常見急危重癥

常見急危重癥【急救醫(yī)學(xué)與危重病討論版】簡(jiǎn)談急危重癥一、急危重癥普通指病人的臟器功效衰竭，涉及“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，闡明病情越危重（兩個(gè)以上稱“多臟器功效衰竭”），而最危重的狀況莫過(guò)于心跳驟停?！傲ァ狈謩e是：1、腦功效衰竭：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。2、多種休克：由于多種因素所引發(fā)的循環(huán)功效衰竭，最后共同體現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注局限性、細(xì)胞代謝紊亂和功效受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過(guò)敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。3、呼吸衰竭：涉及急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治龀晒挚煞譃棰裥秃羲ィ▎渭兊脱跹Y）、Ⅱ型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫體現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5、肝功效衰竭：體現(xiàn)為肝昏迷，涉及急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功效衰竭：可分為急性腎功效衰竭和慢性腎功效衰竭（后者又稱為“尿毒癥”）。二、而有生命危險(xiǎn)的急危重癥有五種體現(xiàn)，分別是：A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見胸部穿透?jìng)?、氣胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血與休克（短時(shí)間內(nèi)急性出血量＞800ml）C.C1：Cardiopalmus心悸或者C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時(shí)間不超出8~10分鐘）三、我們必須掌握的最基本的五項(xiàng)急救首要方法——合用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)暢通可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）四、理解多種支持療法與高級(jí)手段：呼吸支持——人工呼吸機(jī)、人工肺循環(huán)支持——強(qiáng)心、抗休克、血管活性藥品、抗心律失常腦功效支持——降顱壓、亞低溫腎功效支持——人工腎、血液凈化肝功效支持——人工肝、保肝藥品第二章常見急危重癥(王水云)第四節(jié)急性左心衰竭【病史采集】1.發(fā)病急驟,感嚴(yán)重呼吸困難,端坐呼吸,頻繁咳嗽,咯白色或粉紅色泡沫痰,煩躁不安,面色灰白,大汗淋漓,心悸乏力.2.有以下心臟損害病史:(1)急性彌漫性心肌損害;(2)急性機(jī)械性梗塞;(3)急性容量負(fù)荷過(guò)重;(4)急性心室舒張受限;(5)嚴(yán)重的心律失常.【體格檢查】病人口唇青紫,末梢發(fā)紺,雙肺充滿濕羅音及哮鳴音,心率增快,心尖部可聽到奔馬律及不同心臟病的對(duì)應(yīng)體征,嚴(yán)重者可致心源性休克.【實(shí)驗(yàn)室檢查】1.X線可見肺門有蝴蝶狀陰影并向周邊擴(kuò)大,心尖搏動(dòng)削弱.2.心電圖示多種心律失常.【診斷】1.有心衰肺水腫的臨床體現(xiàn)及心臟病史.2.雙肺充滿濕羅音,哮鳴音,心尖可聽到奔馬律.3.X線檢查示肺門增大,心界增大.【鑒別診療】應(yīng)與支氣管哮喘,肺源性肺水腫鑒別.【治療原則】1.體位:患者取坐位或半臥位,兩腿下垂,必要時(shí)可輪流結(jié)扎四肢.2.給氧:高流量(6～8L/MIN)給氧,濕化瓶中加入70%酒精.3.鎮(zhèn)靜:皮下或肌注嗎啡5～10mg或杜冷丁50～100mg.4.強(qiáng)心藥:如近二周內(nèi)未用過(guò)洋地黃制劑,可予以速效洋地黃制劑.西地蘭首劑為0.4mg加入50%葡萄糖20ml中緩慢靜注,必要時(shí)2～4小時(shí)再給0.2～0.4mg.5.利尿:可用速尿20～40mg靜脈推注.6.