處方書寫規(guī)范

現(xiàn)在工作中重要存在下列問題：1．處方書寫不完整（重要是手寫處方），缺項(xiàng)多。如診療、患者的聯(lián)系電話未寫；藥品的通用名、劑型、使用方法、用量未寫；醫(yī)生漏簽名等；2．部分藥品的皮試未注明；3．“精二”處方超量未注明因素和重簽名；4．手寫處方的字體及英文縮寫太潦草，收費(fèi)員看不懂；5．造影用的藥品無單獨(dú)開處方；6．超劑量、超天數(shù)的處方未注明因素和重簽名；醫(yī)師開具門診普通處方普通不得超出7日用量；急診處方普通不得超出3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊狀況，處方用量可適宜延長但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。一張?zhí)幏讲坏贸?種藥品（中藥材除外）。7.處方格式不規(guī)范（原則格式請看后頁）質(zhì)控科、門診辦、藥學(xué)部3處方書寫格式1．原則處方格式Rp：藥品名（劑型）單位劑量×總量Sig.單位劑量使用方法每日次數(shù)例1：Rp：Inj.青霉素鈉80萬U×6支Sig.80萬Ui.m.bid（皮試）例2：Rp：頭孢克洛干糖漿125mg×6袋Sig.125mgtid2．簡易處方格式Rp：藥品名（劑型）單位劑量使用方法每日次數(shù)×天數(shù)例1：Rp：Inj.青霉素鈉80萬Ui.m.bid×3（皮試）例2:Rp：頭孢克洛干糖漿125mgtid×2處方書寫規(guī)范處方書寫規(guī)范1、認(rèn)真填寫處方前記。2、處方頭：凡處方都以R或Rp起頭。3、處方正文，為處方的重要部分，涉及藥品的名稱及劑型規(guī)格的數(shù)量。每一藥占一行，藥品用藥單位：凡固體或半固體藥品以克（g）、毫克（mg）為單位，液體藥品普通均以毫升（ml）為單位，丸劑、膠囊以粒為單位（片、丸、膠囊劑并注明含量），注射劑安瓿包裝者以支為單位、瓶裝者以瓶為單位（但必須注明規(guī)格）?？股仡愐钥嘶驀H單位計(jì)算，血清抗毒素類按規(guī)定單位計(jì)算。同一處方中全部多個(gè)藥，在治療和構(gòu)成劑型上所起作用是不同的，普通應(yīng)按其作用性質(zhì)依次排列：4、1）主藥：系起重要作用的藥品。2）佐藥：系輔助或加強(qiáng)重要作用的藥品。3）矯味藥：系指改善主藥或佐藥氣味的藥品。4）賦型劑(或稀釋劑)系賦予藥品以適宜形態(tài)和體積的介質(zhì)，方便于取用。5、服使用方法：這一部分是指出病人的服用辦法。處方上普通以拉丁文縮寫“Sig”作標(biāo)志。藥劑人員應(yīng)將服用辦法用中文寫在標(biāo)簽上，并貼在盛裝藥劑的容器上，藥品包裝上，方便病人遵照服用。6、處方后記：醫(yī)師簽名或蓋章，這是表明醫(yī)師對(duì)處方負(fù)有責(zé)任。藥劑人員配方及檢查、發(fā)藥后，亦應(yīng)簽名，以示負(fù)責(zé)。醫(yī)師規(guī)范處方示例（省去處方前、后記部分）：(一)、（主藥、佐藥次序）1、阿莫先膠囊0.25gx24粒Sig0.5g四次/日口服2、去痛片0.5gx9片Sig0.5g三次/日口服3、維生素C片0.1gx18片Sig0.2g三次/日口服(二)、（管包裝示例）六神丸30粒Sig5粒二次/日口服(三)、（指明用藥部位）1、氯霉素眼藥水10mlx1支Sig2滴四次/日點(diǎn)右眼2、酚甘油滴耳劑10mlx1瓶Sig2滴四次/日點(diǎn)右耳(四)、（規(guī)格、數(shù)量）1、慶大霉素注射液4萬ux2mlx6支Sig4萬u二次/日肌注2、青霉素G鉀注射液80萬ux6支Sig80萬u二次/日肌注(五)、胃舒平片0.5gx24片Sig4片四次/日飯前半小時(shí)嚼碎后服(六)、痢特靈片0.1gx18片Sig0.2g四次/日口服（應(yīng)向病人闡明，服后尿呈深黃色）(七)、丁胺卡那注射液20萬ux6支Sig20萬u一次/日稀釋后靜脈滴注處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（下列簡稱“醫(yī)師”）在診療活動(dòng)中為患者開具的由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書，處方藥必須憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。