醫(yī)院醫(yī)院核心制度

中煤礦建總醫(yī)院醫(yī)院核心制度匯編科教科二月二十七日有關印發(fā)最新版《醫(yī)院醫(yī)療核心制度》培訓教程的告知各科室：為規(guī)范醫(yī)務人員的診療行為，進一步提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，由科教科、醫(yī)部處、護理部等部門根據(jù)國家和安徽省衛(wèi)計委有關文獻告知精神，整頓了最新《醫(yī)院核心制度匯編》培訓材料，以供各科室參考學習。相對于我院科教科、醫(yī)務處等部門印發(fā)的“的19項核心制度”，本次列入了共18項醫(yī)療護理核心制度，其中《信息安全管理制度》、《抗菌藥品分級管理制度》是最新增加的2項制度；《醫(yī)患溝通制度》、《轉院轉科制度》、《特診特治告知制度》在本版本中未列入核心制度，但也是大家必須掌握的“相對核心制度”。文中所涉及的內(nèi)容如有與現(xiàn)在國家法律法規(guī)或衛(wèi)生部、省級衛(wèi)生行政部門最新的規(guī)章制度相抵觸的，則根據(jù)國家法律法規(guī)和衛(wèi)生部、省級衛(wèi)生行政部門最新的規(guī)章制度執(zhí)行，并請大家在學習的過程中及時提出貴重意見，方便我們修訂。核心制度是相對的，并不意味其它規(guī)章制度不重要，全院醫(yī)務人員應以學習核心制度為契機，進一步開展和本人專業(yè)有關的制度和職責的學習，并在臨床醫(yī)療工作中自覺恪守和運用，才干提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全。其它方面的醫(yī)院規(guī)章制度和人員職責見《醫(yī)院工作制度和工作人員職責匯編》?！搬t(yī)院核心制度”是全院醫(yī)務人員都應當掌握的基本知識和技能，也是“三基三嚴”的培訓和考核內(nèi)容之一，望各科室負責人認真組織學習和貫徹執(zhí)行，確保醫(yī)療安全。該材料可在QQ群:礦建總醫(yī)院醫(yī)學信息群（17656）-群空間-文獻中下載。第一部分：醫(yī)院核心制度（18項）首診負責制二、三級醫(yī)師查房制度

三、疑難病例討論制度

四、術前病例討論制度

五、死亡病例討論制度

六、急危重病人急救制度

七、會診制度

八、核對制度

九、病歷書寫與管理制度

十、值班與交接班制度十一、分級護理制度十二、手術分級管理制度

十三、新技術新項目準入制度十四、臨床用血審核制度

十五、手術安全核查制度十六、危急值報告制度十七、抗菌藥品分級管理制度十八、信息安全管理制度首診負責制1、首診負責制是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診療、治療、轉科和轉院等工作負責終究。

2、首診醫(yī)師除按規(guī)定進行病史、身體檢查、化驗的具體統(tǒng)計外，對診療已明確的病人應主動治療或收住院治療；對診療尚未明確的病人應邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關科室醫(yī)師會診，診療明確后即轉有關科室治療。

3、診療明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉院者，按轉院制度執(zhí)行。

4、如遇危重病人需急救時，首診醫(yī)師首先急救并及時告知上級醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持急救工作，不得以任何理由遲延和回絕急救。

5、對已接診的病人，需要會診及轉診的，首診醫(yī)師應寫好病歷、檢查后再轉到有關科室會診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應親自或指定護士護送并做好交接手續(xù)。

6、醫(yī)務處對全院首診負責制度實施狀況實施全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時通報和解決。

7、急診病人由分診鑒別臺護士訂立就診科室，首診醫(yī)師應當做好病程統(tǒng)計，完善有關檢查并予以主動解決，若確屬他科狀況及時請有關科室會診，直到會診科室訂立接受意見后方可轉科。