血管擴(kuò)張劑:舌下含服硝酸甘油0.3mg,亦可靜滴硝酸甘油,滴注時(shí)注意觀察血壓變化.7.氨茶堿:氨茶堿0.25g加在50%葡萄糖40ml中緩慢靜注.8.靜脈注射地塞米松10～20mg.(黃志軍王水云)第五節(jié)高血壓急癥【病史采集】1.原有高血壓病或繼發(fā)性高血壓病史;2.交感神經(jīng)興奮及顱內(nèi)壓增高體現(xiàn):激烈頭痛，嘔吐，心悸，視物不清，意識(shí)障礙，少尿;3.誘因:焦慮,過(guò)分疲勞,內(nèi)分泌失調(diào),忽然停用可樂(lè)寧.【物理檢查】1.全身檢查:體溫,脈搏,呼吸,血壓,神志,肢體運(yùn)動(dòng).全身系統(tǒng)檢查.2.?？茩z查:(1)血壓:在原有血壓的基礎(chǔ)上,血壓忽然急劇升高,舒張壓可達(dá)17.3kPa(130mmHg)以上;(2)眼底:視網(wǎng)膜出血,滲出,視乳頭水腫；(3)神經(jīng)系統(tǒng)檢查:神志,感覺,運(yùn)動(dòng)功效障礙,出現(xiàn)病理反射;(4)心臟體征:心界,心率,心律,心音,雜音.【輔助檢查】1.實(shí)驗(yàn)室檢查:血,小便,大便常規(guī),肝腎功效,電解質(zhì),血糖,血?dú)夥治?2.器械檢查:(1)頭顱CT(視病情而定);(2)胸部X線攝片(下位+側(cè)位吞鋇,病情穩(wěn)定后);(3)心電圖.【診斷】1.高血壓危象:(1)以收縮壓升高為主,>26.7kPa(200mmHg),甚至可高達(dá)33.3kPa(250mmHg);(2)出現(xiàn)頭痛,煩躁,心悸,多汗,手足發(fā)抖,惡心,面色蒼白或潮紅,視力含糊,黑朦,短暫失明,一過(guò)性偏癱,失語(yǔ),感覺障礙等;(3)生化檢測(cè)示血中游離腎上腺素和(或)去甲腎上腺素增高,血糖升高.2.高血壓腦病;(1)血壓以舒張壓升高為主,>16.0kPa(120mmHg);(2)出現(xiàn)腦水腫,顱內(nèi)壓增高的體現(xiàn),臨床體現(xiàn)有嚴(yán)重頭痛,頻繁嘔吐和神志變化,輕者僅有煩躁,意識(shí)含糊,嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐,癲癇樣發(fā)作,昏迷,臨時(shí)性偏癱,失語(yǔ)等;(3)腦脊液壓力增高,蛋白含量增高,頭部CT顯示腦水腫變化.3.惡性高血壓:(1)起病較緩慢,病情進(jìn)展急,舒張壓持續(xù)明顯增高,>17.3kPa(130mmHg);(2)常見嚴(yán)重心腦腎損害和眼底出血滲出和乳頭水腫;(3)持續(xù)性蛋白尿,血尿,低血鉀,血腎素活性增加.【鑒別診療】1.腦血管意外;2.急進(jìn)型腎炎.【治療原則】1.快速降壓:(1)藥品:硝普鈉20～200ug/min靜脈滴注,逐步加量,根據(jù)血壓調(diào)節(jié).還能夠用硝酸甘油,酚妥拉明(由嗜鉻細(xì)胞瘤所致者首選),佩爾地平;(2)降壓規(guī)定指標(biāo):收縮壓降至21.3～22.6kPa(160～170mmHg),舒張壓降至13.3～14.7kPa(100～110mmHg)或稍低即可.2.控制抽搐;3.減少顱內(nèi)壓;4.治療心腦腎并發(fā)癥.第七節(jié)呼吸衰竭【病史采集】1.病因涉及任何能損害呼吸功效的疾病,慢性呼吸衰竭重要病由于COPD等.2.呼吸困難,紫紺,伴肺性腦病時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀;原發(fā)病的變化.3.PaO26.6kPa.【體格檢查】1.全身檢查:體溫,脈搏,呼吸,血壓,神志,面容,紫紺,杵狀指(趾).2.?？茩z查:呼吸頻率,胸廓運(yùn)動(dòng),觸覺語(yǔ)顫,羅音.【實(shí)驗(yàn)室檢查】1.血,小便,大便常規(guī),電解質(zhì),肝腎功效,血?dú)夥治?2.器械檢查:胸部X線正,側(cè)位片,必要時(shí)斷層,CT,心電圖,超聲波.【診療和鑒別診療】根據(jù)患者有基礎(chǔ)病史,有缺氧和(或)二氧化碳潴留的臨床體現(xiàn),結(jié)合有關(guān)體征,血?dú)夥治黾纯纱_診.1.患有損害呼吸功效的疾病.2.呼吸困難.可出現(xiàn)潮式,間歇或抽咽樣呼吸;呼吸淺快或不規(guī)則;點(diǎn)頭或提肩呼吸.3.口唇,指甲出現(xiàn)紫紺,貧血者可不明顯或不出現(xiàn).4.精神神經(jīng)癥狀.急性嚴(yán)重缺氧可立刻出現(xiàn)精神錯(cuò)亂,狂躁,昏迷,抽搐等,慢性缺氧多有智力或定向功效障礙.