、空氣、PO2<60mmHgPCO2正?；蛳陆?。臨床上多見于：COPD氣腫型、支氣管哮喘急性發(fā)作期、肺炎、ARDS、彌漫性肺間質(zhì)化。

?型呼衰：海平面、平靜、空氣、PO2<

60mmHgPCO2>50mmHg。臨床上多見于：COPD、呼吸肌功能不全。例1：pH7.40、PCO240mmHg、PO250mmHg判斷：?型呼衰。例2：pH7.31、PCO280mmHg、PO250mmHg判斷：?型呼衰。2、吸氧：（1）仍達到未吸氧時的診斷標準：一定是呼衰。（2）未達到未吸氧時的診斷標準：氧合指數(shù)=PaO2/FiO2<300,提示：呼衰。FiO2=0.21+0.04*?L/min例3：鼻導(dǎo)管吸O2流量2L/min，PO280mmHgFiO2=0.21+0.04*2=0.29

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2=80/0.29=276<300提示：呼衰。二、判斷酸堿失衡（一）酸堿失衡的類型：一重：代酸、代堿、呼酸、呼堿二重：呼酸+代酸、呼堿+代堿、

呼酸+代堿（代堿+呼酸）傳統(tǒng)型

呼堿+代酸（代酸+呼堿）混合性代酸：高AG代酸+高CL-性代酸代酸+代堿：高AG代酸+代堿

AG正常型代酸+代堿***新觀點三重：呼酸型TABD：呼酸+代堿+高AG代酸呼堿型TABD：呼堿+代堿+高AG代酸*伴有高CL-性代酸TABD，理論上存在。***AG正常型代酸+代堿無法用AG及血氣分析來診斷，需結(jié)合病史全面分析。

（二）判斷酸堿失衡的步驟：1、核實實驗結(jié)果是否有誤差：pH、PCO2、HCO3ˉ遵循如下：H+=24*PCO2/HCO3ˉ

（Henderson公式)在pH7.1~7.5范圍內(nèi)：先將pH換算成H+濃度：pH7.40時→

40mmol/L*pH每變動0.01單位，等于H+濃度反向變化1mmol/L例4：pH7.40、PCO240mmHg、HCO3ˉ24mmol/L40=24*40/24等式成立，報告真實。例5：pH7.35、PCO260mmHg、HCO3ˉ36mmol/L*pH左移0.05單位40+5=45mmol/L24*60/36=40≠45

等式不成立，報告有誤差。此步驟在臨床上往往被忽略。2、分清原發(fā)失衡：(1)一般地，原發(fā)失衡決定pH變化方向（以pH7.40為界）(2)PCO2、HCO3ˉ任何一個變量變化均可引起另一個變量的同向代償變化：

PCO2↑對應(yīng)HCO3ˉ↑；

PCO2↓對應(yīng)HCO3ˉ↓。

例6：pH7.32、PCO230mmHg、HCO3ˉ15mmol/L分析：PCO230mmHg<40mmHg,可能為呼堿；HCO3ˉ15mmol/L<24mmol/L,可能為代酸；而pH7.32<7.40,偏酸；結(jié)論：原發(fā)失衡為代酸。例7：pH7.45、PCO248mmHg、HCO3ˉ32mmol/L分析：PCO248mmHg>40mmHg,可能為呼酸；HCO3ˉ32mmol/L>24mmol/L,可能為代堿；而pH7.45>7.40,偏堿；結(jié)論：原發(fā)失衡為代堿。例8：pH7.42、PCO229mmHg、HCO3ˉ19mmol/L分析：PCO229mmHg<40mmHg,可能為呼堿；HCO3ˉ19mmol/L<24mmol/L,可能為代酸；而pH7.42>7.40,偏堿；結(jié)論：原發(fā)失衡為呼堿

。例9：pH7.35、PCO260mmHg、HCO3ˉ32mmol/L分析：PCO260mmHg>40mmHg,可能為呼酸；HCO3ˉ32mmol/L>24mmol/L,可能為代堿；而pH7.35<7.40,偏酸；結(jié)論：原發(fā)失衡為呼酸。3、判斷存在原發(fā)失衡同時，是否存在更多失衡？（1）如果PCO2值與HCO3ˉ值呈反向變化，肯定存在混合性酸堿失衡：*PCO2