醫(yī)師處方和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵照安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，并注意保護(hù)患者的隱私權(quán)。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、防止、保健需要，按照診療規(guī)范，藥品闡明書中的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、使用方法、用量、禁忌、不良反映和注意事項(xiàng)等開具處方。開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴(yán)格恪守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。處方為開具當(dāng)天有效。特殊狀況下需延長使用期的，由開具處方的醫(yī)師注明使用期限，但使用期最長不得超出3天。1.開寫處方必須用鋼筆或毛筆,不得用鉛筆或圓珠筆.處方若有涂改,醫(yī)師需在涂改處簽名(我院內(nèi)部規(guī)定麻醉藥品處方不允許涂改)2.處方藥量以三天為宜,七天為限,慢性病可開一種月的藥量.特殊管理的藥品按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,一類精神藥品三天,二類精神藥品七天(用專用藍(lán)色精神處方開具);麻醉藥品口服三天量,注射劑兩天量(用專用紅色麻醉處方開具,注射劑我院內(nèi)部規(guī)定為一次量)3.藥品名稱中文應(yīng)采用藥品通用名或慣用名,英文應(yīng)采用國際非專利名(INN),避免單純用商品名.4.固體藥品以克(g)或液體藥品以毫升(ml)作為含量或容量單位時(shí)可省略該單位,但若以其它量詞作為單位時(shí)則不能省略該單位,如毫克(mg).5.復(fù)方制劑可不寫含量或濃度.6.如果在一張?zhí)幏缴祥_幾個(gè)藥,應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字標(biāo)出.7.如果幾個(gè)藥品的使用方法相似,可將這幾個(gè)藥品的使用方法用量合在一起寫,使用方法用量前加aa,含義為"各….".8.幾個(gè)藥品合用可用符號(hào)"/"表達(dá).9.醫(yī)師若開具藥品的使用方法用量與常規(guī)不符,應(yīng)在該藥品使用方法用量旁再簽字確認(rèn),以表明并非寫錯(cuò).否則藥品調(diào)配人員有權(quán)回絕調(diào)配.處方書寫格式分類1.普通處方必須注明每個(gè)藥品的藥品名稱;最小使用單位的含量,濃度,裝量或容積;最小使用單位的取用數(shù)量.例:1.阿莫西林膠囊0.25×12片×2盒(或阿莫西林膠囊0.25×12片×24片)S.0.5一天三次(或2片,一天三次)2.氯氟舒松軟膏10g×1支S.外用,一天兩次3.10%氯化鉀溶液100ml×2瓶S.每次10毫升,一日三次2.輸液處方能夠不注明每個(gè)藥品的最小使用單位的含量,,裝量或容積(液體藥品必須標(biāo)明濃度),只要按照"藥品名稱+實(shí)際使用劑量"的格式即可.例:5%葡萄糖注射液250ml注射用青霉素鈉320萬單位/×6S.皮試后靜脈滴注,一天三次例:0.9%氯化鈉注射液500ml維生素C注射液2.0維生素B6注射液0.2/×3S.靜脈滴注,一天一次內(nèi)江市第二人民醫(yī)院是三級(jí)乙等的綜合性醫(yī)院，地處郊區(qū)，開放床位750張，門診患者不多，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入重要靠住院病人。自5月1日實(shí)施新的《處方管理方法》之后，我院很重視這項(xiàng)工作。對(duì)于規(guī)范處方管理，增進(jìn)合理用藥水平的提高，都有很重要的意義。我院早在8月31日就制訂了《內(nèi)江市第二人民醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)方法（試行）》（內(nèi)二醫(yī)[]139號(hào)），“要把處方的合理性納入醫(yī)師及其科室目的考核和獎(jiǎng)懲范疇，使因病施治、合理用藥、合理治療等制度化、規(guī)范化、經(jīng)?；?，成為廣大醫(yī)務(wù)人員的自覺行動(dòng)”。1