8、凡不認真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟損失者，由當事人承當責任。二、三級醫(yī)師查房制度1、科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房每七天兩次；主治醫(yī)師負責本組病員的具體診療工作應每日查房一次；住院醫(yī)師查房每日最少兩次。主治醫(yī)師初次查房應當于患者入院48小時內(nèi)完畢，危重病員應隨時診治，觀察病情變化、及時解決，隨時統(tǒng)計病程統(tǒng)計。2、住院醫(yī)師、實習醫(yī)師在查房前應理解病員的病情變化，在查房時首先向上級醫(yī)師報告，并提出自己的分析和見解。三級查房的內(nèi)容應在病程統(tǒng)計中反映出來，內(nèi)容涉及查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。上級醫(yī)師對統(tǒng)計的內(nèi)容應及時修改并簽名。主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房內(nèi)容統(tǒng)計由治療組主治醫(yī)師或副主治醫(yī)師統(tǒng)計，每七天最少1次；副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房內(nèi)容應由治療組住院醫(yī)師統(tǒng)計，每七天最少2次。主治醫(yī)師、住院醫(yī)師記病程錄每七天不少于2次。3、查房前應做好各項準備工作，如病歷，X線片及各項有關檢查材料，查房時要自下而上逐步嚴格規(guī)定，認真負責。實習醫(yī)師和經(jīng)治醫(yī)師報告簡要的病史、病情變化及需要解決的問題，主任和主治醫(yī)師根據(jù)病史，進行必要的體格檢查和病情分析，作出診療和治療方案。4、科主任、主任醫(yī)師教學總查房應有治療組主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院總醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習醫(yī)師和護士長等人員參加。教學總查房，可由病區(qū)治療組提出申請，住院總醫(yī)師安排，由科主任，主任醫(yī)師輪流進行，每七天最少1次。各級醫(yī)師查房的內(nèi)容：（1）科主任，副主任以上醫(yī)師查房要解決疑難病例；審核對新入院及危重病員的診療計劃；決定重大手術及特殊檢查、治療；檢查醫(yī)囑、病歷、護理質量；聽取醫(yī)護人員對診療的意見；理解病員及親屬的思想狀況；進行教學查房等。（2）主治醫(yī)師查房，負責解決所管的病員的治療問題；對新入院、重危、診療不名、療效不佳的病員進行重點查房；檢查病史、病程統(tǒng)計并糾正其中的錯誤統(tǒng)計，理解病員病情變化并征求對治療、護理、飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果，決定出、轉院問題。（3）住院醫(yī)師查房，規(guī)定重點巡視重危、疑難、待診療、新入院、手術后的病員。同時巡視普通病員；檢查當天化驗報告單及其它檢查報告單，分析檢查成果，對成果有疑問或危重病例，應主動與有關科室聯(lián)系，盡快獲得檢查成果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行狀況；檢查病員飲食狀況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活及服務等方面的意見。（4）午后查房由值班住院醫(yī)師進行，對全病區(qū)的病人進行普通巡視，對交班的病人及急危重癥病人進行重點檢查。（5）夜間查房由住院總醫(yī)師和值班醫(yī)師帶領實習醫(yī)師進行，每晚巡視病房1次，每七天最少教學查房2次，理解病人的病情變化并及時作出對應地解決。在查房時或在診療過程中，碰到不能解決的問題，應逐級、及時向上級醫(yī)師報告，請上級醫(yī)師指導解決，上級醫(yī)師接到報告后應認真解決。三、疑難病例討論制度1、臨床病例討論是解決臨床疑難、危重病人的診療，治療難題和臨床教學為重要目的，采用定時和臨時兩種形式。定時病例討論由科室行政主任或副主任主持，每1—2周1次；臨時病例討論則根據(jù)病區(qū)的病人狀況，危重病人可隨時進行討論。2、病例選擇：入院三天診療不明者，治療組內(nèi)討論；一周內(nèi)未確診者全科討論；一周以上仍未確診或病變復雜，涉及多個學科，由醫(yī)務處組織全院有關科室討論；危重病人緊急急救后療效不佳者。3、討論方式和討論范疇：（1）治療組內(nèi)討論：由經(jīng)治醫(yī)師提出，治療組副主任以上醫(yī)師主持，涉及治療組的其它實習醫(yī)師和住院醫(yī)師，多采用臨時討論形式，由經(jīng)治醫(yī)師報告病史、診治通過和診治方面的困難，針對需要解決的問題，集思廣益，解決診療和治療中的問題。（２）全科病例討論：由治療組主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科人員參加。首先由經(jīng)治醫(yī)師具體介紹病史及多個檢查成果，主治醫(yī)師結合文獻，以病例診療、治療為重點，進行較全方面的分析和介紹，提出診療過程中的困難，提出值得吸取的教訓，其它有關人員可就病例的某些方面，結合文獻作較進一步的分析討論，會議主持者，以總結經(jīng)驗教訓為重點，對討論作出總結。（３）多學科討論或邀請外院專家參加的病例討論會，則由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務處負責安排、組織，由分管院長或醫(yī)務處主任主持，討論前應作好較充足的資料準備，有病理報告者可邀請病理科醫(yī)師參加，必要時可提前將病歷摘要印發(fā)到有關醫(yī)師手中。４、多個臨床病例討論資料應記入《疑難、危重病例討論統(tǒng)計本》和病程錄中?！兑呻y、危重病例討論統(tǒng)計本》應具體統(tǒng)計，病程統(tǒng)計內(nèi)容為討論的結論性內(nèi)容。涉及討論日期、主持人、參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論總結意見等，不得記入個人的不同觀點和意見。四、術前病例討論制度１、凡需進行手術的病例，都應進行不同形式的術前討論。除門診或一類小手術外，凡二類及以上或住院手術病例均應進行術前討論。２、普通中、小手術，可在查房巡視時，由醫(yī)師或主治醫(yī)師訊問和檢查術前狀況，指定手術者、交代手術要點，由經(jīng)治醫(yī)師統(tǒng)計于病程錄中。３、新開展的手術、復雜、疑難的手術（三類以上）、風險較大的手術，病區(qū)應組織術前討論，討論由科主任或副主任醫(yī)師主持，全病區(qū)醫(yī)師參加。討論內(nèi)容：明確診療、手術適應征、術前準備狀況、制訂手術方案、分析手術中可能出現(xiàn)的意外和防備方法、術后觀察、治療事宜、護理規(guī)定、人員組織和必要的藥品設備的準備等等。參加討論者的姓名、專業(yè)技術職務、討論日期、統(tǒng)計者的簽名及討論內(nèi)容具體記入《疑難、危重病例討論統(tǒng)計本》中，病程錄中統(tǒng)計討論成果。4、三、四類手術、新開展的手術、致殘手術、重大疑難手術及伴有嚴重心肺功效障礙或狀況很差的高齡患者、風險較大的手術、經(jīng)以上討論后，寫出術前小結，由住院醫(yī)師填寫三、四類及致殘手術請示報告單，向病人家眷和單位領導闡明診療、手術適應征以及術中、術后可能發(fā)生的意外等，在獲得病人家眷和單位領導完全理解并簽字后，由科主任簽字，報請醫(yī)務處及院領導審批、備案。５、急診手術在術前準備時，由住院醫(yī)師和科室主治醫(yī)師及有關人員進行必要的商討，如為疑難手術須填寫大手術請示報告，科主任參加討論、報醫(yī)務處及院領導審批。６、擇期手術大手術請示報告及術前小結應在術前一日完畢，急診手術、即刻完畢。擇期手術告知單應在術前一日上午10時前，送手術室并請麻醉科會診，參加手術討論，特殊狀況提前一至三天請麻醉科會診。擇期手術告知單應經(jīng)科主任或副主任審視簽名后，方可送手術室。手術結束后，及時完畢術后病程統(tǒng)計和手術統(tǒng)計。７、手術后病人如發(fā)生病情變化，出現(xiàn)較大的并發(fā)癥，病區(qū)應及時組織討論，提出解決方案，采用必要的急救方法并報告醫(yī)務處。