↑+HCO3ˉ↓，肯定為呼酸+代酸。*PCO2↓+HCO3ˉ↑，肯定為呼堿+代堿。

例10：pH7.22、PCO250mmHg、HCO3ˉ20mmol/L分析：PCO250mmHg>40mmHg；HCO3ˉ20mmol/L<24mmol/L；pH7.22<7.40,明顯偏酸；結(jié)論：呼酸+代酸。（結(jié)合臨床判斷原發(fā)）例11：pH7.57、PCO232mmHg、HCO3ˉ28mmol/L分析：PCO232mmHg<40mmHg；HCO3ˉ28mmol/L>24mmol/L；pH7.57>7.40,明顯偏堿；結(jié)論：呼堿+代堿。（結(jié)合臨床判斷原發(fā)）(2)如果pH正常范圍，PCO2值和HCO3ˉ值明顯異常時，有可能存在混合性酸堿失衡，考慮進一步判斷。例12：pH7.37、PCO275mmHg、HCO3ˉ42mmol/L分析：PCO275mmHg明顯大于40mmHg；HCO3ˉ42mmol/L明顯大于24mmol/L，而pH7.37在正常范圍內(nèi)，提示可能存在混合性酸堿失衡，且原發(fā)失衡是呼酸。*是否同時存在代堿？---酸堿失衡代償公式。常用酸堿失衡代償公式原發(fā)失衡原發(fā)化學(xué)變化代償反應(yīng)預(yù)計代償公式代償極限代酸HCO3ˉ↓PCO2↓PCO2=1.5*HCO3ˉ+8±210mmHg代堿HCO3ˉ↑PCO2↑?PCO2=0.9*?HCO3ˉ

±555mmHg呼酸PCO2↑HCO3ˉ↑急性：代償引起HCO3ˉ升高3~4mml/L；慢性：?HCO3ˉ=0.35*?PCO2±5.58（三天）30mml/L

42~45mml/L呼堿PCO2↓HCO3ˉ↓急性：HCO3ˉ=0.2*?PCO2±2.5慢性：?HCO3ˉ==0.49*?PCO2

±1.7218mml/L12~15mml/L例12：pH7.37、PCO275mmHg、HCO3ˉ42mmol/L分析：PCO275mmHg明顯大于40mmHg；HCO3ˉ42mmol/L明顯大于24mmol/L，而pH7.37在正常范圍內(nèi)，提示存在混合性酸堿失衡的可能，且原發(fā)失衡是呼酸。*是否同時存在代堿？---酸堿失衡代償公式。?HCO3ˉ=0.35*?PCO2

±5.58=0.35*(75-40)±5.58=12.25±5.85；預(yù)計HCO3ˉ=24+12.5±5.85=41.83~30.67；實測HCO3ˉ

42>41.83；結(jié)論：呼酸+代堿例13：pH7.47、Pco220mmHg、HCO3ˉ

14

mmol/L分析：Pco220mmHg<40mmHg；HCO3ˉ

14mmol/L<24mmol/L；pH7.47>7.40,提示原發(fā)失衡為呼堿；?HCO3ˉ=0.49*?Pco2±1.72=0.49*(20-40)±1.72=-9.8±1.72;預(yù)計HCO3ˉ=正常HCO3ˉ+?HCO3ˉ=24-9.8±1.72=15.92~12.48mmol/L；實測HCO3ˉ

14mmol/L落在此范圍內(nèi)；結(jié)論：呼堿。例14：pH7.39、PCO224mmHg、HCO3-14

mmol/L分析：PCO224mmHg<40mmHg；HCO3-

14mmol/L<24mmol/L；pH7.39<7.40,提示原發(fā)失衡為代酸；PCO2=1.5*HCO3-8±2=1.5*14+8±2=27~31；實測PCO2=24<27mmHg,提示：呼堿存在；結(jié)論：代酸+呼堿。例15：pH7.45、PCO252mmHg、HCO3-

