血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持：可圈、可點(diǎn)(討論)

浙江醫(yī)院ICU

龔仕金從休克臨床病例說起2014-04-26衢州血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持：可圈、可點(diǎn)您期望獲得哪些信息？監(jiān)測(cè)與支持的目標(biāo)導(dǎo)向?qū)崿F(xiàn)目標(biāo)的過程與理解結(jié)論：共性基礎(chǔ)上的個(gè)性治療病史患者李XX，女性，71歲，體重55Kg主訴：肛門停止排氣排便4天，腹痛1+天現(xiàn)病史：入院前4天患者無明顯誘因出現(xiàn)肛門停止排氣排便，逐漸出現(xiàn)腹脹，不伴腹痛，無畏寒發(fā)熱等不適1+天前患者進(jìn)食后出現(xiàn)腹痛腹脹，伴發(fā)熱，惡心、嘔吐，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行腹部CT示腸梗阻可能，給予胃腸減壓等對(duì)癥支持治療，病情未好轉(zhuǎn)，尿少為進(jìn)一步治療來院急診，以“腹痛待查：腸梗阻”收住入院病史與體檢既往史：有高血壓病史，不規(guī)則用藥，余未提供特殊病史家族史：無特殊入院查體：T

38.6℃，P

139次/分，R

30次/分，BP

141/92mmHg神志清楚，急性病容，心肺聽診未見明顯異常腹部查體：腹部膨隆，全腹肌緊張，壓痛及反跳痛明顯實(shí)驗(yàn)室檢查急診血常規(guī)：WBC17.8*109/L，N%93.8%，Hb112g/L生化：TBIL42.7umol/LDBIL22.4umol/LALT42IU/LAST80IU/LBUN11.01mmol/LCr137umol/LPT21.5s，APTT44.3s，F(xiàn)IB3.43g/LABG：PiO25L/min，PaO265mmHg，PaCO235mmHgPH7.29，LAC3.1mmol/L問題如你為接診醫(yī)師或邀請(qǐng)你會(huì)診，此時(shí)，除病因診斷外，什么狀態(tài)是你最關(guān)注的？作為ICU大夫你應(yīng)該做什么？輔助檢查：CT闌尾腫脹，根部見高密度糞石，遠(yuǎn)端形態(tài)失常，升結(jié)腸及末段回腸明顯腫脹，周圍多發(fā)積液、積氣，盆腔散在游離積液、積氣，腹腔積液，腹盆腔脂肪間隙及腸系膜廣泛腫脹，腹膜及盆底筋膜增厚考慮急性闌尾炎伴穿孔，膿腫形成可能，彌漫性腹膜炎急診手術(shù)急診行“剖腹探查術(shù)”術(shù)中見：腹腔內(nèi)膿性糞樣液1600ml，腹腔污染極重，小腸表面覆有多量膿苔，闌尾中部壞疽穿孔，可見糞石溢出麻醉達(dá)成后，出現(xiàn)血壓下降，NBP80/50mmHg，術(shù)中（3小時(shí)）補(bǔ)液3500ml，小便80ml，并使用去甲腎上腺素術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，轉(zhuǎn)入時(shí)大劑量血管活性藥物維持血壓轉(zhuǎn)入ICU情況住院醫(yī)師初步處理晶體液600ml去甲腎上腺素2.22ug/kg.min1小時(shí)后：T

37.6℃，HR123次/分；ABP103/61mmHg；UO/hr

40ml；CVP11mmHg

RR12次/分，SPO290%PEEP12mmHgFIO2100%

而且，還有如此的Chest-X-line，為什么？實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC21.89*109/LN%93.8%，Hb112g/LCRP200mg/L，PCT10.5μg／L生化：TBIL32.7umol/L，DBIL26.4umol/L，ALT42IU/LAST68IU/L，Alb3.24g/LBUN12.1mmol/L，Cr297umol/LPT23.5s，APTT54.3s，F(xiàn)IB3.24g/LABG：PiO2100%，PaO261mmHg，PaCO245mmHgPH7.29，

