冠狀動(dòng)脈搭橋指南

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是現(xiàn)在威脅人類(lèi)健康、最常見(jiàn)的后天性心臟病;在中國(guó),其發(fā)病率自20世紀(jì)８０年代以來(lái)呈明顯上升趨勢(shì)。２０世紀(jì)30年代,人們就嘗試用外科手術(shù)辦法來(lái)治療冠心病,但效果不明顯。自19６6年Ｋoleｓsｏv用乳內(nèi)動(dòng)脈,其后Favaｌoｒo等用大隱靜脈,跨過(guò)嚴(yán)重狹窄的冠狀動(dòng)脈病變部位,將其吻合到管腔尚好的遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈上,即冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CＡBG,或稱(chēng)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù))獲得成功以來(lái),冠狀動(dòng)脈外科獲得了重大進(jìn)展。40數(shù)年的臨床實(shí)踐證明,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)能有效地緩和患者心絞痛,改善心肌供血,幸免心肌梗塞的發(fā)生,提高生活質(zhì)量與延長(zhǎng)壽命,同時(shí)手術(shù)并發(fā)癥與死亡率都特不低,是一種公認(rèn)安全有效的治療辦法。1974年,郭加強(qiáng)專(zhuān)家完畢了中國(guó)第一例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。近年來(lái),隨著外科手術(shù)條件的改善與手術(shù)技術(shù)的提高,以及麻醉與體外循環(huán)技術(shù)的改善,冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)已成為常見(jiàn)的心臟外科手術(shù),也是患者情愿接受的一種常規(guī)心臟外科手術(shù)。在我國(guó)每年完畢的各類(lèi)心臟外科手術(shù)中,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的病例數(shù)差不多上升至第一位,同時(shí),尚有更多的病人接受了經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(ＰTＣA)與支架植入術(shù)。由于我國(guó)各地醫(yī)院發(fā)展不均衡,條件與技術(shù)水平各異,致使冠狀動(dòng)脈外科以及其它有關(guān)技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展受到不同程度的限制與影響,制訂符合我國(guó)國(guó)情的技術(shù)指南特不必要,國(guó)家科技攻關(guān)計(jì)劃的實(shí)施為這一舉措奠定了基礎(chǔ)。第一節(jié)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的習(xí)慣癥、禁忌癥與危險(xiǎn)因素一、手術(shù)習(xí)慣癥１、藥品治療不能緩和或頻發(fā)的心絞痛患者、2、冠狀動(dòng)脈造影證明左主干病變或有嚴(yán)重三支病變的患者。這些患者如不及時(shí)手術(shù)預(yù)計(jì)發(fā)生猝死,每年死亡率在1０%～１5%、左主干狹窄50%以上的患者4年生存率為60％,手術(shù)治療可使其提高到90％,并且心功效得到明顯改善、前降支或回旋支近端狹窄>5０%者應(yīng)予手術(shù)。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)對(duì)伴有嚴(yán)重右冠狀動(dòng)脈病變、狹窄程度在７5％以上、心功效不全的患者更有好處。對(duì)有1～2支病變,狹窄嚴(yán)重或在重要位置不能進(jìn)行介入治療的患者,即使心絞痛癥狀不明顯,但如合并左心功效不全、射血分?jǐn)?shù)(EＦ)＜50%,也應(yīng)手術(shù)治療、3、介入性治療(PTCA與支架)失敗或CABG術(shù)后發(fā)生再狹窄的患者。4、心肌梗塞后心肌破裂、心包填塞、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂引發(fā)二尖瓣嚴(yán)重關(guān)閉不全的患者,應(yīng)急診手術(shù)或在全身狀況穩(wěn)定后再手術(shù)。５、室壁瘤形成可行單純切除或同時(shí)行搭橋術(shù)。陳舊性心肌梗塞疤痕引發(fā)室性心律失常的患者,在電生理檢查后可考慮行心內(nèi)膜切除術(shù);由于陳舊心梗范疇大,引發(fā)心臟擴(kuò)大,心功效不全,即使未形成明確室壁瘤,也可在搭橋同時(shí)行左室成形術(shù)。6、陳舊性較大面積心梗但無(wú)心絞痛癥狀或左心功效不全、EF＜40%的患者,應(yīng)行心肌核素與超聲心動(dòng)圖檢查,通過(guò)心肌存活實(shí)驗(yàn)鑒定與否需要手術(shù)、如有較多的存活心肌,手術(shù)后心功效有望得到改善,也應(yīng)手術(shù)治療。7、不穩(wěn)定型或變異型心絞痛,冠狀動(dòng)脈三支病變明確,經(jīng)主動(dòng)內(nèi)科治療癥狀不能緩和,伴心電圖缺血變化或心肌酶學(xué)變化,提示心肌缺血未能改善或心內(nèi)膜下心肌梗死的患者,應(yīng)行急診手術(shù)、心肌梗塞發(fā)生6小時(shí)內(nèi)亦應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)。二、手術(shù)禁忌癥與危險(xiǎn)因素冠狀動(dòng)脈彌漫性病變,且以遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈損傷為主,陳舊性大面積心肌梗塞,同位素及超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)存活心肌,手術(shù)對(duì)改善心功效協(xié)助不大。心臟擴(kuò)大明顯、心胸比〉0、７５、射血分?jǐn)?shù)<２0%、左室舒張末徑＞70mｍ、重度肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭或嚴(yán)重肝、腎功效不全的患者,應(yīng)為手術(shù)禁忌。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的有關(guān)危險(xiǎn)因素比較復(fù)雜,特不大程度上決定于手術(shù)技術(shù)水平、圍手術(shù)期解決與否適宜以及手術(shù)習(xí)慣癥的掌握與否妥當(dāng)。根據(jù)課題組數(shù)據(jù)庫(kù)資料,年紀(jì)〉70歲、體重〉９0kg、女性(特不是身高<160cm)、陳舊心?；蛑貜?fù)心梗、射血分?jǐn)?shù)＜20%、心臟擴(kuò)大(左室舒張末徑>70ｍｍ)、手術(shù)時(shí)間(涉及體外循環(huán)與升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間)長(zhǎng)、肺動(dòng)脈高壓、術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、急診手術(shù)或再手術(shù)、大量輸血、血管病變廣泛、遠(yuǎn)端血管條件差、術(shù)前呼吸及腎功效受損、合并高血壓或糖尿病、外科醫(yī)師及有關(guān)人員經(jīng)驗(yàn)不夠,均預(yù)計(jì)使手術(shù)死亡率增高。