五、死亡病例討論制度１、凡死亡病例，特別是診療和死亡因素不明、診療過程中存在醫(yī)療缺點或系少見病癥者，普通應在死亡后１周內(nèi)召開死亡病例討論會。特殊狀況下應及時討論，手術后或尸檢病例，可待病理報告后可結合臨床診治狀況組織討論。２、討論由科室行政主任或副主任主持，全科醫(yī)師均應參加，由經(jīng)治的住院醫(yī)師，主治醫(yī)師（或值班醫(yī)師）具體介紹病史、體征、輔助檢查、住院診療通過、急救過程、初步分析死亡因素。與會者認真分析討論，重點討論診療工作中存在的缺點和應吸取的經(jīng)驗教訓，在診療、死亡因素等問題上獲得一致意見。最后由主持者歸納小結。３、如存在較大醫(yī)療缺點或發(fā)生醫(yī)療糾紛時，可請醫(yī)務處派人參加討論，獲得初步意見后交醫(yī)院科學技術委員會討論鑒定。４、死亡病例討論統(tǒng)計一律用紅墨水鋼筆，同時統(tǒng)計于病程統(tǒng)計中和《死亡病例討論統(tǒng)計本》中?！端劳霾±懻摻y(tǒng)計本》應具體統(tǒng)計，病程統(tǒng)計內(nèi)容為結論性意見，涉及討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務及討論小結，小結內(nèi)容涉及最后診療、治療、急救通過、死亡因素和經(jīng)驗總結，不得記入個人不同意見或見解。六、急危重病人急救制度1、急診科負責門診急診病人的急救工作。急診病人如病情危急應先就地采用急救方法，需立刻手術的應及時送到手術室，需急送住院部急救的，急診科應首先和病房做好聯(lián)系，派專人護送。并及時完畢急診病歷。2、?？萍痹\應遵照首診負責制的有關規(guī)定，病情危重涉及多科室的臨界病員，有關科室應恪守臨界病員解決規(guī)定，共同做好危重病員的急救工作。3、急診科及臨床各科室應以高度的責任心和同情心，及時、嚴肅、敏捷地解決急診病員，親密觀察病情變化，做好各項急救統(tǒng)計。平時應加強業(yè)務培訓，提高技術水平?？剖覒朴喅黾本裙ぷ鞒绦蚝投鄠€操作規(guī)程。急救藥品及器材要準備完善，定時檢查、更換，確保隨時可用，做到固定放置，專人保管，班班交接，及時補充、消毒和保養(yǎng)、維護。4、遇重大急救、成批急診、突發(fā)性、災難性事件，特殊病員急救須立刻報告科主任、總值班和院領導親臨參加指揮。凡涉及法律問題的病員急救，在主動急救的同時，要及時報告有關部門。5、各科的急救室、蘇醒室、重癥監(jiān)護室（含ICU、CCU）專為急救急危重癥病員而設，其它任何狀況不得占用。室內(nèi)多個急救器械、急救藥品做到定時、定位、定額、定人保管，任何人不得挪用外借。無菌物品定時消毒、更換。藥品使用后及時補充、器械用后應及時清洗消毒，每種急救設備應保持完好。室內(nèi)多個物品嚴格交接班，護士長定時核對。6、急救病員時，工作人員應按崗定位，遵照急救程序，配合默契，純熟操作。各項醫(yī)囑應及時精確，執(zhí)行要快速穩(wěn)妥。多個觀察統(tǒng)計及醫(yī)囑，要真實完整。病情變化、討論意見、會診狀況要隨時記入病程錄。每次急救工作完畢，應進行評價和總結。病員觀察期間應嚴格交接班，注意生命體征及病情變化，各科應建立急診急救工作登記本，如實統(tǒng)計急救通過和成果。死亡病人要按規(guī)定進行死亡討論，分析因素，總結急救工作經(jīng)驗，提高急救水平。七、會診制度會診是一種解決疑難、復雜病歷問題的重要診療方式。通過會診能夠更加好地發(fā)揮綜合醫(yī)院對學科的整體綜合功效，集思廣益解決診療難題。但凡在門急診或住院病人中碰到的疑難復雜病癥、懷疑病人的病情與其它科室的疾病有關或需要院外協(xié)助診療治療等狀況均應及時申請會診。1、院內(nèi)會診（1）門診病人會診。應遵照“首診負責制”原則，由經(jīng)治醫(yī)師完畢病史詢問、體格檢查，書寫較具體的門診病歷和初步診療，先經(jīng)本科高年資醫(yī)師診治后再提出會診規(guī)定，應邀科室的會診醫(yī)師，在復核申請科室的病史、檢查資料后，提出會診意見，完畢對病員的診療和解決。會診病人到應邀科室會診，普通不需重新掛號。（2）遇有疑難、危重、復雜的住院病例，可根據(jù)病人病情申請科內(nèi)、科間、院內(nèi)大會診。（3）科內(nèi)會診由床位醫(yī)師提出，科主任或診療組長具體安排實施?？崎g會診由床位醫(yī)師或診療組長提出，科主任同意，填寫書面會診申請單，送達被邀科室。緊急會診應在申請單右上角標明“急”字樣或電話告知被邀科室。被邀科室在接到普通會診申請單后應在24小時內(nèi)完畢會診，急會診應以最快的速度（普通10分鐘之內(nèi)）趕到并及時會診。急救病例可電話邀請，隨叫隨到，急救結束后補辦手續(xù)。會診醫(yī)師暫不能決定的問題應及時請示本科上級醫(yī)師或帶回本科室討論。（4）院內(nèi)大會診由科主任提出，書面送達醫(yī)務處。由醫(yī)務處邀請有關科室和主持會診。（5）會診醫(yī)師原則上應含有主治醫(yī)師以上職稱（值班期間的急會診除外）。會診后應認真填寫多個會診統(tǒng)計。（6）科間會診費由會診科室收取，錄入病人住院費用內(nèi)，定時轉給被邀科室。院內(nèi)大會診費用由醫(yī)務處決定收取數(shù)額，定時統(tǒng)一分派給各參加會診科室。2、院外會診（1）因病情復雜、疑難、危重、我院不能獨立開展的手術或應病人規(guī)定，需請院外會診的，在征得患者或其單位同意，并向患者（近親屬或監(jiān)護人）闡明會診意義、費用后，由科室填寫書面院外會診申請單，報醫(yī)務處同意同意后，由科室或由醫(yī)務處協(xié)助聯(lián)系被邀請人員，向被邀請醫(yī)療機構提供加蓋醫(yī)務處公章的書面會診邀請函。（2）被邀醫(yī)師應含有對應的資質，執(zhí)業(yè)權限。本單位應含有對應的技術、設備、設施，能夠為會診提供必要的醫(yī)療安全保障。（3）院外會診由醫(yī)務處主持或派員參加，會診結束后，會診醫(yī)師或床位醫(yī)師應將會診內(nèi)容統(tǒng)計于病歷和科室會診統(tǒng)計本內(nèi)。（4）會診期間的各項費用（含車旅費、誤餐費）由醫(yī)務處協(xié)助病人家眷按有關規(guī)定共同辦理，床位醫(yī)師或科室其它人員不得私自收取病人家眷的費用。（5）醫(yī)保病人的會診費用由個人承當。各協(xié)作單位的工傷患者或交通事故傷員的會診費用在征得患者單位、工傷管理部門或交通事故負責人的同意后可記入住院費用中，收費原則應以安徽省醫(yī)療服務價格為根據(jù)，特殊狀況可與患者單位或交通事故負責人協(xié)商解決。醫(yī)務處應建立外請會診檔案。定時進行統(tǒng)計分析。院外會診還能夠通過遠程會診的方式實現(xiàn)。3、外出會診（1）對外院邀請我院醫(yī)師會診的，在接到邀請后，應向醫(yī)務處報告，辦理有關手續(xù)，審核會診內(nèi)容和邀請醫(yī)療機構資質，在不影響本科室正常工作及醫(yī)療安全前提下，方可外出。（2）會診內(nèi)容應與本人執(zhí)業(yè)類別相符，不得超范疇會診。（3）醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應當及時、如實告知邀請醫(yī)療機構，并終止會診。如會診中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構的技術力量、設備、設施備件不適宜收治該患者，應當建議將該患者轉往我院或其它含有收治條件的醫(yī)療機構。（4）會診結束后，會診醫(yī)師應當在返院2個工作日內(nèi)向醫(yī)務處報告會診狀況。（5）邀請單位所支付的會診費80%歸被邀科室的會診醫(yī)生，20%交醫(yī)院。（6）對違反本規(guī)定的，根據(jù)狀況，予以一定數(shù)額的罰款或予以行政、紀律處分。對因未經(jīng)醫(yī)務處同意私自外出會診所造成的一切后果由個人負全責。八、核對制度1、臨床科室（1）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應核對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行"三査十對".三査是:擺藥時查;服藥,注射,處置前查;服藥,注射,處置后查.十對是:對床號,姓名,性別,年紀,藥名,劑量,濃度,時間,使用方法和使用期.（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合規(guī)定，不得使用。

