中毒處置總論

突發(fā)中毒事件醫(yī)學救援總論1提綱毒物和中毒突發(fā)中毒事件突發(fā)中毒事件現(xiàn)場處置2中毒流行病學1994—2007年中國發(fā)表的文獻統(tǒng)計（Meta分析）急性中毒病例27908例，其中：男/女1:1.31年齡：20—29歲（40.28%）30—39歲（21.05%）職業(yè)：農民20.24%待業(yè)19.28%員工16.87%學生13.87%3毒物種類：藥物26.49%，乙醇22.80%，CO14.94%，食物10.90%，

農藥1.71%

自殺為常見中毒原因，占57.87%口服中毒80.77%急性中毒病死率

2.06%死亡患者毒物種類：農藥26.74%，

毒蘑菇12.30%

中毒流行病學4一、毒物和中毒的概念

1.毒物

定義：毒物是指在一定條件下（接觸方式、接觸途

徑、進入體內數(shù)量）進入人體，影響機體代

謝過程，引起機體暫時性或永久性的器質性

或功能性異常的外來物質5毒物與非毒物沒有絕對的界限，只是相對而言的廣義上講，沒有絕對有毒和絕對無毒的物質。任何外源性化學物只要劑量足夠，均可成為毒物6氟，水，氧，食鹽等是人體必需的物質，過量導致中毒某些毒性很強的物質，如砒霜、朱砂、烏頭、雷公藤等同時也是藥物“所有物質都是毒物，非毒物是不存在的，只是劑量大小區(qū)分是毒物還是藥物”一般而言，按人們日常接觸的方式，接觸較小劑量時，可引起生物體產生有害作用的化學物稱為毒物砒霜朱砂7毒性分級

LD50半數(shù)致死量（lethaldose50%,LD50）：

是指能夠引起試驗動物一半死亡的毒物劑量嗎啡1一50mg/kg阿斯匹林50—500mg/kg甲醇500一5000mg/kg乙醇5000一15000mg/kg8劇毒高毒中等毒低毒微毒毒性分級根據(jù)半數(shù)致死量（LD50）分級9毒性分級10進入人體途徑：呼吸道消化道皮膚

金屬汞

經(jīng)呼吸道和消化道進入人體，結果截然不同11化學物毒物分類生物毒素12化學物截止2013年6月，美國化學文摘社累計登記超過71000000種每個工作日新登記的物質數(shù)量在10000種以上人工合成物質天然物質砷、汞、鉛錳、鉻等13化學物：刺激性氣體：氯氣、氨氣、光氣、硫酸二甲酯等窒息性氣體：一氧化碳、硫化氫、氰化氫、甲烷等腐蝕性物質：強酸、強堿金屬及類金屬：砷、汞、鉛等有機溶劑：苯系物、甲醇、甲酸酯、丙酮等農藥：有機磷殺蟲劑、殺鼠劑、氨基甲酸酯殺蟲劑等殺鼠劑：毒鼠強、氟乙酰胺、殺鼠靈等藥物：鎮(zhèn)靜劑……毒性分類14生物毒素沙門氏菌肉毒毒素細菌毒素

河豚毒素蛇毒豬甲狀腺動物毒素黃曲霉毒素真菌毒素

毒蕈（毒蘑菇）

發(fā)芽土豆

烏頭植物毒素毒性分類152.中毒定義：機體受毒物作用出現(xiàn)的疾病狀態(tài)分類：（1）按接觸方式分：生活中毒職業(yè)中毒（化學中毒）（2）按起病快慢分：急性中毒亞急性中毒慢性中毒（3）按中毒人數(shù)分：個體中毒群體中毒16中毒分類職業(yè)中毒（化學性）生活中毒食物環(huán)境污染藥物自殺、投毒172.中毒定義：機體受毒物作用出現(xiàn)的疾病狀態(tài)有毒物接觸史的人都可以診斷為中毒？？是否中毒以及中毒的程度決定于毒物的吸收劑量（內劑量）中毒診斷依據(jù)：毒物接觸史癥狀體征輔助檢查

18輔助檢查1.生物材料中（血、尿、嘔吐物、洗胃液等）毒物

原形及其代謝產物等：鉛、汞、砷、苯、毒鼠強、氟乙酰胺等碳氧血紅蛋白—一氧化碳中毒高鐵血紅蛋白—亞硝酸鹽苯的氨基、硝基化合物中毒膽堿酯酶活力—有機磷農藥尿硫氰酸鹽—氰化物中毒血鉀—鋇中毒尿酚—苯中毒2.中毒導致靶器官損害指標：肝、腎功、X線、超聲等191