35

mmol/L分析：Pco252mmHg>40mmHg；HCO3-

35mmol/L>24mmol/L；pH7.45>7.40,提示原發(fā)失衡為代堿；?PCO2=0.9*?HCO3-

±5=0.9*(35-24)±5=10.2±5；預(yù)計PCO2=正常PCO2+?PCO2

=40+10.2±5=44.9~54.9實測PCO2=52落在此范圍內(nèi)；結(jié)論：代堿。**當(dāng)代償變化超過代償極限值時，可直接判斷出同時存在的混合酸堿失衡：例16：pH7.38、PCO280mmHg、HCO3-46mmol/L分析：PCO280mmHg>40mmHg；HCO3-46mmol/L>24mmol/L；pH7.38<7.40,提示：原發(fā)失衡為呼酸；慢性呼酸代償極限為HCO3-<45mmol/L,實測HCO3-

46>45,提示：代堿存在；結(jié)論：呼酸+代堿

例14：pH7.39、PCO224mmHg、HCO3-14

mmol/L分析：PCO224mmHg<40mmHg；HCO3-

14mmol/L<24mmol/L；pH7.39<7.40,提示原發(fā)失衡為代酸；PCO2=1.5*HCO3-8±2=1.5*14+8±2=27~31；實測PCO2=24<27mmHg,提示：呼堿存在；結(jié)論：代酸+呼堿。（可以代酸為主）4、判斷是否存在高AG：AG=Na+-(HCO3-+Cl-)；正常值16mmol/L。為什么要判斷是否存在高AG？例17：pH7.40、PCO240mmHg、HCO3-24mmol/L、K+3.8mmol/L、Na+140mmol/L、Cl-90mmol/L。分析：AG=140-（24+90）=26>16mmol/L，高AG代酸存在，如不計算AG必誤認為無酸堿失衡。**AG升高在這里所起的作用是什么？**潛在HCO3-的概念：是指排除并存高AG代酸對HCO3-掩蓋作用之后的HCO3-

公式：潛在HCO3-=實測HCO3-+?AG。例17：pH7.40、PCO240mmHg、HCO3-24mmol/L、K+3.8mmol/L、Na+140mmol/L、Cl-90mmol/L。分析：AG=140-（24+90）=26>16mmol/L，示高AG代酸；?AG=26-16=10mmol/L；潛在HCO3-=實測HCO3-+?AG=24+10=34>27mmol/L；示代堿；結(jié)論：代堿+高AG代酸。*高AG的作用：（1）揭示高AG代酸的存在；（2）掩蓋多重酸堿失衡尤其是TABD中的代堿存在。**HCO3ˉ變化反映了：（1）呼酸引起的代償性HCO3ˉ↑；（2）代堿原發(fā)HCO3ˉ↑；（3）高AG代酸的原發(fā)HCO3ˉ↓；（4）高CLˉ代酸的原發(fā)HCO3ˉ↓。***潛在HCO3-的作用：（1）揭示代堿+高AG代酸；（2）揭示被高AG代酸所掩蓋的TABD中的代堿存在。例18：pH7.33、PCO270mmHg、HCO3-36mmol/L、Na+140mmol/L、Cl-80mmol/L。分析：1）PCO270>40mmHg、HCO3-36>24mmol/L、pH7.33<7.40,示呼酸；2）?HCO3ˉ=0.35*?Pco2±5.58=0.35*(70-40)±5.58=10.5

±5.85預(yù)計HCO3-=24+10.5

±5.85=28.92~40.08

*如直接與36相比，恰落在正常范圍內(nèi)，忽略計算AG，可誤認為僅存在呼酸。3）AG=140-（80+36）=24>16mmol/L,提示高AG代酸；4）潛在HCO3-=實測HCO3-+?AG=36+（24-16）=44>40.08mmol/L,示代堿。結(jié)論：呼酸+代堿+高AG代酸（呼酸型TABD）。**完整的步驟：1、必須首先通過動脈血pH、PCO2、