（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要通過重復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多個藥品時，要注意配伍禁忌。

（5）、輸血前，需經(jīng)兩人核對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，確保安全。

2、手術室

（1）接病人時，要核對科別、床號、姓名、性別、診療、手術名稱、術前用藥。

（2）手術前，必須核對姓名、診療、手術部位、麻醉辦法及麻醉用藥。

（3）凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點全部敷料和器械數(shù)。

3、藥房

（1）配方時，核對處方的內(nèi)容、藥品劑量、配伍禁忌。

（2）發(fā)藥時，核對藥名、規(guī)格、劑量、使用方法與處方內(nèi)容與否相符；核對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容與否相符；核對藥品有無變質，與否超出使用期；核對姓名、年紀，并交代使用方法及注意事項。

4、輸血科

（1）血型鑒定和交叉配血實驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

（2）發(fā)血時，要與取血人共同核對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合實驗成果、血瓶號、采血日期、血液質量。

5、檢查科

（1）采用標本時，核對科別、床號、姓名、檢查目的。

（2）收集標本時，核對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)和質量。

（3）檢查時，核對試劑、項目，化驗單與標本與否相符。

（4）檢查后，核對目的、成果。

（5）發(fā)報告時，核對科別、病房。

6、病理科

（1）收集標本時，核對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

（2）制度片時，核對編號、標本種類、切片數(shù)量。

（3）診療時，核對編號、標本種類、臨床診療、病理診療。

（4）發(fā)報告時，核對單位。

7、放射科

（1）檢查時，核對科別、病房、姓名、年紀、片號、部位、目的。

（2）治療時，核對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

（3）發(fā)報告時，核對科別、病房。8、各臨床及有關醫(yī)技科室

（1）各科治療時，核對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

（2）低頻治療時，核對極性、電流量、次數(shù)。

（3）高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

9、供應室

（1）準備器械包時，核對品名、數(shù)量、質量、清潔度。

（2）發(fā)器械包時，核對名稱、消毒日期。

（3）收器械包時，核對數(shù)量、質量、清潔解決狀況。10、特殊檢查室：（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）（1）檢查時，核對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