第二節(jié)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)麻醉與體外循環(huán)解決原則一、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)麻醉解決原則冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)麻醉及圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)管理的原則為:維持心肌氧的供需平衡,幸免加重心肌缺血。冠心病病人的冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)藏能力低,氧耗增加時(shí)難以確保有足夠血流量而發(fā)生心肌缺血,因此欲維持心肌氧的供需平衡,必須做到:1、減少心肌耗氧量通過(guò)減少心肌收縮力、心室壁張力、心率等因素減少心肌氧耗。圍術(shù)期維持穩(wěn)定的心率在60~80次/分,可幸免加重心肌缺血。動(dòng)脈血壓對(duì)心肌氧的供、耗平衡起雙重作用。血壓升高增加氧耗,但同時(shí)也增加冠脈的灌注壓力,從而增加心肌的血供。術(shù)中、術(shù)后血壓的波動(dòng)對(duì)心肌氧的供、耗平衡極為不利,圍術(shù)期應(yīng)維持血壓穩(wěn)定,維持110／60～1３0/80mｍHｇ(參考基礎(chǔ)血壓)。心肌收縮力對(duì)確保心排血量至關(guān)重要,但對(duì)術(shù)前無(wú)心肌梗塞病史、心功效尚好的病人,適度地克制心肌的收縮力則明顯有助于維持心肌氧的供、需平衡。2、幸免減少對(duì)心肌供血與供氧心肌的氧供取決于冠狀動(dòng)脈的血流量及氧含量,冠狀動(dòng)脈的血流量取決于冠狀動(dòng)脈灌注壓及心室舒張時(shí)間。冠心病病人由于冠狀動(dòng)脈狹窄或堵塞,其自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力范疇的下限大幅上揚(yáng),故圍術(shù)期的血壓應(yīng)維持在略高水平(130／80mｍHg),特別對(duì)合并高血壓者更應(yīng)如此。由于冠脈灌重視要發(fā)生在舒張期,故舒張期時(shí)間的長(zhǎng)短是決定心肌血流量的另一決定性因素。因此,圍術(shù)期幸免心率增快不僅可減少心肌的氧耗,并且對(duì)確保心肌的血流灌注也至關(guān)重要。心肌的氧供不僅取決于心肌的血流量,并且與動(dòng)脈血液的氧含量緊密有關(guān),因此,在維持足夠血容量的同時(shí),必須注意血紅蛋白的含量、即使無(wú)心肌缺血的老年患者對(duì)失血的耐受性也較差,此時(shí)應(yīng)維持血色素＞10ｇ/ｄｌ、3、重視麻醉前用藥及麻醉誘導(dǎo)普通狀況下,病人服用的鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑在術(shù)前不應(yīng)停用,并應(yīng)根據(jù)術(shù)前心絞痛的性質(zhì)、控制程度以及心率、血壓的變化來(lái)調(diào)節(jié)這兩類(lèi)藥品的劑量。麻醉誘導(dǎo)要緩慢,并備齊急救用藥如苯腎上腺素等,血壓一旦減少應(yīng)主動(dòng)解決。4、保持麻醉維持過(guò)程中的循環(huán)穩(wěn)定血壓與心率不應(yīng)隨著手術(shù)刺激的強(qiáng)弱而上下波動(dòng)。任何正性肌力藥品均增加心肌耗氧,應(yīng)用正性肌力藥品的指征為:肺毛細(xì)血管楔壓(PCＷP)〉16mｍHg,平均動(dòng)脈壓(MＡP)<７0mｍHg或收縮壓〈90mｍHg,心排量(CO)＜２、0L/ｍin［或心臟指數(shù)(CＩ)〈1、2Ｌ/min/m２],靜脈血氧飽與度(ＳvO２)＜65％。正性肌力藥品可選用多巴酚丁胺、多巴胺、腎上腺素等。５、麻醉的維持在確保足夠麻醉深度的同時(shí),應(yīng)維持相對(duì)平穩(wěn)的血壓與較慢的心率。維持適宜容量,以幸免左室舒張末壓升高,血管活性藥品如苯腎上腺素的使用可增加外周阻力,保持血壓穩(wěn)定,聯(lián)合使用硝酸甘油能最大程度改善心肌氧的供、需平衡、硝酸甘油不僅有效地減少肺動(dòng)脈壓與PCWP,增加到一定劑量時(shí)還可減少血壓,其安全性與副作用均優(yōu)于硝普鈉,但使用過(guò)程中必須注意硝酸甘油易發(fā)生耐受性,并且隨著病員年紀(jì)的增加,效力也逐步削弱、硝普鈉應(yīng)謹(jǐn)慎使用。β阻滯劑對(duì)冠心病病人有作用、超短效、含有選擇性β１受體阻滯作用的艾司洛爾(ｅｓｍｏlol),即使在心功效中度下降時(shí)亦安全有效、美托洛爾(metprolol)也是選擇性β１受體阻滯劑,但消除半衰期為３、7ｈ,明顯長(zhǎng)于艾司洛爾,使用時(shí)須注意蓄積作用。鈣通道阻滯劑可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,避免冠脈痙攣,增加冠脈血流,改善心肌缺血,以地爾硫卓為首選,因其在擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的同時(shí),對(duì)心肌收縮力的克制作用不明顯,并可減慢房室傳導(dǎo),減少心率。6、非體外循環(huán)手術(shù)的麻醉:非體外循環(huán)下行CABG手術(shù)數(shù)量逐年增多,有特不多有利因素。術(shù)中麻醉配合特不重要,特不在術(shù)者搬動(dòng)心臟、變化體位時(shí)要緊密注視患者心率、血壓與心電圖的變化,根據(jù)不同狀況做出對(duì)應(yīng)解決。二、體外循環(huán)管理原則1、動(dòng)脈灌注體外循環(huán)并行開(kāi)始,應(yīng)避免動(dòng)脈壓波動(dòng)較大。要控制靜脈血流,不使心臟過(guò)空,避免心肌過(guò)早室顫、動(dòng)脈灌注流量應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈灌注壓(平均壓在60～80ｍmHg)、體溫及動(dòng)靜脈血氧飽與度而調(diào)節(jié),普通維持在１、８—2、6Ｌ/m2／ｍin。冠心病患者多為中老年人,高血壓、糖尿病常見(jiàn),血管彈性差,腦血流自主調(diào)節(jié)功效低,并且往往伴有周邊動(dòng)脈病變,頸動(dòng)脈狹窄約占5、６％,這類(lèi)患者體外循環(huán)后易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損害,因此體外循環(huán)中需維持灌注壓在70mｍHg以上。低血壓的解決:首先維持足夠的灌注流量,確保重要器官的灌注;如考慮有過(guò)敏因素,應(yīng)及時(shí)抗過(guò)敏解決,若無(wú)回升,可適宜使用阿拉明或苯腎上腺素等血管收縮藥,增加血管張力、體外循環(huán)的中、晚期平均動(dòng)脈壓逐步升高,重要緣故有:①麻醉變淺,應(yīng)激反映增強(qiáng),外周血管阻力增加;②體內(nèi)兒茶酚胺分泌增多;③氧分壓過(guò)高或二氧化碳分壓過(guò)低。高血壓的危害在于:外周血管阻力增加造成微循環(huán)灌注局限性,組織器官缺氧,酸性代謝產(chǎn)物增加,同時(shí)心臟后負(fù)荷增加,加重心肌做功與氧耗,應(yīng)當(dāng)加深麻醉或加用血管活性藥。