資料與辦法抽查1月13、14、15、16日門診處方1000張，實(shí)時(shí)進(jìn)行所用藥品數(shù)量、每張?zhí)幏浇痤~、使用藥品的劑型、含有抗菌藥品的處方和不合格處方等統(tǒng)計(jì)分析點(diǎn)評(píng)；隨機(jī)按次序抽查1月30、31日住院處方1000張，統(tǒng)計(jì)所用抗菌藥品的品種、給藥途徑以及不合格處方等，同時(shí)結(jié)合病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。2

結(jié)果2.1門診處方抽查與點(diǎn)評(píng)2.1.1門診處方抽查狀況:門診處方1000張，處方所用藥品累計(jì)2770個(gè)，每張?zhí)幏狡骄盟幤房倲?shù)2.77個(gè)；每張?zhí)幏狡骄盟幗痤~132.63元；使用注射劑的處方有120張，占12%；門診處方中有抗菌藥品處方440張，占44%；合格處方840張，合格率84%；不合格處方160張，不合格率16%。不合格的處方有：未填科別59張，未填費(fèi)別21張，用藥不合理處方80張。2.1.2不合理用藥處方例舉與點(diǎn)評(píng):處方①：患者男，44歲，自費(fèi)

診療：蜂咬傷蛇藥片20片×4盒

Sig10片

Bid續(xù)用:頭孢克肟膠囊50mg×12片

Sig：100mg

Bid點(diǎn)評(píng)：蜂咬傷（蜂蜇），若有皮膚感染者，可選用我院非限制抗菌藥品。頭孢克肟膠囊為第三代口服頭孢菌素，對(duì)葡萄球菌抗菌作用差，對(duì)銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、脆弱擬桿菌、梭菌屬等無抗菌作用，它有皮疹、蕁麻疹、藥品熱、瘙癢等不良反映[1]，與蜂蜇的臨床癥狀不易區(qū)別。該藥是我院特殊使用抗菌藥品（當(dāng)患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥品，應(yīng)含有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿根據(jù)或要有致病菌藥品敏感的藥敏報(bào)告，如無報(bào)告，應(yīng)有科室主任或含有高級(jí)職稱的醫(yī)師簽字統(tǒng)計(jì)，或有全院疑難病例討論意見）[2]，頭孢克肟膠囊50mg×12片，價(jià)格較貴，每盒32.10元，屬超范疇無指征盲目用藥。處方②：患者女，39歲，費(fèi)別未填寫診療：結(jié)腸癌

頭孢克肟膠囊50mg×12粒×3盒

續(xù)用Sig

100mg

tid

氟哌酸0.1×42片Sig

0.2tid

維生素B610mg×42片

Sig

20mgtid

顛茄合劑200mlSig

10mltid點(diǎn)評(píng)：是結(jié)腸癌的治療還是結(jié)腸癌伴感染的治療，不明確。頭孢克肟膠囊為第三代口服頭孢菌素，是我院特殊使用抗菌藥品，最常見的不良反映有腹瀉（16%）、大便次數(shù)增多（6%）、腹痛（3%）、腹脹（4%）[1]，與結(jié)腸癌有的臨床癥狀不易區(qū)別，與否考慮只用氟哌酸膠囊就足夠了。頭孢克肟膠囊50mg×12片，價(jià)格較貴，每盒32.10元，不經(jīng)濟(jì)，屬超范疇無指征盲目用藥。處方③：患者女，38歲，自費(fèi)診療：消化不良、胃炎

雷尼替丁膠囊0.15×14粒

Sig

0.15

Bid甲氧氯普胺片5mg×42片Sig

10mg

tid續(xù)用：頭孢克肟膠囊

50mg×12片Sig

100mg

bid點(diǎn)評(píng)：幽門螺桿菌已被公認(rèn)為消化性潰瘍病及慢性胃炎的重要誘因，為了有效消除幽門螺桿菌，大多數(shù)學(xué)者倡導(dǎo)多個(gè)抗菌藥品聯(lián)合使用，慣用的藥品有阿莫西林、克拉霉素、紅霉素、甲硝唑或替硝唑等。頭孢克肟膠囊對(duì)幽門螺桿菌作用差。頭孢克肟膠囊為第三代口服頭孢菌素，是我院特殊使用抗菌藥品，最常見有消化不良、腹脹、腹痛、惡心等胃腸道的不良反映[1]，與本身的疾?。ㄏ涣嘉秆祝┡R床癥狀不易區(qū)別。頭孢克肟膠囊50mg×12片，價(jià)格較貴，每盒32.10元，屬超范疇無指征盲目用藥。處方④：患者女，19歲，自費(fèi)診療：慢性胃腸炎

