消化內(nèi)科診療常規(guī)

xxxx人民醫(yī)院臨床診療規(guī)范(消化內(nèi)科專業(yè))10月

目錄一、消化道出血 2二、胃食管反流病 6三、急性胃炎 7四、慢性胃炎 9五、消化性潰瘍 10六、功效性消化不良 12七、潰瘍性結(jié)腸炎 14八、急性胰腺炎 16九、肝硬化 19十、肝硬化腹水 22十一、原發(fā)性肝癌 24十二、酒精性肝病 26

一、消化道出血（一）上消化道出血【概述】

上消化道出血是指屈氏韌帶以上部位的消化道，涉及食管、胃、十二指腸、膽道和胰腺的出血。在我國(guó)普通人群中，上消化道出血最常見(jiàn)的因素以消化性潰瘍占首位，另首先為門靜脈高壓食管胃靜脈曲張、急性胃粘膜病變和腫瘤等。非甾體類抗炎藥品引發(fā)胃出血已日見(jiàn)增多。上消化道出血病因和出血部位的診療，依靠病史和體檢對(duì)擬定出血部位和病因是困難的。近年來(lái)如內(nèi)鏡檢查、選擇性腹腔動(dòng)脈造影對(duì)多數(shù)上消化道出血既能夠精確擬定出血部位，同時(shí)又能夠進(jìn)行某些治療。

【臨床體現(xiàn)】

1、上消化道出血在臨床上可分為三類：①慢性隱性出血：肉眼不能觀察到便血，僅糞便潛血陽(yáng)性；②慢性顯性出血：肉眼能觀察到嘔血，解柏油樣便，臨床上無(wú)循環(huán)障礙；③急性大出血：有嘔血，鮮紅或暗紅色，便血伴循環(huán)障礙和重度貧血，可伴低血壓或休克癥狀，需緊急解決。

2、出血量的預(yù)計(jì)：出血量達(dá)60-100ml時(shí)，可出現(xiàn)柏油樣黑便，出血量不超出400ml時(shí)，機(jī)體能夠代償，無(wú)臨床癥狀。出血量超出500ml，可出現(xiàn)癥狀，中檔量失血（占全身血容量15%左右）約700ml時(shí)，可引發(fā)頭暈、無(wú)力、站立性暈厥、口渴、四肢冷、血壓偏低、貧血。大量出血（達(dá)全身血容量的3%-5%）約1500-2500ml，即可產(chǎn)生休克，患者煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、血壓下降、脈速弱、呼吸困難，如不主動(dòng)救治可造成死亡。

【診療要點(diǎn)】

1、擬定上消化道出血前，必須排除口腔、牙釀、鼻咽部等部位出血，注意局部檢查，有無(wú)出血痕跡和損傷；排除咯血，大量咯血時(shí)，可吞咽入消化道，引發(fā)嘔血或黑便。上腹痛加上嘔血或解柏油樣便的病史，有助于消化性潰瘍的診療。近期服用非街體類抗炎藥或飲酒，揭示出血性胃炎的可能性，先有激烈嘔吐后再嘔血，要考慮賁門粘膜撕裂癥。下腹疼痛，排便習(xí)慣變化伴血便，提示結(jié)腸癌的可能。老年吸煙者忽然發(fā)生急性腹痛并出血，提示結(jié)腸缺血性腸炎。體格檢查可對(duì)診療提供協(xié)助。慢性病容、蜘蛛痣、脾大，提示食管胃底靜脈曲張出血。皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，提示有遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張。

(1）糞便潛血實(shí)驗(yàn)簡(jiǎn)易有效，在無(wú)癥狀的早期消化道腫瘤的診療中很有價(jià)值。

(2）入院時(shí)應(yīng)作血常規(guī)、血型、肝功、凝血四項(xiàng)檢查，必要時(shí)備血。

(3）電子胃鏡檢查：對(duì)消化道出血的診療既安全又可靠，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性淺表性病變。只要患者狀況允許，檢查時(shí)機(jī)越早越好，24h內(nèi)檢查診療率高于24后來(lái)內(nèi)鏡檢查者，及早明確診療亦有助于治療，有休克者須在糾正休克后進(jìn)行。為明確上消化道出血的因素，內(nèi)鏡檢查要從食管上段至十二指腸降部都全方面細(xì)致觀察，積血的部位和顏色有助于出血部位的判斷。活動(dòng)性出血指病灶有新鮮滲血或滴血，近期出血時(shí)可見(jiàn)病灶的基底呈棕褐色，附著血塊或血痂，粘膜上有出血斑點(diǎn)，或見(jiàn)到裸露血管。另外，出血性潰瘍往往無(wú)苔，與貧血時(shí)蒼白的胃豁膜相比無(wú)明顯差別，觀察時(shí)要注意粘膜的完整性和尋找出血灶。選擇性腹腔動(dòng)脈造影：對(duì)出血量大而消化道內(nèi)鏡檢查陰性者有協(xié)助。在出血速度超出200ml/h或0.5ml/min以上時(shí)，可見(jiàn)血管造影劑有外滲，即可作為術(shù)前定位診療，并可灌注垂體后葉素或經(jīng)導(dǎo)管栓塞出血血管，以治療出血。其它：小腸出血如腫瘤、炎癥等病變，可用膠囊內(nèi)鏡；止血后做小腸鋇灌或小腸鏡檢查擬定病變的性質(zhì)。

【治療】

1、普通護(hù)理：去枕平臥或低枕平臥，大出血時(shí)可吸氧，嘔血量大時(shí)注意避免血塊阻塞呼吸道。

2、補(bǔ)充血容量，糾正出血性休克，可用平衡鹽液、血漿代用品和全血，避免單純依靠應(yīng)用升壓藥來(lái)維持血壓。輸血指征：①血紅蛋白＜70g/L：②收縮壓低于90mmHg；③脈搏100次/min以上。對(duì)老年患者要適宜放寬，有高血壓者要根據(jù)基礎(chǔ)血壓靈活掌握，并應(yīng)親密觀察血壓、脈搏、心率、末梢循環(huán)的狀況及尿量等，直到休克得到糾正。

3、飲食：食管胃底靜脈曲張出血患者應(yīng)禁食2-3d，消化性潰瘍病患者嘔血停止后，宜進(jìn)食偏涼流汁，并逐步改為半流質(zhì)或軟食。

4、非靜脈曲張出血的治療

（1）下鼻胃管，口服或鼻飼凝血酶粉、云南白藥、去甲腎上腺素等藥品。

（2）靜脈應(yīng)用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵克制劑，法莫替丁20mg每日2次，奧美拉唑或泮托拉唑40mg每日2次，必要時(shí)奧美拉唑或泮托拉唑80mg靜脈滴注后以8mg/h持續(xù)泵入，可有效克制胃酸分泌，有助于血小板的聚集及出血部位凝血塊的形成。

（3）內(nèi)鏡下局部止血法，局部噴灑止血藥品、藥品注射療法、高頻電凝止血、激光光凝止血、微波止血法及止血夾等。

（4）保守治療無(wú)效急診手術(shù)。5、食管胃底靜脈曲張出血的治療

（1）減少門脈高壓的藥品治療：藥品減少門脈壓的機(jī)制不外乎減少門靜脈血流和（或）減少門靜脈循環(huán)阻力。血管加壓素：現(xiàn)在國(guó)內(nèi)慣用的為垂體后葉素，能減少食管曲張靜脈血流及壓力，但再發(fā)出血率高，并有嚴(yán)重的心、腦血流動(dòng)力學(xué)副作用，用硝酸甘油可減輕副作用。使用方法：0.3-0.4U/min速度持續(xù)靜滴，止血后以0.1-0.2U/min維持3-6d。生長(zhǎng)抑素及類似物：生長(zhǎng)抑素250ug靜脈注射后，250ug/h，或奧曲肽100ug靜脈注射后，25ug/h維持72h。

（2）氣囊壓迫：雙囊三腔管壓迫止血是靜脈曲張出血的臨時(shí)性治療辦法。

（3）內(nèi)鏡下介入治療，涉及硬化劑注射、套扎及組織膠注射。（4）肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)〔TIPSS)：是一種治療門脈高壓的介入治療辦法口在X線引導(dǎo)下，經(jīng)頸靜脈將可擴(kuò)張的金屬支架置于肝靜脈和門靜脈間。TIPSS可減少門脈壓力，但可能出現(xiàn)肝性腦病和支架阻塞。

