新生兒溶血病及臨床用血的選擇

新生兒溶血病及臨床用血的選擇

廣州血液中心羅廣平

新生兒溶血病定義

新生兒溶血?。ê喎QHDN）是指母嬰血型不合，胎兒和新生兒的紅細胞被母親的IgG血型抗體包被，并在嬰兒的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)內(nèi)受到破壞的免疫性溶血性疾病。區(qū)別：新生兒時期可有多種原因引起溶血病，如遺傳性紅細胞膜異常、由感染引起的紅細胞獲得性缺陷、早熟以及葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足造成的生理性黃疸等

發(fā)病機制本病的病因是母嬰血型不合。妊娠期間，來自母親血液循環(huán)的IgG血型抗體（可因輸血或妊娠而產(chǎn)生）經(jīng)胎盤進入胎兒血液循環(huán)，并結(jié)合到嬰兒紅細胞的血型抗原上，導(dǎo)致這些紅細胞的破壞。

理論上，凡是以IgG性質(zhì)出現(xiàn)的血型抗體都可以引起新生兒溶血病。

ABO系統(tǒng)最常見，其次為Rh系統(tǒng)

ABO血型免疫抗體可因孕婦和胎兒ABO血型不合引起，但由于自然界中廣泛存在著A型和B型物質(zhì)，如寄生蟲感染、預(yù)防接種等都可以使孕婦產(chǎn)生免疫性抗A及抗B抗體，即孕婦體內(nèi)可以在妊娠前已存在免疫性抗體，所以ABO系統(tǒng)新生兒溶血病在第一胎就可以發(fā)病母親ABO血型免疫抗體的產(chǎn)生

母親Rh血型免疫抗體的產(chǎn)生

Rh血型抗體只能由人類紅細胞作為抗原刺激引起同族免疫作用而產(chǎn)生，所以Rh陰性孕婦體內(nèi)免疫抗體的產(chǎn)生是因為：

1.受Rh血型不同的胎兒紅細胞刺激而產(chǎn)生。在妊娠足月時，會產(chǎn)生所謂的“經(jīng)胎盤出血”，血量從微量到10毫升或更多。另外，羊膜穿刺、剖腹產(chǎn)、死胎、流產(chǎn)都增加了胎兒紅細胞漏入母體循環(huán)的危險。從而啟動了孕婦的免疫應(yīng)答。在產(chǎn)后6個月內(nèi)，大約7%的Rh陰性婦女產(chǎn)生了可測得到的抗體。Rh系統(tǒng)新生兒溶血病第一胎一般不發(fā)病。

2.接受過Rh血型不合的輸血母子間同種免疫性溶血的發(fā)生

胎兒的血型基因一半來自母親，一半來自父親。來自父親的基因恰巧是母親所缺少的，胎兒的紅細胞就有可能刺激母體產(chǎn)生抗體，抗體又可以通過胎盤到達胎兒體內(nèi)，使胎兒受害概述凡是以IgG性質(zhì)出現(xiàn)的血型抗體理論上都可以引起HDN。每個病例的嚴重程度不同，從宮內(nèi)死亡到臨床上不易看出的僅由血清學(xué)試驗才能檢出的健康嬰兒。

實驗室人員、產(chǎn)科醫(yī)師和兒科醫(yī)師之間的密切聯(lián)系和合作有助于對HDN作出最適當?shù)奶幚砗皖A(yù)防。概述HDN的分類：按嚴重性遞減的順序分成三種1.RhHDN2.其它血型系統(tǒng)的HDN3.ABOHDN

概述以ABOHDN最常見，其次為RhHDN。其它如MN、Kell、Duffy、kidd等系統(tǒng)也有報道，但極少見?？笽、抗H、抗Lea、Leb、P1等屬IgM性質(zhì)抗體，不能通過胎盤，故不會產(chǎn)生HDN。ABO新生兒溶血病

ABO系HDN是由于母嬰ABO血型不合，母體的IgG抗A或抗B經(jīng)過胎盤進入胎兒血循環(huán)破壞胎兒紅細胞所引起。此病多見于O型母親所生的A型或B型嬰兒，與O型母親含有IgG抗A（B）抗體有關(guān)。A（B）型母親所生的B、A、（AB）型嬰兒僅少數(shù)發(fā)生溶血病

影響ABO新生兒溶血病發(fā)病的因素

IgG抗A（B）抗體量與溶血程度有一定的相關(guān)性，但并非絕對，影響ABO新生兒溶血程度的其他因素有：新生兒A、B抗原強弱血型物質(zhì)的含量

胎盤的屏障作用

IgG抗體亞型的不同：IgG1，IgG3強

IgG2，IgG4弱Rh新生兒溶血病

Rh系HDN是由于母嬰Rh血型不合所致的Rh免疫抗體作用于胎兒紅細胞造成的高膽紅素血癥。此病一般影響第二胎以后的胎兒，而第一胎常常不受影響Rh新生兒溶血病

由于胎兒紅細胞在妊娠期經(jīng)胎盤進入母體的數(shù)量常常不多，不足以引起產(chǎn)生抗體，且妊娠時伴有類固醇及其他因子增高，可抑制孕婦的初次免疫應(yīng)答。胎兒紅細胞進入母體較多發(fā)生在妊娠末期或臨產(chǎn)胎盤剝離之時，第一胎胎兒娩出時，僅處于原發(fā)免疫反應(yīng)潛伏期階段。即使產(chǎn)前已發(fā)生原發(fā)免疫反應(yīng)者也由于抗體弱、水平低、IgM抗體不通過胎盤等特點，第一胎的發(fā)病率很低。