高血壓的解決:首先加深麻醉,減少應(yīng)激反映,配合使用鎮(zhèn)靜、降壓藥品,或適宜輔以血管擴(kuò)張劑、切勿以減少灌注流量來(lái)減少血壓,注意維持靜脈血氧飽與度＞6５％、注意開(kāi)放心肌循環(huán)前用藥過(guò)多,開(kāi)放后易出現(xiàn)低血壓。復(fù)蘇后注意動(dòng)脈壓的穩(wěn)定性,幸免大幅波動(dòng),有助于維持移植血管橋的暢通與心肌灌注。２、溫度如手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),應(yīng)注意手術(shù)室內(nèi)溫度的變化,可用變溫毯保溫,避免病人體溫下降誘發(fā)室顫。體外循環(huán)過(guò)程中可維持鼻咽溫3４℃左右。３、心肌保護(hù)與器官灌注術(shù)前患者心肌多處在嚴(yán)重的缺血狀態(tài),與其她心臟病相比更不能耐受缺血缺氧,特不是在合并有嚴(yán)重瓣膜損壞、心臟明顯擴(kuò)大或急性心肌梗塞后的急癥手術(shù),心臟功效較差,因此術(shù)中心肌保護(hù)十分重要,可影響術(shù)后復(fù)蘇的成敗與心功效恢復(fù)、心肌保護(hù)的具體方法為:(1)手術(shù)中維持滿(mǎn)意的灌注壓,確保冠狀動(dòng)脈血流足夠、(2)阻斷期間減少心肌溫度,減少心肌氧耗。(3)避免心臟過(guò)分膨脹,以免損難過(guò)肌。(４)心肌阻斷后,灌注停跳液對(duì)心肌保護(hù)有重要作用。由于冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或阻塞,常規(guī)經(jīng)升主動(dòng)脈根部順行灌注時(shí),停跳液分布預(yù)計(jì)不均勻,影響心肌保護(hù)效果;經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注辦法與經(jīng)血管橋灌注氧合血停跳液可及時(shí)為缺血區(qū)心肌提供氧及能量物質(zhì),沖洗組織代謝產(chǎn)物,對(duì)嚴(yán)重缺血心肌預(yù)計(jì)起到主動(dòng)的保護(hù)作用。但大量臨床實(shí)踐表明,冠狀動(dòng)脈逆灌注的心肌保護(hù)辦法并非十分必要。第三節(jié)

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)為冠心病手術(shù)治療的重要辦法,在體外循環(huán)下的CAＢＧ手術(shù)有助于培訓(xùn)年輕的外科醫(yī)師。隨著麻醉與手術(shù)技術(shù)的改善、先進(jìn)器械與設(shè)備的應(yīng)用,微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)所占的比例會(huì)逐步增加。一、搭橋血管的選擇1、乳內(nèi)動(dòng)脈

乳內(nèi)動(dòng)脈的廣泛應(yīng)用使CABG遠(yuǎn)期效果明顯改善。左乳內(nèi)動(dòng)脈吻合前降支,l年暢通率達(dá)９5、７％,暢通率在90%以上,明顯優(yōu)于大隱靜脈,已被全世界所公認(rèn)、左乳內(nèi)動(dòng)脈或右乳內(nèi)動(dòng)脈吻合在對(duì)角支或回旋支上的效果均略差。如用右乳內(nèi)動(dòng)脈,應(yīng)有足夠長(zhǎng)度才預(yù)計(jì)吻合到后降支上,如與右冠狀動(dòng)脈主干吻合,則此血管偏細(xì)、用右乳內(nèi)動(dòng)脈時(shí)應(yīng)注意如從心臟表面吻合到左冠狀動(dòng)脈上,預(yù)計(jì)引發(fā)再手術(shù)損傷,因此作為游離血管橋(Freegｒａｆt)預(yù)計(jì)更加好。游離乳內(nèi)動(dòng)脈橋血管ｌ年暢通率可達(dá)９０％以上,5％～10％的血管橋晚期預(yù)計(jì)發(fā)生狹窄,但這種狹窄預(yù)計(jì)并不發(fā)展為完全堵塞。乳內(nèi)動(dòng)脈做橋的缺點(diǎn)是壁薄、腔細(xì)、質(zhì)脆、易痙攣、分支多、易出血、長(zhǎng)度有限,需要較高的吻合技術(shù),對(duì)初學(xué)者來(lái)講最佳有在體外循環(huán)下用靜脈行ＣAＢG的經(jīng)驗(yàn)與基礎(chǔ)才容易掌握、乳內(nèi)動(dòng)脈之因此暢通率高,預(yù)計(jì)與其內(nèi)皮功效及所分泌的某些因子、前列腺素有關(guān)。乳內(nèi)動(dòng)脈搭橋能否成功除了動(dòng)脈本身有無(wú)硬化、狹窄以及口徑大小等狀況外,更重要決定于手術(shù)技術(shù)、如果吻合不行、不暢通、扭曲、長(zhǎng)度不夠或剝離過(guò)程中造成損傷,形成夾層、腔內(nèi)血栓等,均可產(chǎn)生致命的并發(fā)癥,此種狀況是造成患者死亡的特不重要的緣故、特不是做“游離血管橋”時(shí),主動(dòng)脈近端的吻合口要格外小心,不能成角或出現(xiàn)狹窄,吻合應(yīng)一次成功,幸免吻合口出血。不管遠(yuǎn)端仍然近端,在出血后修補(bǔ)過(guò)程中均預(yù)計(jì)造成管腔的不暢通,有時(shí)不得不再次手術(shù)。如術(shù)中有可疑狀況,術(shù)后患者發(fā)生嚴(yán)重低心排,不管心電圖與心肌酶譜有無(wú)明顯變化,都應(yīng)主動(dòng)到手術(shù)室開(kāi)胸探查,必要時(shí)重新吻合、２、靜脈

大隱靜脈是最慣用與易于取材的血管,口徑較大,長(zhǎng)度普通均夠用、大隱靜脈由于內(nèi)膜損傷、過(guò)分牽拉與其它緣故易出現(xiàn)內(nèi)膜增厚與血管硬化,一年內(nèi)預(yù)計(jì)發(fā)生靜脈吻合口近端狹窄、血栓形成,暢通率在50%左右,長(zhǎng)久效果不如乳內(nèi)動(dòng)脈、靜脈橋最慣用的是小腿的大隱靜脈,另首先為大腿的大隱靜脈;另外,需要時(shí)特不是二次手術(shù),小隱靜脈與上肢頭靜脈亦可使用。如將靜脈橋吻合在前降支,其暢通率會(huì)高于吻合到小的冠狀動(dòng)脈與疤痕區(qū)內(nèi)的靶血管。小隱靜脈的暢通率與大隱靜脈相似,上肢靜脈暢通率最低、3、橈動(dòng)脈

橈動(dòng)脈在2０世紀(jì)70年代由Carpｅntier首先應(yīng)用于臨床,后來(lái)由于易痙攣等因素而被逐步放棄、1989年以來(lái),有些醫(yī)師認(rèn)識(shí)到此種痙攣可用鈣離子拮抗劑等控制,且遠(yuǎn)期暢通率高,一年暢通率為9０％,５年暢通率為８４％,因此橈動(dòng)脈又引發(fā)心外科醫(yī)師的重視,越來(lái)越多地被用來(lái)替代大隱靜脈。當(dāng)患者年紀(jì)不高(<50歲)時(shí),常選用橈動(dòng)脈行完全動(dòng)脈化的ＣＡBG、普通多用左側(cè)橈動(dòng)脈,并發(fā)癥少,但有極少數(shù)患者術(shù)后感到拇指小范疇麻木,預(yù)計(jì)與取動(dòng)脈時(shí)損傷對(duì)應(yīng)神經(jīng)分支有關(guān)、4、胃網(wǎng)膜動(dòng)脈及腹壁下動(dòng)脈