二氧化碳潴留在克制之前出現(xiàn)失眠,煩躁,躁動(dòng)等興奮癥狀,進(jìn)一步加重出現(xiàn)"肺性腦病",體現(xiàn)為神志淡漠,肌肉震顫,間歇抽搐,昏睡甚至昏迷等.嚴(yán)重者可出現(xiàn)腱反射削弱或消失,錐體束征陽(yáng)性等.5.血液循環(huán)系統(tǒng),因長(zhǎng)久缺氧,肺動(dòng)脈高壓,發(fā)生右心衰竭,出現(xiàn)頸靜脈充盈,肝,脾腫大及下肢浮腫等.二氧化碳潴留使外周淺表靜脈充盈,皮膚紅潤(rùn),多汗,血壓升高,洪脈,還可出現(xiàn)眼結(jié)合膜充血,搏動(dòng)性頭痛等.6.嚴(yán)重呼衰影響肝,腎功效,能引發(fā)消化道潰瘍,糜爛及出血.7.血?dú)夥治?PaO26.6kPa.【治療原則】1.院前:快速去除可逆性誘因維持生命功效.(1)暢通氣道:1)痰或異物阻塞者:病人取臥位,開口暴露咽部快速取出或掏出聲門前痰或異物.2)急性喉水腫:緊急環(huán)甲膜穿刺,地塞米松局部噴霧或靜脈注射.3)張力性氣胸:立刻取粗針頭于氣管偏移對(duì)側(cè)鼓音明顯處穿刺排氣減壓.4)哮喘窒息:立刻沙丁胺醇(舒喘寧)霧化吸入,氨茶堿0.125～0.25及地塞米松5～10mg稀釋后緩慢靜注.(2)氧療及維持通氣:鼻管高濃度輸氧,呼吸淺慢者靜脈注射呼吸興奮劑.(3)建立靜脈通道維持循環(huán)及應(yīng)用應(yīng)急藥品.(4)快速安全轉(zhuǎn)運(yùn)病人回醫(yī)院.2.院內(nèi):(1)建立暢通的氣道:1)用多孔導(dǎo)管通過(guò)口腔,鼻腔,咽喉部將分泌物和胃內(nèi)反流物吸出.痰粘稠者予霧化吸入,必要時(shí)用纖維支氣管鏡將分泌物吸出.2)擴(kuò)張支氣管:0.5%沙丁胺醇溶液0.5ml加生理鹽水2ml,以氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入;靜脈滴注氨茶堿每日限量1.25g;必要時(shí)予以糖皮質(zhì)激素.3)上述解決無(wú)效,則作氣管插管或氣管切開,以建立人工氣道.(2)氧療:1)單純?nèi)毖蹩晌胼^高濃度氧(35～50%)或高濃度氧(>50%),吸氧濃度>60%至100%仍不能糾正缺氧時(shí),予機(jī)械通氣氧療,使PaO2>8.0kPa,并結(jié)合病情調(diào)低吸氧濃度,以避免氧中毒.2)缺氧伴二氧化碳潴留的氧療原則(指慢性阻塞性肺病)為低濃度(〈35%)持續(xù)吸氧.嚴(yán)重的呼衰需較高濃度氧療時(shí),可加用呼吸興奮劑,或建立人工氣道機(jī)械通氣.(3)增加通氣量改善二氧化碳潴留:1)呼吸興奮劑:對(duì)低通氣以中樞克制為主者,呼吸興奮劑療效較好,其它狀況應(yīng)謹(jǐn)慎.使用方法為尼可剎米0.375～0.75g靜推,隨即以3～3.75g加入500ml液體中靜滴,4～12小時(shí)無(wú)效或有嚴(yán)重副反映時(shí)停用.2)機(jī)械通氣:經(jīng)解決普通狀況及呼吸功效無(wú)改善或進(jìn)一步惡化者,予機(jī)械通氣.重要判斷指標(biāo)涉及:①有肺性腦病的體現(xiàn);②無(wú)自主排痰能力;③呼吸頻率>30～40/分或<6～8/分;④潮氣量<200～250ml;⑤PaO29.3～10.6kPa(70～80mmHg)需參考緩和期的水平),若呈進(jìn)行性升高更故意義;⑥嚴(yán)重失代償性呼吸性酸中毒,pH<7.20～7.25.建立人工氣道可采用面罩,氣管內(nèi)插管和氣管切開三種辦法.通氣方式可選擇持續(xù)強(qiáng)制通氣方式(CMV),間歇強(qiáng)制通氣方式(IMV)或壓力支持通氣(PSV).(4)糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂:1)嚴(yán)重酸中毒pH28次/分,紫紺明顯,早期肺部無(wú)特殊,隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)"三凹征",肺部干濕羅音.【實(shí)驗(yàn)室檢查】需作外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類,血?dú)夥治?X線檢查和呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性測(cè)定.【診斷】根據(jù)病史,呼吸系統(tǒng)臨床體現(xiàn)及動(dòng)脈血?dú)夥治龅冗M(jìn)行綜合判斷,尚無(wú)統(tǒng)一原則.重要診療根據(jù):1.含有可引發(fā)ARDS的原發(fā)疾病.2.