無中毒2接觸反應（急性）觀察對象（慢性）3中毒

（輕、中、重）診斷結論表述20二、突發(fā)中毒事件定義：是指短時間內，毒物通過一定方式作用于特定人群造成的健康影響事件。1.成因自然災害

地震、臺風、洪水、泥石流等可引起化學品泄漏，污染空氣、水、土壤以及食物，經(jīng)呼吸道、皮膚或黏膜、消化道進入人體，引起群體中毒。212011年8月臺風“梅花”沖垮大連化工企業(yè)堤壩，化學物泄漏引起周邊群眾暴2008汶川地震，氮肥廠氨泄漏近千人暴露22刺激性氣體農藥有機溶劑窒息性氣體自然災害中容易引起群體急性中毒的化學品主要有：23②事故災難：安全生產事故

環(huán)境事故

8.12天津濱海新區(qū)爆炸事故：165人遇難，8人失蹤，798人受傷，直接經(jīng)濟損失68.66億元。國務院調查組認定：這是一起特別重大生產安全責任事故24常州外國語學校打開了一個潘多拉盒子

2016年4月常州外國語學校500在校生疑似因化工廠污染地塊中毒一事引發(fā)社會廣泛關注。

據(jù)環(huán)境影響報告顯示，毒地地皮的三廠原址，地下水出現(xiàn)氯苯、四氯化碳等有機污染物，最嚴重樣本中，氯苯超標逾9.4萬倍，土壤氯苯亦超標7.8萬倍，汞、鉛、鎘等重金屬亦嚴重超標。252013.12.23開縣井噴硫化氫中毒事件10000人就診2142人住院243人死亡262004年4月16日重慶市天原化工廠氯氣泄漏爆炸，9人死亡，3人受傷，15萬群眾被疏散27③公共衛(wèi)生事件

食物中毒：

2003年遼寧、吉林、貴州等地的“豆奶中毒”事件。④社會安全事件化學恐怖

投毒犯罪1995.3.20東京地鐵沙林事件

13人死亡，5000余人中毒2002年南京特大鼠藥中毒事件42人死亡，近400人中毒2013年開縣幼兒園抗凝血殺鼠劑（大?。┲卸臼录?82002南京特大鼠藥中毒事件1995東京地鐵沙林事件292013.4開縣幼兒園

抗凝血殺鼠劑中毒302015.1.20渝北區(qū)不明原因中毒事件接報：2015年1月21日10：30，我院接到渝北新興醫(yī)院電話：1月20日下午6時左右，該院接診了來自重慶某電子有限公司SMT車間疑似不明氣體中毒的13名工人，希望將病人轉我院治療。事件經(jīng)過：1月20日上午8點30分上班，中午12點左右開始陸續(xù)出現(xiàn)癥狀，下午4點30分離開崗位到醫(yī)院就診。臨床資料：1月20日主要表現(xiàn)為頭昏，頭痛，乏力，胸悶，干咳不適，惡心；查體：生命體征平穩(wěn)，咽部充血，少數(shù)有球結膜充血，心、肺、腹（-）。實驗室檢查：血氣分析正常，白細胞升高5人，貧血5人；低鉀血癥3人；ALT異常2人；血鉛、尿鉛、尿錫檢查正常；心電圖異常4人，肺CT異常8人；頭顱CT檢查異常8人，腦電圖：2人輕度異常，2人為界限性腦電圖。312015.1.20

渝北區(qū)不明原因中毒事件生產車間32現(xiàn)場調查：現(xiàn)場為封閉式潔凈車間，面積500平方米左右，有兩套平行設置的錫膏印刷回流焊設備（用于電路板制作）。該設備為密封且全自動化操作。整個車間的工藝流程所設計的輔料只有錫膏。毒物檢測：模擬正常生產時，采集總排風口廢氣樣品進行檢測結果為:檢出一氧化碳、二氧化碳、錫、揮發(fā)性有機物(主要成分

為三氯乙烯，甲苯)診斷？

依據(jù)：a現(xiàn)場流行病學調查資料b臨床表現(xiàn)c實驗室檢查d現(xiàn)場模擬毒物檢測結果結論：急性混合性氣體中毒（Ⅳ級）332015.2.5九龍坡區(qū)不明原因中毒事件接報：2015年2月6日10：26，我院接到重慶市衛(wèi)計委緊急通知：九龍坡區(qū)第三人民醫(yī)院當天上午收治了5名不明原因危重病人，另有一人已死亡，要求我院派專家立即出診查明病因，實施醫(yī)學救援。