（5）手術(shù)：個(gè)別施行上述方法仍不止血而肝功效符合手術(shù)條件者，可考慮斷流術(shù)。患者經(jīng)內(nèi)科治療止血后亦可作擇期分流術(shù)。（二）下消化道出血下消化道出血是指屈式韌帶下列涉及空腸、回腸、結(jié)腸、直腸及肛門出血。由于行急診大腸鏡檢查，對(duì)大腸疾病出血的診療率明顯提高，但空、回腸出血的診療現(xiàn)在仍比較困難。

【病因】

1、小腸疾?。毫肌盒阅[瘤、Meckel憩室、克羅恩病、結(jié)核、急性壞死性小腸炎、血管發(fā)育不良等。

2、結(jié)腸及直腸疾??；慢性結(jié)腸炎、息肉、結(jié)腸癌、潰瘍性結(jié)腸炎、痢疾（細(xì)菌或阿米巴）、放射性腸炎、孤立性直腸潰瘍等，老年人便血應(yīng)當(dāng)考慮缺血性腸病、結(jié)腸憩室。

3、肛門疾?。簝?nèi)痔、肛裂、肛廖等。

4、全身性疾?。貉翰　⒛蚨景Y、流行性出血熱等。

【臨床體現(xiàn)】

1、顯性出血；體現(xiàn)為便血，根據(jù)出血部位不同，空腸出血時(shí)可為水樣便血及柏油樣便，末端回腸及升結(jié)腸出血可呈深紫色，血便與糞便相混。低位結(jié)腸出血，血是鮮紅色，附在糞便表面。另外要注意血便性狀與出血速度，這與出血量大小亦有關(guān)系，低位小腸或右半結(jié)腸出血量少，速度慢，在腸道停留超出14h，大便即可呈黑色，不要誤為上消化道出血。上消化道出血量在1000ml以上，速度快，4h左右排出，大便可呈暗紅或鮮紅色，易誤認(rèn)為下消化道出血。

2、非顯性出血：體現(xiàn)為失血性貧血或大便潛血陽(yáng)性，易被誤診，故一定要注意隨著癥狀、腹痛、腹部包塊、發(fā)熱、食欲不振、體重下降等。

【診療】

1、注意病史的收集及全方面細(xì)致的查體，根據(jù)出血狀況及其隨著癥狀，大致能夠擬定出血部位及因素。2、對(duì)有黑便的患者首先應(yīng)行胃鏡檢查，除外上消化道出血，再考慮小腸出血可能。小腸出血診療較為困難，推動(dòng)式小腸鏡僅能送達(dá)空腸上段的約50cm處，診療率低，不能廣泛應(yīng)用。全消化道鋇劑造影對(duì)小腸疾病的診療率不高，小腸灌注氣鋇雙重造影可發(fā)現(xiàn)微小病變，對(duì)炎癥、憩室、腫瘤等病的診療陽(yáng)性率較高。膠囊內(nèi)鏡對(duì)小腸疾病診療有較大價(jià)值。

3、大腸出血：電子結(jié)腸鏡檢查，結(jié)合活組織檢查，結(jié)腸、直腸及肛門疾患引發(fā)的出血大都可獲診療。

經(jīng)上述檢查仍不能明確診療者，可選用：①選擇性腹腔動(dòng)脈造影；②放射性核素掃描；③經(jīng)檢查不能明確診療者，在出血時(shí)行緊急探查術(shù)，探查時(shí)結(jié)合內(nèi)鏡檢查，檢查腸壁出血灶，提高診療率。

【治療】

下消化道出血時(shí)，補(bǔ)足血容量，全身藥品應(yīng)用基本上同消化道出血的解決，并應(yīng)根據(jù)出血因素、出血部位及出血量的不同，采用不同的解決辦法。內(nèi)鏡下局部藥品的噴灑止血及注射止血亦合用于結(jié)、直腸出血。普通對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)直腸多發(fā)性息肉病、直腸克羅恩病、孤立性直腸潰瘍、晚期直腸癌、放射性腸炎及全身性疾病伴直腸出血者，大多主張先行保守治療，使用止血?jiǎng)┗蛉ゼ啄I上腺素16mg加生理鹽水200ml重復(fù)灌腸，起到止血和清潔灌腸作用。對(duì)小腸疾病合并出血的治療，普通經(jīng)非手術(shù)治療多能止血，然后轉(zhuǎn)入擇期手術(shù)治療。二、胃食管反流病【概述】

胃食管反流病（GERD）重要是由于食管下端括約肌功效紊亂，以致胃或十二指腸內(nèi)容物反流至食管而引發(fā)食管粘膜的炎癥（糜爛、潰瘍），并可并發(fā)食管出血、狹窄及Barrett食管，后者是食管的癌前病變。

【臨床體現(xiàn)】

1、重要癥狀為燒心、胸骨后疼痛、反酸和反食。

2、如反流至肺部則可引發(fā)慢性咳嗽及哮喘發(fā)作。

3、胸骨后疼痛可酷似心絞痛，稱為非心源性胸痛。

4、如反流至咽部和耳道，可引發(fā)慢性中耳炎、咽喉炎等癥狀。

【診療要點(diǎn)】

1、內(nèi)鏡及病理活檢：內(nèi)鏡檢查是擬定有無(wú)食管炎的重要辦法，食管炎的嚴(yán)重程度慣用洛杉磯分類法分級(jí)。

A級(jí)：食管粘膜有破損，但無(wú)融合，病灶直徑＜0.5cm。

B級(jí)：食管粘膜有破損，但無(wú)融合，病灶直徑＞0.5cm。

C級(jí)：食管粘膜破損且有融合，范疇＜食管周徑的75％。

D級(jí)：食管粘膜破損且有融合，范疇＞食管周徑的75％。

食管粘膜有明顯糜爛、結(jié)節(jié)，或齒狀線下列發(fā)現(xiàn)有孤立性紅斑，應(yīng)作病理活檢，以擬定有無(wú)Barrett食管或癌變。

2、食管pH或膽汁反流監(jiān)測(cè)：可擬定有無(wú)胃、十二指腸反流存在，是胃食管反流的有力證據(jù)。

3、上消化道X線鋇餐檢查：擬定有無(wú)食管狹窄等并發(fā)癥，并可協(xié)助診療有無(wú)食管裂孔疝。

4、其它：下食管括約肌測(cè)壓、滴酸實(shí)驗(yàn)等對(duì)疾病的診療與評(píng)定有助。頻繁發(fā)作的胸痛應(yīng)作心電圖等檢查，除外心絞痛。

【治療方案及原則】

1、普通治療飲食應(yīng)以易消化的軟食為主，忌食辛辣、高脂肪食物和咖啡等易致反流的飲料。睡前2-3h不再進(jìn)食。禁煙戒酒，過(guò)分肥胖者應(yīng)減肥，褲帶不適宜過(guò)緊。有嚴(yán)重反流者，為避免吸入性肺炎，睡眠時(shí)可抬高床頭15-20cm。慎用抗膽堿能藥、多巴胺、黃體酮、前列腺素E、普魯本辛及鈣通道阻滯劑等。因這些藥品均可減低下食管括約肌壓力，加重胃食管反流。2、藥品治療

（1）抑酸劑：抑酸劑是治療反流性食管炎的重要藥品，開(kāi)始先用藥6-8周使食管炎愈合，后來(lái)減量維持，避免復(fù)發(fā)，慣用的藥品有：①質(zhì)子泵克制劑：如奧美拉唑、埃索美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑及泮托拉唑。②H2受體阻滯劑：如雷尼替丁、法莫替丁。

（2）抗酸劑：如硫糖鋁片、鋁碳酸鎂片。

（3）促動(dòng)力藥：如多潘立酮、莫沙必利片。

3、手術(shù)治療：藥品治療無(wú)效或有食管狹窄者，可考慮作擴(kuò)張術(shù)或外科治療，對(duì)Barrett食管疑有癌變者，應(yīng)作手術(shù)治療。三、急性胃炎急性胃炎系指由不同因素所致的胃茹膜急性炎癥和損傷。常見(jiàn)的病因有酒精、藥品、應(yīng)激、感染、十二指腸液反流、胃豁膜缺血、缺氧、食物變質(zhì)和不良的飲食習(xí)慣、腐蝕性化學(xué)物質(zhì)以及放射損傷或機(jī)械損傷等。

【臨床體現(xiàn)】

上腹痛、惡心、嘔吐和食欲減退是急性胃炎的常見(jiàn)癥狀，藥品和應(yīng)激狀態(tài)所致的胃炎，常以嘔血或黑便為首發(fā)癥狀，出血量大時(shí)可造成失血性休克。由于食物中毒引發(fā)的急性胃炎，常同時(shí)發(fā)生急性腸炎而出現(xiàn)腹瀉，重時(shí)可有脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、甚至低血壓。腐蝕性胃炎常引發(fā)上腹部劇痛，頻繁嘔吐，可伴寒戰(zhàn)及發(fā)熱。也有部分患者僅有胃鏡下所見(jiàn)，而無(wú)任何癥狀。