（2）診療時，核對姓名、編號、臨床診療、檢查成果。

（3）發(fā)報告時核對科別、病房。

九、病歷書寫與管理制度病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全方面、系統(tǒng)的科學記載，是醫(yī)務人員進行對的診療、治療和護理的科學根據(jù)，是醫(yī)務人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納、分析、整頓后形成的醫(yī)療活動統(tǒng)計。它體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療質量、管理水平和醫(yī)務人員的業(yè)務素質，為臨床、教學、科研、防止及法律訴訟工作提供客觀資料和重要根據(jù)，醫(yī)務人員必須以嚴肅認真、實事求是的科學態(tài)度書寫病歷。病歷涉及門診病歷、急診病歷和住院病歷。安徽省最新版的《病歷書寫規(guī)范》是1月出版，由費勤福主編，共13章。增加了第十一章“電子病歷基本規(guī)范規(guī)定”和第十二章“臨床途徑文本及實施統(tǒng)計基本規(guī)定”等內(nèi)容。對打印病歷作了明確規(guī)定：1、打印病歷內(nèi)容按新版《規(guī)范》內(nèi)容規(guī)定。要及時打印，由對應醫(yī)務人員手寫簽名。上級醫(yī)師應在電子病歷書寫人簽字之后簽名，并注明日期及時間。2.符合病歷保存期限和復印規(guī)定。統(tǒng)一紙張、字體、字號與格式。頁內(nèi)不得空行。3、醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護士均要手寫簽字并注明時間。4、計算機打印入院錄完畢后，為確保病史采集的真實性，避免后來出現(xiàn)醫(yī)患爭議，應由患者或其親屬簽字予以確認。新版《規(guī)范》有以下新規(guī)定：1.病歷書寫應當客觀、真實、精確、及時、完整、規(guī)范2.門診病歷亦用藍黑墨水、碳素墨水書寫3.上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。4.一律用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制統(tǒng)計。5.門(急)診急救統(tǒng)計按照住院病歷急救統(tǒng)計書寫內(nèi)容及規(guī)定執(zhí)行。7.明確了會診時限，并且申請會診醫(yī)師應在病程中統(tǒng)計會診意見執(zhí)行狀況。8.術前小結還應統(tǒng)計手術者術前查看患者的有關狀況。9.手術同意書經(jīng)治醫(yī)師與術者都要簽名。十、值班、交接班制度1、各科室在非辦公時間及節(jié)假日均設值班醫(yī)師，急救室和各臨床科室應安排一、二線值班。一線班由住院醫(yī)師及住院總醫(yī)師擔任，二線班由主治醫(yī)師擔任，科主任和副主任以上醫(yī)師須保持24小時手機開機。值班醫(yī)師應含有執(zhí)業(yè)資格，新分大學生及實習生、進修生不得單獨值班。２、值班醫(yī)師均實施24小時值班制。值班醫(yī)師應準時接班，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，值班時應堅守崗位、嚴禁脫崗、串崗，聯(lián)系工作、在院內(nèi)會診必須闡明去向。值班時不準干私活和玩忽職守。３、值班醫(yī)師應完畢本職日常工作，臨時負責解決全病區(qū)全部病人的診療問題，完畢急診病員入院病史、初次病程錄或入院錄的書寫及必要的醫(yī)療解決，遇有疑難問題及危重急救時應及時請示上級醫(yī)師協(xié)助解決，必要時向院總值班或醫(yī)務處報告。４、值班醫(yī)師應經(jīng)常巡視病房，及時理解病員的病情變化，夜間必須在值班室留宿休息。５、臨床各科應設專用交接班本，各班醫(yī)師應有重點地將本組病員狀況統(tǒng)計于交接班本上，統(tǒng)計時應注明病人床號、姓名、診療、病情和應當注意的問題，重點病人應床旁口頭交、接班。接班后的值班醫(yī)師在全方面理解病員狀況的基礎上，對前一班醫(yī)師交待的醫(yī)療任務逐項完畢，并將病情變化和完畢的診療操作統(tǒng)計于病程錄中和交班本上。交班本的統(tǒng)計，白班用藍黑墨水、夜班或死亡病人統(tǒng)計用紅墨水鋼筆；也可由實習醫(yī)生完畢統(tǒng)計，上級值班醫(yī)生修改、簽名。夜班值班醫(yī)師在次日科室晨會上對觀察病人作重點交班，危重病人應床前交接班。６、值班醫(yī)師在值班期間如碰到重大急救或成批病員住院時，應及時向院總值班和醫(yī)務處報告，必要時應向業(yè)務院長報告，由院總值班和醫(yī)務處組織急救和診治。７、住院總醫(yī)師實施24小時值班制。夜間必須在值班室留宿休息。８、二線值班醫(yī)師實施24小時手機開機，當碰到成批傷員或工作需要時應隨時聽候總值班和科室調譴。９、醫(yī)技科室根據(jù)狀況遵照本制度執(zhí)行。十一、分級護理制度分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，擬定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理，護理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護理等級標記?；颊叩淖o理級別，應根據(jù)患者的狀況變化及時進行動態(tài)調節(jié)。十二、手術分級管理制度1、醫(yī)師分級：（1）低年資住院醫(yī)師：大學本科畢業(yè)三年以內(nèi)，大專畢業(yè)四年以內(nèi)，中專畢業(yè)獲得醫(yī)師資格三年以內(nèi)。（2）高年資住院醫(yī)師：大學本科畢業(yè)三年以上，大專畢業(yè)四年以上，中專畢業(yè)獲得醫(yī)師資格三年以上。（3）主治醫(yī)師：獲得主治醫(yī)師資格并被聘任者。（4）正副主任醫(yī)師：獲得對應任職資格并被聘任者。2、手術分類根據(jù)國家新版教材，參考國際、國內(nèi)專業(yè)會議建議，按照手術的難易程度、大小、與否已經(jīng)開展狀況將手術分為四類：

（1）一類手術：簡樸小型手術；

（2）二類手術：小型手術及簡樸中型手術；

（3）三類手術：中型手術及普通大手術；

（4）四類手術：疑難重癥大手術及科研手術、新開展手術、多科聯(lián)合手術。3、各級人員參加手術范疇，根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術水平、從事專業(yè)工作時間與職責限定：

（1）住院醫(yī)師可擔當一類手術的術者，二、三類手術的助手；高年資住院醫(yī)師可擔當二類手術的術者。

（2）主治醫(yī)師可擔當二類手術的術者，或在副主任醫(yī)師的協(xié)助下，擔當三類手術的術者，四類手術的助手，高年資主治醫(yī)師可擔當三類手術的術者。