呼吸頻數(shù)或窘迫>28次/分.3.低氧血癥:PaO2<8kPa(60mmHg),或氧合指數(shù)(PaO2/FIO2)0.5,PaO2<8.0kPa,動(dòng)脈血氧飽和度30次/分.2.輔助呼吸肌收縮,體現(xiàn)為矛盾呼吸運(yùn)動(dòng).3.廣泛的吸氣和呼氣哮鳴音,危重時(shí)呼吸音或哮鳴音明顯減少甚至消失,體現(xiàn)為"沉默胸(silentchest)".4.多有心動(dòng)過(guò)速,心率>120/分,可出現(xiàn)奇脈.5.常有大汗,不能斜躺,喜坐位或前弓位,不能入睡,不能體現(xiàn)一句完整的句子甚至單詞.6.發(fā)作時(shí)間持續(xù)24小時(shí)或以上,經(jīng)普通治療不緩和者稱哮喘持續(xù)狀態(tài).【實(shí)驗(yàn)室檢查】1.肺功效:FEV1<25%預(yù)計(jì)值,呼吸峰流速(PEFR)<60L/min,VC<1.0L應(yīng)視為嚴(yán)重哮喘發(fā)作.血?dú)夥治?PaO26Kpa(45mmHg);單純性呼吸性堿中毒最常見,進(jìn)一步加重可見呼吸性酸中毒.2.胸部X線檢查:體現(xiàn)過(guò)分充氣,監(jiān)測(cè)有無(wú)氣胸,縱隔氣腫發(fā)生.3.檢測(cè)血清電解質(zhì),尿素氮和肌酐.【診療和鑒別診療】根據(jù)病史,典型的癥狀,發(fā)作時(shí)的體征,肺功效檢查和用藥效果,不難擬定診療.診療哮喘發(fā)作分為輕,中,重和危重四度.應(yīng)當(dāng)切記的是,哮喘急性發(fā)作最重要的危害不是它的時(shí)間,而是它的嚴(yán)重性.嚴(yán)重的哮喘發(fā)作可能是致命的,必須認(rèn)真擬定發(fā)作的嚴(yán)重程度,避免低估.急性重癥哮喘需與急性左心衰,上呼吸道阻塞及肺曲菌病相鑒別.【治療原則】1.院前:(1)鼻導(dǎo)管給氧.(2)盡快使用沙丁胺醇(舒喘寧)吸入.(3)強(qiáng)的松30～60mg口服或(和)氫化考的松200mg靜脈滴注.2.院內(nèi):(1)繼續(xù)吸氧,可用鼻導(dǎo)管或面罩予以充足飽和濕化的氧療,使PaO2>8.0kPa,氧飽和度在90%以上.(2)定量氣霧劑(MDI)和霧化吸入沙丁胺醇或叔丁喘寧,無(wú)高血壓,心臟病的患者可皮下注射沙丁胺醇0.25～0.5mg,必要時(shí)可靜脈給藥.(3)對(duì)未用過(guò)茶堿的患者可于20分鐘內(nèi)靜脈輸入5mg/kg氨茶堿,對(duì)已用過(guò)茶堿者或病史不清者應(yīng)直接予以維持量0.8～1.0mg/kg.h,嚴(yán)密觀察其毒副作用.(4)用MDI吸入異丙溴化托品60～80ug,每日4次.(5)糖皮質(zhì)激素:靜脈予以氫化考的松200mg,后來(lái)每6h一次,每日用量400～600mg,必要時(shí)可達(dá)1000mg以上;酒精過(guò)敏者可用甲基強(qiáng)的松龍40～80mg,每4～6h重復(fù)一次;緩和后可改為口服.吸入性皮質(zhì)激素不合用于重癥患者.(6)補(bǔ)液及糾正酸堿失衡:不能經(jīng)口攝入時(shí),靜脈補(bǔ)液2500～3000ml/24h,足夠糾正脫水,無(wú)脫水者普通狀況下1500ml生理鹽水可維持水化,過(guò)多液體反會(huì)增加肺水腫的危險(xiǎn)性.pH<7.2時(shí)需要補(bǔ)堿,可補(bǔ)小劑量5%碳酸氫鈉(40～60ml),切忌矯枉過(guò)正.(7)伴感染者使用抗生素.(8)嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)需機(jī)械通氣治療.(張敏)第十節(jié)彌散性血管內(nèi)凝血【病史采集】1.有無(wú)易引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的基礎(chǔ)疾病,特別是感染,組織創(chuàng)傷,手術(shù),產(chǎn)科意外和腫瘤;2.有無(wú)外傷或手術(shù)后出血狀況;3.有無(wú)使用抗凝藥品,入院前肝素使用狀況,血液制品使用狀況.【體格檢查】1.全身檢查:體溫,脈博,呼吸,血壓,神志以及與心,肺,肝,腎,腦有關(guān)體征;2.?？茩z查:(1)多發(fā)性出血傾向,特別注意有無(wú)注射部位和切口的滲血及皮膚大片瘀斑;(2)多發(fā)性微血管栓塞的體征(皮膚,皮下,粘膜栓塞壞死和早期出現(xiàn)的腎,肺,腦等臟器功效不全).【實(shí)驗(yàn)室檢查】1.