事件經(jīng)過：6人均為男性，年齡40-62歲，系某小區(qū)農民工，從事挖溝作業(yè)，2015年2月5日下午約6點30分下班后，一同在一路邊攤分別進食約2兩小面后，返回住處，于8點鐘左右入睡。約9點后相繼出現(xiàn)胸悶、腹痛、惡心、嘔吐，無發(fā)熱、腹瀉、及抽搐，未及時就醫(yī)。次日清晨被人發(fā)現(xiàn)昏睡在臨時住處。120到達現(xiàn)場時發(fā)現(xiàn)1人已死亡，其余5人均有不同程度的意識障礙。

臨床資料：5名患者中3例意識障礙，2例神志清醒，生命體征均平穩(wěn)。鞏膜無黃染，皮膚粘膜無瘀斑及發(fā)紺，心肺（-），肝脾未捫及，雙下肢不腫。實驗室檢查：5例白細胞及中性粒細胞均增高，心肌酶譜均增高，肝腎功正常，凝血象正常。3435現(xiàn)場調查情況：6名民工居住在臨街門面房(清水房，長約6m、寬約4m、高約5m，)內，無窗、一面玻璃門自然通風。床鋪為臨時搭建地鋪，未通水、電及天然氣，廁所未投入使用。事發(fā)現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)烤火爐、燃煤等取暖設備，相鄰房屋暫無人居住。診斷1.傳染??？2.中毒？

a食物中毒—化學性生物性（細菌性、動物性、植物性）b窒息性氣體刺激性氣體有機溶劑36毒物檢測情況當天下午2時40分，5名患者的血、尿、胃液標本送達我院，理化檢驗科立即進行毒物檢測。4時15分在5例患者的血中檢出碳氧血紅蛋白濃度超標，為：15.7-25.2%（正常參考值＜10%），同時檢測了高鐵血紅蛋白、膽堿酯酶活力、砷、硫氰酸鹽，結果均為陰性。結論：根據(jù)流行病學資料，病人的癥狀、體征和實驗室檢查結果，本次事件的性質為：

突發(fā)一氧化碳中毒事件（Ⅳ級）372.突發(fā)中毒事件特點事件發(fā)生突然暴露與發(fā)病關系密切接毒時間、地點、方式、途徑、劑量等健康影響相同或相近383.突發(fā)中毒事件分級按照《衛(wèi)生部突發(fā)中毒事件衛(wèi)生應急預案》，根據(jù)危害程度和涉及范圍等因素分為4級：特別重大（Ⅰ級）重大（Ⅱ級）較大（Ⅲ級）一般（Ⅳ級）39特別重大突發(fā)中毒事件（Ⅰ級）

一起突發(fā)中毒事件，中毒人數(shù)在100人及以上且死亡10人及以上；或死亡30人及以上?！卮笸话l(fā)中毒事件（Ⅱ級）

⑴一起突發(fā)中毒事件暴露人數(shù)2000人及以上⑵一起突發(fā)中毒事件，中毒人數(shù)在100人及以上且死亡2—9人；或死亡10—29人?！?/p>

40較大突發(fā)中毒事件（Ⅲ級）⑴一起突發(fā)中毒事件暴露人數(shù)1000—1999人。⑵一起突發(fā)中毒事件，中毒人數(shù)在100人及以上且死亡1人；或死亡3—9人。……

一般突發(fā)中毒事件（Ⅳ級）

⑴一起突發(fā)中毒事件暴露人數(shù)50—999人。⑵一起突發(fā)中毒事件，中毒人數(shù)在10人及以上且無人員死亡；或死亡1—2人?！?1三、突發(fā)中毒事件現(xiàn)場處置（一）赴中毒現(xiàn)場前的準備1.現(xiàn)場檢測用品和儀器

快速檢測試紙、有毒氣體檢測管、氣體檢測儀、數(shù)字檢測儀等有條件的單位可配置便攜式氣-質聯(lián)用儀等42氣體檢測儀43便攜式氣—質聯(lián)用儀電子鼻