由于其更易痙攣等緣故臨床應(yīng)用較少,中期與遠(yuǎn)期暢通率不明確。二、冠狀動(dòng)脈搭橋的外科技術(shù)冠狀動(dòng)脈外科技術(shù)的核心是選擇與找到對(duì)的的靶血管并在病變遠(yuǎn)端適宜位置上做好遠(yuǎn)端吻合,高質(zhì)量的血管吻合是確保近期與遠(yuǎn)期暢通率的最重要條件。１、冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端吻合:探查冠狀動(dòng)脈,標(biāo)記病變位置或游離病變遠(yuǎn)端,決定吻合的冠狀動(dòng)脈分支及其位置十分重要。切愉快外膜及脂肪,游離冠狀動(dòng)脈時(shí)注意幸免損傷伴行靜脈。應(yīng)在冠狀動(dòng)脈病變遠(yuǎn)端進(jìn)行吻合,管腔內(nèi)徑要不不大于1、5ｍm,普通不在不大于1mm內(nèi)徑處做吻合。右冠狀動(dòng)脈分叉處常有病變,應(yīng)吻合在后降支上,除非遠(yuǎn)端太細(xì),普通不吻合到主干上。冠狀動(dòng)脈切口長(zhǎng)3～5mｍ,最少達(dá)動(dòng)脈內(nèi)徑的一倍,與靜脈直徑同樣長(zhǎng)、如右冠狀動(dòng)脈主干有病變則應(yīng)吻合在主干上,即右冠狀動(dòng)脈左室后支與后降支分叉前任何需要的位置。切開(kāi)冠狀動(dòng)脈前壁,不要損傷后壁,沿縱軸用角度剪剪開(kāi)開(kāi)口兩端,直到切口大小適宜,切口邊沿要盡量整潔。將大隱靜脈近端剪成對(duì)應(yīng)大小斜形開(kāi)口,用7—0Ｐroｌeｎe線(xiàn)持續(xù)外翻縫合?？p合不可過(guò)稀,以免產(chǎn)生荷包線(xiàn)效應(yīng)而使吻合口縮小,特不是腳尖(toｅ)處,其核心縫線(xiàn)的位置要精確、縫合普通可從腳跟(ｈeel)開(kāi)始,止于腳跟(hee１),但在吻合右冠狀動(dòng)脈時(shí)可先從腳尖(ｔoe)開(kāi)始,方便吻合得更加好。吻合要認(rèn)真、嚴(yán)密、無(wú)出血,吻合口要暢通。打結(jié)前應(yīng)注意橋的排氣,檢查吻合口與否漏血,橋的長(zhǎng)短及吻合口角度與否適宜。如需行序貫吻合,應(yīng)先吻合完遠(yuǎn)端,再切開(kāi)要吻合的冠狀動(dòng)脈前壁與靜脈,根據(jù)不同的位置選擇側(cè)側(cè)吻合或?qū)俏呛?、普通搭橋的次序是先做心臟背側(cè),即左側(cè)邊沿支,再做右冠狀動(dòng)脈,最后做前降支。如果先做前降支,再做其它吻合,預(yù)計(jì)會(huì)損傷前降支;但如果用非體外循環(huán),則預(yù)計(jì)先解決左室缺血區(qū)域,即做完前降支,再做邊沿支或右冠狀動(dòng)脈。“Ｙ"形橋吻合:可選用自然形成的“Ｙ”形靜脈,或用兩段靜脈將其呈“Y”形吻合在一起,僅一種近端吻合口。在做“Y”形吻合時(shí)應(yīng)先做遠(yuǎn)端,兩條橋遠(yuǎn)端吻合后,再吻合近端。如用兩條靜脈,也應(yīng)先吻合遠(yuǎn)端,再將其中一條靜脈橋吻合在升主動(dòng)脈上,另外一條靜脈近端吻合在前一靜脈橋上、“Y”形橋與序貫橋暢通率預(yù)計(jì)相似。2、乳內(nèi)動(dòng)脈的吻合:將乳內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端切斷,檢查流量與壓力及分支與否出血,用哈巴狗鉗阻斷近端,游離遠(yuǎn)端乳內(nèi)動(dòng)脈至適宜的口徑,選準(zhǔn)方向,縱行剪開(kāi)、普通將左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合,故應(yīng)先游離前降支病變遠(yuǎn)端。吻合可用７-0Pｒolene線(xiàn),也可用8－0Pｒolene線(xiàn),先縫合吻合口的近端(heｅｌ),再縫遠(yuǎn)端(toe)。縫完最后一針,減低灌注流量與壓力,開(kāi)放哈巴狗鉗,打結(jié)檢查與否出血、如做序貫吻合,可先吻合對(duì)角支,再做前降支。小切口手術(shù)時(shí)也可做“T”形吻合、3、冠狀動(dòng)脈的近端吻合:上側(cè)壁鉗后,選好近端吻合口的位置,注意動(dòng)脈有無(wú)鈣化,切開(kāi)外膜,先用尖刀切開(kāi)適宜的開(kāi)口(3～４mm長(zhǎng)),再用4、0～４、８ｍm打孔器打孔。將靜脈長(zhǎng)度量好,近端角度剪適宜,用哈巴狗鉗阻斷靜脈橋,以防回血影響術(shù)野。用５－0或6—0Prolene線(xiàn)持續(xù)縫合,可先將靜脈近端懸起,縫完吻合口對(duì)側(cè)4～５針后,將靜脈縫線(xiàn)提緊,使靜脈置入吻合口上接著縫合?？上茸鲇覀?cè),再做左側(cè)、完畢后,減流量,升主動(dòng)脈排氣后再打結(jié),去除側(cè)壁鉗。用注射器與26號(hào)針頭在靜脈橋上排氣,開(kāi)放橋上的哈巴狗鉗。如果主動(dòng)脈已鈣化,近端只能做一種吻合口,可將靜脈橋近端吻合在另一靜脈橋的根部,即橋上搭橋。如果根部鈣化嚴(yán)重,無(wú)法吻合,可考慮吻合在無(wú)名動(dòng)脈上。如無(wú)名動(dòng)脈亦有病變,則應(yīng)用人工血管更換升主動(dòng)脈,并將靜脈吻合在人工血管上、上述操作也可在完全阻斷升主動(dòng)脈下完畢。如在完全阻斷下做近端吻合,靜脈近端預(yù)計(jì)不需放哈巴狗鉗,但開(kāi)放升主動(dòng)脈前應(yīng)充足排氣。也可使用無(wú)需阻斷升主動(dòng)脈的近端吻合器。三、常規(guī)體外循環(huán)下CABG與非體外循環(huán)手術(shù)技術(shù)的選擇常規(guī)體外循環(huán)下行ＣＡBＧ,術(shù)野清晰,操作精確,吻合口暢通率高,是大多數(shù)外科醫(yī)生慣用的手術(shù)技術(shù),特別合用于血管條件較差、病變廣泛彌漫的患者。隨著體外循環(huán)技術(shù)的改善,常規(guī)手術(shù)的短期與遠(yuǎn)期療效均得到一致承認(rèn),特不是吻合口的遠(yuǎn)期暢通率,預(yù)計(jì)更優(yōu)于非體外循環(huán)心臟跳動(dòng)下的CＡBG手術(shù)。CＡBＧ技術(shù)改善體現(xiàn)在減少手術(shù)的創(chuàng)傷與并發(fā)癥,重要是縮小切口與減少使用體外循環(huán)、2０世紀(jì)９０年代后期,非體外循環(huán)心臟跳動(dòng)下的ＣABG(ｏfｆ-ｐumpCABG)在歐美某些心臟中心得到推廣,并推動(dòng)了有關(guān)產(chǎn)業(yè)的開(kāi)發(fā)與研究,出現(xiàn)了許多輔助性器械,如局部穩(wěn)定器用于穩(wěn)定目的血管,配合其它辦法,能夠保持術(shù)野清晰、心臟局部相對(duì)穩(wěn)定,為外科醫(yī)師精確吻合提供了確保,不僅手術(shù)操作得以簡(jiǎn)化,并且手術(shù)療效也有明顯的提高。近１0年來(lái),非體外循環(huán)ＣABG已成為冠心病外科治療領(lǐng)域的一項(xiàng)新進(jìn)展,國(guó)內(nèi)外都有大量的文獻(xiàn)報(bào)道。非體外循環(huán)心臟跳動(dòng)下的CAＢG能夠免去體外循環(huán)對(duì)患者的不利影響,如代謝紊亂、體內(nèi)血管活性物質(zhì)的激活與釋放、心肌頓抑、對(duì)肺功效與腎功效處在邊沿狀態(tài)患者的打擊、出血與血栓形成等并發(fā)癥;同時(shí),還能縮短氣管內(nèi)插管、術(shù)后監(jiān)護(hù)與住院時(shí)間,節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。然而要掌握好手術(shù)習(xí)慣癥,有關(guān)那些心臟明顯擴(kuò)大、心律失常、冠狀動(dòng)脈管腔小、管壁硬化嚴(yán)重或同時(shí)要做其它心臟手術(shù)的患者,宜在體外循環(huán)下手術(shù)。選擇非體外循環(huán)心臟跳動(dòng)下的CABＧ患者病變大多局限于前降支、對(duì)角支或右冠狀動(dòng)脈,也能夠?yàn)槎嘀Р∽儭Ｊ中g(shù)規(guī)定麻醉平穩(wěn),常使用鈣離子拮抗劑與β—受體阻斷劑、這些患者移植的旁路血管數(shù)大多少于常規(guī)體外循環(huán)下的CAＢG,在充足恢復(fù)心肌供血與吻合口遠(yuǎn)期暢通率方面預(yù)計(jì)不如體外循環(huán)下手術(shù)。