精神分裂癥等精神病性障礙臨床路徑

精神分裂癥、持久的妄想性障礙、分裂情感性障礙臨床途徑（）一、精神分裂癥等精神病性障礙臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為精神分裂癥分裂情感性障礙（二）診療根據(jù)。根據(jù)《國際精神與行為障礙分類第10版》（人民衛(wèi)生出版社）。1.起病忽然或緩漸，以陽性癥狀或/和陰性癥狀為重要癥狀群，或者同時存在情感癥狀。2.病程最少1個月。3.社會功效明顯受損。4.無器質(zhì)性疾病的證據(jù)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-精神病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《精神分裂癥防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會編著）。1.進(jìn)行系統(tǒng)的病史、治療史采集及精神檢查，制訂治療方略。2.抗精神病藥品治療。3.對伴有興奮、沖動、自傷、傷人、外逃、自殺觀念和行為木僵、拒食等癥狀的患者，為快速控制病情，可單獨(dú)采用或合并下列治療辦法：改良的快速神經(jīng)阻滯劑化療法（氟哌啶醇短期肌內(nèi)注射療法），聯(lián)合苯二氮卓類藥品治療（肌肉注射或口服氯硝西泮、地西泮、勞拉西泮、阿普唑侖等藥品）；電抽搐治療（ECT）。4.必要時聯(lián)合使用心理治療和康復(fù)治療。（四）原則住院日為≤56天。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合精神分裂癥分裂情感性障礙疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其它疾病，但住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進(jìn)入途徑。（六）住院后的檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功效、腎功效、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心電圖、腦電圖；（4）心理測查：陽性和陰性癥狀量表(PANSS)、攻擊風(fēng)險因素評預(yù)計表、自殺風(fēng)險因素評預(yù)計表、治療中需解決的不良反映量表(TESS)、護(hù)士用住院病人觀察量表（NOSIE）、日常生活能力量表（ADL）。2.根據(jù)患者狀況可選擇的檢查項目：血脂、心肌酶、超聲心動圖、腹部B超、頭顱CT、內(nèi)分泌檢查、凝血功效、抗“O”、抗核抗體等。（七）選擇用藥。1.選擇原則：（1）根據(jù)精神分裂癥患者起病形式、臨床癥狀的特性、既往用藥史（品種、療效、不良反映等）以及患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，結(jié)合抗精神病藥品的受體藥理學(xué)、藥代動力學(xué)和藥效學(xué)特性，遵照個體化原則，選擇最適合患者的抗精神病藥品。（見附圖1-7）（2）對于既往所用藥品的療效好，因中斷用藥或減藥過快所致病情惡化的再住院患者，原則上仍使用原藥、恢復(fù)原有效劑量繼續(xù)治療。（3）遵照單一抗精神病藥品治療的原則。除難治性病例外，原則上不聯(lián)合使用兩種或兩種以上的抗精神病藥品（抗精神病藥品更換治療期間的短期交叉狀態(tài)除外），急性期可短期聯(lián)合使用兩種或兩種以上的抗精神病藥品。（4）必要時可聯(lián)合使用情感穩(wěn)定劑和/或抗抑郁藥。2.藥品種類：優(yōu)先選用第二代（非典型）抗精神病藥品，慣用的第一代抗精神病藥也可作為一線用藥。氯氮平和硫利噠嗪為二線用藥。3.藥品劑量調(diào)節(jié)：遵照個體化原則。在治療開始后的一至二周內(nèi)，將所用藥品劑量增至有效治療劑量。癥狀控制后的鞏固治療期，原則上應(yīng)繼續(xù)維持急性期的有效治療劑量，鞏固療效，避免癥狀復(fù)發(fā)或病情重復(fù)。病情穩(wěn)定后，擬定最佳有效劑量。（八）出院原則。1.陽性和陰性癥狀量表（PANSS量表）評分與基線相比，減分率≥50%。2.配合醫(yī)療護(hù)理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）。3.能主動或被動依從服藥，患者家眷能主動配合實施繼續(xù)治療方案。（九）變異及因素分析。1.輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常因素，造成住院治療時間延長和住院費(fèi)用增加。