（3）副主任醫(yī)師可擔當三類手術的術者，或在主任醫(yī)師的協(xié)助下，擔當四類手術的術者。

（4）主任醫(yī)師可擔當三、四類手術的術者。

（5）上級醫(yī)師都有義務和權力指導下級醫(yī)師進行手術，規(guī)定副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師檢查監(jiān)督全科室手術狀況，以確保手術質量和安全。4、手術同意權限：涉及決定手術時間、指征、術式、手術構組員的分工等。

（1）一類手術由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批。

（2）二類手術由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。

（3）三類手術由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批。

（4）四類及復雜三類、重大、破壞性手術、新開展手術必須嚴格推行審批手續(xù)，由經(jīng)治醫(yī)師填寫手術審批單，科主任簽字后，報醫(yī)務處、分管業(yè)務院長審批同意后方可施行。5、除急診和急救，任何人不得先手術后審批。否則將作嚴肅解決。6、各分院、所不得獨立開展三級及以上的手術。十三、新技術新項目準入制度本院尚未開展的醫(yī)療技術稱新技術，涉及診療性技術與治療性技術。1、新技術分三類：第一類：指安全性、有效性確切，醫(yī)院通過常規(guī)管理能確保其安全性、有效性的技術。第二類：指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛(wèi)生行政部門應當加以控制管理的技術。第三類：指安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床實驗研究進一步驗證或者安全性、有效性確切，涉及重大倫理問題或者高風險，或者需要使用稀缺資源，或者衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術，衛(wèi)生行政部門應當嚴加控制管理的技術。1、必須符合有關法律、法規(guī)、倫理道德．2、必須與醫(yī)院的等級、功效、任務一致。3、必須是對應目錄中的技術項目。4、不能開展安全性、有效性未經(jīng)臨床證明的技術項目。5、要與科室專業(yè)技術水平相稱。6、不能開展跨科室、跨專業(yè)技術項目。7、審批程序：科室先論證，寫出《新技術新項目可行性論證報告》，并填寫《三新項目審批表》報科教科，由院學術委員會論證通過后方可實施。十四、臨床用血審核制度根據(jù)《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理方法》、《臨床輸血技術規(guī)范》，制訂本制度。