體征：大多數(shù)患者僅有上腹或臍周壓痛、腸鳴音亢進(jìn)，特殊類型的急性胃炎可出現(xiàn)急腹癥，甚至休克。

【診療要點(diǎn)】

1、胃鏡檢查有助于診療。食物中毒患者宜于嘔吐癥狀有所緩和后再考慮與否需要行胃鏡檢查，由藥品或應(yīng)激因素所致的急性胃粘膜病變，宜及時(shí)檢查，以期早期診療。吞服腐蝕劑者則為胃鏡禁忌。胃鏡所見(jiàn)為胃粘膜局部或彌漫性充血、水腫、有炎性滲出物附著，或有散在點(diǎn)、片狀糜爛或淺潰瘍等。有出血癥狀者可見(jiàn)胃粘膜有新鮮出血或褐色血癡，粘液湖為鮮紅色或咖啡色，活檢組織學(xué)重要見(jiàn)粘膜層有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和糜爛。

2、疑有出血者應(yīng)作嘔吐物或糞便隱血實(shí)驗(yàn)，血常規(guī)。

3、感染因素引發(fā)者，應(yīng)作血常規(guī)，糞便常規(guī)和培養(yǎng)。X線鋇劑檢查無(wú)診療價(jià)值。5、急性胃炎應(yīng)作出病因診療，藥品性急性胃炎最常見(jiàn)的是由非甾體抗炎藥所致。對(duì)嚴(yán)重外傷、敗血癥、呼吸衰竭、低血容量性休克、燒傷、多臟器功效衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)要警惕急性胃粘膜病變的發(fā)生。常見(jiàn)的尚有酒精性急性胃炎、急性腐蝕性胃炎等。

6、急性胃炎應(yīng)與急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎相鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】

1、針對(duì)病因，去除損害因子，主動(dòng)治療原發(fā)病。

2、嚴(yán)重時(shí)禁食，后來(lái)流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。

3、對(duì)癥和支待療法：嘔吐患者因不能進(jìn)食，應(yīng)補(bǔ)液，用葡萄糖及生理鹽水維持水、電解質(zhì)平衡，伴腹瀉者注意鉀的補(bǔ)充。腹痛者可用阿托品、復(fù)方顛茄片或山食若堿等解痙藥。

4、藥品治療

（1）抑酸劑：可應(yīng)用H2受體阻滯劑如雷尼替丁或法莫替丁，質(zhì)子泵克制劑如奧美拉唑或泮托拉唑等。

（2）胃粘膜保護(hù)劑和抗酸劑：硫糖鋁、膠體秘、氫氧化鋁凝膠劑或其與氫氧化鎂的混合劑，每日3-4次口服。

（3）細(xì)菌感染所引發(fā)者可根據(jù)病情，選用氟喹諾酮類制劑或頭孢菌素。

（4）應(yīng)激性急性胃炎常出現(xiàn)上消化道出血，應(yīng)克制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH。臨床慣使用方法莫替丁、雷尼替丁，質(zhì)子泵克制劑抑酸效果更強(qiáng)，療效更明顯，如奧美拉唑或泮托拉唑。慢性胃炎慢性胃炎系指由多個(gè)因素引發(fā)的胃粘膜慢性炎癥和（或）腺體萎縮性病變。病因重要與幽門螺桿菌感染親密有關(guān)。我國(guó)成年人的感染率比發(fā)達(dá)國(guó)家明顯增高，感染陽(yáng)性率隨年紀(jì)增加而增加。其它因素如長(zhǎng)久服用損傷胃粘膜的藥品，重要為非甾體抗炎藥。十二指腸液反流，其中膽汁、腸液和胰液等可削弱胃粘膜屏障功效，使胃粘膜發(fā)生炎癥、糜爛和出血，并使胃腔內(nèi)胃酸反彌散至胃粘膜內(nèi)，刺激肥大細(xì)胞，增進(jìn)組胺分泌，引發(fā)胃壁血管擴(kuò)張、炎性滲出而使慢性炎癥持續(xù)存在。另外，鼻咽部慢性感染灶、酗酒、長(zhǎng)久飲用濃茶、咖啡等以及胃部深度X線照射也可造成胃炎。我國(guó)胃炎多以胃竇部損傷為主，炎癥持續(xù)可引發(fā)腺體萎縮和腸腺化生。慢性胃炎的發(fā)病常隨年紀(jì)增加而增加。胃體萎縮性胃炎常與本身免疫損害有關(guān)。

【臨床體現(xiàn)】

1、癥狀無(wú)特異性，可有中上腹不適、飽脹、隱痛、燒灼痛，疼痛無(wú)節(jié)律性，普通于食后為重，也常有食欲不振、噯氣、反酸、惡心等消化不良癥狀。有一部分患者可無(wú)臨床癥狀。如有胃茹膜糜爛者可出現(xiàn)少量或大量上消化道出血。胃體萎縮性胃炎合并惡性貧血者可出現(xiàn)貧血貌、全身衰竭、乏力、精神淡漠，而消化道癥狀能夠不明顯。

2、查體可有上腹部輕壓痛，胃體胃炎有時(shí)伴有舌炎及貧血征象。【診療要點(diǎn)】

1、慢性胃炎的診療重要根據(jù)胃鏡所見(jiàn)和胃粘膜組織病理檢查。如有上消化道癥狀者都應(yīng)進(jìn)行胃鏡檢查，以除外早期胃癌、胃潰瘍等疾病。中年女性患者應(yīng)作膽囊超聲檢查，排除膽囊結(jié)石的可能。

內(nèi)鏡體現(xiàn)：非萎縮性胃炎體現(xiàn)為紅斑（點(diǎn)、片狀、條狀），粘膜粗糙不平，出血點(diǎn)或斑；萎縮性胃炎體現(xiàn)為粘膜呈顆粒狀，血管透露，色澤灰暗，皺壁細(xì)小。

2、X線鋇餐檢查；重要用于排除消化性潰瘍和胃癌等疾病。

3、疑為胃體萎縮性胃炎時(shí)，可作血常規(guī)、胃酸分泌量測(cè)定、血清胃泌素濃度、血清維生素B12濃度：吸取實(shí)驗(yàn)、血清壁細(xì)胞抗體、內(nèi)因子抗體以及骨髓穿刺涂片等檢查。

【治療方案及原則】1、針對(duì)病因，應(yīng)去除鼻口咽部感染灶，戒煙忌酒。飲食宜軟、易消化、避免過(guò)于粗糙，忌含濃烈辛辣調(diào)料的食品或服用對(duì)胃有刺激的藥品。老年性胃粘膜不同程度的萎縮和腸化難以逆轉(zhuǎn)，當(dāng)有活動(dòng)性炎癥時(shí)要主動(dòng)治療。

2、藥品治療

（1）根除幽門螺桿菌感染。

（2）對(duì)癥治療：反酸或胃糜爛、出血者，可予以抑酸劑或粘膜保護(hù)劑；腹脹、惡心、嘔吐者，可予以胃動(dòng)力藥品；胃痙攣痛者，予以解痙劑。惡性貧血者應(yīng)予以維生素B12和葉酸。

3、有關(guān)手術(shù)問(wèn)題：萎縮性胃炎和腸化不是手術(shù)的絕對(duì)指征，對(duì)伴有息肉、異型增生或有局灶性凹陷或隆起者，應(yīng)加強(qiáng)隨訪。當(dāng)慢性萎縮性胃炎伴重度異型增生或重度腸化生，特別是大腸型腸化者可考慮手術(shù)治療。五、消化性潰瘍【概述】

消化性潰瘍系指重要發(fā)生在胃及十二指腸的慢性潰瘍，亦可發(fā)生在與酸性胃液相接觸的其它部位，涉及食管、胃腸吻合術(shù)后的吻合口及其附近腸撐，以及梅克爾憩室。由于潰瘍的病損超出粘膜肌層，故不同于糜爛。消化性潰瘍的得名在于其發(fā)生與胃酸、胃蛋白酶有關(guān)。消化性潰瘍的發(fā)生是由于胃粘膜的損害因素（幽門螺桿菌、胃酸及非甾體抗炎藥等）不不大于防御因素（胃粘膜屏障、粘液、粘膜血流、細(xì)胞更新及前列腺素等）所致。

