2022年醫(yī)療質量改進方案

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考核方法及改進措施。全面推行《患者病情評估及告知制度》。普通患者診療方案由主管醫(yī)師確定，疑難危重患者方案需經中級職稱以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查治療計劃及方案調整、分析在病歷中須有記錄。

2。加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心醫(yī)療制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質量，保障治療及時、安全、有效。

考核方法及改進措施。明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守《病歷書寫規(guī)范》，病歷體現(xiàn)診斷正確、檢查合理、治療及時、恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行醫(yī)療核心制度情況進行檢查監(jiān)督?？浦魅谓M織質控組相關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督，保障運行病歷質量及醫(yī)療質量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。

3。落實三級醫(yī)師負責制。

考核方法及改進措施。嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。明確各級醫(yī)師查房要求，確定各級醫(yī)師查房規(guī)范、時間、頻次、內容。內科病案質控組定期、不定期對運行病歷進行檢查、評價，及時反饋到主管醫(yī)師，及時整改。

4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《抗菌藥物分級管理實施細則》，規(guī)范內科抗菌藥物的應用，由內科藥事管理小組制定相應的檢查落實方案，有整改要求，有落實及改進的措施及記錄。

5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告與職責，提高搶救成功率；嚴格遵守并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。考核方法及改進措施：制定內科相關專業(yè)的危重病種搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥95%。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應職責，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。

6。按手術診療管理有創(chuàng)診療操作。

考核方法及改進措施：對我科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫(yī)療技術、有創(chuàng)診療操作和人員資質的資格準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。7：開展重點病種質量監(jiān)控管理。

考核方法及改進措施。分別制定內科亞專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質量控制計劃，實行一定時段內所有病例質量考核。結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南、單病種質量控制標準，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。社區(qū)獲得性肺炎、急性冠脈綜合征、支氣管哮喘急性發(fā)作應當首先列為單病種質控目錄。

內科質控小組2015-01-16

第二篇：醫(yī)療質量持續(xù)改進方案醫(yī)療質量持續(xù)改進方案

為了強化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質量意識和服務意識，堅持以病人為中心，提高服務質量，規(guī)范醫(yī)療行為，增加社會信任度，減輕病人經濟負擔和就醫(yī)安全感，根據《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫(yī)療機構管理條例》以及衛(wèi)生廳有關文件精神，特制定我院醫(yī)療質量持續(xù)改進方案。

一、醫(yī)療質量管理目標及對象

（一）管理目標：

醫(yī)院科室醫(yī)療質量組織管理、診療技術規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質量和安全、護理質量、單病種質量管理。逐步推行全面質量管理，建立任務明確的職責權限并相互制約，協(xié)調與促進質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化、設施規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術、管理水平不斷發(fā)展。

（二）管理對象：

1、臨床科室：

大內科、外護科

2、醫(yī)技科室：

功能科、放射科、檢驗科、病理科。

二、醫(yī)療質量工作計劃

（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質量管理網絡：

為了達到醫(yī)院醫(yī)療質量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質量管理體系。

1、醫(yī)療質量管理委員會

2、病案管理委員會

3、醫(yī)療質量督導組

4、科室質控小組

（二）加強全員質量意識

1、所有新進院人員（新調入和新分配人員）進行崗前培訓時，培訓內容應包含有關醫(yī)療質量管理的內容。

2、各科質控醫(yī)師學習有關醫(yī)療質量管理指標、方法，以加強各科的醫(yī)療質量管理力量。

3、制訂各項規(guī)章制度的落實等方面的獎懲細則，使全體職工了解醫(yī)院管理，參與醫(yī)院管理。相關職能科室以此為依據對各科室進行獎懲。

（三）醫(yī)療質量管理流程

1、個人目標質量管理。職工根據國家相關的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項規(guī)章制度和員工手冊的要求進行自我管理。