不管在體外循環(huán)下仍然非體外循環(huán)下行CＡBG,術(shù)中麻醉與體外循環(huán)要平穩(wěn),維持好血壓與心率。術(shù)前有腎功效不全者特別要維持血壓在較高水平。停體外循環(huán)與心臟復(fù)跳后,要緊密觀察血流動(dòng)力學(xué)變化與心電圖變化,必要時(shí)采納左心輔助方法,如及早使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏等。由于非體外循環(huán)心臟跳動(dòng)下的CＡBG應(yīng)用時(shí)間尚短,與常規(guī)體外循環(huán)下的ＣAＢＧ的長(zhǎng)久療效比較有待接著觀察隨訪。非體外循環(huán)心臟跳動(dòng)下的CABG也能夠根據(jù)患者的具體狀況選用其它切口,如正中小切口與左前胸小切口。四、冠狀動(dòng)脈再次搭橋冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后狹窄而引發(fā)多個(gè)類(lèi)型心絞痛,內(nèi)科保守治療無(wú)效,影響工作與生活,用靜脈材料搭橋于左前降支,因狹窄引發(fā)大面積心肌缺血,經(jīng)同位素檢查證明有存活心肌,同時(shí)最少有一條靶血管直徑〉１、５mm可供搭橋者,可考慮行冠狀動(dòng)脈再次搭橋術(shù)、左室功效不全不是手術(shù)禁忌,但左室EF〈２5％將增加手術(shù)的危險(xiǎn)性。如冠狀動(dòng)脈較大分支發(fā)生了新的嚴(yán)重病變,預(yù)計(jì)造成大面積心肌缺血者,也應(yīng)考慮手術(shù)治療。普通靜脈橋的１0年再狹窄發(fā)生率為5０％左右,嚴(yán)重者需要再手術(shù)治療、再手術(shù)危險(xiǎn)性明顯高于第一次手術(shù),因此在第一次手術(shù)后應(yīng)盡預(yù)計(jì)減少再狹窄因素。由于患者多為高齡,同時(shí)合并其它疾病,如外周動(dòng)脈硬化或狹窄、心功效不全、搭橋材料少等,手術(shù)死亡率在7%～11%左右、同時(shí)左乳內(nèi)動(dòng)脈或靜脈橋本身在手術(shù)中預(yù)計(jì)發(fā)生出血,其壁上硬化斑快脫落將會(huì)造成圍術(shù)期心肌梗死,普通發(fā)生率為6％左右、心包粘連會(huì)使手術(shù)更加困難、耗時(shí)。因此,決定再次冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。可根據(jù)病情選擇左乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、大隱靜脈、小隱靜脈或上肢靜脈作為搭橋材料。再次冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)可選用原正中切口,在體外循環(huán)下進(jìn)行,應(yīng)充足游離心臟,但預(yù)計(jì)損傷乳內(nèi)動(dòng)脈橋。也可選擇左側(cè)開(kāi)胸切口,以幸免損傷乳內(nèi)動(dòng)脈,并可在非體外循環(huán)下完畢手術(shù),將血管橋近端吻合口吻合到降主動(dòng)脈。再次冠狀動(dòng)脈搭橋的手術(shù)效果與患者年紀(jì)以及與否體弱多病有關(guān),如年紀(jì)〉70歲,手術(shù)成功率為90％左右;如果<５０歲,手術(shù)成功率可達(dá)95%、普通平均手術(shù)死亡率在7%左右、５年生存率為76%,為55%。遠(yuǎn)期成果亦因患者年紀(jì)大、病情重、體質(zhì)差而不如第一次手術(shù)效果好。急診手術(shù)、高齡、左室射血分?jǐn)?shù)低、女性、高血壓、糖尿病、腦卒中為危險(xiǎn)因素。第四節(jié)心肌梗塞并發(fā)癥的解決一、左室室壁瘤左室室壁瘤是心肌梗死后常見(jiàn)的并發(fā)癥,發(fā)生率為3、8％～20％,50％發(fā)生在急性心梗４8小時(shí)之內(nèi)。近來(lái)隨著冠心病介入治療技術(shù)的發(fā)展、冠狀動(dòng)脈旁路移植技術(shù)的普及與提高、急診溶栓治療與PＴCA在各心臟中心的廣泛應(yīng)用,室壁瘤的發(fā)生率已明顯下降。左室室壁瘤切除最早由Liｋｏff與Baiｌｅy于１955年完畢。當(dāng)時(shí)她們經(jīng)左胸部切口,上側(cè)壁鉗鉗夾室壁瘤后予以切除。１９58年Cooley首先在體外循環(huán)下行線(xiàn)形法切除室壁瘤,再用三明治法閉合心室切口,此法始終沿用至今。１977年Daｇgeff等介紹了用滌綸材料修補(bǔ)心室的概念,可幸免左室?guī)缀涡螒B(tài)的變化。Jateｎe等用滌綸布重建左室與切除室壁瘤,保存了左室近似正常的幾何形態(tài),大部分患者療效更加好。198９年Dｏr提出用心室內(nèi)環(huán)形成形法,同年Coｏley報(bào)告了用滌綸片重建左室與切除左室室壁瘤的辦法。【手術(shù)指征】室壁瘤小,左室舒張末壓不高,無(wú)附壁血栓,無(wú)心律失常,不須手術(shù)解決、如室壁瘤大,影響心功效或合并冠心病,應(yīng)手術(shù)治療,如患者室壁瘤巨大,EF<２0％,冠狀動(dòng)脈病變廣泛或三支病變,血管條件不適合旁路移植,則可考慮心臟移植術(shù)。假性室壁瘤易于破裂(20%～45％)、出血與致死,更應(yīng)主動(dòng)手術(shù)?！臼中g(shù)方式選擇】1、室壁瘤的切除切開(kāi)室壁瘤,探查其范疇、如有血栓,予以完全去除;如室壁瘤直徑2～4cm,可在切除室壁瘤后直截了當(dāng)閉合心臟切口,即所謂“三明治"法或“線(xiàn)狀切除”;如室壁瘤<2cm,心腔內(nèi)沒(méi)有血栓,可不予切愉快室,在心外直截了當(dāng)折疊縫合、“線(xiàn)狀切除”預(yù)計(jì)使心肌纖維束在縱向或橫向發(fā)生變化,從而影響心室?guī)缀涡螒B(tài),不利于心功效恢復(fù),因而該法不適于較大的室壁瘤?；诖朔N認(rèn)識(shí),Jateｎｅ提出了“左室成形”的概念、在切除直徑>4cｍ的室壁瘤時(shí),于室壁切除之后,先用2－０Prolene線(xiàn)做一荷包縫合,將心室正常心肌恢復(fù)到原來(lái)位置,即Dor在198５年用過(guò)的辦法,再用滌綸布內(nèi)襯自體心包,剪成與心室缺口同樣的大小與形狀,沿正常心肌與瘤壁交界用4－0Ｐｒoｌｅnｅ線(xiàn)持續(xù)縫合,然后用殘存瘤壁加Ｔeflｏn片縫閉心臟切口。瘤壁延及室間隔時(shí),要用４-0Ｐroleｎe線(xiàn)適宜折疊,但要注意不能影響左室形態(tài)。室壁瘤位于后壁者較少見(jiàn),但亦可發(fā)生,此時(shí)術(shù)中要注意乳頭肌的位置與二尖瓣的狀況,多需心室補(bǔ)片成形、2、陳舊性大面積心肌梗死的解決

即使陳舊性大面積心梗,也能夠在梗死區(qū)切開(kāi)左室,根據(jù)存活心肌數(shù)量予以適宜切除與閉合心室切口。3、假性室壁瘤的切除