血,尿,糞常規(guī),肝腎功效,血電解質(zhì);2.診療DIC應(yīng)送檢的項(xiàng)目涉及血小板計(jì)數(shù),血漿纖維蛋白原,凝血酶原時(shí)間(PT),凝血酶時(shí)間(TT),活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT),3P實(shí)驗(yàn);溶栓二聚體II(D-Dimer).并根據(jù)病情變化,動(dòng)態(tài)觀察上述成果;3.有條件時(shí),可查纖溶酶原,血,尿FDP,血漿βTG或PF4及TXB2以及ATⅢ含量及活性,血漿因子ⅤⅢ:C活性等.【診療原則】1.臨床存在易引發(fā)DIC的基礎(chǔ)疾病,并有下列一項(xiàng)以上臨床體現(xiàn):(1)多發(fā)性出血傾向;(2)不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克;(3)多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征,如皮膚,皮下,粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎,肺,腦等臟器功效不全.2.實(shí)驗(yàn)室檢查:同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常.(1)血小板計(jì)數(shù)<100109/L或呈進(jìn)行性下降.(2)血漿纖維蛋白原含量20mg/L(肝病FDP>60mg/L),或D二聚體水平升高(陽(yáng)性).(4)凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3秒以上(肝病者凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)5秒以上).(5)周邊血破碎紅細(xì)胞>2%.(6)纖溶酶原含量及活性減少.(7)抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)含量及活性減少.(8)血漿因子Ⅷ:C活性低于50%.(9)血漿凝血酶抗凝血酶實(shí)驗(yàn)(TAT)濃度升高.(10)血漿纖溶酶和纖維酶克制物復(fù)合物濃度升高.(11)血(尿)纖維蛋白肽A(FPA)水平增高.【鑒別診療】1.原發(fā)性纖維蛋白溶解癥.2.重癥肝病出血.3.VitK缺少癥.【治療原則】1.對(duì)病因及原發(fā)病的治療是終止DIC的根本方法.2.肝素的應(yīng)用:肝素治療急性DIC,成人初次可用5000u靜脈推注,后來(lái)每6小時(shí)靜滴500u～1000u.也可用肝素每次5000u皮下注射,Q8h.普通將APTT維持在正常值的1.5～2倍,TT(凝血酶時(shí)間)維持在正常值的兩倍或試管法凝血時(shí)間控制在20～30分鐘較為適宜.近年來(lái)肝素用量已趨小劑量化.3.抗血小板藥品:潘生丁每日400～600mg.低分子右旋糖苷,每次500ml靜脈滴注.4.補(bǔ)充血小板,凝血因子及抗凝血因子:如血小板明顯減少,可輸濃縮血小板;如凝血因子過(guò)低.可輸新鮮冰凍血漿,凝血酶原復(fù)合物,冷沉淀物及纖維蛋白原制劑.5.抗纖溶治療:抗纖溶藥品在DIC早期忌用,只有當(dāng)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)成為出血重要因素時(shí)才可與肝素同時(shí)應(yīng)用.慣用藥有6氨基己酸(EACA),止血芳酸(PAMBA)等.(杜新)第十一節(jié)上消化道出血【病史采集】1.有無(wú)慢性上腹痛,肝炎,血吸蟲病,慢性酒精中毒,膽道炎病史.2.有無(wú)使用損害胃粘膜(阿斯匹林和非甾體類消炎藥)史.3.嘔血或黑便次數(shù),顏色,稀薄程度及隨著癥狀.4.有無(wú)周邊循環(huán)衰竭體現(xiàn).【檢查】1.全身檢查:體溫,呼吸,脈搏,血壓,神志,體位,面色及全身系統(tǒng)檢查.2.實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查,涉及血,尿常規(guī),大便常規(guī)及潛血實(shí)驗(yàn),肝,腎功效B超檢查及內(nèi)窺鏡檢查等.【診斷】1.過(guò)去史:如有慢性上腹痛史,提示潰瘍病,胃炎,胃癌及胃粘膜脫垂等;有肝炎,黃疸,血吸蟲病或慢性酒精中毒史,應(yīng)考慮食管胃底靜脈曲強(qiáng)破裂出血;有膽系疾病史,應(yīng)懷疑膽道出血;有激烈嘔吐者,應(yīng)想到食管賁門粘膜撕裂綜合征;長(zhǎng)久大量使用損傷胃粘膜藥品史,則有助于藥品所致出血的診療.2.