【臨床體現(xiàn)】

1、消化性潰瘍的典型癥狀（1）疼痛部位：十二指腸潰瘍?cè)谏细共炕蚱?，胃潰瘍?cè)谏细共科?。?）疼痛性質(zhì)及時(shí)間：空腹痛、灼痛、脹痛、隱痛。十二指腸潰瘍有空腹痛、午夜痛，進(jìn)食能夠緩和。胃潰瘍飯后半小時(shí)后痛，至下餐前緩和。

（3）患病的周期性和疼痛的節(jié)律性：每年春秋季節(jié)變化時(shí)發(fā)病。（4）誘因：飲食不當(dāng)或精神緊張等。

2、其它癥狀：能夠伴有反酸、燒心、暖氣等消化不良癥狀。

3、體征

（1）上腹部壓痛：十二指腸潰瘍壓痛偏右上腹；胃潰瘍偏左上腹。（2）其它體征取決于潰瘍并發(fā)癥，幽門梗阻時(shí)可見(jiàn)胃型及胃蠕動(dòng)波，潰瘍穿孔時(shí)有局限性或彌漫性腹膜炎的體征。

4、特殊類型的潰瘍：涉及胃及十二指腸復(fù)合潰瘍、幽門管潰瘍、球后潰瘍、老年性潰瘍及胃泌素瘤。特殊類型的潰瘍不含有典型潰瘍的疼痛特點(diǎn)，往往缺少疼痛的節(jié)律性。胃泌素瘤患者多有頑固性癥狀和多發(fā)性難治性潰瘍，手術(shù)后近期多復(fù)發(fā)，有的伴有水瀉或脂肪瀉。

【診療要點(diǎn)】

1、臨床體現(xiàn)：消化性潰瘍往往含有典型的臨床癥狀，但要注意特殊類型潰瘍癥狀往往不典型。尚有極少數(shù)患者無(wú)癥狀，甚至以消化性潰瘍的并發(fā)癥如穿孔、上消化道出血為首發(fā)癥狀。2、體征：消化性潰瘍除在對(duì)應(yīng)部位有壓痛之外，無(wú)其它對(duì)診療故意義的體征。但要注意，如患者出現(xiàn)胃型及胃蠕動(dòng)波揭示有幽門梗阻；如患者出現(xiàn)局限性或彌漫性腹膜炎體征，則提示潰瘍穿孔。

3、胃鏡檢查：胃鏡可對(duì)消化性潰瘍進(jìn)行最直接的檢查，并且還能夠取活體組織作病理和幽門螺桿菌檢查。內(nèi)鏡診療應(yīng)涉及潰瘍的部位、大小、數(shù)目以及潰瘍的分期；活動(dòng)期、愈合期、瘢痕期。對(duì)胃潰瘍應(yīng)常規(guī)取活體組織作病理檢查。

4、X線鋇餐檢查：氣鋇雙重對(duì)比能夠顯示X線的直接征象（含有診療意義的完影）和間接征象（對(duì)診療有參考價(jià)值的局部痙攣、激惹及十二指腸球部變形）。

5、幽門螺桿菌檢查：通過(guò)胃鏡能夠取胃竇粘膜作快速尿素酶實(shí)驗(yàn)或者作尿素呼氣實(shí)驗(yàn)、幽門螺桿菌抗體檢測(cè)。

【治療方案及原則】

1、普通治療

（1）消除病因：根除Hp，禁用或慎用對(duì)胃粘膜有損傷的藥品。

（2）注意飲食衛(wèi)生。

2、藥品治療

（1）對(duì)癥治療：如腹脹可用促動(dòng)力藥如嗎丁琳、莫沙必利；腹痛能夠用抗膽堿能藥如顛茄、山莨菪堿片等藥品。

（2）減少胃內(nèi)酸度的藥品：按作用途徑重要有兩大類。中和胃酸的藥品，如氫氧化鋁、氧化鎂、復(fù)方胃舒平、樂(lè)得胃等?？酥莆杆岱置诘乃幤罚匾窰2受體阻滯劑及質(zhì)子泵克制劑。H2受體阻滯劑：如雷尼替丁、法莫替丁。質(zhì)子泵克制劑：如奧美拉唑、埃索美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑及泮托拉唑。普通十二指腸潰瘍治療4周，胃潰瘍治療6周。

（3）胃粘膜保護(hù)藥，如硫糖鋁或鉍劑。

（4）根除Hp的藥品：根除Hp能夠減少或防止消化性潰瘍的復(fù)發(fā)，慣用方案有：質(zhì)子泵克制劑（PPI）+2種抗生素（阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、替硝唑、四環(huán)素、左氧氟沙星、呋喃唑酮）三聯(lián)或再加鉍劑四聯(lián)10-14d。

有關(guān)維持治療問(wèn)題：對(duì)于Hp陰性的消化性潰瘍，如非甾體抗炎藥有關(guān)性潰瘍，在潰瘍愈合后仍應(yīng)適宜維持治療，用H2受體阻滯劑及質(zhì)子泵克制劑3-6個(gè)月。六、功效性消化不良【概述】

功效性消化不良，是一種病因未明的、未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性或全身性疾病的慢性、持續(xù)性或重復(fù)發(fā)作性上腹部癥候群，困此它不是一種獨(dú)立的疾病。其重要癥狀涉及劍突下或胸骨后疼痛、上腹部不適、餐后飽脹、早飽、暖氣、反酸、燒心感、食欲不振、惡心、嘔吐等。根據(jù)癥狀群分為餐后不適綜合征和上腹痛綜合征。

【診療要點(diǎn)】

（一）診療原則必須涉及1、下列1條或多條:A、餐后飽脹不適;B、早飽感;C、上腹痛;D、上腹燒灼感。2、沒(méi)有能夠解釋上述癥狀的構(gòu)造性疾?。ㄉ婕吧舷纼?nèi)鏡）。診療前癥狀出現(xiàn)最少6個(gè)月,近3個(gè)月滿足以上原則餐后不適綜合征必須涉及下列1條或2條:1、進(jìn)食正常食量后的出現(xiàn)餐后飽脹不適感,每七天最少發(fā)生多次。2、早飽感,克制了正常進(jìn)食,每七天最少發(fā)生多次。診療前癥狀出現(xiàn)最少6個(gè)月,近3個(gè)月滿足以上原則。支持診療的原則:1、上腹部脹氣或餐后惡心或過(guò)分打嗝。2、可能同時(shí)存在上腹疼痛綜合征。上腹疼痛綜合征*必須涉及下列全部條件:1、中檔程度以上的上腹部疼痛或燒灼感,每七天最少1次。2、間斷性疼痛。3、不是全腹痛,不位于腹部其它部位或胸部。4、排便或排氣后不能緩和。5、不符合膽囊或Oddi括約肌疾病的診療原則。診療前癥狀出現(xiàn)最少6個(gè)月,近3個(gè)月滿足以上原則。支持診療的原則:1、疼痛可能為燒灼樣但不涉及胸骨后疼痛。2、疼痛普通由進(jìn)食誘發(fā)或緩和,但也可能在禁食時(shí)發(fā)生。3、可能同時(shí)存在餐后不適綜合征。（二）、輔助檢查：胃鏡或上消化道造影、腹部彩超，必要時(shí)行胰腺功效、ERCP等檢查排除消化道或肝膽胰的器質(zhì)性疾病。【治療】普通治療：強(qiáng)調(diào)心理治療，注意勞逸結(jié)合，避免過(guò)分緊張與焦慮情緒，避免煙灑、濃茶、咖啡等刺激物。

2、藥品治療：藥品治療應(yīng)根據(jù)不同的臨床體現(xiàn)來(lái)進(jìn)行。對(duì)上腹痛為主者，能夠選用抑酸劑或抗酸劑；對(duì)上腹脹、不適，能夠選用促動(dòng)力劑；對(duì)伴有Hp感染者，如對(duì)以上治療療效欠佳，可接受抗Hp治療；如有明顯的焦慮和抑郁狀態(tài)，可應(yīng)用抗焦慮抑郁藥品；對(duì)感覺(jué)高敏者，需應(yīng)用調(diào)節(jié)感覺(jué)的藥品。七、潰瘍性結(jié)腸炎【概述】

潰瘍性結(jié)腸炎又稱非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種病因尚不十分清晰的直腸和結(jié)腸粘膜和粘膜下炎癥，發(fā)病可能與感染、免疫和遺傳因素有關(guān)。病變可累及直腸、結(jié)腸的一段或全結(jié)腸。臨床體現(xiàn)取決于病程的長(zhǎng)短、病變的范疇和嚴(yán)重度。合理的治療能夠控制發(fā)作，維持緩和，避免復(fù)發(fā)。過(guò)去始終認(rèn)為本病在我國(guó)發(fā)病較少，近年發(fā)現(xiàn)明顯增多，為慢性腹瀉重要病因之一。