1、輸血管理認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部輸血工作“三統(tǒng)一”即：統(tǒng)一管理血源，統(tǒng)一采血，統(tǒng)一供血的管理原則。我院醫(yī)療用血只能接受安徽省衛(wèi)生廳或宿州市衛(wèi)生局指定的血站供血，各臨床科室不準接受病人家眷從外單位購置的血液（涉及血液制品）。轉院攜帶的血液通過醫(yī)務處辦理申報審批有關手續(xù)，再憑我院輸血科輸血報告單才干輸注。2、輸血申請①申請輸血的病人首先應做輸血前十項（ABO血型、Rh(D)血型、血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCV、Anit-HIV、梅毒檢查。②決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)生應當向患或其家眷闡明輸血目的、可能發(fā)生的輸血反映和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性。征得患者和家眷的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入病歷存檔。本人不能簽字又無家眷陪護的患者的緊急輸血應報備案記入病歷。③由經(jīng)治醫(yī)生認真完整填寫《臨床輸血申請單》的各項內(nèi)容，根據(jù)病情合理申請所需的血液成分及用量，主治醫(yī)生審核后在審批者處簽字。④臨床輸血一次用血、備血量超出毫升時要推行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由科主任簽名后報醫(yī)務處同意（急診用血除外），但事后要補辦手續(xù)。⑤臨床確需輸注全血的由主治醫(yī)生申請,醫(yī)務處審批同意。將《臨床輸血申請單》連同受血者血樣在預定輸血日期前一天上午10點前送輸血科備血。全部可能輸血的手術病人都必須作術前備血。⑥術前本身貯血由輸血科負責采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)生負責采血過程中的醫(yī)療監(jiān)護。手術室內(nèi)的本身輸血涉及急性等容性血液稀釋、術野本身回輸及術中控制性低血壓等醫(yī)療技術由麻醉科醫(yī)生負責實施。⑦患者親友、家眷獻血由經(jīng)治醫(yī)生填寫《患者家眷獻血記錄表》，到血站免費獻血。由血站進行血液的初、復檢，并負責調配合格血液。⑧對于Rh(D)陰性和其它稀有血型者，應采用本身輸血，同型輸血或配合型輸血，稀有血型血液價格等有關規(guī)定，經(jīng)治醫(yī)生應向患者或家眷解釋清晰，并記入病歷。⑨申請輸注AB型血、血小板、冷沉淀等的臨床科室，申請后必須使用，不能以任何因素將血液制品退回輸血科。3、受血者血樣采集與送檢①住院病人有可能輸血或者做血型檢查，由醫(yī)生填寫輸血申請單，并及時將輸血前檢查成果貼入病歷存檔。②擬定輸血后醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的專用試管（試管標簽應涉及病室、床號、住院號、病人姓名，試管標簽不得有涂改），采集血樣3-4ml。由醫(yī)護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方逐項核對。4、血型檢查與交叉配血①血型檢查涉及ABO血型Rh(D)血型，兩人操作核對，正反血型相符，才干發(fā)出報告。②受血者交叉配血實驗的血樣標本，必須是輸血前3天之內(nèi)的血樣。③輸血科要認真核對輸血申請單，受血者和供血者血樣ABO、Rh血型，對的無誤時再進行交叉配血。④凡輸注全血、濃縮紅細胞、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、濃縮血小板等患者，應進行交叉配血實驗。⑤輸血科嚴格按照實驗操作規(guī)程，認真做好交叉配血實驗，并填寫輸血報告單。5、血液入庫、核對、貯存①血液入庫前嚴格按照衛(wèi)生部有關規(guī)定，逐項核對驗收，符合規(guī)定才干入庫。②輸血科認真做好血液出入庫、核對、領發(fā)的登記。③貯血冰箱內(nèi)嚴禁寄存其它物品，每七天消毒一次，每月進行空氣培養(yǎng)一次，每天統(tǒng)計冰箱溫度3次。6、發(fā)血①配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血。②取血與發(fā)血的雙方必須共同核對患者姓名、性別、住院號、科室、床號、血型、血量、血液成分、使用期以及血液外觀等，精確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)血。③血液發(fā)出后不得退回。7、輸血①輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色與否正常，精確無誤方可輸血。②輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、年紀、住院號、病室、床號、血型等，確認與輸血報告單相符，再次核對血液后，用符合原則的輸血器進行輸血，并在輸血報告單上簽字。③取回的血液盡快輸用，不得私自貯血，更不能存入普通冰箱。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免激烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥品。如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。④輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道，持續(xù)輸用多袋血液時，輸完一袋用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。⑤輸血過程中應先慢后快，再根據(jù)年紀和病情調節(jié)輸血速度。并嚴格觀察輸血有無不良反映。如出現(xiàn)異常狀況應及時解決，停止輸血，立刻告知值班醫(yī)生和輸血科值班人員，及時檢查治療和急救，并找因素做好統(tǒng)計。⑥輸血完畢，醫(yī)護人員應逐項填寫輸血反饋卡，并返還輸血科，輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務科。醫(yī)護人員將輸血統(tǒng)計單、輸血報告單貼在病歷中存檔。十五、手術安全核查制度1、手術安全核查是由含有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（下列簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查的工作。2、本制度合用于各級各類手術，其它有創(chuàng)操作可參考執(zhí)行。3、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標記方便核查。4、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。5、實施手術安全核查的內(nèi)容及流程。（1）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年紀、病案號）、手術方式、知情同意狀況、手術部位與標記、麻醉安全檢查、皮膚與否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立狀況、患者過敏史、抗菌藥品皮試成果、術前備血狀況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。（2）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年紀）、手術方式、手術部位與標記，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備狀況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年紀）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。（4）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。6、手術安全核查必須按照上述環(huán)節(jié)依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。7、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)狀況需要下達醫(yī)囑并做好對應統(tǒng)計，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。8、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。9、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。十六、臨床“危急值“報告制度危急值的定義“危急值”是指檢查、檢查成果與正常預期偏離較大，當出現(xiàn)這種檢查、檢查成果時，表明患者可能正處在危險邊沿，臨床醫(yī)生如不及時解決，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。（二）各醫(yī)技科室（醫(yī)學影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等）全體工作人員應純熟掌握多個危急值項目的“危急值”范疇及其臨床意義，檢查出的成果為“危急值”，在確認儀器設備正常，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任復核后，立刻電話報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在《危急值成果登記本》中具體做好有關統(tǒng)計。（三）臨床科室接到“危急值”報告后，應立刻采用對應方法，急救病人生命，確保醫(yī)療安全。（四）具體操作程序：1、當檢查成果出現(xiàn)“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程與否正常，在確認儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的狀況下，立刻復查，復查成果與第一次成果吻合無誤后，檢查者立刻電話告知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護人員，并在《檢查危急值成果登記本》上具體統(tǒng)計，統(tǒng)計檢查日期、患者姓名、性別、年紀、科別、住院號、檢查項目、檢查成果、復查成果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間、報告人、備注等項目，并將檢查成果發(fā)出。檢查科對原標本妥善解決后冷藏保存一天以上，方便復查。2、臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急告知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立刻對患者采用對應診治方法，并于6小時內(nèi)在病程統(tǒng)計中統(tǒng)計接受到的“危急值”檢查報告成果和采用的診治方法。3、臨床醫(yī)師和護士在接到“危急值”報告后，如果認為該成果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。如復查成果與上次一致或誤差在許可范疇內(nèi)，檢查科室應重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復查”。報告與接受均遵照“誰報告（接受），誰統(tǒng)計”的原則。（五）“危急值”報告涉及全部門、急診及病區(qū)病人，重點對象是急診科、手術室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者。（六）“危急值”報告科室涉及：檢查科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。（七）為了確保該制度能夠得到嚴格執(zhí)行，有關職能部門定時對全部與危急值報告有關的科室工作人員，涉及臨床醫(yī)護人員進行培訓，內(nèi)容涉及危急值數(shù)值及報告、解決流程。（八）“危急值”報告作為科室管理評價的一項重要考核內(nèi)容。醫(yī)務處、質管科等職能部門應對科室的危急值報告工作定時檢查并總結。重點追蹤理解患者病情的變化，或與否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值”報告的持續(xù)改善方法。十七、抗菌藥品分級管理制度根據(jù)抗菌藥品特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反映、本地經(jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥品分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。（一）分級原則1．非限制使用：經(jīng)臨床長久應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥品。2．限制使用：與非限制使用抗菌藥品相比較，這類藥品在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不適宜作為非限制藥品使用。3．特殊使用：不良反映明顯，不適宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而造成嚴重后果的抗菌藥品；新上市的抗菌藥品；其療效或安全性任何首先的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥品者；藥品價格昂貴?？咕幤贩旨壘唧w見附件二抗菌藥品分級表。（二）分級管理1．“限制使用”的抗菌藥品，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。2．“特殊使用”的抗菌藥品，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會認定的專家會診同意后，由含有高級專業(yè)技術職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。3．臨床選用抗菌藥品應遵照《抗菌藥品臨床應用指導原則》，根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥狀況、患者病理生理特點、藥品價格等因素加以綜合分析考慮，參考“各類細菌性感染的治療原則”，普通對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥品進行治療；嚴重感染、免疫功效低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥品敏感時，可選用限制使用抗菌藥品治療；特殊使用抗菌藥品的選用應從嚴控制。4．緊急狀況下臨床醫(yī)師能夠越級使用高于權限的抗菌藥品，但僅限于1天用量，并做好有關病歷統(tǒng)計。十八、信息安全管理制度為加強我院計算機和網(wǎng)絡的穩(wěn)定，充足發(fā)揮醫(yī)院計算機設備及網(wǎng)絡的工作效率，保障醫(yī)院計算機和網(wǎng)絡的安全運行，特制訂本管理規(guī)定。具體內(nèi)容以下：（一）計算機安全管理1、醫(yī)院計算機操作人員必須按照計算機對的的使用辦法操作計算機系統(tǒng)。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。2、未經(jīng)許可，不得私自拆裝計算機硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則告知網(wǎng)絡管理技術人員進行。3、計算機的軟件安裝和卸載工作必須由網(wǎng)絡管理員進行。4、計算機的使用必須由其正當授權者使用，未經(jīng)授權不得使用。5、醫(yī)院計算機僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面對醫(yī)務科提出申請，經(jīng)簽字同意后交網(wǎng)絡管理員負責接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。并確保反病毒軟件實時升級。6、醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計算機病毒侵入，應立刻斷開網(wǎng)絡，同時告知網(wǎng)絡管理員負責解決。網(wǎng)絡管理員應采用方法去除，并向主管院領導報告?zhèn)浒浮?、醫(yī)院計算機內(nèi)不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關的軟件，盡量不在院內(nèi)計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。8、未經(jīng)部門領導同意，任何人不得變化網(wǎng)絡拓撲構造，網(wǎng)絡設備的布置和參數(shù)的配備。（二）網(wǎng)絡使用人員行為規(guī)范：1、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡中制作、復制、查閱和傳輸國家法律、法規(guī)所嚴禁的信息。2、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡中進行國家有關法律法規(guī)所嚴禁的活動。3、未經(jīng)允許，不得私自修改計算機中與網(wǎng)絡有關的設立。4、未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡有關的軟件。5、未經(jīng)允許，不得進入醫(yī)院網(wǎng)絡或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡資源。6、未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡功效進行刪除、修改或者增加。7、未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡中存儲、解決或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應用程序進行刪除、修改或者增加。8、不得故意制作、傳輸計算機病毒等破壞性程序。9、不得進行其它危害醫(yī)院網(wǎng)絡安全及正常運行的活動。（三）網(wǎng)絡硬件的管理