切開(kāi)瘤壁,去除血栓,切除瘤壁后用上述辦法修補(bǔ)心臟切口。解決室壁瘤之后,再在預(yù)計(jì)旁路移植的冠狀動(dòng)脈分支上重建冠狀動(dòng)脈血運(yùn)。心肌與否充足血管化是影響手術(shù)療效的最重要因素之一、原則上能重建冠狀動(dòng)脈血運(yùn)者,盡量行旁路移植術(shù),有助于患者術(shù)后恢復(fù),普通前降支經(jīng)常因室壁瘤累及而無(wú)法進(jìn)行旁路移植術(shù)?！臼中g(shù)療效】手術(shù)死亡率4％~10%,重要與患者病情、手術(shù)技術(shù)與術(shù)后監(jiān)護(hù)狀況有關(guān)。左室補(bǔ)片成形死亡率低于線(xiàn)性切除術(shù),術(shù)后射血分?jǐn)?shù)有明顯恢復(fù)。同時(shí)行冠脈旁路移植術(shù)者更加好,５年生存率為88%,而沒(méi)有旁路移植者為６5％。室壁瘤患者手術(shù)死亡的重要危險(xiǎn)因素涉及:肺動(dòng)脈壓>45mmHg、年紀(jì)>60歲、有多次心梗病史但已無(wú)心絞痛癥狀、CI<2、0L/miｎ/m2、心功效不全。國(guó)內(nèi)大組臨床報(bào)道不多,早期阜外醫(yī)院曾有1２5例手術(shù)治療的報(bào)道、近年來(lái),采納左室成形技術(shù)治療較大室壁瘤被廣泛接受,手術(shù)療效也有明顯改善。二、室間隔破裂的外科治療１956年Coolｅy成功地修補(bǔ)了第一例急性心肌梗死室間隔破裂后９周的患者,1966年Allｅn報(bào)告了一組心室間隔破裂后1~1１天患者的手術(shù)成果,后來(lái)手術(shù)成功率不停提高。本病發(fā)病率占心肌梗死的1％～2％,男多于女,同冠心病同樣,多發(fā)生在40歲以上的患者。心肌梗死后心室間隔破裂患者多為第一次心梗、有作者報(bào)告19例患者單支病變占6４％。破裂大部分(60％)發(fā)生在前間隔,下壁梗死造成后間隔破裂的占少數(shù)(20%～40%)。心室間隔破裂有兩種類(lèi)型,即預(yù)計(jì)為單一破裂,也預(yù)計(jì)為多發(fā)破裂(５%~11%)。破裂的形態(tài)以不規(guī)則常見(jiàn),從1毫米到數(shù)厘米大小不等;破裂邊沿參差不齊,周邊心肌多為壞死組織,常合并室壁瘤或左室游離壁破裂。多數(shù)破裂發(fā)生在心梗后1~8天,也預(yù)計(jì)在兩周內(nèi)。破裂發(fā)生后能生存的人特不少,50%患者在１周內(nèi)死亡,７０%在2周內(nèi)死亡,８7％在６周內(nèi)死亡,９0％死于8周內(nèi)。1年存活率為5%～7％,與心肌梗塞范疇與室間隔破裂大小有關(guān)。室間隔破裂的范疇與大小直截了當(dāng)影響到心內(nèi)分流量的多少與血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定、心內(nèi)分流與心肌梗死可引發(fā)肺動(dòng)脈高壓、右室后負(fù)荷增加、肺淤血、肺水腫與心源性休克、如破裂小,分流量少,預(yù)后好;反之,預(yù)后差。后間隔心肌破裂預(yù)計(jì)還會(huì)造成二尖瓣關(guān)閉不全?！臼中g(shù)指征】患者一旦發(fā)生急性室間隔破裂,經(jīng)主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)與內(nèi)科治療血液動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定,可考慮急診手術(shù),但手術(shù)危險(xiǎn)性大。大面積心梗并發(fā)心源性休克普通不考慮手術(shù)、如經(jīng)ＩAＢＰ與內(nèi)科治療病情穩(wěn)定,可在２周后手術(shù),６周后手術(shù)效果預(yù)計(jì)更加好。如患者病情延誤治療,發(fā)生了多器官功效衰竭,手術(shù)預(yù)計(jì)是唯一使其生存的機(jī)會(huì)?！臼中g(shù)技術(shù)】手術(shù)原則是經(jīng)心肌梗死處切開(kāi)顯露破裂的室間隔,修剪壞死心肌,用雙頭針加墊片褥式間斷縫合,直截了當(dāng)閉合破裂或用滌綸布補(bǔ)片修補(bǔ)室間隔破裂?？p合時(shí)應(yīng)幸免心肌切割,室間隔補(bǔ)片不能太小,以減少?gòu)埩?避免撕脫或殘存漏。由于室間隔破裂位置與大小不同,手術(shù)辦法也不同、1、心尖部間隔破裂

經(jīng)心梗處切愉快臟,切除壞死心肌,顯露心尖部左室、右室、室間隔,在切口兩側(cè)與室間隔兩側(cè)各加一滌綸布條,用３－０Pｒolenｅ線(xiàn)間斷褥式縫合,打結(jié)后再于切口表面加Tｅfｌｏn條直截了當(dāng)持續(xù)縫合、２、前間隔破裂

經(jīng)心肌梗死處切開(kāi)左室,顯露病變,如室間隔破裂較小,可沿缺損后緣用雙頭針加墊片褥式縫入,向右室游離壁穿出,閉合缺損,再用兩條Tefｌon片置于切口兩側(cè),行“三明治”法閉合心室切口,全部間斷加持續(xù)縫合、但多數(shù)前間隔破裂較大,直截了當(dāng)縫合張力過(guò)高,預(yù)計(jì)會(huì)撕裂,因此需用滌綸布修補(bǔ),辦法是沿破裂邊沿全部用5×12或6×14雙頭針加墊片間斷褥式縫合,在破裂后緣從右室面進(jìn)針,于左室面出針,前緣從心外膜進(jìn)針,于心內(nèi)膜出針,再穿滌綸片,縫線(xiàn)打結(jié),用“三明治”法閉合心室切口。3、室間隔后下方破裂

這種狀況如用前壁直截了當(dāng)縫合的辦法,普通都不能成功,手術(shù)死亡率特不高,重要緣故為心肌張力過(guò)高,易于撕裂,因此應(yīng)當(dāng)經(jīng)心肌梗死區(qū)切開(kāi),顯露室間隔破裂,切除梗死心肌,認(rèn)真探查。如發(fā)現(xiàn)乳頭肌斷裂(發(fā)生率達(dá)80%),應(yīng)行二尖瓣替代術(shù),最佳通過(guò)左房或房間隔切口換瓣,以免損難過(guò)肌、心肌破損后緣用雙頭針加墊片間斷褥式縫合補(bǔ)片。剪適宜大小滌綸布補(bǔ)片,將縫線(xiàn)穿過(guò)補(bǔ)片,修補(bǔ)完畢后,心臟切口另用滌綸布修補(bǔ),沿補(bǔ)片邊沿全部間斷褥式縫合,如此能夠保持心室正常形態(tài)。4、心肌梗死局部曠置術(shù)

用戊二醛保存的牛心包片覆蓋在心內(nèi)膜上,將破裂與梗死心肌與左室腔隔開(kāi),沿補(bǔ)片邊沿用4-０Ｐｒolene線(xiàn)持續(xù)縫合,補(bǔ)片要不不大于破裂邊沿2mm,縫合從下緣開(kāi)始,再縫上緣,要幸免縫線(xiàn)切割或撕裂心肌,用“三明治”法閉合心室切口、有作者報(bào)告用該辦法治療５２例病人,死亡率1９％。此種手術(shù)可減少心肌損傷,恢復(fù)左室正常幾何形態(tài),療效較好。5、同期行冠狀動(dòng)旁路移植術(shù)

如缺血心肌范疇內(nèi)的冠狀動(dòng)脈有狹窄存在,應(yīng)盡預(yù)計(jì)行旁路移植術(shù)?！臼中g(shù)療效】心肌梗死室間隔破裂修補(bǔ)術(shù)后住院死亡率10%～２5％,心室前間隔破裂死亡率略低,在１5％左右,后間隔破裂為24％。術(shù)后5～生存率為48％~72%,90％患者心功效可恢復(fù)到Ⅰ級(jí)、死亡緣故多為下后壁心肌梗死、心功效不全或心源性休克,20%可發(fā)生殘存分流。國(guó)內(nèi)此病文獻(xiàn)較少,大多為個(gè)不病例報(bào)道,阜外醫(yī)院曾報(bào)道１6例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。第五節(jié)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的療效一、早期療效1、手術(shù)死亡率:現(xiàn)在,在西方發(fā)達(dá)國(guó)家,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)死亡率降到2％下列。近期住院死亡率不僅受到病例選擇、醫(yī)院條件、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)技術(shù)的影響,并且與高齡、女性、既往CABG、急診手術(shù)、左心功效不全、左主干病變、冠心病嚴(yán)重程度等因素有關(guān)。