（多種氣體檢測儀）442.應急人員自身防護用品各種級別的呼吸防護器、防護服、防護手套及防護鞋等。45過濾式防毒面罩46攜氣式正壓空氣呼吸器47氣密式化學防護服（A級）A級：氣密防護服，現(xiàn)有的最高級別的呼吸、皮膚眼睛防護。可以抵御常規(guī)工業(yè)生產中所遇到的幾乎所有種類、所有形態(tài)的危險化學品(包括氣態(tài)、液態(tài)和固態(tài))或其他危險物質對人體的威脅。A級氣密型化學防護服在國際上通常被視為防護能力最強的防化服。這類防護服配備正壓自給式空氣呼吸器，服裝完全密閉，才能夠有效防范有毒有害氣體的侵入，因此服裝必須進行嚴格的氣密性能檢測。48非氣密式化學防護服（B級）與A級同樣的呼吸防護，皮膚防護稍差，處置危險品時最低的防護級別。B級防護服分為聯(lián)體和分體兩種類型。呼吸時可以利用攜帶的氧氣瓶，也可以利用壓縮空氣導管．從而適合長時間的操作。49非氣密式化學防護服（C級）對皮膚的保護等級與B級相等，但對呼吸系統(tǒng)的保護比B級低。C級防護服分非氣密式化學防護服（C1）或透氣式防毒服（C2）。 50一次性防護服/隔離服（D級）最低的皮膚保護，無呼吸保護513.調查用表和記錄用具中毒個案調查登記表、調查結果匯總表、采樣單等，照相機、錄音機、攝像機、手提電腦等。4.參考資料

作業(yè)場所和環(huán)境毒物方面的監(jiān)測技術規(guī)范、標準檢測方法、職業(yè)中毒診斷標準及處理原則、工作場所有害因素職業(yè)接觸限值（GBZ2）、毒物信息庫、其他有關專業(yè)技術參考資料等。52（二）進入現(xiàn)場1.中毒事件情況初始評價開展行動前，第一步工作是要對事件情況進行初始評價。

初步判斷：a泄漏物質種類

b波及范圍，危害擴展的可能性

c人員傷亡情況

d進入現(xiàn)場應進行的防護等級

e是否需要外界援助等532.中毒事件危險度分級

將突發(fā)中毒事件危險度分為三級543.中毒事件現(xiàn)場分區(qū)

根據(jù)危險程度，圍繞事件現(xiàn)場劃分危險區(qū)域，每個參加救援的人員都要嚴格按照統(tǒng)一的部署，在規(guī)定的區(qū)域內開展工作。5556（1）“隔離區(qū)”或“熱區(qū)”立即威脅生命和健康濃度（IDLH）環(huán)境；一級和二級突發(fā)中毒事件現(xiàn)場的核心區(qū)域。半徑可從數(shù)十米至數(shù)公里在此區(qū)域救援人員必須裝備防護用品以避免被污染或受到物理損害熱區(qū)的傷亡人員一般要由消防人員搶救出，醫(yī)療衛(wèi)生應急人員只有在執(zhí)行特定的處置活動（如樣本采集、危害性評價等）時方可進入隔離區(qū)，其余情況醫(yī)療衛(wèi)生應急人員避免進入57（2）“防護支援區(qū)”或“溫區(qū)”

非IDLH環(huán)境，“熱區(qū)”的周邊區(qū)域，在該區(qū)域中處置作業(yè)時應考慮風向（上風向、下風向），防護支援區(qū)半徑可至數(shù)公里的范圍一般以黃色線將其與其外的區(qū)域分隔開來，此線也稱為洗消線被污染的傷亡人員要在此被洗消后轉移出溫區(qū)在此區(qū)域的人員要穿戴適當?shù)姆雷o裝置避免二次污染的危害58(3)“安全支援區(qū)”或“冷區(qū)”沒有受到有毒物質沾染、或沾染濃度不能形成危害的區(qū)域，通常是“溫區(qū)”周邊區(qū)域

醫(yī)療救援區(qū)設立在此區(qū)分設以下功能區(qū)：檢傷區(qū)觀察區(qū)搶救區(qū)轉運區(qū)尸體停放區(qū)指揮區(qū)5960614.個人防護

醫(yī)療衛(wèi)生應急人員的防護分為A、B、C、D四個等級62（三）泄漏物質的檢測1.檢測內容：(1)有害物質的種類(2)有害物質在空氣、水、土壤中的濃度范圍2.檢測區(qū)域—可能影響人體健康的環(huán)境包括：(1)事件周圍居民區(qū)(2)事件可能波及的其他鄰近區(qū)域(3)事件現(xiàn)場劃定的冷區(qū)(4)應急救援指揮部指定的其他區(qū)域6364（四）現(xiàn)場救治要點1.迅速脫離現(xiàn)場：