臨床體現(xiàn):上消化道出血重要體現(xiàn)為嘔血和(或)黑便.普通出血量>50～70毫升即可出現(xiàn)柏油樣便,胃內(nèi)儲(chǔ)血量>250～300毫升即可出現(xiàn)嘔血.(1)嘔血與假性嘔血的鑒別:口,鼻,咽喉部出血及咯血后咽下再嘔,出稱假性嘔血,其特點(diǎn)是多為陳舊性碎血快,且有咽血史.(2)嘔血與黑便的特點(diǎn):食管胃底靜脈破裂多為大量嘔血或呈噴涌狀嘔血;胃疾病出血時(shí),嘔吐暗紅色或咖啡色樣物;胃粘膜脫垂,胃癌,膽道出血多為黑便.(3)出血后體現(xiàn):出血后上腹痛緩和者多系潰瘍病,不緩和者多見于胃炎;右上腹絞痛后嘔血與黑便應(yīng)考慮膽道出血;出血后腹水增多,昏迷者,提示肝硬化.3.體檢:(1)出血伴黃疸,蜘蛛痣,脾大,腹水者,應(yīng)考慮肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血.(2)出血伴消瘦,左鎖骨上淋巴結(jié)腫大,多系胃癌并出血.(3)出血伴黃疸,膽囊腫大,提示膽道出血或壺腹周邊癌并出血.(4)皮膚,口腔粘膜毛細(xì)血管擴(kuò)張,應(yīng)想到遺傳性毛細(xì)管擴(kuò)張癥.(5)伴全身其它部位出血,應(yīng)考慮全身疾病所致.4.輔助檢查:(1)實(shí)驗(yàn)室檢查:1)大便潛血實(shí)驗(yàn):可擬定與否為消化道出血及動(dòng)態(tài)觀察治療效果.2)紅細(xì)胞,血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積在急性出血后3～4小時(shí)開始減少,白細(xì)胞常升高;門脈高壓癥并脾功效亢進(jìn)者,則貧血加重,白細(xì)胞及血小板進(jìn)一步減少;上消化道大量出血時(shí),可引發(fā)腸源性或腎性氮質(zhì)血癥.(2)急診內(nèi)鏡檢查:近來(lái),急診內(nèi)鏡檢查已列為急性上消化道出血的首選檢查辦法.目前認(rèn)為:急診內(nèi)鏡是安全可靠的,其并發(fā)癥與常規(guī)鏡檢并無(wú)差別;如果病情許可,鏡檢時(shí)間越早越好,可提高診療的對(duì)的率.(3)小腸鏡檢查:對(duì)雖經(jīng)全方面檢查仍找不到出血灶者,可考慮小腸鏡檢查.(4)雙重對(duì)比胃腸鋇餐造影:普通需出血停止,大便潛血陰性后檢查.近年來(lái)也有用于急性上消化道出血的診療.(5)ECT檢查:應(yīng)用放射性核素99m锝標(biāo)記細(xì)胞掃描,以擬定活動(dòng)性出血部位.本法無(wú)損傷性,合用于危重病人,間歇性出血患者也可采用.(6)選擇性動(dòng)脈造影:必須在持續(xù)出血,且出血>0.5毫升/分才可被此法發(fā)現(xiàn).此法是發(fā)現(xiàn)血管病變的唯一辦法.由于其是一種創(chuàng)傷性檢查辦法,故普通不作為上消化道出血首選的檢查辦法.(7)吞線實(shí)驗(yàn):普通用普通棉線,吞下端,次日取出觀察血染點(diǎn),根據(jù)血染距門齒部位來(lái)判斷血染所在.(8)活動(dòng)性出血的判斷:1)重復(fù)嘔血或黑便稀薄且次數(shù)增加;嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色,黑便呈暗紅色,伴腸鳴音亢進(jìn)者.2)外周循環(huán)衰竭,經(jīng)補(bǔ)足血容量后無(wú)明顯改善或改善后又惡化;經(jīng)快速補(bǔ)充血容量后,中心靜脈壓仍波動(dòng)或稍穩(wěn)定后又下降者.3)血紅蛋白,紅細(xì)胞,紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高者.4)補(bǔ)液及尿量足夠而血尿素氮持續(xù)或再升高者.5)內(nèi)鏡下體現(xiàn)為噴血或滲血不止者.6)選擇性動(dòng)脈造影陽(yáng)性者.【治療原則】1.院前急救:(1)現(xiàn)場(chǎng)及運(yùn)輸途中,親密觀察血壓,脈搏,呼吸及神志.(2)采用平臥位并將下肢抬高,嘔血病人注意保持呼吸道暢通.(3)吸氧,保持安靜.煩燥不安者可予以鎮(zhèn)靜劑.(4)建立靜脈通道,靜脈輸注生理鹽水,葡萄糖鹽水等.(5)重復(fù)嘔血者,應(yīng)置入鼻胃管或三腔二囊管.2.院內(nèi)解決:(1)普通解決:臥床休息,大出血者應(yīng)吸氧及酌情予以鎮(zhèn)靜劑(肝病時(shí)慎用);食管胃底靜脈曲張破裂出血者,應(yīng)禁食2～3天.