LAC15.5mmol/L，SvO272%pro-BNP11689pg/mlAPACHEII28分此時(shí)，你如何評(píng)估病情，進(jìn)一步處理？感染性休克急性彌漫性腹膜炎急性闌尾炎伴穿孔診斷與鑒別感染：明確的感染灶全身性感染休克：麻醉術(shù)中已充分補(bǔ)液，休克未糾正血管活性藥物維持血壓器官功能受損組織灌注不足其他類型的休克？共性：感染性休克原則：嚴(yán)重全身性感染與感染性休克治療指南SSC2012下一步診治？對(duì)癥：支持SSC2012：推薦盡快尋找確診或排除需要采取緊急感染控制措施的感染灶（如壞死性軟組織感染、腹膜炎、膽管炎或腸壞死），如有可能應(yīng)在確診后12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行處理以控制感染灶（推薦級(jí)別仍維持1C）SSC2012：推薦盡早開始靜脈抗生素治療，應(yīng)當(dāng)在確診感染性休克（推薦級(jí)別仍維持1B）或不伴有休克的嚴(yán)重全身性感染（推薦級(jí)別由1D提高到1C）后一小時(shí)內(nèi)應(yīng)用抗生素對(duì)因：原發(fā)病下一步治療SSC2012：對(duì)于全身性感染誘發(fā)的組織低灌注患者（表現(xiàn)為初始液體復(fù)蘇治療后仍持續(xù)低血壓或血乳酸水平≥4mmol/L），推薦采用定量復(fù)蘇方案進(jìn)行治療（推薦級(jí)別仍維持1C）對(duì)癥：支持對(duì)因：原發(fā)病SurvivingSepsisCampaign2012CVP=8-12mmHg平均動(dòng)脈壓≥65mmHgScvO2＞70%尿量＞0.5ml/kg/h目標(biāo)意義何在？RR12次/分SPO290%PEEP15mmHgFIO2100%下一步：限液利尿？HR123次/分Pro-BNP11689pg/mlCVPABPSvO2U.O./hr11103/617240下一步：限液利尿？什么是目標(biāo)？？血管活性藥物去甲腎上腺素2.22ug/kg.min乳酸：11.8——11.4mmol/L轉(zhuǎn)入ICU情況嚴(yán)重全身性感染與感染性休克治療指南2012：對(duì)于乳酸水平升高的患者，建議復(fù)蘇治療以乳酸恢復(fù)正常為目標(biāo)（推薦級(jí)別為2C）個(gè)性：假象達(dá)標(biāo)血管活性藥物去甲腎上腺素2.22ug/kg.min乳酸：11.8——11.4mmol/L如何實(shí)現(xiàn)目標(biāo)？組織灌注與氧合評(píng)估前負(fù)荷，容量反應(yīng)性心臟功能后負(fù)荷組織灌注我們還能做什么？還有些什么評(píng)估指標(biāo)？獲得這些指標(biāo)，能夠采取哪些監(jiān)測(cè)手段？血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)—分級(jí)監(jiān)測(cè)回到共性：增加容量及反應(yīng)性指標(biāo)HR123ABP103/61MAP75CVP11GEDI639SVV31CI2.58SVI16GEF11%SVRI2457ELWI15個(gè)性：心功能？71歲，GEF11%，Pro-BNP11689pg/mlTn-I陽(yáng)性；CK959，CK-MB40IU/L共性：容量不足——繼續(xù)液體復(fù)蘇重癥患者BNP升高說明了什么？如何復(fù)蘇？--動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)復(fù)蘇監(jiān)測(cè)前負(fù)荷SVV、CI、△CVP監(jiān)測(cè)肺水關(guān)注灌注每?jī)尚r(shí)復(fù)查乳酸清除率HR123ABP103/61MAP75CVP11GEDI639SVV31CI2.58SVI16GEF11%SVRI2457ELWI15Lac11.4104123/64841779293.973816%1954139.4去甲腎2.22

2小時(shí)后1160ml白蛋白250ml去甲腎1.09

如何復(fù)蘇？--風(fēng)險(xiǎn)防控時(shí)間0246810CVP111815121212GEF11%16%19%19%18%18%ELWI151312121111Lac11.410.49.28.27.35.3PO2/FiO2728317015099130控速補(bǔ)液監(jiān)測(cè)CVP監(jiān)測(cè)心臟超聲監(jiān)測(cè)肺水及氧合如何復(fù)蘇？--監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)HR123ABP103/61MAP75CVP11GEDI639SVV31CI2.58SVI16GEF11%SVRI2457ELWI15Lac11.4104123/64841779293.973816%1954139.4去甲腎2.22

2小時(shí)后1160ml白蛋白250ml去甲腎1.09

停止液體復(fù)蘇，加用多巴酚丁胺？利尿？繼續(xù)液體復(fù)蘇？是什么使CO影響如此之大？如何解釋？考慮心臟功能及監(jiān)測(cè)結(jié)果去甲腎上腺素針1.09ug/kg.min，加用多巴酚丁胺針5ug/ug/minPICCO：NENE+DOPAHR104153ABP123/6491/58MAP8469CVP1718GEDI792639SVV926CI3.972.67SVI3818GEF16%10%SVRI19541257ELWI1316HRABPMAPCVPGEDISVVCISVIGEFSVRIELWILac下一步？104123/64841779293.973816%19541310.4去甲腎1.09快速輸液治療時(shí)，若動(dòng)態(tài)指標(biāo)（如脈壓差變異、每搏輸出量變異）或靜態(tài)指標(biāo)（如動(dòng)脈壓、心率）提示血流動(dòng)力學(xué)改善，推薦繼續(xù)進(jìn)行輸液治療（未確定級(jí)別）乳酸清除率指導(dǎo)液體復(fù)蘇analgorithmaimingatlactateclearance>10%wasnon-inferiortocentralvenousoxygenresuscitationinsepticpatientsJAMA.2010;303(8):739-746.共性嚴(yán)重全身性感染與感染性休克治療指南2012：對(duì)于乳酸水平升高的患者，建議復(fù)蘇治療以乳酸恢復(fù)正常為目標(biāo)（推薦級(jí)別為2C）如何復(fù)蘇？--動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)復(fù)蘇監(jiān)測(cè)前負(fù)荷SVV、CI、△CVP監(jiān)測(cè)肺水關(guān)注灌注每?jī)尚r(shí)復(fù)查乳酸清除率HR123ABP103/61MAP75CVP11GEDI639SVV31CI2.58SVI16GEF11%SVRI2457ELWI15Lac11.4104123/64841779293.973816%1954139.4去甲腎2.22

2小時(shí)后1160ml白蛋白250ml去甲腎1.09

這樣的治療合理嗎？錯(cuò)在哪里HR103ABP94/62MAP82CVP11GEDI729SVV21CI3.97SVI38GEF16%SVRI1954ELWI13Lac9.4134123/649613631292.581611%34571511.4去甲腎0去甲腎2.492小