2、基層質量管理。由科室主任、護士長和科秘書等組成質控組，負責本科的質量管理。

3、中層質量管理。由相應的職能科室分工合作進行。其中護理部負責護理系列的質量管理；院感科負責有關院內感染和合理使用抗生素方面的管理；門診部負責門診各診室的醫(yī)療質量的具體管理；藥劑科負責處方質量及協(xié)同院感科進行抗生素管理；醫(yī)務處負責全院各臨床科室的環(huán)節(jié)質量管理及終末質量管理。

4、高層質量管理。由醫(yī)院領導對醫(yī)院的醫(yī)療質量管理進行決策，提高醫(yī)院的基礎質量水準。

三、監(jiān)測指標及主要措施

（一）臨床科室：

1、要求各臨床科室成立以科主任、護士長等組成的醫(yī)療質量管理小組，根據醫(yī)院的質量管

理計劃、方案、醫(yī)療指標制訂本科室的質量管理計劃方案及完成計劃的措施，每月對本科室的病歷質量、醫(yī)療工作質量、醫(yī)療指標完成情況，質量教育情況進行自查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施。建立本?？圃\療技術常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范。嚴格執(zhí)行各種醫(yī)療工作規(guī)章制度，要求各科年青醫(yī)師基礎質量“三基”考核合格率在100%，年終有質量管理總結。

2、全院臨床科室總醫(yī)療指標。根據各科前三年實際完成的指標數為依據，制定各科各項醫(yī)療指標。在抓好服務質量與醫(yī)療質量的同時，有效的縮短平均住院日，院總出院病人平均住院日為≤18天，病床周轉次數為20天/年，治愈好轉率為≥95%，院總藥占比控制在57%以內，其余指標繼續(xù)達到三甲醫(yī)院標準，病床使用率≥85%（重點?？啤?0%）；手術前后診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%；甲級病案率≥90%，無丙級病歷，危重病人搶救成功率≥85%；院內感染率≤10%，出入院診斷符合率≥95%，無菌手術切口感染率≤0.5%；住院產婦死亡率≤0.02%。

3、住院病歷質量由科室、醫(yī)院醫(yī)療質量管理督導組、醫(yī)院病案管理委員會三級質量監(jiān)控網絡進行管理，嚴格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳《病歷書寫基本規(guī)范》進行書寫，嚴格執(zhí)行三級查房制度，提高病歷質量，出院病歷由質控醫(yī)師、科主任進行初評，在達到甲級病歷標準后送病案室，再由病案科質控醫(yī)師定期抽查進行終末評分、評比，對病歷存在的問題及時反饋到各科室，要求各科的甲級病案率≥90%，無丙級病歷。醫(yī)院醫(yī)療質量督導小組、病案委員會也定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進意見。凡出現(xiàn)乙級病歷1份扣責任人（責任人由科室質控小組認定）50元，丙級病歷1份扣500元，丟失病歷1份扣1000元，并在月度考核中扣相應的質控分。

4、門診處方由藥劑科及門診部進行二級質量管理，首先在發(fā)藥窗口進行把關，對不合格的門診處方指出其錯誤之處并退回修改，同時進行登記，定期反饋到醫(yī)務處；門診部每周對門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對其進行分析，將存在的問題公布于《藥訊》中，問題處方要公示、點評，以提醒臨床醫(yī)師注意；醫(yī)務處每月進行檢查評分，將處方存在的問題反饋給個人并與科室質控分掛鉤。

5、門診病歷由門診部進行管理，每周由門診部對門診病歷進行監(jiān)督、檢查，門診部每月對所查門診病歷進行質控評分，反饋給醫(yī)務處進行獎懲。

6、鼓勵各科開展新技術，新科研項目，年終由專家委員會對各科室開展的新技術、新科研項目進行評比，評出

一、

二、三等獎，給予獎勵。同時建立新技術、新項目開展的準入、審批制度，按制度要求做為質控標準，使我院的醫(yī)療工作有序進行。

（二）醫(yī)技科室：

各醫(yī)技科室根據醫(yī)院的質量管理計劃方案，制定本科室的質量管理計劃、方案及完成計劃的措施，制定本科室的工作制度。每月對本科的質量進行檢查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施，醫(yī)技人員“三基”考核合格率要求100%，年終有質量管理總結。有合理的專科技術操作規(guī)程，大型設備檢查陽性率達標，有大型檢查、特殊治療的應用及操作規(guī)范。