【臨床體現(xiàn)】

起病多緩慢，少數(shù)急驟，偶有一呈暴發(fā)性者。病程多遷延，呈發(fā)作與緩和期交替，少數(shù)可持續(xù)并逐步加重。

1、消化系統(tǒng)體現(xiàn)：腹瀉、便血和腹痛為最重要癥狀。重者腹脹、納差、惡心嘔吐，體檢可發(fā)現(xiàn)左下腹壓痛、出現(xiàn)腸型，可有腹肌緊張、反跳痛等。

2、全身體現(xiàn)：可有發(fā)熱、貧血、消瘦和低蛋白血癥等。

3、腸外體現(xiàn)：可有關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔粘膜潰瘍以及眼部、肝膽等系統(tǒng)受累。

4、并發(fā)癥涉及中毒性巨結(jié)腸、大出血、穿孔、癌變等。

【診療要點(diǎn)】

1、臨床體現(xiàn)：有持續(xù)或重復(fù)發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重以及不同程度的全身癥狀，可有腸外體現(xiàn)。

2、結(jié)腸鏡檢查：為擬定診療的最可靠辦法，可見(jiàn)病變呈持續(xù)性、彌漫性分布，粘膜充血、水腫、脆性增加，易出血及膿性分泌物附著等炎癥體現(xiàn)。重者有多發(fā)性糜爛或潰瘍，慢性者結(jié)腸袋囊變淺或消失，可有假息肉或橋形粘膜等。3、鋇灌腸：可見(jiàn)粘膜粗糙水腫、多發(fā)性細(xì)小充盈缺損、腸管短縮、袋囊消失呈鉛管狀等。

4、粘膜活檢或手術(shù)標(biāo)本：可見(jiàn)粘膜有單核細(xì)胞浸潤(rùn)為主的炎癥、糜爛、潰瘍等，尚可見(jiàn)隱窩炎、隱窩膿腫。同時(shí)有腺體排列紊亂、萎縮，杯狀細(xì)胞多減少，可見(jiàn)潘氏細(xì)胞化生。

在排除菌痢、阿米巴痢疾、腸結(jié)核等各型結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上，綜合臨床體現(xiàn)與結(jié)腸。5.一種完整的診療應(yīng)涉及其臨床類型、嚴(yán)重程度、病變范疇、病情分期及并發(fā)癥。

（1）類型：有初發(fā)型、暴發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型。初發(fā)型指無(wú)既往史而初次發(fā)作；暴發(fā)型指癥狀嚴(yán)重伴全身中毒性癥狀，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發(fā)癥。除暴發(fā)型外，各型可互相轉(zhuǎn)化。

（2）臨床嚴(yán)重程度分級(jí)：①輕度：患者腹瀉每日4次下列，便血輕或無(wú)，無(wú)發(fā)熱、脈搏加緊或貧血，血沉正常；②中度：介于輕度和重度之間；③重度：腹瀉每日6次以上，有明顯粘液血便，體溫在37.5℃以上，脈搏在90次/min以上，血紅蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h。

（3）病變范疇：可為直腸、直乙結(jié)腸、左半結(jié)腸、全結(jié)腸、區(qū)域性結(jié)腸受累。病情分期：活動(dòng)期、緩和期。

（5）腸外體現(xiàn)及并發(fā)癥：如上所述。

【治療方案及原則】

1、活動(dòng)期的治療（1）輕度UC：可選用柳氮磺胺吡啶制劑，每日3-4g，分次口服；或用相稱劑量的5-氨基水楊酸制劑。病變分布于遠(yuǎn)端結(jié)腸者可酌用SASP栓劑，0.5-1.0g，每日2次，或用相稱劑量的5-ASA制劑灌腸。氫化可的松琥珀酸鈉鹽100-20Omg保存灌腸，每晚1次。亦可用中藥保存灌腸治療。中度UC：可用上述劑量水楊酸類制劑治療，療效不佳者，適宜加量或改口服皮質(zhì)類固醇激素，慣用潑尼松30-40mg/d，分次口服。

（3）重度UC：①如患者尚未用過(guò)口服類固醇激素，可口服潑尼松龍40-60mg/d，觀察7-10d，亦可直接靜脈給藥。已使用者，應(yīng)靜脈滴注氫化可的松300mg/d或甲基潑尼松龍80mg/d。②腸外應(yīng)用廣譜抗生素控制腸道繼發(fā)感染，如氨節(jié)青霉素、硝基咪唑及喹諾酮類制劑。③應(yīng)使患者臥床休息，適宜輸液、補(bǔ)充電解質(zhì)，以防水電解質(zhì)平衡紊亂。④便血量大、Hb90g/L下列和持續(xù)出血不止者應(yīng)考慮輸血。⑤有營(yíng)養(yǎng)不良、病情較重者可用要素飲食，病情嚴(yán)重者應(yīng)予腸外營(yíng)養(yǎng)。⑥靜脈類固醇激素使用7-10d后無(wú)效者可考慮應(yīng)用環(huán)孢素靜滴，每天2-4mg/kg體重。⑦如上述藥品治療療效不佳，應(yīng)及時(shí)予內(nèi)、外科會(huì)診，擬定結(jié)腸切除手術(shù)的時(shí)機(jī)與方式。⑧慎用解痙劑及止瀉劑，以避免誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。⑨親密監(jiān)測(cè)患者生命體征及腹部體征變化，及早發(fā)現(xiàn)和解決并發(fā)癥。2、緩和期的治療：癥狀緩和后，維持治療的時(shí)間最少1年，近年來(lái)愈來(lái)愈多的學(xué)者主張長(zhǎng)久維持。普通認(rèn)為類固醇激素?zé)o維持治療效果，在癥狀緩和后逐步減量，應(yīng)盡量過(guò)渡到用SASP維持治療。SASP的維持治療劑量普通為2g/d，亦可用相稱劑量的新型5-氨基水楊酸類藥品。6-巰基嘌呤或硫唑嘌呤等用于對(duì)上述藥品不能維持或?qū)︻惞檀技に匾蕾囌摺?/p>

3、手術(shù)治療：大出血、穿孔、明確的或高度懷疑癌變者；重度UC伴中毒性巨結(jié)腸，靜脈用藥無(wú)效者；內(nèi)科治療癥狀頑固、體能下降、對(duì)類固醇激素耐藥或依賴者應(yīng)手術(shù)治療。

4、癌變的監(jiān)測(cè)：病程8-10年以上的廣泛性結(jié)腸炎及全結(jié)腸炎，病程30-40年以上的左半結(jié)腸炎、直乙結(jié)腸炎，應(yīng)行監(jiān)測(cè)性結(jié)腸鏡檢查，最少每2年1次。組織學(xué)檢查如發(fā)現(xiàn)有異型增生者，更應(yīng)親密隨訪。如為重度異型增生，一經(jīng)確認(rèn)應(yīng)即行手術(shù)治療。八、急性胰腺炎【概述】

急性胰腺炎是胰酶在胰腺內(nèi)被異常激活，造成胰腺本身消化的化學(xué)性炎癥，以急性上腹痛和血清淀粉酶酶水平升高為重要體現(xiàn)，是臨床常見(jiàn)急腹癥之一。其分型按病理分為急性水腫性胰腺炎和急性出血壞死性胰腺炎，按臨床體現(xiàn)分為輕型和重癥兩種。輕型胰腺炎癥狀輕，體現(xiàn)為胰腺水腫、病情自限、預(yù)后良好。重癥胰腺炎體現(xiàn)為胰腺出血、壞死，可并發(fā)全身炎癥反映和多臟器功效衰竭，死亡率很高。

【臨床體現(xiàn)】

1、急性輕型胰腺炎：上腹痛為本病的重要體現(xiàn)，常發(fā)生在飽餐、高脂餐及飲酒后，同時(shí)伴有惡心、嘔吐，嘔吐后腹痛不緩和。多數(shù)患者可出現(xiàn)中檔程度的發(fā)熱，少數(shù)可有輕度黃疽。普通3-5天癥狀能夠緩和。

2、重癥胰腺炎：如果上腹痛、發(fā)熱癥狀持續(xù)不緩和，應(yīng)警惕重癥胰腺炎的發(fā)生?；颊唠S病情加重，可出現(xiàn)腹水、麻痹性腸梗阻、消化道出血、血壓下降乃至休克。還能夠出現(xiàn)多個(gè)局部及全身并發(fā)癥，局部并發(fā)癥涉及胰內(nèi)或胰周積液、胰腺膿腫、胰腺假性囊腫形成、胰性腹膜炎等。并發(fā)癥可累及全身各臟器。神經(jīng)系統(tǒng)：重癥胰腺炎可出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，稱為“胰性腦病”。重要體現(xiàn)為煩躁、譫妄、幻覺(jué)、定向障礙、甚至昏迷。

（2）呼吸系統(tǒng)：急性胰腺炎的肺和胸膜病變體現(xiàn)多樣，患者可因腹痛造成呼吸變淺、隔肌抬高，還可出現(xiàn)胸痛、氣急、咳嗽等癥狀。胸腔積液義稱“胰性胸水”，兩側(cè)均可見(jiàn)，但左側(cè)居多。嚴(yán)重者發(fā)生重度呼吸困難，造成成人呼吸窘迫綜合征。

（3）循環(huán)系統(tǒng)：重癥胰腺炎時(shí)心臟并發(fā)癥諸多，涉及充血性心衰、心肌梗死、心律失常、心源性休克以及心包積液，甚至造成猝死。

（4）腎臟體現(xiàn)：急性胰腺炎能夠造成腎臟損害，體現(xiàn)為少尿、血尿、蛋白尿和管型尿，腎功效衰竭則少見(jiàn)。

（5）其它：急性胰腺炎能夠引發(fā)一過(guò)性血糖升高及糖耐量異常，隨病情好轉(zhuǎn)能夠恢復(fù)。還可出現(xiàn)脾靜脈血栓形成、脾包膜下血腫等。皮膚體現(xiàn)常發(fā)生在少數(shù)無(wú)痛性胰腺炎，能夠作為首發(fā)癥狀，重要為脂肪壞死，見(jiàn)于皮下脂肪、腹膜后組織、胸膜、縱隔、心包等處。

【診療要點(diǎn)】

1、癥狀：急性起病，突發(fā)上腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等，多與酗酒或飽餐有關(guān)。

2、體征：腹部體征重要是上腹壓痛，多位于左上腹，也可為全腹深壓痛。重癥可出現(xiàn)明顯肌緊張。有胰性腹水時(shí)腹水征陽(yáng)性，并可出現(xiàn)明顯腹膜刺激征。胰周積液、胰腺膿腫、假性囊腫形成時(shí)上腹可觸及包塊。麻痹性腸梗阻者可出現(xiàn)腹部膨隆、腸鳴音削弱或消失。腰部皮膚藍(lán)棕色斑“Grey-Turner征”及臍周藍(lán)色斑“Cullen征”，僅見(jiàn)于病情嚴(yán)重患者，發(fā)生率極低。

3、輔助檢查

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查

①血淀粉酶升高：對(duì)診療很故意義，但其水平高低與病情輕重并不平行。發(fā)病2-12小時(shí)后即升高，普通持續(xù)3-5天后即可恢復(fù)。②血脂肪酶升高：敏感性與淀粉酶相稱，但特異性優(yōu)于淀粉酶，其臨床應(yīng)用逐步普及。升高時(shí)間較晚，可持續(xù)5-10天。

③白細(xì)胞計(jì)數(shù)：急性胰腺炎患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，并可出現(xiàn)核左移。④其它：血糖升高、血鈣減少等，持久的高血糖和低血鈣往往提示預(yù)后不良。轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶及膽紅素水平均可出現(xiàn)異常。C反映蛋白不不大于250mg/L，提示廣泛的胰腺壞死。

⑤尿淀粉酶：作為急性胰腺炎輔助檢查項(xiàng)目。

（2）影像學(xué)檢查

①X線：胸片檢查可有膈肌抬高、肺不張、胸腔積液及肺實(shí)質(zhì)病變。腹部平片可有腸梗阻的體現(xiàn)。

②超聲：腹部B超經(jīng)常由于氣體干擾使胰腺顯示不清，但有助于判斷與否有膽結(jié)石、胰管擴(kuò)張、腹水。

③腹部CT:CT檢核對(duì)胰腺病變程度（特別是重癥胰腺炎）的鑒定、并發(fā)癥的出現(xiàn)及鑒別診療均故意義。

【治療方案及原則】

1、內(nèi)科治療

（1）禁食、胃腸減壓，以減少胰液分泌。

（2）補(bǔ)液、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，必要時(shí)靜脈營(yíng)養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)平衡的紊亂。

（3）鎮(zhèn)痛：慣用鹽酸哌替啶肌注，普通不用嗎啡，也可用普魯卡因靜脈滴注。

（4）抗生素治療：目的是防止和控制感染，避免病情惡化，特別是膽源性胰腺炎。

（5）克制胰腺分泌的藥品：生長(zhǎng)抑素及其類似物，生長(zhǎng)抑素250ug靜脈注射后，250ug/h，或奧曲肽100ug靜脈注射后，25ug/h維持5-7天?？酥莆杆岱置冢嚎捎肏2受體拮抗劑或質(zhì)子泵克制劑，通過(guò)減少胃酸，從而克制胰液分泌。

（7）中藥：清胰湯對(duì)急性胰腺炎有效。（8）防治并發(fā)癥：對(duì)出現(xiàn)的消化道出血、腎功效衰竭、ARDS及DIC等應(yīng)予以及時(shí)而恰當(dāng)?shù)慕鉀Q。

2、外科治療

（1）不能明確診療的急腹癥患者需考慮剖腹探查。

（2）胰腺膿腫或假性囊腫形成、持續(xù)腸梗阻、腹腔內(nèi)出血、可疑胃腸道穿孔等腹部并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)，需手術(shù)治療。九、肝硬化【概述】

肝硬化是指多個(gè)病因所致的彌漫性肝臟纖維化伴肝小葉構(gòu)造破壞及假小葉形成。它不是一種獨(dú)立的疾病，而是許多慢性肝病的共同結(jié)局。在臨床上重要體現(xiàn)為肝細(xì)胞功效障礙（如血清白蛋白減少、膽紅素升高、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)）及門脈高壓癥（如食管胃底靜脈曲張、脾大及脾功效亢進(jìn)），晚期則可出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水、自發(fā)性腹膜炎及肝腎綜合征等，部分病人可發(fā)生原發(fā)性肝細(xì)胞癌。肝硬化的病因多樣，涉及慢性病毒性肝炎、化學(xué)性肝損傷（酒精性、藥品性及其它化學(xué)毒物所致）、本身免疫性、膽汁淤積性、遺傳代謝性等。在我國(guó)肝硬化的最重要病由于慢性乙型肝炎病毒感染，而酒精性肝硬化也有明顯增高趨勢(shì)。

【臨床體現(xiàn)】

1、臨床癥狀和體征：肝硬化普通由慢性肝炎發(fā)展而來(lái)，往往起病緩慢，癥狀隱匿。癥狀涉及食欲減退、體重減輕、乏力、腹瀉、腹痛、皮膚瘙癢。重要體征有低熱、面容黝黑、蜘蛛痣、肝掌、黃疽、下肢水腫、腹水、胸水（5%-10%的肝硬化患者可出現(xiàn)中檔量胸水，以右側(cè)多見(jiàn)）、腹壁靜脈曲張、脾臟腫大，早期肝臟可觸及、晚期因肝臟萎縮而觸不到。

2、輔助檢查（1）肝功效檢查：肝硬化早期肝功效檢查無(wú)特殊變化或僅有慢性肝炎的體現(xiàn)，如轉(zhuǎn)氨酶升高等。隨肝硬化發(fā)展、肝功效儲(chǔ)藏減少，則可有肝硬化有關(guān)的變化，如AST>ALT，白蛋白減少、膽堿脂酶活力減少、膽紅素升高。

（2）血液學(xué)：肝硬化時(shí)因營(yíng)養(yǎng)不良、吸取障礙以至葉酸、維生素B12、鐵等減少，失代償期對(duì)維生素B12儲(chǔ)藏減少，均可致大細(xì)胞性或小細(xì)胞性貧血。如發(fā)生脾大脾功效亢進(jìn)，則可有全血細(xì)胞減少，但多以白細(xì)胞及血小板減少明顯。由于肝臟合成的凝血因子減少可有凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、凝血酶原活動(dòng)度減少。

（3）影像學(xué)檢查：B超見(jiàn)肝臟縮小，肝表面明顯凹凸不平，鋸齒狀或波浪狀，肝邊沿變純，肝實(shí)質(zhì)回聲不均、增強(qiáng)，呈結(jié)節(jié)狀，門靜脈和脾門靜脈內(nèi)徑增寬，肝靜脈變細(xì)、扭曲，粗細(xì)不均，腹腔內(nèi)可見(jiàn)液性暗區(qū)。CT診療肝硬化的敏感性與B超所見(jiàn)相似，但對(duì)早期發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞癌更有價(jià)值。MRI對(duì)肝硬化的診療價(jià)值與CT相似，但在肝硬化合并囊腫、血管瘤或肝細(xì)胞癌時(shí)，MRI含有較大的鑒別診療價(jià)值。

（4）上消化道內(nèi)鏡或鋇餐X線食管造影檢查；可發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張的有無(wú)及嚴(yán)重程度。普通認(rèn)為，如果初次檢查無(wú)食管胃底靜脈曲張，可在2年后復(fù)查；如果初次檢查發(fā)現(xiàn)輕度或中度靜脈曲張則應(yīng)每年復(fù)查一次，以觀察其進(jìn)展?fàn)顩r并適時(shí)給于對(duì)應(yīng)的治療。

（5）病理學(xué)檢查：肝穿病理組織學(xué)檢查仍為診療肝硬化的金原則，特別是肝硬化前期、早期肝硬化如不作肝穿病理檢查，臨床上往往不易擬定。肝組織學(xué)檢核對(duì)肝硬化的病因診療亦有較大的協(xié)助。但有明顯凝血機(jī)制障礙及大量腹水者應(yīng)謹(jǐn)慎。

【診療要點(diǎn)】

1、根據(jù)與否尚合并存在活動(dòng)性肝炎，肝臟功效有否衰竭，門脈高壓與否已經(jīng)形成，臨床癥狀及體征有較大差別。臨床上常區(qū)別代償期肝硬化及失代償期肝硬化，其診療要點(diǎn)為：

（1）代償性肝硬化：指早期肝硬化，普通屬Child-PughA級(jí)。雖可有輕度乏力、食欲減少或腹脹癥狀，但無(wú)明顯肝功效衰竭體現(xiàn)。血清白蛋白減少，但仍≥35g/L，膽紅素＜35umol/L，凝血酶原活動(dòng)度多不不大于60%，血清ALT及AST輕度升高，AST可高于ALT,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶可輕度升高，可有門靜脈高壓癥．如輕度食管靜脈曲張，但無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血。

（2）失代償性肝硬化：指中晚期肝硬化，普通屬Child-PughB、C級(jí)。有明顯肝功效異常及失代償征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0。，明顯黃疽，膽紅素＞35umol/L,ALT和AST升高，凝血酶原活動(dòng)度＜60%。寫?；颊呖沙霈F(xiàn)腹水、肝性腦病及門靜脈高壓引發(fā)的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。

2、根據(jù)肝臟炎癥活功狀況，可將肝硬化分辨為；

（1）活動(dòng)性肝硬化：慢性肝炎的臨床體現(xiàn)仍然存在，特別是ALT升高；黃疽，白蛋白水平下降，肝質(zhì)地變硬，脾進(jìn)行性增大，并伴門靜脈高壓征。（2）靜止性肝硬化：ALT正常，無(wú)明顯黃疽，肝質(zhì)地硬，脾大，伴有門靜脈高壓征，血清白蛋白水平低。

3、肝臟功效儲(chǔ)藏的評(píng)定：為了評(píng)定肝臟功效儲(chǔ)藏與否良好以有助于判斷預(yù)后。

【治療方案及原則】

肝硬化的治療是綜合性的。首先應(yīng)去除治療多個(gè)造成肝硬化的病因。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的肝硬化則予以：①普通支持療法；②抗纖維化的治療；③并發(fā)癥的治療。

1、去除致病因素對(duì)于已經(jīng)明確病因的肝硬化，應(yīng)去除病因。例如，酒精性肝硬化者必須絕對(duì)戒酒。其它病因所致肝硬化亦應(yīng)禁酒；有血吸蟲(chóng)病感染史者應(yīng)予抗血吸蟲(chóng)治療；對(duì)于血中乙肝標(biāo)志物陽(yáng)性及HBV-DNA有活動(dòng)性復(fù)制者，可視狀況予以抗乙肝病毒治療。對(duì)于有先天性代謝性肝病患者應(yīng)予以對(duì)應(yīng)的特殊治療（如對(duì)肝豆?fàn)詈俗冃赃M(jìn)行驅(qū)銅治療）。

2、普通支持療法肝硬化患者往往全身營(yíng)養(yǎng)狀況差，支持療法目的在于恢復(fù)全身狀況，供應(yīng)肝臟足夠的營(yíng)養(yǎng)以利于肝細(xì)胞的修復(fù)、再生。

（1）休息：代償期的肝硬化可適宜工作或勞動(dòng)，但應(yīng)注意勞逸結(jié)合，以不感疲勞為度。肝硬化失代償期應(yīng)停止工作，休息乃至基本臥床休息。但長(zhǎng)久臥床有可能造成全身肌肉廢用性萎縮，影響生活質(zhì)量。

（2）飲食：肝硬化患者的飲食原則上應(yīng)是高熱量、足夠的蛋白質(zhì)、限制鈉攝人、充足的維生素。每日應(yīng)供應(yīng)熱量25-35卡/公斤體重，蛋白飲食以每日1-1.5g/kg體重為宜，其它的熱量由糖類和脂肪供應(yīng)（比例60：40）?？墒秤檬萑狻Ⅳ~(yú)肉、雞肉、豆制品及乳類，食物應(yīng)少含動(dòng)物脂肪。宜吃富含維生素的蔬菜、水果，必要時(shí)口服復(fù)合維生素制劑。對(duì)有肝性腦病前驅(qū)癥狀者，應(yīng)臨時(shí)限制蛋白攝人。但長(zhǎng)久極低蛋白飲食及長(zhǎng)久臥床可造成肌肉總量減少，因而減少肝外組織（重要是肌肉）去除血氨的能力，反而更易發(fā)生肝性腦病。有食管靜脈曲張者應(yīng)避免堅(jiān)硬粗糙的食物以免損傷食管粘膜引發(fā)出血。因肝硬化患者多有水鈉潴留，故應(yīng)少鹽飲食，特別有腹水者更應(yīng)限制鈉的攝人。3、肝硬化并發(fā)癥（腹水、腦病、肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎及食管胃底靜脈曲張等）的治療參見(jiàn)有關(guān)章節(jié)。

4、肝癌的監(jiān)測(cè)和隨訪對(duì)于全部肝硬化患者均應(yīng)進(jìn)行原發(fā)性肝癌的監(jiān)測(cè)和隨訪。根據(jù)國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，普通應(yīng)最少每3-6個(gè)月進(jìn)行一次肝臟B超檢查及血清甲胎蛋白測(cè)定。十、肝硬化腹水【概述】腹水是失代償期肝硬化病人的常見(jiàn)體征，正常人腹腔有少量液體，對(duì)內(nèi)臟起潤(rùn)滑作用；腹腔內(nèi)積聚的液體不不大于200ml時(shí)為腹水，不不大于1000ml則叩診有移動(dòng)性濁音。其嚴(yán)重程度和對(duì)利尿劑的反映，與肝腎功效損傷程度親密有關(guān)。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，由多個(gè)因素引發(fā)，如門脈高壓、低蛋白血癥、內(nèi)分泌因素及腎功效不全等，因此常需綜合治療。且治療困難，易重復(fù)發(fā)作，最后可因繼發(fā)感染及肝腎功效衰竭等并發(fā)癥而危及生命，故亦是判斷病情及預(yù)后的一種指標(biāo)?！九R床體現(xiàn)】

1、有肝硬化的病史及引發(fā)肝硬化的因素。臨床常見(jiàn)的肝硬化有肝炎肝硬化（如慢性乙型肝炎肝硬化或慢性丙型肝炎肝硬化）、酒精性肝硬化（病人有數(shù)年酗酒的歷史）及寄生蟲(chóng)病引發(fā)的肝硬化（如血吸蟲(chóng)病引發(fā)的肝硬化）等。2、有失代償期肝硬化的臨床體現(xiàn)，如乏力，食欲不振、腹脹等消化道癥狀；有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及肝脾大。嚴(yán)重病人可有黃疽、出血及肝性腦病等體現(xiàn)。

3、腹部叩診有移動(dòng)性濁音。少量腹水可無(wú)明顯癥狀，腹水增多時(shí)可有尿量減少、浮腫、腹脹、壓迫膈肌引發(fā)呼吸困難。

【診療要點(diǎn)】

1、癥狀；上述失代償期肝硬化病人，出現(xiàn)下列癥狀。

（1）尿量較平日減少，嚴(yán)重者可出現(xiàn)少尿（一日尿量少于400ml），甚至無(wú)尿（一日尿量少于100ml）。

（2）有浮腫，體現(xiàn)為眼瞼、面部、下肢及全身水腫；嚴(yán)重者可有心力衰竭、肺水腫甚至腦水腫，出現(xiàn)心慌、氣短、呼吸困難、不能平臥或程度不等的意識(shí)障礙。2．體征

