第6章十二種疾病的藥物治療-糖尿病

第六章----

糖尿病第一節(jié)糖尿病糖尿?。╠iabetesmellitus,DM）是一種以高血糖為共同特征的常見的內(nèi)分泌代謝疾病，是慢性終身性疾病，可以起機體多個系統(tǒng)損害與非糖尿病人群相比：死亡率高2-3倍心腦血管疾病高2-3倍失明高10倍下肢潰瘍及截肢高20倍一、糖尿病分類（一）胰臟的功能胰臟能分泌與消化有關(guān)的酶類和能分泌與葡萄糖代謝有關(guān)的激素--胰島素和胰高血糖素的功能。糖尿病是一種胰島素相對或絕對不足，或靶細胞對胰島素敏感性降低，或胰島素本身在結(jié)構(gòu)上的缺陷而引起的糖、脂肪和蛋白代謝紊亂的一種慢性疾病，主要特點是高血糖、糖尿。臨床表現(xiàn)為多飲、多食、多尿和體重減少（即‘三多一少’）（二）糖尿病分類

分為原發(fā)性和繼發(fā)性

1.繼發(fā)型：是已知原因，由其他病因造成胰島內(nèi)分泌功能不足所致的糖尿病。

2.原發(fā)性：原發(fā)性糖尿?。慈粘Ｋ追Q的糖尿?。┯址譃橐葝u素依賴型和非胰島素依賴型糖尿病兩種。（1）胰島素依賴型：又稱Ⅰ型或幼年型，約占糖尿病的10％左右。主要特點是青少年發(fā)病，起病急，病情重發(fā)展快，以身免疫反應(yīng)導(dǎo)致胰島B細胞損傷明顯減少，引起胰島素絕對缺乏或分泌不足，治療依賴胰島素。（2）非胰島素依賴型：又稱Ⅱ型或成年型。約占糖尿病的90％，主要特點是成年發(fā)病，起病緩慢，病情較輕，主要有5個方面原因：胰島素分泌不足胰島素釋放延遲周圍組織胰島素作用損害肝糖產(chǎn)生增加，肥胖引起胰島素抵抗高熱量飲食、精神緊張、缺少運動一般可以不依賴胰島素治療?！嘁簧佟幻黠@。（3）特殊類型糖尿?。阂葝u細胞基因異常、胰島素基因異常、胰島病變和創(chuàng)傷、內(nèi)分泌病變（生長激素、腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血糖素、腎上腺素等）拮抗胰島素的作用、藥物引起（4）妊娠糖尿病（三）糖尿病中代謝紊亂1糖代謝紊亂（1）攝人的糖不能進人細胞內(nèi)，而不能進行三羧酸循環(huán)產(chǎn)生能量。機體消瘦，體重減輕。（2）肝糖原轉(zhuǎn)化為葡萄糖進人血液，但又不被細胞利用，使血糖升高。血糖升高，引起血液高血漿滲透壓反射性地引起口渴而大量喝水，機體為保持平衡將糖水由尿大量排出出現(xiàn)糖尿。由于攝入的糖未經(jīng)利用而排出，機體缺乏能量而有饑餓感，需要攝入更多的食物和水引起”三多一少”現(xiàn)象。2脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂由于糖利用下降，使Pr和脂肪分解增多，引起脂肪和蛋白代謝紊亂，引起高脂血癥、高甘油三酯血癥、高游離脂肪酸血癥。臨床表現(xiàn)“三多一少”(四)、糖尿病并發(fā)癥

急性慢性

大血管感染微血管酮癥酸中毒高滲性昏迷感染冠心病腦卒中、外周血管病糖尿病腎病視網(wǎng)膜病變神經(jīng)病變皮膚癤腫肺炎、腎盂炎支原體、酶菌等感染足和手輕度損傷→感染、壞死1.大血管并發(fā)癥代謝紊亂→高血脂、高血糖、高凝狀態(tài)→動脈硬化。（冠、腦、腎、肢體）表現(xiàn)：A）冠心病，病理范圍廣，癥狀重，死亡率高；B）腦血管意外C）高血壓

D）足部栓塞→干性壞死大血管并發(fā)癥是糖尿病主要死因，約占75%。糖尿病并發(fā)癥患病率0%5%10%15%20%25%30%35%40%糖尿病腎病足損害神經(jīng)病變壞疽蛋白尿心梗/腦卒中視網(wǎng)膜病變2.微血管并發(fā)癥1）糖尿病腎病：持續(xù)性的蛋白尿、腎功能下降和血壓升高，直至腎衰—尿毒癥。2）視網(wǎng)膜病變：黃斑病變、增殖性視網(wǎng)膜病變及白內(nèi)障，視網(wǎng)膜脫離、失明。3）各種感染：高血糖→組織糖↑→G+菌生長↑。抵抗力下降→感染

4）糖尿病足

周圍神經(jīng)病變下肢供血不足細菌感染足部疼痛皮膚潰瘍肢端壞疽糖尿病足二、病因和發(fā)病機制Ⅰ型糖尿病是在遺傳易感性的基礎(chǔ)上由病毒感染等因素誘發(fā)的針對B細胞的一種疾病。B細胞嚴重損傷，胰島素分泌絕對不足，引起糖尿病。目前認為和免疫、遺傳、環(huán)境、感染有關(guān)。某些食物、化學(xué)制劑HLAII類基因-缺陷胰島B細胞免疫性損害病毒感染（柯薩奇）Ⅱ型糖尿病的病因：與家族史和肥胖有關(guān)肥胖是發(fā)生高血糖的重要原因之一，患者85％以上明顯肥胖，發(fā)病的兩個重要環(huán)節(jié)是：1.胰島素相對不足與分泌異常。長期過度負荷可引起胰島B細胞衰竭，故本病晚期可有胰島素分泌絕對缺乏，但遠比Ⅰ型輕。2.組織胰島素抵抗，外周靶細胞(如脂肪細胞、肌細胞)表面的胰島素受體減少，故對胰島素反應(yīng)差(即敏感性降低)。三、糖尿病診斷WHO標準（1998）典型的糖尿病癥狀+隨機血漿葡萄糖濃度≥200mg/dL(11.1mmol/L)

或空腹血漿葡萄糖(FPG)≥126mg/dL(7.0mmol/L)或餐后2h血糖≥11.1mmol/L(每種檢查必須重復(fù)一次以確診)口服糖耐量（口服75g葡萄糖）2h≥11.1mmol/L糖耐量：口服75g葡萄糖，于空腹、0.5、1、1.5、2、3h測血糖空腹大于7.8，2h大于11.1mmol/l控制指標表5-12Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病的區(qū)別

1型2型

所占比例5％～10％90％～95％病因自身免疫 遺傳＋環(huán)境

發(fā)病年齡 年輕 成年發(fā)病肥胖 少見多見

臨床癥狀 明顯 不明顯漏診率低高

胰島素分泌明顯減少 減少或相對增加胰島素作用 不變 明顯減弱

酮癥 常見 少見五、糖尿病治療治療原則和目標糾正糖代謝異常，消除癥狀;防止長期高血糖引起的胰島細胞損傷控制飲食，加強體育運動，使體重和營養(yǎng)正?；?。注意控制血糖和血脂，防治急、慢性并發(fā)癥控制指標理想：空腹4.4-6.1mmol/L,非空腹4.4-8.0良好：空腹≤7.0mm