多重耐藥菌防控

多重耐藥菌的防控深圳市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科楊衛(wèi)國多重耐藥菌的定義多重耐藥菌的定義多重耐藥（MDRO）：多指對通常敏感的常用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌多重耐藥也包括泛耐藥(extensivedrugresistance，XDR)和全耐藥(pan-drugresistance，PDR)臨床常見MDRO：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）

耐萬古霉素腸球菌（VRE）

ESBLs腸桿菌科細(xì)菌（如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌）

耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌、

多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）

多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）多重耐藥菌的定義泛耐藥（XDR）：廣泛耐藥細(xì)菌指細(xì)菌對常用抗菌藥物幾乎全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌僅對黏菌素和替加環(huán)素敏感，革蘭氏陽性球菌僅對糖肽類和利奈唑胺敏感

全耐藥（PDR）：泛耐藥細(xì)菌指對所有分類的常用抗菌藥物全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌對包括黏菌素和替加環(huán)素在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥，革蘭氏陽性球菌對包括糖肽類和利奈唑胺在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥常見耐藥細(xì)菌的流行病學(xué)特點常見耐藥細(xì)菌的流行病學(xué)特點2015年度監(jiān)測：革蘭陽性菌

28.9%，

革蘭陰性菌

71.1%

位居前三位標(biāo)本來源：痰標(biāo)本

41.4%

尿標(biāo)本

15.6%

血標(biāo)本

9.4%）常見耐藥細(xì)菌的流行病學(xué)特點革蘭陽性菌排前五位：

金黃色葡萄球菌

32.2%，

表皮葡萄球菌

12.8%，

糞腸球菌

9.7%，

肺炎鏈球菌

9.3%

屎腸球菌

8.9%

革蘭陰性菌排前五位：

大腸埃希菌

29.9%，

肺炎克雷伯菌

19.8%，

銅綠假單胞菌

12.9%，

鮑曼不動桿菌

10.7%，

陰溝腸桿菌

4.3%

預(yù)防耐藥菌產(chǎn)生的方法或措施預(yù)防耐藥菌產(chǎn)生的方法或措施

抗菌藥物選擇性壓力是細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的主要原因，合理、謹(jǐn)慎地使用抗菌藥物可以減輕抗菌藥物選擇性壓力，延緩和減少MRRO的產(chǎn)生。嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征盡早實施目標(biāo)性治療正確解讀臨床微生物檢查結(jié)果結(jié)合藥物PK/PD特點選擇合適的抗菌藥物規(guī)范預(yù)防用藥嚴(yán)格掌握預(yù)防性使用抗菌藥物指征和圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征防止耐藥菌院內(nèi)傳播和

交叉感染的措施防止耐藥菌院內(nèi)傳播和交叉感染的措施手衛(wèi)生管理隔離預(yù)防措施的實施環(huán)境和設(shè)備清潔消毒的落實MDRO感染暴發(fā)處理特殊防控措施手衛(wèi)生管理5個時刻:醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前、實施清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者血液/體液后以及接觸患者環(huán)境后手衛(wèi)生方式包括洗手和手消毒。當(dāng)手部有肉眼可見的污染物時，應(yīng)立即使用洗手液和流動水洗手，無可見污染物時推薦使用含醇類的速干手消毒劑進行擦手。洗手或擦手時應(yīng)采用六步揉搓法，擦手時雙手搓揉時間不少于15s，腕部有污染時搓揉腕部，用洗手液和流動水洗手時間40～60s。手衛(wèi)生管理戴手套不能替代手衛(wèi)生，在戴手套前和脫手套后應(yīng)進行手衛(wèi)生。

手衛(wèi)生設(shè)施是實施手衛(wèi)生的保障，基本配置包括流動水洗手池、非手觸式水龍頭（在重點科室宜使用感應(yīng)式水龍頭）、洗手液、干手設(shè)施（干手紙巾較好）、含醇類速干手消毒劑等。設(shè)置手衛(wèi)生設(shè)施時應(yīng)遵循方便可及原則。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)開展多種形式的手衛(wèi)生宣傳活動，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識與技能，開展手衛(wèi)生檢查與信息反饋，切實提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性和正確率，執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。隔離預(yù)防措施的實施MDRO感染/定植患者安置:盡量單間安置,無單間時，可將相同患者安置同一房間。不應(yīng)將MDRO感染/定植患者與留置各種管道、有開放傷口或免疫功能低下者安置同一房間。主動篩查發(fā)現(xiàn)MDRO定植患者并采取有效隔離措施。隔離房間或隔離區(qū)域應(yīng)有隔離標(biāo)識，并有注意事項提示。

隔離預(yù)防措施

:隔離房間診療用品應(yīng)專人專用。對患者實施診療護理操作應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，進出隔離房間、接觸患者前后應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生。當(dāng)執(zhí)行有產(chǎn)生飛沫的操作時，有燒傷創(chuàng)面污染的環(huán)境工作時，或接觸分泌物、壓瘡、引流傷口、糞便等排泄物及造瘺管、造瘺袋時使用手套和隔離衣

原則上應(yīng)隔離至MDRO感染臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，如為耐萬古霉素金黃色葡萄球菌感染，還需連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性。環(huán)境和設(shè)備清潔消毒的落實環(huán)境和設(shè)備清潔消毒原則：

遵循先清潔，再消毒原則；醫(yī)療器械處理。擦拭布巾、拖把、地巾的處理；醫(yī)療廢物處置；患者出院或轉(zhuǎn)往其他科室后處置。環(huán)境表面處置常用環(huán)境和設(shè)備消毒方法：有效氯、二氧化氯、乙醇、季銨鹽類、酸性氧化電位水、過氧乙酸、臭氧、紫外線燈、其他符合有關(guān)規(guī)范的消毒產(chǎn)品如消毒濕巾等。環(huán)境和設(shè)備清潔消毒考核方法：

目測法、ATP檢測法、熒光標(biāo)記法、、考核環(huán)境清潔工作質(zhì)量等MDRO感染暴發(fā)處理暴發(fā)調(diào)查初步調(diào)查步驟包括初步評價、初步調(diào)查暴發(fā)處置當(dāng)MDRO感染暴發(fā)且采取常規(guī)措施仍難以控制時，可以考慮暫時關(guān)閉病房（區(qū)）發(fā)生MDRO醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，按《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處理管理規(guī)范》的要求及時、準(zhǔn)確報告特殊防控措施其他特殊防控措施:包括去定植，可采用含洗必泰的制劑進行擦??；若鼻腔定植MRSA，可使用黏膜用莫匹羅星去定植；對于其他部位，目前尚無有效去定植措施。去定植常在主動篩查之后進行。多重耐藥菌的治療不同MDRO已有共識推薦的可以選用的抗菌藥物病原菌宜選藥物備選藥物備注MRSA糖肽類（萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧）頭孢洛林、復(fù)方磺胺甲口惡唑、達(dá)托霉素、多西環(huán)素和米諾環(huán)素、磷霉素、夫西地酸、利奈唑胺、利福平、特拉萬星、替加環(huán)素各感染部位的藥物推薦方案不同。膿腫、癤、癰等局部病灶需注意切開引流。VRE無明確有效的治療，可考慮達(dá)托霉素替考拉寧、氨芐西林、慶大霉素、利奈唑胺、紅霉素、利福平、多西環(huán)素、米諾環(huán)素和喹諾酮類、呋喃妥因、磷霉素（僅用于泌尿系感染）根據(jù)藥敏結(jié)果及抗菌藥物在感染組織的聚集濃度，決定用藥方案。不同MDRO已有共識推薦的可以選用的抗菌藥物病原菌宜選藥物備選藥物備注產(chǎn)ESBLs腸桿菌碳青霉烯類抗生素（多尼培南未被批準(zhǔn)用于肺炎）等β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、頭霉素類、氧頭孢烯類、多粘菌素、替加環(huán)素、磷霉素和呋喃妥因、喹諾酮類和氨基苷類氟喹諾酮類和氨基苷類不適于產(chǎn)ESBLs菌株的經(jīng)驗性治療，可作為重癥感染的聯(lián)合治療；磷霉素可作為非復(fù)雜性尿路感染的治療藥物，呋喃妥因可用于輕癥尿路感染或尿路感染的序貫治療或維持治療。多重耐藥銅綠假單胞菌多粘菌素抗假單胞菌青霉素類及酶抑制劑復(fù)合制劑、抗假單胞菌頭孢菌素及其酶抑制劑復(fù)合制劑、抗假單胞菌碳青霉烯類、單環(huán)酰胺類、抗假單胞菌喹諾酮類、氨基苷類MDR-PA肺炎治療聯(lián)合用藥：①抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類＋氨基苷類；②抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類＋抗假單胞菌喹諾酮類；③抗假單胞菌喹諾酮類＋氨基苷類；④雙β-內(nèi)酰胺類治療，如哌拉西林/他唑巴坦＋氨曲南；⑤PDR-PA肺部感染，推薦上述聯(lián)合的基礎(chǔ)上再加多粘菌素治療。不同MDRO已有共識推薦的可以選用的抗菌藥物病原菌宜選藥物備選藥物備注多重耐藥不動桿菌多粘菌素B或E、替加環(huán)素舒巴坦及含舒巴坦的復(fù)合制劑、四環(huán)素類、氨基苷類、碳青霉烯類、喹諾酮類、頭孢菌