2.住院期間病情加重，或出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，造成住院治療時間延長和住院費(fèi)用增加。3.既往合并有其它精神或軀體疾病，精神分裂癥等精神病性障礙可能造成合并疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費(fèi)用。（十）參考費(fèi)用原則。約10000-2元。圖示1以幻覺妄想為重要臨床相的患者如果有效，口服對應(yīng)藥品或注射長效非典型藥品治療，如恒德Consta無效無效，ECT*治療典型或非典型抗精神病藥合并增效劑典型或非典型抗精神病藥合并使用有效繼續(xù)續(xù)換用長效非典型藥品，或者換另一種非典型或典型藥品；如果仍無效，換用第三種非典型或典型藥品；可謹(jǐn)慎使用氯氮平或電抽搐治療無效氯氮平口服或注射非典型（經(jīng)濟(jì)狀況許可）或典型抗精神病藥品維持治療幻覺妄想癥狀合作患者不合作患者有效繼續(xù)如果有效，口服對應(yīng)藥品或注射長效非典型藥品治療，如恒德Consta無效無效，ECT*治療典型或非典型抗精神病藥合并增效劑典型或非典型抗精神病藥合并使用有效繼續(xù)續(xù)換用長效非典型藥品，或者換另一種非典型或典型藥品；如果仍無效，換用第三種非典型或典型藥品；可謹(jǐn)慎使用氯氮平或電抽搐治療無效氯氮平口服或注射非典型（經(jīng)濟(jì)狀況許可）或典型抗精神病藥品維持治療幻覺妄想癥狀合作患者不合作患者有效繼續(xù)*根據(jù)臨床體現(xiàn)，如果是ECT治療適應(yīng)證，可用在各個治療環(huán)節(jié)。圖示2以興奮、激越為重要臨床相的患者ECT*無效氯氮平；或合并情感穩(wěn)定劑如丙戊酸鈉有效、繼續(xù)同幻覺妄想狀態(tài)合作患者注射典型或非典型抗精神病藥品注射典型或非典型抗精神病藥品興奮、激越ECT*無效氯氮平；或合并情感穩(wěn)定劑如丙戊酸鈉有效、繼續(xù)同幻覺妄想狀態(tài)合作患者注射典型或非典型抗精神病藥品注射典型或非典型抗精神病藥品興奮、激越口服非典型抗精神病藥品+注射苯二氮卓藥品有效、繼續(xù)口服非典型抗精神病藥品+注射苯二氮卓藥品有效、繼續(xù)無效無效無效無效*根據(jù)臨床體現(xiàn)，如果是ECT治療適應(yīng)證，可用在各個治療環(huán)節(jié)。圖示3體現(xiàn)為緊張癥狀群的患者緊張癥狀群緊張癥狀群靜脈滴注舒必利靜脈滴注舒必利有效，繼續(xù)治療無效有效，繼續(xù)治療無效口服舒必利口服舒必利口服非典型抗精神病藥無效無效ECT*ECT**根據(jù)臨床體現(xiàn)，如果是ECT治療適應(yīng)證，可用在各個治療環(huán)節(jié)。圖示4以陰性癥狀為重要體現(xiàn)的患者陰性癥狀陰性癥狀口服非典型抗精神病藥，或者謹(jǐn)慎使用氯氮平口服非典型抗精神病藥，或者謹(jǐn)慎使用氯氮平無效有效，繼續(xù)治療無效有效，繼續(xù)治療有效，繼續(xù)口服另一種非典型抗精神病藥?；蛘邠Q用氯氮平有效，繼續(xù)口服另一種非典型抗精神病藥。或者換用氯氮平無效無效氯氮平+其它非典型抗精神病藥氯氮平+其它非典型抗精神病藥圖示5以陽性癥狀為重要體現(xiàn)，同時伴有情感癥狀（抑郁）的患者陽性癥狀伴抑郁陽性癥狀伴抑郁有效，繼續(xù)治療非典型或典型抗精神病藥或謹(jǐn)慎使用氯氮平有效，繼續(xù)治療非典型或典型抗精神病藥或謹(jǐn)慎使用氯氮平換用另一種典型或非典型抗精神病藥無效換用另一種典型或非典型抗精神病藥無效有效，繼續(xù)治療無效有效，繼續(xù)治療無效有效，繼續(xù)治療合并使用抗抑郁劑有效，繼續(xù)治療合并使用抗抑郁劑無效無效ECT*ECT**根據(jù)臨床體現(xiàn)，如果是ECT治療適應(yīng)證，可用在各個治療環(huán)節(jié)。圖示6以陽性癥狀為重要體現(xiàn)，同時伴有情感癥狀（躁狂）的患者陽性癥狀伴躁狂陽性癥狀伴躁狂有效，繼續(xù)治療非典型或典型抗精神病藥，或謹(jǐn)慎使用氯氮平有效，繼續(xù)治療非典型或典型抗精神病藥，或謹(jǐn)慎使用氯氮平無效無效換用另一種典型或非典型抗精神病藥合并換用另一種典型或非典型抗精神病藥合并心境穩(wěn)定劑有效，繼續(xù)治療有效，繼續(xù)治療無效，考慮ECT*無效，考慮ECT**根據(jù)臨床體現(xiàn)，如果是ECT治療適應(yīng)證，可用在各個治療環(huán)節(jié)。