加替沙星片0.1×12片×2盒

Sig：0.2

Bid

多酶片100片

Sig：3片

tid

胃蛋白酶合劑100ml×2瓶

Sig：10ml

tid

馬來酸曲美布汀膠囊0.1×24片×2盒

Sig：0.2

tid點(diǎn)評(píng)：胃腸炎是消化道受到刺激、產(chǎn)生胃與腸失常的癥狀。胃腸炎大多是由病毒性、細(xì)菌性和寄生蟲性的感染所引發(fā)。加替沙星片屬第四代氟喹諾酮類藥，是我院特殊使用抗菌藥品（當(dāng)患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥品，應(yīng)含有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿根據(jù)或要有致病菌藥品敏感的藥敏報(bào)告，如無報(bào)告，應(yīng)有科室主任或含有高級(jí)職稱的醫(yī)師簽字統(tǒng)計(jì)，或有全院疑難病例討論意見）[2]，又加上價(jià)格較貴，0.1×12片/27.90元，不符合經(jīng)濟(jì)原則，屬超范疇無指征盲目用藥。馬來酸曲美布汀膠囊是調(diào)節(jié)胃腸功效的藥品，多酶片已包含胃蛋白酶合劑的作用。多酶片與胃蛋白酶合劑聯(lián)用，屬重復(fù)給藥。2.2

住院處方抽查與點(diǎn)評(píng)2.2.1住院處方抽查狀況:住院處方合格921張，處方合格率92.1%；不合格處方79張，不合格率7.9%。住院處方使用抗菌藥品的比例是43%。使用抗菌藥品的有430張，口服1種抗菌藥品的70張；靜脈注射的累計(jì)360張，其中使用1種注射液的169張，使用2種的182張，使用3種以上的9張。不合格處方79張的因素和點(diǎn)評(píng)：未寫費(fèi)別15張；漏寫字的1張，注射用生長抑素3mg，誤寫成注射用長抑素3mg（實(shí)習(xí)同窗開的，主任簽名，藥師調(diào)配發(fā)藥，通過藥師審核，均未改正）；用量不明確11張；超范疇使用抗菌藥品52張。2.2.2用量不明確處方例舉與點(diǎn)評(píng)：處方①：患者女，42歲，自費(fèi)臨床診療：腎病綜合征左氧氟沙星注射液100ml（0.2）×9瓶Sig：100ml，ivgtt0.9%氯化鈉注射液100ml注射用頭孢噻肟鈉2.0

×10次Sig：ivgtt點(diǎn)評(píng)：用藥間隔時(shí)間不明確，處方書寫不規(guī)范，欠妥。處方②：患者男，54歲，費(fèi)別：保險(xiǎn)臨床診療：頸椎骨折術(shù)后地塞米松磷酸鈉注射液5mg×4支

Sig：10mg

iv×2次0.9%氯化鈉注射液100ml

注射用頭孢他啶1.5×1支

×2次

Sig：ivgtt×2

10gtt/分點(diǎn)評(píng)：用藥間隔時(shí)間不明確，特別是注射用頭孢他啶，欠妥。2.2.3超范疇使用抗菌藥品例舉與點(diǎn)評(píng)：處方①：患者男，63歲，費(fèi)別：農(nóng)合臨床診療：左耳囊腫0.9%氯化鈉注射液250ml

甲磺酸帕珠沙星注射液0.1×3

×2次Sig：ivQD45滴/分0.9%氯化鈉注射液100ml氨甲環(huán)酸注射液

1.0

×2次

Sig：ivQD45滴/分點(diǎn)評(píng)：甲磺酸帕珠沙星注射液是第四代氟喹諾酮類抗菌藥，也是內(nèi)江市二醫(yī)院特殊使用的抗菌藥品，住院醫(yī)師開具特殊使用的抗菌藥品是不當(dāng)?shù)模蛭唇?jīng)上級(jí)醫(yī)師或含有高級(jí)職稱或科主任同意簽名（處方或病程統(tǒng)計(jì)中未反映），也未見病原學(xué)監(jiān)測和藥品敏感實(shí)驗(yàn)報(bào)告或全院疑難病例討論意見；屬于超范疇用藥。甲磺酸帕珠沙星注射液規(guī)格有2ml：0.1/24.00，10ml：0.3/57.6，一次要用0.3g，處方0.1/支×3，費(fèi)解，即不經(jīng)濟(jì)，又易造成污染，給護(hù)士增加了不必要的操作。合理應(yīng)用氟喹諾酮類藥品是控制細(xì)菌耐藥性增加、延長該類藥品使用壽命的核心。處方②：患者女，17歲，自費(fèi)臨床診療：下頜骨骨折

0.9%氯化鈉注射液250ml

注射用呋布西林鈉0.5×2

×10次Si