1、檢驗科：

（1）細菌培養(yǎng)，藥敏試驗參加全國質控，有質控措施和記錄，細菌室間質評全年鑒定正確率≥80%。

（2）臨床化學室間質評回報全年平均及格（vis＜120），有室間質控成績通報及質控圖。

（3）血液學室的質評全年平均及格（改良偏離指數di≤2）。

（4）免疫室間質評全年平均及格。

（5）臨床輸血履行審批手續(xù)，資料（用血申請單等）妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應及輸血感染疾

病的登記報告和調查處理制度；有輸血前檢查和核對制度，有原始材料。

（6）三甲醫(yī)院要求的必備項目計劃達標，有試驗室質量保證措施，有檢查登記本。

3、功能科：

（1）資料分類編號保存，有嚴格的管理制度。

（2）心電圖診斷與臨床診斷符合率≥90%。

（3）b超診斷與臨床診斷符合率≥90%。

（4）診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數據準確、字跡清晰無錯字。

（5）全面開展三甲醫(yī)院必備項目。

4、放射科：

（1）大型x光機檢查陽性率≥70%。

（2）ct檢查陽性率≥70%，并有記錄。

（3）借出x片按期回收，回收率100%。

（4）診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數據準確、字跡清晰無錯字。

（5）放射科技術必備項目計劃達標。

4、病理科：

（1）病理切片分類編號保存，有嚴格的管理制度。

（2）快速病理切片按規(guī)范要求及時限進行。

（3）常規(guī)病理診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數據準確、字跡清晰無錯字。

（4）全面開展三甲醫(yī)院必備項目。

四、綜合考評及獎懲

根據每月的綜合質量考核結果，每次將醫(yī)療質量信息及時反饋到各個科室，并互動追蹤，不斷提高醫(yī)療質量水準。以醫(yī)院績效考核方案為依據，對職工進行經濟、行政獎勵和處罰。

第三篇：婦科醫(yī)療質量改進方案醫(yī)療質量是醫(yī)院的生命線，追求質量是社會進步的標志。因此，醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的根本內容，也是各醫(yī)院非常關心的熱點，加強醫(yī)療質量管理，提高醫(yī)療服務質量，是醫(yī)院管理工作的基本任務。結合科室管理中發(fā)現(xiàn)的問題，進行整改提高，以進一步提高本科室的醫(yī)療質量。

我科對婦科醫(yī)療質量的持續(xù)改進采用了系統(tǒng)、綜合的方式，貫徹pdca的管理理念。p（plan）即計劃，包括方針和目標的確定以及活動計劃的制定；d（do）即執(zhí)行，就是具體運作，實現(xiàn)計劃中的內容；c（check）即檢查，就是要總結執(zhí)行計劃的結果，明確效果，找出問題；a（action）即處理。對檢查的結果進行處理，認可或否定，總結經驗教訓。

我科計劃對所以手術病人進行規(guī)范化檢查，進行總結、評估，保證手術質量，提高病人安全性，盡可能減少手術并發(fā)癥的發(fā)生，使切開感染率在1％以下，感染率在0.5％以下，再盡可能避免非計劃二次手術。為此，我科專門成立婦科醫(yī)療治療管理小組，他們是醫(yī)療質量管理的執(zhí)行者，更是醫(yī)療質量管理的檢查者。定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)及技術操作規(guī)范，督促各項治療管理制度的落實。經常對本科室的醫(yī)療治療進行督導檢查、分析，及時糾正不規(guī)范行為，對各種醫(yī)療質量進行總結、評價和分析反饋，并提出整改措施，使醫(yī)療質量持續(xù)改進，形成了一個pdca循環(huán)。