圖示7難治性精神分裂癥治療難治性精神分裂癥難治性精神分裂癥非典型抗精神病藥ECT非典型（或典型）抗精神病藥+增效劑非典型抗精神病藥ECT非典型（或典型）抗精神病藥+增效劑精神分裂癥等精神病性障礙臨床途徑表單（1）合用對象：第一診療為精神分裂癥（ICD-10：F20）、持久的妄想性障礙（ICD-10：F22）、分裂情感性障礙（ICD-10：F25）姓名：性別：年齡：科別：病案號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：≤56天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作病史采集，體格檢查，精神檢查開立醫(yī)囑化驗檢查、物理檢查臨床評定、風(fēng)險評定生活功效評定初步診療和治療方案向患者及家眷交待病情完畢入院病歷上級醫(yī)師查房明確診療擬定治療方案藥品副反映評定風(fēng)險評定完畢病程統(tǒng)計上級醫(yī)師查房擬定診療擬定治療方案風(fēng)險評定完畢病程統(tǒng)計重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑：特級護(hù)理/一級護(hù)理醫(yī)院膳食藥品治療心理、康復(fù)治療臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查胸片、心電圖、腦電圖PANSS量表、護(hù)士觀察量表(NOSIE)營養(yǎng)測評、辯證施膳指導(dǎo)（營養(yǎng)風(fēng)險篩查＞3分）自殺風(fēng)險因素評預(yù)計表、攻擊風(fēng)險因素評預(yù)計表、日常生活能力量表長久醫(yī)囑：特級護(hù)理/一級護(hù)理醫(yī)院膳食藥品治療心理、康復(fù)治療臨時醫(yī)囑：復(fù)查異?；瀸ΠY解決藥品副作用自殺風(fēng)險因素評預(yù)計表、攻擊風(fēng)險因素評定表長久醫(yī)囑：特級護(hù)理/一級護(hù)理醫(yī)院膳食藥品治療心理、康復(fù)治療解決藥品副作用臨時醫(yī)囑：復(fù)查異?；炞詺L(fēng)險因素評預(yù)計表、攻擊風(fēng)險因素評定表根據(jù)病情需要下達(dá)重要護(hù)理工作采集護(hù)理病史制訂護(hù)理計劃入院宣傳教育護(hù)理量表營養(yǎng)風(fēng)險篩查評定病情變化觀察睡眠和進(jìn)食狀況觀察患者安全和治療狀況觀察治療效果和藥品不良反映修改護(hù)理計劃室內(nèi)監(jiān)護(hù)、安全檢查床邊查房、床旁交接班執(zhí)行治療方案確保入量清潔衛(wèi)生睡眠護(hù)理心理護(hù)理護(hù)理量表評定病情變化觀察睡眠和進(jìn)食狀況觀察患者安全和治療狀況觀察治療效果和藥品不良反映修改護(hù)理計劃室內(nèi)監(jiān)護(hù)安全檢查床邊查房床旁交接班執(zhí)行治療方案確保入量清潔衛(wèi)生睡眠護(hù)理心理護(hù)理護(hù)理量表評定病情變化觀察睡眠和進(jìn)食狀況觀察患者安全和治療狀況觀察治療效果和藥品不良反映修改護(hù)理計劃室內(nèi)監(jiān)護(hù)安全檢查床邊查房床旁交接班執(zhí)行治療方案確保入量清潔衛(wèi)生睡眠護(hù)理心理護(hù)理心理治療初始訪談收集患者資料參加醫(yī)師查房心理治療參加三級醫(yī)師查房診療評定心理治療康復(fù)治療藥品知識睡眠知識適宜的康復(fù)治療病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名精神分裂癥等精神病性障礙臨床途徑表單（2）科別:姓名:病案號時間住院第4-7天住院第2周住院第3周重要診療工作臨床評定藥品副反映評定風(fēng)險評定確認(rèn)檢查成果完整并統(tǒng)計完畢病程統(tǒng)計臨床評定藥品副反映評定風(fēng)險評定完畢病程統(tǒng)計臨床評定藥品副反映評定風(fēng)險評定完畢病程統(tǒng)計重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑：一級護(hù)理/二級護(hù)理醫(yī)院膳食藥品治療心理、康復(fù)治療解決藥品副作用臨時醫(yī)囑：PANSS量表護(hù)士觀察量表(NOSIE)TESS量表自殺風(fēng)險因素評預(yù)計表、攻擊風(fēng)險因素評定表根據(jù)病情需要下達(dá)長久醫(yī)囑：一級護(hù)理/二級護(hù)理醫(yī)院膳食藥品治療心理、康復(fù)治療解決藥品副作用臨時醫(yī)囑：PANSS量表護(hù)士觀察量表(NOSIE)TESS量表自殺風(fēng)險因素評預(yù)計表、攻擊風(fēng)險因素評定表根據(jù)病情需要下達(dá)長久醫(yī)囑：一級護(hù)理/二級護(hù)理醫(yī)院膳食藥品治療心理、康復(fù)治療解決藥品副作用臨