外祖母學(xué)說

孕婦Rh陰性，孕婦自己在胎兒時期，其母親（外祖母）的Rh陽性紅細胞經(jīng)胎盤流入胎兒（孕婦）體內(nèi)而發(fā)生了初次免疫反應(yīng)，當孕婦第一胎妊娠Rh陽性胎兒時，進入孕婦體內(nèi)的胎兒紅細胞刺激孕婦已致敏的淋巴細胞，引起免疫性回憶反應(yīng)，產(chǎn)生足夠Rh抗體，即可導(dǎo)致第一胎發(fā)病。

引起Rh溶血病的抗體

大部分Rh系HDN發(fā)生在孕婦是Rh陰性的情況，抗體的種類有抗D、抗cD、抗DE、抗CDE漢族人大約60%與D有關(guān)。

Rh陽性的孕婦發(fā)病率較低，這是由于母嬰的C、c、E、e等抗原不合所產(chǎn)生免疫反應(yīng)的結(jié)果，漢族人約37%與抗E有關(guān)。

Rh陽性的D變異型人，可以產(chǎn)生抗D；孕婦為Rh陰性，胎兒為Rh陽性的D變異型，也可發(fā)生HDN。臨床癥狀

主要癥狀和體癥有水腫、黃疸、貧血和肝脾腫大，黃疸深者可能并發(fā)核黃疸。癥狀輕重一般取決于孕婦抗體強度、抗體與紅細胞結(jié)合程度、胎兒代償性造血能力以及免疫功能等因素

ABO系的HDN比Rh系HDN黃疸輕，出現(xiàn)也較晚，在出生后第2~5天出現(xiàn)，易被誤診為生理黃疸。

Rh系HDN黃疸出現(xiàn)較早，出生后數(shù)小時即出現(xiàn)，且逐漸加深

HDN實驗室檢查

通過血清學(xué)檢查可了解：

1母嬰血型是否不合。

2母親血清是否存在與患兒紅細胞相對應(yīng)的IgG性質(zhì)的抗體。

3患兒紅細胞是否被來自母親的IgG抗體所致敏。從而對新生兒溶血病進行預(yù)防、診斷和治療。血型血清學(xué)檢查對新生兒溶血病的診斷有重要意義。HDN實驗室檢查一．對標本的要求：1．標本采集時機：出生后5天內(nèi)采集靜脈血。（臍血標本不宜作為檢測標本，尤其對ABO新生兒HDN，容易出現(xiàn)無臨床意義的陽性結(jié)果。新生兒出生5天以后采集的血樣，檢出陽性結(jié)果機會減少。）2.標本血量的要求：靜脈血3ml→干燥管→送檢。3.當懷疑存在ABO以外溶血時（如Rh不合HDN），還應(yīng)同時采集母親血液4~5ml→干燥管。HDN實驗室檢查二．母嬰標本ABO血型檢測的意義

?了解母嬰ABO血型，對綜合分析判斷HDN有指導(dǎo)意義。

?母嬰ABO血型配合者可排除ABOHDN。

?如母親是O型，新生兒是A或B型，則可能是ABOHDN。HDN實驗室檢查二．母嬰標本ABO血型檢測的意義?如母親不是O型，或母嬰ABO血型配合者，可能是ABO系統(tǒng)以外血型不合引起的HDN，常見于RhHDN。?當母嬰ABO血型及Rh血型同時不配合時，新生兒患ABOHDN機會大而患RhHDN機會小。

ABO不合對Rh免疫作用的影響

當胎兒ABO血型與孕婦不合時，可以減少Rh新生兒溶血病的發(fā)生，這是由于胎兒紅細胞進入孕婦體循環(huán)后，因為ABO血型不合，先遭到孕婦體內(nèi)抗A、抗B的破壞，從而減少了Rh抗原的免疫作用HDN實驗室檢查三.HDN實驗室診斷的三項試驗

?直接抗球蛋白試驗。

?血清游離試驗（游離IgG抗體測定）。

?放散試驗（RBC上抗體釋放試驗）。HDN實驗室檢查

1．直接抗球蛋白試驗（直接Coomb’stest），簡稱直抗試驗。

用途：用以確定患兒紅細胞是否被IgG抗體包被。

ABO和RhHDN直抗試驗結(jié)果比較：

RhHDN直抗試驗結(jié)果多程強陽性（3+~4+）。ABOHDN直抗試驗常常較弱（W+）或陰性。HDN實驗室檢查HDN實驗室檢查ABOHDN直抗試驗常常較弱（W+）或陰性，主要原因是：(1)新生兒的A(B)抗原密度比成人低，所以被結(jié)合的抗體亦很少。(2)抗原發(fā)育不充分，抗原和抗體結(jié)合的親和力較弱，在洗滌過程中抗體被洗脫掉。(3)已大量結(jié)合IgG抗體的RBC大部分已被溶解，而未被溶解的RBC僅結(jié)合少量抗體，不足以和抗球蛋白試劑產(chǎn)生可見的反應(yīng)。

HDN實驗室檢查

直抗試驗的臨床意義：

?ABOHDN時，直抗試驗結(jié)果只起參考作用。陰性的結(jié)果并不能排除ABOHDN。

?ABO系統(tǒng)以外（如RhHDN）的HDN，直抗試驗結(jié)果對臨床診斷起決定作用。直抗陰性可排除RhHDN。HDN實驗室檢查2、血清游離試驗（游離IgG抗體測定）指示紅細胞ABO意義+