網(wǎng)絡硬件涉及服務器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設備、機柜、配線架、信息點模塊等提供網(wǎng)絡服務的設施及設備。1、各職能部門、各科室應妥善保管安置在本部門的網(wǎng)絡設備、設施及通信。

2、不得破壞網(wǎng)絡設備、設施及通信線路。由于事故因素造成的網(wǎng)絡連接中斷的，應根據(jù)其情節(jié)輕重予以處分或賠償。3、未經(jīng)允許，不得中斷網(wǎng)絡設備及設施的供電線路。因生產(chǎn)因素必須停電的，應提前告知網(wǎng)絡管理人員。4、不得私自挪動、轉移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡設施及設備。特殊狀況應提前告知網(wǎng)絡管理員，在得到允許后方可實施。5、各科主任指定本科室工作站的計算機由專人管理，并把管理人員的名字連同管理機的機器號報到信息中心，由計算機中心做統(tǒng)一登記。6、各科室交換機、路由器設備由科主任、護士長監(jiān)督管理，不得讓其它電腦任意接入院內(nèi)網(wǎng)絡。7、在各科工作站計算機上，除了醫(yī)院指定用系統(tǒng)外上不得安裝運行任何程序及游戲，不得私自卸載任何軟件，不得私自存儲任何文獻，不得任意外接任何設備（如U盤、移動硬盤、移動光驅、藍牙等），不得私自更換計算機及網(wǎng)絡設備，必須確保各工作站的單一工作姿態(tài)，計算機中心將不定時檢查，如果發(fā)現(xiàn)將追究管理計算機指定人員的責任并上報醫(yī)院予以行政和經(jīng)濟處分或回收電腦使用權。8、各科室計算機嚴禁無關人員在工作站上進行系統(tǒng)操作，實習生須在代教醫(yī)生的指導下才能夠使用計算機，代教醫(yī)生不得為自己方便私自讓實習生單獨為病人做開醫(yī)囑等的系統(tǒng)操作，實習生不可單獨使用計算機。任何操作員離開計算機后必須先退出系統(tǒng)，下班后必須關閉計算機，或做好交班工作。9、計算機操作員（醫(yī)生、護士）不得將其本人系統(tǒng)操作密碼任意告訴其它人，涉及實習生。10、當計算機出現(xiàn)故障時，操作員應當主動主動的配合維修人員，盡快的恢復工作狀態(tài)。11、計算機出現(xiàn)故障后，當維修人員檢查出是人為破壞或操作失誤等狀況后，維修人員需把狀況向計算機所屬部門的科主任報告，并規(guī)定科主任提出解決意見。12、各科室必須嚴格確保計算機周邊衛(wèi)生、通風狀況，不得亂放雜物在計算機周邊，愛惜計算機，讓水、強磁性物品、零食等遠離計算機。13、電腦或網(wǎng)絡出現(xiàn)故障后應及時報告網(wǎng)絡管理辦公室安排解決，不得私自拆卸機箱和插拔網(wǎng)線。14、各科室負責人要加強對本科室計算機的使用管理，如操作人員違反制度，造成不良后果的，除追究當事人責任外，還要追究科室負責人的責任。15、在接入電腦的電路上不得任意接入其它任何電器，以避免以外發(fā)生。（四）軟件及信息安全1、未經(jīng)部門領導同意，任何人不得變化網(wǎng)絡拓撲構造，網(wǎng)絡設備的布置和參數(shù)的配備。2、不得在醫(yī)院局域網(wǎng)上運用計算機技術侵占其它顧客的正當利益，不得制作、復制和傳輸妨害醫(yī)院穩(wěn)定的有關信息。3、嚴禁在醫(yī)院局域網(wǎng)上制造傳輸計算機病毒木馬，不得故意引入計算機病毒木馬。4、在工作時間內(nèi)，不得在計算機上打游戲、聽歌、看電視、下載、偷菜、隨意安裝軟件5、愛惜計算機，下班請準時關閉電腦。6、計算機等辦公設施均由專人使用負責，使用人應加以愛惜，如系人為損壞，則由使用人負責承當維護