時醫(yī)囑：PANSS量表護(hù)士觀察量表(NOSIE)TESS量表自殺風(fēng)險因素評預(yù)計表、攻擊風(fēng)險因素評定表根據(jù)病情需要下達(dá)重要護(hù)理工作護(hù)理量表評定病情變化觀察睡眠和進(jìn)食狀況觀察患者安全和治療狀況觀察治療效果和藥品不良反映修改護(hù)理計劃安全檢查床旁交接班（一級護(hù)理）執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護(hù)理心理護(hù)理健康教育護(hù)理量表評定病情變化觀察睡眠和進(jìn)食狀況觀察患者安全和治療狀況觀察治療效果和藥品不良反映修改護(hù)理計劃安全檢查床旁交接班（一級護(hù)理）執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護(hù)理心理護(hù)理健康教育護(hù)理量表評定病情變化觀察睡眠和進(jìn)食狀況觀察患者安全和治療狀況觀察治療效果和藥品不良反映修改護(hù)理計劃安全檢查床旁交接班（一級護(hù)理）執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護(hù)理心理護(hù)理健康教育心理治療階段性評定多個心理治療階段性評定多個心理治療階段性評定多個心理治療康復(fù)治療情緒管理技能訓(xùn)練其它適宜的康復(fù)治療行為適應(yīng)技能訓(xùn)練其它適宜的康復(fù)治療技能評定技能訓(xùn)練其它適宜的康復(fù)治療病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名精神分裂癥等精神病性障礙臨床途徑表單（3）科別:姓名:病案號時間住院第4-5周住院第6周住院第7周重要診療工作臨床評定化驗檢查心電檢查藥品副反映評定風(fēng)險評定完畢病程統(tǒng)計臨床評定藥品副反映評定風(fēng)險評定完畢病程統(tǒng)計臨床評定藥品副反映評定風(fēng)險評定完畢病程統(tǒng)計重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑：二級護(hù)理醫(yī)院膳食藥品治療心理、康復(fù)治療解決藥品副作用臨時醫(yī)囑：PANSS量表護(hù)士觀察量表(NOSIE)TESS量表自殺風(fēng)險因素評預(yù)計表、攻擊風(fēng)險評定表血常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、心電圖根據(jù)病情需要下達(dá)長久醫(yī)囑：二級護(hù)理醫(yī)院膳食藥品治療解決藥品副作用心理、康復(fù)治療臨時醫(yī)囑：PANSS量表護(hù)士觀察量表(NOSIE)TESS量表自殺風(fēng)險因素評預(yù)計表、攻擊風(fēng)險評定表根據(jù)病情需要下達(dá)長久醫(yī)囑：二級護(hù)理醫(yī)院膳食藥品治療心理、康復(fù)治療解決藥品副作用臨時醫(yī)囑：PANSS量表護(hù)士觀察量表(NOSIE)TESS量表自殺風(fēng)險因素評預(yù)計表、攻擊風(fēng)險評定表根據(jù)病情需要下達(dá)重要護(hù)理工作護(hù)理量表評定病情變化觀察睡眠和進(jìn)食狀況觀察患者安全和治療狀況觀察治療效果和藥品不良反映修改護(hù)理計劃安全檢查執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護(hù)理心理護(hù)理健康教育護(hù)理量表評定病情變化觀察睡眠和進(jìn)食狀況觀察患者安全和治療狀況觀察治療效果和藥品不良反映修改護(hù)理計劃安全檢查執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護(hù)理心理護(hù)理健康教育護(hù)理量表評定病情變化觀察睡眠和進(jìn)食狀況觀察患者安全和治療狀況觀察治療效果和藥品不良反映修改護(hù)理計劃安全檢查執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護(hù)理心理護(hù)理健康教育指導(dǎo)患者認(rèn)識疾病、藥品作用和不良反映自我處置技能訓(xùn)練心理治療階段性評定集體心理治療多個適合的心理治療階段性評定集體心理治療多個適合的心理治療階段性評定集體心理治療多個適合的心理治療康復(fù)治療技能評定技能訓(xùn)練技能評定技能訓(xùn)練家庭社會評定技能評定技能訓(xùn)練家庭社會評定病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名科別: