四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進

頁腳內(nèi)容頁腳內(nèi)容精品整理四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進評審標準評審要點4.4.1醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機制。4.4.1.1【C】有臨床路徑工作組織體1?有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組及科室臨床路徑實施小組系，將實施“臨床路徑與并履行相應(yīng)的職責(zé)。單病種質(zhì)量管理”工作納2?有臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度，并組織落實。入規(guī)范臨床診療行為的3?將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強質(zhì)量管理重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機的重要內(nèi)容。制。4?有指定的部門負責(zé)上述工作?！綛】符合“C”，并醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)、分工明確，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機制?！続】符合“B”，并臨床路徑開展工作覆蓋率達到相關(guān)要求。4.4.2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓(xùn)。4.4.2.1【C】遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合1?有臨床路徑、單病種管理實施科室和實施病種目錄，有臨床路徑文本和單本院實際，制定本院執(zhí)行病種質(zhì)量管理標準。精品整理精品整理頁腳內(nèi)容頁腳內(nèi)容文件，實施教育培訓(xùn)。2?有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。3?對相關(guān)的科室人員實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。4?相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程?！綛】符合“C”，并1?根據(jù)本院現(xiàn)有醫(yī)療資源，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，收集、分析本院常見病、多發(fā)病的診療信息，篩選并確定開展臨床路徑的科室和病種。2?開展臨床路徑與單病種管理的科室和病種符合相關(guān)要求?！続】符合“B”，并根據(jù)實施效果評價，及時調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑。4.4.3在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。4.4.3.1建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結(jié)分析并不斷改進臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。【C】1?有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺。2?對臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實時監(jiān)測?！綛】符合“C”，并1?臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)負責(zé)人及職能部門及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷。2?通過醫(yī)療、護理、質(zhì)控等部門的聯(lián)席會議對存在問題與缺陷進行總結(jié)分析，提出改進措施。【A】符合“B”，并實施過程和效果進行評價分析，改進臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。

4.4.4建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析。4.4.4.1對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍?！綜】?有對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本標準第七章有關(guān)監(jiān)測指標要求。?對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。【B】符合“C”，并每季度對監(jiān)測信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施?！続】符合“B”，并1.對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率＞50%，入組完成率＞70%o2?持續(xù)改進有成效。4.4.5醫(yī)院定期對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進路徑標準。4.4.5.1對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進行滿意度調(diào)查總、結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進路徑標準。【C】1?對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進行滿意度調(diào)查。2.對實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進行療效、費用及成本進行衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析評估。3?對實施病種“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進行監(jiān)控?！綛】符合“C”，并每季度對相關(guān)信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施。

【A】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。4.4.6制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標信息，做到正確、可靠、及時。4.461有單病種質(zhì)量指標信息臺賬?！綜】有單病種質(zhì)量指標信息臺賬?！綛】符合“C”，并信息準確、可追溯，相關(guān)措施落實到位。【A】符合“B”，并單病種指標信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動提取。4.4.6.2專人負責(zé)上報單病種質(zhì)量信息。【C】專人負責(zé)上報單病種質(zhì)量