腹腔鏡子宮切除術(shù)-2

腹腔鏡下子宮切除術(shù)鄭大二附院湯倩倩概況子宮切除術(shù)是婦科最基本及最常見的手術(shù)之一。手術(shù)途徑：經(jīng)腹、經(jīng)陰道（傳統(tǒng)）、經(jīng)腹腔鏡。其中，腹腔鏡手術(shù)因其微創(chuàng)特點(diǎn)而為廣大患者喜愛并接受。目前，腹腔鏡子宮切除術(shù)作為子宮疾患常用治療方法，已成為婦科醫(yī)生必須掌握的手術(shù)技能。定義子宮局部解剖韌帶血管、輸尿管適應(yīng)癥其他禁忌證全身性疾?。喝缧?、肝、腎等重要臟器功能障礙，凝血功能異常等。子宮大小：較適當(dāng)?shù)淖訉m大小為12-14周以內(nèi)；子宮大小超過4個(gè)月時(shí)應(yīng)慎重考慮。粘連程度：因手術(shù)或盆腹腔炎癥史，腹壁廣泛的瘢痕或腹腔內(nèi)廣泛的粘連，致密粘連包裹重要臟器（如輸尿管、腸管），造成分離困難，則選擇開腹手術(shù)可能更安全其他術(shù)前準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備：術(shù)前陰道擦洗3d，灌腸，術(shù)前備皮，清潔臍孔，備血；疑有盆腹腔粘連，應(yīng)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。等設(shè)備與器械：腹腔鏡及配套設(shè)備、舉宮器、單極電鉤、雙極電凝，超聲刀。等體位：膀胱截石位

頭低臀高15-30度頭部墊高應(yīng)用肩托雙腿固定。等麻醉：全麻或硬膜外手術(shù)基本步驟1、置導(dǎo)尿管，穿刺置鏡，置舉宮器2、處理圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶或骨盆漏斗韌帶3、處理闊韌帶，辨認(rèn)子宮血管4、打開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱5、處理子宮血管（關(guān)鍵步驟）6、處理子宮骶、主韌帶7、切開陰道穹窿，取出子宮，并縫合殘端8、縫合盆底腹膜包埋各韌帶殘端手術(shù)視頻患者，女，46歲主訴：繼發(fā)痛經(jīng)漸進(jìn)性加重2年余診斷：子宮腺肌病擬行術(shù)式：腹腔鏡下全子宮及雙側(cè)輸卵管切除術(shù)手術(shù)技巧1、處理附件用雙極電凝分別凝斷圓韌帶、輸卵管和卵巢固有韌帶切除附件時(shí)，雙極電凝在靠近卵巢處凝斷骨盆漏斗韌帶，也可先將卵巢系膜處腹膜打開，再將骨盆漏斗韌帶凝斷；以盡量避免輸尿管損傷。注意：

分別電凝，短時(shí)間接觸多次電凝，減少熱輻射

不要凝固過深致碳化，易脫痂后出血2、處理闊韌帶，辨認(rèn)子宮血管：從圓韌帶中央斷開，打開闊韌帶前后葉腹膜，電凝切斷闊韌帶前葉至反折腹膜，后葉至骶韌帶附著處，盡量電凝切斷子宮血管周圍的結(jié)締組織，游離出子宮動(dòng)脈。注意：

闊韌帶切口要離開宮壁，避免傷及沿子宮側(cè)壁上行的子宮血管

輸尿管不必分離出來，一般不會(huì)損傷3、打開膀胱腹膜反折，推開膀胱：正確識(shí)別膀胱反折腹膜，用單極電鉤打開分離間隙，邊凝邊下推膀胱至宮頸外口下方1cm左右注意：

使用舉宮杯將陰道前穹隆撐起，使下推膀胱更加容易；

如間隙不是特殊清晰，不易分離，（子宮下段剖宮產(chǎn)致瘢痕形成），可從側(cè)面分離，即找宮頸側(cè)前方與膀胱之間的間隙，先逐漸將膀胱自宮頸分離，再經(jīng)此間隙向上分離至瘢痕處，瘢痕處腹膜可用剪刀銳性分離。4、處理子宮血管（關(guān)鍵、難點(diǎn)）：舉宮器上舉子宮并擺向一側(cè)，即可在子宮峽部充分暴露子宮血管束雙極電凝鉗或超聲刀貼近子宮將其凝斷注意：可盡量分離宮旁及子宮血管周圍的結(jié)締組織，以游離出子宮動(dòng)靜脈，用雙極鉗夾凝固至血管腔完全閉塞

由于子宮血管束較厚，完全鉗夾不易將血管凝透，可采用分層凝固的方法，分層凝固血管及其周圍組織。在宮頸內(nèi)口水平倒V形狀切割子宮上行血管，這樣可以使血管從側(cè)面斷開，保證了膀胱及輸尿管的安全，留有一段血管莖可以方便鉗夾及止血5、處理子宮骶韌帶及主韌帶：雙極電凝凝斷或超聲刀，緊貼宮頸切斷骶主韌帶與宮頸的連接處，避免損傷輸尿管及子宮動(dòng)脈下行支注意：

使用舉宮杯，將陰道穹隆頂起，可以清楚顯示主韌帶和骶韌帶與宮頸的關(guān)系

主韌帶殘端一般出血不多，必要時(shí)可重復(fù)凝固止血6、切開陰道穹窿并縫合殘端上舉平推子宮，用單極電鉤切開陰道穹窿自陰道取出子宮，陰道內(nèi)置入紗卷防止氣體外泄陰道前后壁對(duì)合縫合：①將恥骨宮頸筋膜、直腸陰道筋膜及陰道上皮縫合在一起，超過壞死組織邊緣，縫合厚度大約1cm；

②從遠(yuǎn)端開始向自己的一側(cè)連續(xù)縫合，套扎血管，返回縫合，和近端的縫線打結(jié)固定，形成雙層縫合，不留死角。7、縫合盆底腹膜包埋各韌帶殘端可吸收線縫合盆底腹膜，包埋各韌帶殘端形成光滑面