盡管我國(guó)患者就醫(yī)與手術(shù)時(shí)間晚、病程長(zhǎng)、病情重、血管條件差的病例多,然而如能提高手術(shù)技術(shù),可獲得同發(fā)達(dá)國(guó)家相近的療效。如199９年前阜外心血管病醫(yī)院總結(jié)1110例手術(shù)早期成果,早期死亡率0、81%,已達(dá)成國(guó)際先進(jìn)水平、2、心絞痛緩和:冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)可有效地緩和心絞痛,療效必定,已被全世界所公認(rèn)。９0％~95％的患者心絞痛完全緩和,５％~10%的患者癥狀明顯減輕或減少用藥。癥狀緩和與否的有關(guān)因素為:手術(shù)技術(shù)、與否完全血管化、冠狀動(dòng)脈移植血管有無(wú)再狹窄、患者病變范疇以及血管遠(yuǎn)端條件等。二、遠(yuǎn)期療效1、遠(yuǎn)期生存率:不同研究組的報(bào)告大致相似,l個(gè)月生存率為9４％~99%,ｌ年為95%~9８％,5年為８0%～９4%,為64%～82%,1５年以上為60％~6６％。這不僅與患者手術(shù)年紀(jì)、病情輕重、術(shù)后自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)與否有關(guān),還受患者本身血管病變以及冠狀動(dòng)脈移植血管與否發(fā)生再狹窄等因素的影響。手術(shù)６年后死亡率逐步增加,患者多死于心臟緣故,其它緣故死亡者約占25％、２、癥狀緩和:冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后,患者心絞痛癥狀緩和,心功效改善,生活質(zhì)量提高;一年后,除年老、體弱者外,大部分患者均可恢復(fù)工作能力。手術(shù)后3個(gè)月與４年是心絞痛預(yù)計(jì)復(fù)發(fā)的兩個(gè)時(shí)期,遠(yuǎn)期心絞痛緩和率為9０%左右。3、再手術(shù):靜脈橋狹窄或阻塞5%~10％發(fā)生于一年內(nèi)。吻合錯(cuò)誤、血管損傷、血流量低、病變進(jìn)展都會(huì)引發(fā)血管狹窄,靜脈瓣對(duì)此預(yù)計(jì)亦有影響;靜脈橋長(zhǎng)度不夠或過(guò)長(zhǎng),造成血管扭曲、內(nèi)皮損傷,引發(fā)血栓形成,這些狀況都需要再手術(shù)治療。根據(jù)不同的報(bào)告,97％的患者5年內(nèi)免于再手術(shù),90%與６5%的患者分不在與內(nèi)免于再手術(shù)、乳內(nèi)動(dòng)脈的使用使再手術(shù)率有所下降,但年輕患者再手術(shù)率增加。89%的患者再手術(shù)后可望緩和癥狀,1０年生存率為６5%左右。再手術(shù)危險(xiǎn)性是第一次手術(shù)的兩倍,冠狀動(dòng)脈左主干受累、三支以上血管狹窄與左室功效不全是最重要的危險(xiǎn)因素。４、再梗死:除了發(fā)生圍術(shù)期心梗,有作者報(bào)告９６％的患者術(shù)后5年與64％的患者術(shù)后可不能發(fā)生再梗死。5、左室功效:６5％的患者術(shù)后左室功效明顯改善,缺血心肌得到血液供應(yīng),頓抑與冬眠心肌功效恢復(fù),節(jié)段心肌收縮能力增強(qiáng),左室舒張功效在手術(shù)后改善更快。一年后,這些療效會(huì)更明顯、然而如果再血管化不完全或吻合口不暢通,將會(huì)影響心功效恢復(fù)。第六節(jié)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)合并瓣膜手術(shù)一、冠心病合并缺血性二尖瓣關(guān)閉不全心肌缺血造成二尖瓣關(guān)閉不全并不少見(jiàn),發(fā)生率占冠心病的20％左右,常需手術(shù)治療,但手術(shù)成功率較其它緣故所致的關(guān)閉不全為低,緣故是手術(shù)成果不僅受瓣膜的影響,更受心肌功效的影響、嚴(yán)重的心肌缺血可使乳頭肌在不同水平斷裂。大概二分之一病人急性心肌梗死后14天內(nèi)發(fā)生乳頭肌斷裂,造成急性二尖瓣關(guān)閉不全,其中１／3完全斷裂,2／３不完全斷裂;后乳頭肌斷裂多見(jiàn),占７5%,前乳頭肌斷裂占25%,大部分下壁心肌梗死患者為后乳頭肌斷裂。部分患者合并心內(nèi)膜下心肌梗死、室間隔破裂或心室游離壁破裂。二尖瓣關(guān)閉不全可發(fā)生在前交界或后交界處,并逐步加重;左室及瓣環(huán)繼發(fā)性擴(kuò)大將會(huì)引發(fā)中心性關(guān)閉不全,與室壁運(yùn)動(dòng)異常有關(guān)。盡管腱索不受心肌缺血的影響,但心室壁缺血、室壁運(yùn)動(dòng)異常使乳頭肌牽拉方向變化,也可造成二尖瓣關(guān)閉不全。乳頭肌完全斷裂引發(fā)急性二尖瓣關(guān)閉不全是急性心肌梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥,如不手術(shù),住院存活率為25%左右。如乳頭肌為不完全斷裂,發(fā)病2４小時(shí)內(nèi)存活率為70%,1個(gè)月以上為50％、【手術(shù)指征】冠心病合并輕到中度二尖瓣關(guān)閉不全可僅做CABG手術(shù),待心臟供血改善后,二尖瓣反流有望減輕或消失;中到重度關(guān)閉不全合并肺水腫或心力衰竭者,應(yīng)手術(shù)治療;心肌梗死后乳頭肌斷裂造成急性左心衰竭更應(yīng)手術(shù)治療。在手術(shù)中根據(jù)病變狀況決定瓣膜成形仍然替代術(shù),有時(shí)成形術(shù)預(yù)計(jì)會(huì)有一定困難,如無(wú)掌握,考慮到手術(shù)安全,應(yīng)行瓣膜替代手術(shù),并盡量保存二尖瓣下裝置?！臼中g(shù)技術(shù)】先行冠狀動(dòng)脈搭橋的遠(yuǎn)端吻合,再行瓣膜成形或替代術(shù)。如無(wú)瓣葉脫垂、關(guān)閉不全,僅以瓣環(huán)擴(kuò)大為主,應(yīng)先環(huán)縮前、后交界,必要時(shí)使用“人工環(huán)";也可將二尖瓣后瓣腱索轉(zhuǎn)移至前葉,或行“雙孔法”恢復(fù)二尖瓣功效。如無(wú)法成形,則不要猶豫,立刻切除二尖瓣前葉,保存后葉,以對(duì)應(yīng)大小的人工瓣替代。由于瓣葉組織多數(shù)較薄,以沿瓣環(huán)采納間斷褥式縫合的辦法較為安全,可幸免瓣周漏。在合并左室室壁瘤時(shí),須先切除室壁瘤,然后行二尖瓣成形或替代術(shù)?！臼中g(shù)效果】術(shù)后早期死亡率為9、3％～15％,慢性二尖瓣關(guān)閉不全死亡率為10％左右,5年生存率CＡＢG＋二尖瓣成形為70％,CABG＋二尖瓣置換為60%～6５％、術(shù)后二尖瓣成形或瓣膜替代并不影響手術(shù)近、遠(yuǎn)期療效,而術(shù)前使用IABＰ是高危因素,大部分患者心功效可恢復(fù)到Ⅰ～Ⅱ級(jí)。二、冠心病合并風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病合并冠心病時(shí),患者多以風(fēng)濕性心臟病求醫(yī)。由于病史較長(zhǎng),患者常出現(xiàn)勞累后心慌、氣短、胸悶、憋氣等癥狀,體檢可發(fā)現(xiàn)明顯的心臟雜音,借助超聲心動(dòng)圖、胸部Ｘ線(xiàn)檢查,如為器質(zhì)性瓣膜病特不容易診療、若患者有心絞痛癥狀,年紀(jì)不不大于40歲,應(yīng)懷疑并存冠心病。風(fēng)濕性心臟病患者在合并冠心病的狀況下,由于心肌缺血,心功效不全較重。