應迅速將污染區(qū)域內的所有人員轉移至毒害源上風向的空氣新鮮場所，以免毒物的進一步侵入，必要時給予吸氧。

2.現(xiàn)場洗消洗消是化學品中毒必須的救治手段之一原則：既要及時、徹底、有效，又不能加重人體損傷。

65洗消點設置：在溫區(qū)與冷區(qū)交界處設立現(xiàn)場洗消點，醫(yī)療衛(wèi)生救援人員協(xié)助消防部門對重傷員進行洗消，同時注意染毒衣物的處理。方法：物理洗消：溫熱水、肥皂水化學洗消：中和法

氧化還原法催化法：堿性溶液可加速有機磷分解

采用化學洗消法應慎重，保證洗消劑不會和毒物反應后對人體造成更大傷害。66（1）化學性皮膚污染的處理：迅速脫離現(xiàn)場,脫去污染的衣物,立即用大量清水沖洗20～30分鐘，堿性物質污染后沖洗時間應延長。特別注意特殊部位如頭皮、眼、面、手、腋窩、會陰的沖洗，灼傷創(chuàng)面經(jīng)水沖洗后，必要時進行合理的中和治療，解毒處理。然后用清洗劑沖洗。

676869（2）眼部污染的處理：眼部化學物灼傷后，迅速、就近取得清水或生理鹽水，分開眼瞼充分沖洗，至少持續(xù)15分鐘。如不合并顏面部嚴重污染或灼傷，也可采取將眼浸入水盆中，頻頻瞬目。70洗眼器713.現(xiàn)場檢傷

參照通用檢傷原則以及毒物對人體健康危害特點，將中毒病人及暴露人員分為：檢傷72現(xiàn)場檢傷方法1.五步檢傷急救法（ABCDE）2.簡明檢傷分類法（START

simpletriageandrapidtreatment）

73五步檢傷法（ABCDE）（1）氣道檢查（Airway）首先判定呼吸道是否通暢、有無舌后墜、口咽氣管異物梗阻或顏面部及下頜骨折，并采取相應措施保持氣道通暢。（2）呼吸情況（Breathing）觀察是否有自主呼吸、呼吸頻率、呼吸深淺或胸廓起伏程度、雙側呼吸運動對稱性、雙側呼吸音比較以及患者口唇顏色等。如疑有呼吸停止、張力性氣胸或連枷胸存在，須立即給予人工呼吸穿刺減壓或胸廓固定。74（3）循環(huán)情況(Circulation)檢查橈、股、頸動脈搏動，如可觸及則收縮壓估計分別為80mmHg、70mmHg、60mmHg左右；檢查甲床毛細管再灌注時間（正常為2秒鐘）以及有無活動性大出血。（4）神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查(Disability)意識狀態(tài)、瞳孔大小及對光反射、有無肢體運動功能障礙或異常、昏迷程度評分。（5）充分暴露檢查(Exposure)根據(jù)現(xiàn)場具體情況，短暫解開或脫去傷病員衣服充分暴露身體各部，進行望、觸、叩等檢查，以便發(fā)現(xiàn)危及生命或正在發(fā)展為危及生命的嚴重損傷。75簡明檢傷分類法（START

simpletriageandrapidtreatment）

簡明檢傷分類法是國際上通用的檢傷分類方法，又稱START（simpletriageandrapidtreatment）檢傷分類法。紅色代表傷情嚴重，需要優(yōu)先救治黃色傷情中度，可延遲救治綠色代表傷情較輕，可最后處置黑色代表死亡或瀕臨死亡，不需要積極處置76（1）行動檢查所有自行行走傷員判斷為輕度，給綠色標志（2）呼吸檢查為所有不能行走的傷者進行呼吸檢查；如有需要先保持氣道通暢（須同時小心保護頸椎），可用提頜法等；呼吸在30次/分以上判斷為重度，給予紅色標志如無呼吸則給予黑色標志，判斷為死亡77（3）循環(huán)檢查呼吸在30次/分以下，檢查橈動脈或微血管循環(huán)回流時間；任何循環(huán)不足（不能感覺到橈動脈或微血管血液循環(huán)回流時間大