糖尿病腎臟并發(fā)癥

DiabeticNephropathy(DN)糖尿病腎病

糖尿病腎病包括:一.感染性病變

1.腎盂腎炎

2.腎乳頭壞死二、血管性病變大血管病變:腎動脈硬化2.微血管病變（腎小球硬化）

（1）結(jié)節(jié)性硬化（2）滲出性硬化（3）彌漫性硬化WHO報(bào)告全世界1997年糖尿病患者約1.35億，2025將突破3.0億。在西方發(fā)達(dá)國家糖尿病腎病是導(dǎo)致ERSD的首因。中國最新的數(shù)據(jù)顯示城市人口的患病率在過去的20年內(nèi)翻了3倍，在2010年糖尿病患病人口將躍至3200萬。糖尿病腎病必將是未來ESRD的首因。ESRD累積發(fā)生率(%)持續(xù)蛋白尿的時(shí)間(年)0481216200102030——糖尿病腎病糖尿病病程（年）蛋白尿患病率（%）Type2Type1RitzE,etal.NEJM1999,341:1127糖尿病病程與蛋白尿患病率Type2Type1蛋白尿病程（年）腎衰患病率（%）RitzE,etal.NEJM1999,341:1127蛋白尿病程與腎衰患病率慢性腎衰的主要病因70年代：

1.慢性腎炎 2.慢性間質(zhì)性腎炎

3.糖尿病腎病

4.其它90年代：

1.糖尿病腎病(USA40%) 2.高血壓腎病(USA33%)

3.慢性腎炎(USA約10%) 4.慢性間質(zhì)性腎炎

5.缺血性腎病 6.其它：如囊性腎病糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制血流動力學(xué)因素非血流動力學(xué)因素糖尿病腎病DN微血管病變的發(fā)病機(jī)理腎內(nèi)血動力學(xué)改變腎小球高濾過狀態(tài)及腎血流量增加導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管通透性增加及蛋白尿，致腎小球硬化。葡萄糖的毒性效應(yīng)慢性高血糖時(shí)，過剩的葡萄糖與循環(huán)中的游離氨基酸及組織蛋白結(jié)合（非酶糖化），形成晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs)促使系膜細(xì)胞合成更多的細(xì)胞外基質(zhì)（ECM)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞，系膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)及功能的改變。

病理生理改變

早期：1.腎臟體積增大約30%2.腎小球?yàn)V過率增高20%-40%3.腎血漿流量和濾過分?jǐn)?shù)也大多增高4.控制不良時(shí)尿白蛋白排出增多患病2-5年后腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚,系膜區(qū)基質(zhì)增加

晚期：

1.結(jié)節(jié)性腎小球硬化

（Kimmelstiel-Wilson)結(jié)節(jié)呈圓形，橢圓形或錐形，直徑為20-200毫微米，內(nèi)含透明物質(zhì)，PAS染色陽性，可累及數(shù)個(gè)腎小球。2.滲出性腎小球硬化

（包囊內(nèi)小滴）由球蛋白，粘多糖和白蛋白等特質(zhì)積蓄在腎小球毛細(xì)血管外周，同時(shí)也可積蓄在球囊內(nèi)，使囊腔呈紡錘形。3.彌漫性腎小球硬化一般較輕，但病變范圍廣泛，使血管系膜以至整個(gè)腎小球基底膜增厚，電鏡檢查可發(fā)現(xiàn)血管系膜中有基膜樣物質(zhì)可以與結(jié)節(jié)性硬化同時(shí)存在。臨床表現(xiàn)GFR增高確診時(shí)已存在，并一直持續(xù)到出現(xiàn)蛋白尿,GFR增高是腎小球?yàn)V過過度，可能加速糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展

2.蛋白尿?yàn)樘悄虿∧I病最重要的表現(xiàn)早期為微量白蛋白尿（microalbuminuria),尿白蛋白排出量在20-200ug/分鐘（30-300mg/24h）臨床糖尿病腎病尿白蛋白排出量>200ug/分鐘（>300mg/24h）3.腎病綜合征約占10%，尿蛋白>3g/24h，血清蛋白降低，浮腫，預(yù)后差。4.高血壓是晚期表現(xiàn)，但在早期就出現(xiàn)升高趨勢，高血壓可加速腎病的發(fā)展。5.腎功能衰竭

出現(xiàn)蛋白尿后GFR呈進(jìn)行性下降，每月下降1ml/分鐘。年輕患者多死于尿毒癥，老年患者多死于冠心病。

一旦出現(xiàn)臨床蛋白尿，絕大多數(shù)患者的腎功能逐漸減退，最終出現(xiàn)腎功能不全。而在腎衰進(jìn)展過程中，尿蛋白排泄量并不減少，與腎病綜合征同時(shí)存在，患者常合并貧血、營養(yǎng)不良，內(nèi)科治療非常困難。

6.其它表現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變（95%以上）神經(jīng)病變（外周神經(jīng)和植物神經(jīng)）心血管病變壞疽糖尿病腎病的臨床分期分期名稱結(jié)構(gòu)改變血壓白蛋白排泄率GFRI期腎小球高濾過腎臟體積增大正常正?！s150ml/m（DM初期）II期正常白蛋白尿基底膜增厚可輕度↑正常，約130－150

系膜基質(zhì)增加運(yùn)動后可↑ml/mIII期微量白蛋白尿II期病變明顯↑20-200ug/m正常約130ml/m（早期DN）部分小球結(jié)節(jié)硬化Ⅳ期臨床糖尿病腎病腎小球硬化↑↑>200ug/m↓<130ml/m腎小動脈玻璃樣變Ⅴ期尿毒癥期腎單位閉鎖↑↑↓進(jìn)行性↓

腎小球荒廢晚期<10ml/m診