其它嘔血者禁食4小時(shí),如無(wú)嘔血或單純黑便者,可進(jìn)溫涼流質(zhì),逐步過(guò)渡到半流質(zhì)飲食.(2)輸血,補(bǔ)液:1)可用全血,血漿或生理鹽水等以快速補(bǔ)充容量.輸液速度和種類最佳根據(jù)中心靜脈壓和每小時(shí)尿量來(lái)調(diào)節(jié).2)普通認(rèn)為輸血的指征有:①煩渴,冷汗,休克者;②收縮壓低于12kPa(90mmHg),脈率在120次/分以上者;③血紅蛋白在70g/L下列且繼續(xù)出血者.3)應(yīng)當(dāng)注意,肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血不適宜用右旋糖酐類及不適宜過(guò)多使用庫(kù)血,亦不適宜輸液輸血過(guò)多過(guò)快以免誘發(fā)肝性腦病和再出血.(3)止血方法:1)藥品止血:①去甲腎上腺素8mg加入1000ml水中分次口服,或通過(guò)鼻胃管注入.②根據(jù)出血性質(zhì)選用云南白藥,維生素K,安絡(luò)血,凝血酶,6-氨基已酸,抗血纖溶芳酸,止血敏等.③垂體后葉素20～40u加入10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注.(高血壓,動(dòng)脈硬化,心力衰竭,肺心病,妊娠期禁用).近年來(lái)采用生長(zhǎng)抑素,可使內(nèi)臟血流減少及門脈壓減少,但不伴有全身血流動(dòng)力學(xué)變化.④抑酸劑的應(yīng)用:可選用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵克制劑奧美拉唑,對(duì)控制消化性潰瘍出血有效.2)三腔二囊管壓迫止血:合用于食管胃底靜脈曲張出血.3)內(nèi)鏡下止血:①內(nèi)鏡下藥品注射止血.②內(nèi)鏡下激光,微波,電凝止血.③內(nèi)鏡下食管靜脈曲張注射硬化劑及曲張靜脈套扎治療.(4)手術(shù)治療:對(duì)消化道出血急診手術(shù)治療要謹(jǐn)慎,因術(shù)后并發(fā)癥及病死率比擇期手術(shù)高.故僅在內(nèi)科保守治療無(wú)效,但出血部位明確時(shí),才考慮手術(shù)治療止血.(熊鷹)低血糖危象【病史采集】1.過(guò)去病史,進(jìn)食狀況,運(yùn)動(dòng);2.糖尿病治療狀況;3.癥狀:(1)交感神通過(guò)分興奮的癥狀:饑餓感,惡心,嘔吐,軟弱,無(wú)力,緊張,焦慮,心悸,出冷汗,面色蒼白,血壓低或高,反射亢進(jìn),手足顫動(dòng);(2)腦功效障礙體現(xiàn):頭痛,頭暈,視物不清,眼肌癱瘓,反映遲鈍,昏睡,大小便失禁,昏迷.【體格檢查】1.生命體征,瞳孔,神經(jīng)系統(tǒng)檢查;2.其它.【實(shí)驗(yàn)室檢查】1.血糖<2.8mmol/L,尿糖,尿酮,血常規(guī),肝腎功效,電解質(zhì),垂體激素檢查;2.B超,CT(必要時(shí)),心電圖.【診斷】1.低血糖癥狀,體征;2.血糖5mmol/L,血碳酸氫鈉〈20mmol/L,陰離子間隙>18mmol/L,血PH〈7.35,即可診療.【鑒別診療】1.糖尿癥酮癥酸中毒與高滲性非酮癥糖尿病昏迷;2.尿毒癥酸中毒:慢性腎病史,Bun,Cr升高;3.其它因素酸中毒:原發(fā)病病癥.【治療原則】1.立刻給堿性藥,糾正酸中毒,普通用等滲碳酸氫鈉,總量500~1500ml/4h,監(jiān)測(cè)血鈉,血鉀,血PH;2.在中心靜脈壓(CVP)監(jiān)護(hù)下大量補(bǔ)生理鹽水,必要時(shí)輸適量的新鮮血或血漿;3.吸氧;4.可同時(shí)用二氯乙酸;5.腹膜透析;6.對(duì)糖尿病乳酸酸中毒病人可用葡萄糖加胰島素和碳酸氫鈉同時(shí)靜脈滴注.第十五節(jié)腦血管意外(中風(fēng))【病史采集】1.突發(fā)頭痛,意識(shí)障礙,精神異常,抽搐,偏癱患者,排除能引發(fā)這類癥狀或體征的其它疾病,可考慮為急性腦血管病.2.有無(wú)高血壓,糖尿病,心臟病史.3.是活動(dòng)中起病還是安靜狀態(tài)下起病,與否進(jìn)行性加重,有無(wú)頭痛,抽搐等先兆癥狀.【診斷】1.腦出血:(1)病史:中老年多發(fā),多有高血壓史,活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)起病,部分患者有頭痛,嘔吐等前驅(qū)癥狀,起病較急.