不管心肌缺血或心肌梗死,都容易引發(fā)乳頭肌缺血,功效不全,明顯影響瓣膜功效,以二尖瓣更為突出、如合并心肌梗死,乳頭肌延長(zhǎng)或斷裂可造成急性或慢性二尖瓣關(guān)閉不全、心腔擴(kuò)大,心臟舒張及收縮功效下降、【手術(shù)指征】瓣膜病合并冠心病多應(yīng)同期手術(shù)治療、如冠狀動(dòng)脈狹窄較輕(〈４0%),或狹窄存在于較小又不重要的對(duì)角支與邊沿支,瓣膜手術(shù)時(shí)可不必解決冠狀動(dòng)脈;如冠心病較重,二尖瓣關(guān)閉不全較輕,旁路移植手術(shù)時(shí)可不必解決二尖瓣、【手術(shù)技術(shù)】體外循環(huán)下心臟完全停跳后,先行冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合,再行瓣膜手術(shù),待瓣膜手術(shù)完畢,心腔內(nèi)充足排氣、開(kāi)放循環(huán)后,再于升主動(dòng)脈吻合靜脈橋的近端、在使用乳內(nèi)動(dòng)脈與左前降支搭橋的狀況下,可在瓣膜手術(shù)完畢后再吻合乳內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端。三、冠心病合并瓣膜退行性變本病常以瓣膜病變?yōu)橹?在就醫(yī)或手術(shù)前發(fā)現(xiàn)合并冠心病,也可由于冠心病就診時(shí)體檢發(fā)現(xiàn)有瓣膜病,不管哪種狀況,均應(yīng)同期手術(shù)治療。老年性瓣膜退行性變重要體現(xiàn)為主動(dòng)脈瓣鈣化、狹窄、關(guān)閉不全,部分患者有先天性主動(dòng)脈二瓣化畸形基礎(chǔ),左室代償性肥厚、擴(kuò)張或纖維化,心功效不全。二尖瓣退行性變性重要造成關(guān)閉不全,因瓣葉單薄,反流沖擊部預(yù)計(jì)增厚,腱索延長(zhǎng)或斷裂,二尖瓣環(huán)擴(kuò)大,乳頭肌細(xì)長(zhǎng),特不以二尖瓣后葉腱索斷裂、二尖瓣脫垂最常見(jiàn)。慢性二尖瓣關(guān)閉不全也可造成左室擴(kuò)大與心功效不全,在合并冠心病、心肌缺血的狀況下,心功效不全會(huì)進(jìn)行性加重?！臼中g(shù)指征】診療一旦明確,如心功效及全身狀態(tài)允許,即應(yīng)主動(dòng)手術(shù)治療?！臼中g(shù)技術(shù)】老年性主動(dòng)脈瓣退行性變多需行主動(dòng)脈瓣替代術(shù)。二尖瓣病變常做成形術(shù),如為后乳頭肌腱索斷裂,可矩形切除瓣葉,加用人工瓣環(huán),也可采納雙頭針加墊片間斷縫合的辦法。手術(shù)要確切解除病變,充足實(shí)現(xiàn)心肌再血管化,才干確保治療成功?！臼中g(shù)療效】由于多數(shù)狀況為擇期手術(shù),不管是主動(dòng)脈瓣仍然二尖瓣退行性變,同時(shí)行CABG時(shí),其手術(shù)療效均好于缺血性瓣膜病同期行ＣABG,與冠心病合并風(fēng)濕性心臟瓣膜病手術(shù)相似。第七節(jié)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的防止與解決頸動(dòng)脈狹窄患病率為2、8％～11、８％,年紀(jì)越大,患病率越高,常合并冠狀動(dòng)脈左主干病變、頸動(dòng)脈狹窄的患者不一定有癥狀,如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn),CAＢＧ術(shù)后容易發(fā)生腦缺血或腦梗塞等意外。頸動(dòng)脈狹窄普通發(fā)生在頸內(nèi)、外動(dòng)脈分叉處,病變可向近、遠(yuǎn)端發(fā)展,但大多數(shù)在分叉處２cm范疇內(nèi)、患者除冠心病癥狀外,預(yù)計(jì)有腦卒中病史或家族史,以及頭暈、眼前發(fā)黑等癥狀,體檢可聞及頸部收縮期雜音,經(jīng)顱彩色多普勒超聲、頸部CT或MRI、頸動(dòng)脈造影均可作出明確診療?！臼中g(shù)指征】頸動(dòng)脈狹窄〉70％、有對(duì)應(yīng)的臨床癥狀,應(yīng)手術(shù)治療。如合并嚴(yán)重的冠心病,如左主干病變、多支冠狀動(dòng)脈病變、不穩(wěn)定型心絞痛,需同期手術(shù)。如頸動(dòng)脈雙側(cè)病變,可先做較重的一側(cè)或供應(yīng)優(yōu)勢(shì)腦半球的一側(cè),心臟手術(shù)后再做另一側(cè)、【手術(shù)技術(shù)】全身麻醉,除常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、PＣWP與CＯ外,還要監(jiān)測(cè)腦電圖。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫與CABＧ同期手術(shù)時(shí),先取靜脈,在取靜脈的同時(shí)暴露頸動(dòng)脈。將患者頭頸部側(cè)向手術(shù)的對(duì)側(cè),以利于顯露,沿胸鎖乳突肌前緣切開(kāi)皮膚,切斷頸闊肌,游離胸鎖乳突肌,暴露、游離頸總動(dòng)脈近端至肩胛舌骨肌水平,遠(yuǎn)端達(dá)二腹肌以遠(yuǎn),注意幸免損傷沿頸外動(dòng)脈下行的舌下神經(jīng)、結(jié)扎、切斷面靜脈,顯露頸動(dòng)脈分叉,盡量向頭側(cè)游離至頸外動(dòng)脈、甲狀腺上動(dòng)脈、枕動(dòng)脈,切斷或阻斷胸鎖乳突肌外側(cè)的動(dòng)、靜脈分支,使舌下神經(jīng)抬高,更容易暴露頸外動(dòng)脈遠(yuǎn)端。從頸動(dòng)脈分叉起始部向頸外動(dòng)脈遠(yuǎn)端游離套帶子,游離頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端套帶子。頸總動(dòng)脈的后側(cè)與頸內(nèi)靜脈之間有迷走神經(jīng)通過(guò),損傷迷走神經(jīng)可造成喉返神經(jīng)麻痹與氣管阻塞,術(shù)中要注意;同時(shí)要保護(hù)好與頸總動(dòng)脈伴行的頸內(nèi)靜脈。依次阻斷頸外動(dòng)脈遠(yuǎn)端、頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端、頸總動(dòng)脈近端,切開(kāi)頸內(nèi)動(dòng)脈,從分叉開(kāi)始延長(zhǎng)切口超出動(dòng)脈硬化斑塊的遠(yuǎn)端,如有回血,可臨時(shí)置入一條分流管道。從動(dòng)脈中層與外膜之間找到解剖平面,剝離硬化內(nèi)膜并延長(zhǎng)切口至頸外動(dòng)脈,將硬化的動(dòng)脈內(nèi)膜盡量完全剝出,動(dòng)脈內(nèi)膜近端剝離至頸總動(dòng)脈并予橫斷,遠(yuǎn)端至正常的頸內(nèi)動(dòng)脈。開(kāi)放頸外動(dòng)脈與甲狀腺上動(dòng)脈,讓回血沖出動(dòng)脈硬化斑塊,但必須阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端,用肝素鹽水沖洗動(dòng)脈切口、去除或縫合不規(guī)則的硬化斑塊殘端,以防阻塞遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈。內(nèi)膜剝脫完畢后,如果管腔足夠大,能夠直截了當(dāng)縫合,也可用大小適宜的靜脈片以5-0Prolene線(xiàn)持續(xù)縫合,修補(bǔ)動(dòng)脈切口,以保持血管暢通與防止再狹窄、如分期手術(shù),可中與肝素;猶如期行體外循環(huán)心臟手術(shù),可接著進(jìn)行,待CAＢG完畢后再使用魚(yú)精蛋白中與肝素。先縫合頸部切口皮下組織,手術(shù)完畢后再縫合皮膚,注意避免頸動(dòng)脈切口形成血腫?！咀⒁馐马?xiàng)】幸免頭部神經(jīng)損傷,合并冠心病的患者比單純頸