（1）腹部膨隆，觸診有波動(dòng)感，腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。

（2）大量腹水時(shí)可有頸靜脈充盈及腹壁靜脈曲張。

（3）如有繼發(fā)感染則可有體溫升高、腹部有肌緊張、壓痛及反跳痛。部分病例可伴有胸水，以右側(cè)為多，胸部叩診為濁音，呼吸音削弱。3、輔助檢查（1）B型超聲波檢查，有肝硬化征象，同時(shí)可檢出腹水并協(xié)助預(yù)計(jì)腹水量。（2）腹腔穿刺可抽出腹水，并可行常規(guī)及病原學(xué)檢測(cè)，以擬定腹水為滲出液、漏出液或癌性腹水。

（3）化驗(yàn)檢查

l）病人有血清白蛋白減少。肝功效檢查如有轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高為活動(dòng)性肝硬化，如肝功效基本正常，則為靜止性肝硬化。

2）腹水檢查：可區(qū)別滲出液和漏出液?！局委煼桨讣霸瓌t】

1、控制水鈉的入量：水潴留是由鈉潴留引發(fā)，故控制鈉的攝入更重要。視腹水量及尿量多少，予以低鹽或無(wú)鹽飲食。每日鈉攝入量的限制分三個(gè)等級(jí)。嚴(yán)格限制為每日500mg，稍寬為1000mg，寬限為1500mg。如鈉鹽控制較好，則液體量不必過(guò)份限制，但如有稀釋性低鈉血征，則需限制液體量。

2、增進(jìn)水鈉排出：初始予以螺內(nèi)酯100mg/d和呋塞米40mg/d，晨間一次口服，如利尿效果欠佳，可按上述比例逐步增加劑量，最高劑量為螺內(nèi)酯400mg/d和呋塞米1600mg/d。同時(shí)注意謹(jǐn)防電解質(zhì)紊亂發(fā)生。

3、糾正低蛋白血癥：糾正低蛋白血癥不能操之過(guò)急，一次用量不能過(guò)大，滴速要慢，以免引發(fā)肝靜脈壓急劇升高而誘發(fā)門靜脈高壓，引發(fā)食道胃底曲張靜脈破裂大出血。。

4、頑固性腹水的治療：頑固性腹水又稱重度腹水、難治性腹水或抗利尿劑性腹水，其特點(diǎn)是腹水量多，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)自發(fā)性利尿反映和利尿效應(yīng)（螺內(nèi)酯400mg/d或呋塞米160mg/d治療無(wú)效），常伴有明顯低蛋白血癥、低鈉血癥、腹腔感染或腎功效衰竭，提示病情嚴(yán)重及預(yù)后不良。其治療以下：（1）主動(dòng)合理的利尿：普通利尿藥難以奏效，可利尿藥、擴(kuò)充血容量及血管擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用。（2）亦可用放腹水、靜脈補(bǔ)充白蛋白及腹水濃縮回輸治療。十一、原發(fā)性肝癌【概述】

我國(guó)原發(fā)性肝癌的病因重要有乙型肝炎病毒（HBV）、黃曲霉毒素、飲水污染（藻類毒素等）、丙型肝炎病毒（HCV）、某些微量元素（如硒）缺少、酒精性肝硬化和遺傳因素、HBV和黃曲霉毒素協(xié)同作用等。

我國(guó)肝癌病理協(xié)作組提出將原發(fā)性肝癌分為：①塊狀型：?jiǎn)螇K狀、融合塊狀、多塊狀；②、結(jié)節(jié)型：?jiǎn)谓Y(jié)節(jié)、融合結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)；③小癌型；④彌漫型。原發(fā)性肝癌組織學(xué)分型為：①肝細(xì)胞性肝癌；②膽管細(xì)胞性肝癌；③混合型肝癌。

【臨床體現(xiàn)】

1、癥狀肝癌無(wú)明顯的早期臨床體現(xiàn)，肝區(qū)疼痛、腹脹、納差、乏力、消瘦、腹部腫塊等多為肝癌常見(jiàn)的中晚期癥狀。長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)熱，上腹部腫塊；右上腹忽然劇痛而未能證明為膽囊炎、膽結(jié)石者；右肩痛按關(guān)節(jié)炎治療無(wú)效者及不明因素的腹瀉等等，應(yīng)當(dāng)引發(fā)注意。對(duì)高危人群，即乙肝病毒攜帶者、慢性肝炎和肝硬化者，40歲以上的男性，應(yīng)及時(shí)檢測(cè)AFP、超聲顯像、CT等。有條件者應(yīng)六個(gè)月左右重復(fù)一次。2．體征（1）肝腫大：90％以上有肝腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面及邊沿不規(guī)則，可觸及大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，大多伴有明顯壓痛，右上部肝癌常一可致肝上界．上移。左葉肝癌常在劍突下拍及腫塊。小肝癌常無(wú)明顯體征。

（2）黃疽：由于肝細(xì)胞損害或由于癌塊壓迫或侵犯膽總管所致。一旦出現(xiàn)黃疽，表明病情已屬晚期。

（3）腹水：門靜脈主＋癌栓引發(fā)，因肝癌結(jié)節(jié)破裂引發(fā)的常是血性腹水。在腹水較多時(shí)或右上肝癌浸潤(rùn)橫隔時(shí)可出現(xiàn)右側(cè)胸水。

3、化驗(yàn)檢查和影像學(xué)檢查

（1）化驗(yàn)檢查

l）甲胎蛋白（AFP)：甲胎蛋白對(duì)肝細(xì)胞癌的診療含有重要價(jià)值。凡AFP>500ug/L持續(xù)四周或AFP>200ug/L，持續(xù)八周而無(wú)肝病活動(dòng)證據(jù)，并排除妊娠和生殖腺胚胎癌者，應(yīng)高度懷疑肝癌，進(jìn)一步通過(guò)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查和病理診療加以確診。AFP檢測(cè)在判斷手術(shù)切除徹底性時(shí)含有重要參考價(jià)值。若手術(shù)切除徹底，AFP應(yīng)在術(shù)后一種月內(nèi)恢復(fù)正常。在術(shù)后隨診中，若AFP降至正常后又上升，則提示有肝癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，但需排除肝病活動(dòng)和肝臟再生。（2）影像學(xué)檢查1）超聲顯像（US)：是最慣用的肝癌診療辦法。肝癌的聲象有四種：等回聲、高回聲、低回聲和混合型。

2）計(jì)算機(jī)體層攝影（CT)；在我國(guó)已成為肝癌定位、定性診療的常規(guī)檢查辦法。肝細(xì)胞癌的CT特性為：多血管型腫瘤，增強(qiáng)后的動(dòng)脈相呈高密度區(qū)；而門脈相時(shí)則呈低或等密度區(qū)；門靜脈和肝靜脈癌栓在增強(qiáng)后的門靜脈相時(shí)體現(xiàn)為充足增強(qiáng)的血管內(nèi)有低密度區(qū)。

3）磁共振成像（MRI)：肝細(xì)胞癌在MRI的體現(xiàn)為：在T1加權(quán)圖呈低信號(hào)強(qiáng)度；腫瘤壞死、出血，呈高、低混合信號(hào)；纖維組織多的病灶呈明顯低信號(hào)；分化好的和小肝癌呈等信號(hào)強(qiáng)度。

【治療方案及原則】

1、外科切除外科手術(shù)切除始終被認(rèn)為是肝癌治療的首選辦法。一種直徑不大于5厘米的肝癌普通認(rèn)為更適宜于根治術(shù)。直徑不不大于10厘米的孤立腫瘤亦可行手術(shù)切除。除了腫瘤因素以外，肝功效亦是擬定與否行肝切除的重要指標(biāo)。

2、經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞（TACE）經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）是不能切除肝癌可選擇的辦法和肝癌切除術(shù)后的輔助治療，慣用化療藥品（阿霉素、順鉑和絲裂霉素）、碘油和明膠海綿微粒一起通過(guò)腫瘤的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈注入。

3、放射治療合用于不能切除或放療后再切除。

4、內(nèi)科治療應(yīng)用于不能切除、肝外轉(zhuǎn)移和門靜脈主干癌栓者。

5、局部消融治療局部消融治療是運(yùn)用化學(xué)和物理（熱、冷效應(yīng)）作用來(lái)殺傷肝癌組織。這種療法經(jīng)常應(yīng)用于瘤體直徑不大于5cm的肝癌，且伴有慢性肝病或普通狀況較差不適合手術(shù)的病人。十二、酒精性肝病酒精性肝病系