(2)癥狀與體征:常以頭痛為首發(fā)癥狀,繼而嘔吐,癱瘓,意識(shí)障礙,或出現(xiàn)抽搐,二便失禁,腦膜刺激征陽(yáng)性.合并上消化道出血提示愈后差.1)基底節(jié)出血:體現(xiàn)為偏身運(yùn)動(dòng)障礙,感覺障礙和同向偏盲的三偏癥狀.2)小腦出血:常見枕部痛,眩暈,嘔吐,查體見眼震和共濟(jì)失調(diào),但偏癱不明顯.3)橋腦出血:起病急,多半深昏迷,瞳孔針尖樣大小,四肢癱瘓,早期出現(xiàn)頑固高熱,呼吸不規(guī)則.4)腦室出血:深昏迷,瞳孔小,四肢軟癱,高熱,呼吸不規(guī)則,去大腦強(qiáng)直.5)腦葉出血:意識(shí)障礙輕,可有癲癇發(fā)作.(3)輔助檢查:頭顱CT掃描,顯示出血灶的高密度信號(hào).2.蛛網(wǎng)膜下腔出血:(1)病史:多在活動(dòng)中起病,有情緒激動(dòng),過(guò)分用力等誘因.(2)癥狀和體征:激烈頭痛,嘔吐,多無(wú)意識(shí)障礙,查體腦膜刺激征明顯,多無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)障礙和感覺障礙.(3)輔助檢查:1)頭顱CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔,腦室含血.2)腦血管造影,DSA可證明有無(wú)動(dòng)脈瘤,腦血管畸形存在.3.腦血栓形成:(1)病史:多發(fā)于老年人,有高血壓,動(dòng)脈硬化,糖尿病史,安靜或睡眠中起病,起病較慢,起病后有癥狀逐步加重過(guò)程.(2)癥狀和體征:意識(shí)多蘇醒,血壓正常或偏高:1)頸動(dòng)脈系梗塞:常有偏癱,偏身感覺障礙,對(duì)側(cè)同向偏盲,失語(yǔ)(優(yōu)勢(shì)半球病變).2)椎基底動(dòng)脈系梗塞:吞咽障礙,構(gòu)音障礙,眼肌麻痹,眼震,眩暈,共濟(jì)失調(diào),交叉性癱瘓或四肢癱,交叉性感覺障礙.(3)輔助檢查:頭CT掃描,24～48小時(shí)后可見低密度梗塞區(qū).4.腦栓塞:(1)病史:起病忽然,數(shù)秒內(nèi)癥狀達(dá)成高峰.無(wú)先兆,多有心臟病史,特別是風(fēng)心房顫,心肌病,亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,冠心病等.(2)癥狀與體征:可有短暫意識(shí)障礙,常見癲癇發(fā)作,偏癱,失語(yǔ),感覺障礙,有時(shí)可伴發(fā)身體其它部位血管栓塞現(xiàn)象.(3)輔助檢查:1)頭CT掃描:梗塞部位呈低密度信號(hào),有時(shí)腦水腫明顯,若為出血性梗塞,在低密度區(qū)可見高密度影.2)ECG可發(fā)現(xiàn)心律失常等.5.短暫性腦缺血發(fā)作(TIA):(1)病史:發(fā)作忽然,持續(xù)時(shí)間短,癥狀和體征24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù).可重復(fù)發(fā)作,發(fā)作頻率和間期不等.(2)癥狀與體征:1)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA:一過(guò)性偏癱,感覺異常,失語(yǔ)及同側(cè)單眼黑朦.2)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA:眩暈,共濟(jì)失調(diào),吞咽困難,構(gòu)音障礙,復(fù)視等.(3)輔助檢查可參考腦血栓.頭CT,腦電圖,誘發(fā)電位等協(xié)助診療.【治療】1.院前急救解決:(1)急救人員赴現(xiàn)場(chǎng)后,即作早期解決,如生命體征,神經(jīng)系統(tǒng),心臟狀況快速檢查,保持呼吸道暢通及對(duì)的頭位(+30),吸氧,開通靜脈等.在有效的醫(yī)療保護(hù)下,快速安全的轉(zhuǎn)送到就近含有救治條件的醫(yī)院急診.(2)在一時(shí)無(wú)法必定是出血性還是缺血性時(shí),對(duì)重癥,昏迷患者建議予以中性治療.1)20%甘露醇250ml快速靜點(diǎn).(合并心臟病人可給半量).2)血壓高,有心衰的病人予速尿20mg靜注,25%硫酸鎂10ml深部肌肉注射.3)抽搐,煩燥病人予安定10mg肌注.2.院內(nèi)解決:在生命體征穩(wěn)定,病人狀況允許狀況下,應(yīng)立刻送檢頭顱CT或MRI,以明確出血性還是缺血性中風(fēng).(1)急性缺血性中風(fēng):1)保持呼吸道暢通,維持或改善呼吸循環(huán)功效.