我科醫(yī)療質量存在問題如下：

1.圍手術期管理師我們的薄弱環(huán)節(jié)，存在問題如下。術前雖有較完善的檢查，但對異常檢查結果未引起足夠的重視。如術前血色素在75g以下時仍安排手術，增加了手術風險，即使手術中出血不多，也容易導致術后恢復緩慢，易繼發(fā)感染等。一旦手術中出血較多，即須輸血，增加了感染血液傳播疾病的風險，也易致患者陷入危險狀況中。

2.術前知情談話仍是薄弱環(huán)節(jié)，患者有知情選擇權，我們往往是憑借醫(yī)師的經驗及意愿為患者制定了自認為最合理的手術方案，而忽視了患者的知情選擇權，術前談話流于形式，不管患者理解與否，完成談話、簽字即認為完成了知情談話，這為醫(yī)療糾紛的發(fā)生埋下了隱患。

3.手術中管理，手術中出現(xiàn)困難時，有個別醫(yī)師會有怕失面子而不及時呼叫上級醫(yī)師進行會診；合并普外科疾病或出現(xiàn)外科并發(fā)癥時希望掩蓋問題，不及時請?？漆t(yī)師會診。

對存在問題進行討論后認為，圍手術期安全是提高本科醫(yī)療質量的關鍵，本科室極大部分患者需進行手術治療，把好了圍手術期管理關，也意味著科室的管理上了一個新臺階。整改方案如下：

1.重視術前檢查，對異常的輔助檢查結果必須匯報上級醫(yī)師，術前主刀醫(yī)師必須進行查房并親自進行婦科檢查、仔細復核檢查結果，如血色素在75g以下的非急性失血患者，不能安排手術，合并高血壓、糖尿病等內科疾病時，必須請相關科室會診，治療至安全范圍方可安排手術，非急診手術，盡可能在門診治療貧血、高血壓、糖尿病等疾病，待病情改善后再次入院，以提高床位使用率，減少發(fā)生醫(yī)院感染的可能。

2.術前知情談話必須對患者的情況有全面的了解，告知患者可選擇的手術方案、治療原則及各種方案的利弊以供患者選擇，對患者不夠明智的選擇尚需及時進行引導，如卵巢的去留問題，因有些患者擔心保留的卵巢會發(fā)生病變而要求一并去除，對于該類患者，一定要告知卵巢去除后可能出現(xiàn)的一系列心血管、內分泌、骨質丟失等問題，以便使患者做出合理的選擇，對于子宮的去留，只要是良性病變，即使患者年齡較大，患者要求保留也要尊重其選擇。術前談話要肯花時間，認真講解，直至患者理解、簽字，并在簽字時要求其寫上選擇的手術方式。

3.手術中管理，手術出現(xiàn)困難時，必須及時請上級醫(yī)師會診，以提高手術安全性，且每個醫(yī)師必須有安全意識，一旦出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，后果會更嚴重，要丟面子，每個醫(yī)師的行為必須與醫(yī)療安全緊密聯(lián)系在一起，患者的安全永遠是第一位的。合并有外科疾病或出現(xiàn)外科

并發(fā)癥時，及時匯報科主任，并及時請外科醫(yī)師會診解決。

總結：

1.經過一年的整改，目前科室的圍手術期管理有明顯的改觀，手術前準備較為充分，不再有安排手術后因術前準備不充分而停止手術的情況。

2.能認真進行術前談話，術前主刀醫(yī)師親自進行婦科檢查并進行術前查房，在患者知情選擇的情況下確定手術方案，經過知情選擇、談話、簽字確認手術方式，使患者對自己的疾病、子宮附件的去留、術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防范措施有了全面的了解，即使術后出現(xiàn)有些并發(fā)癥，也能正確對待，積極配合治療，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

尚存在的問題：

1.急診手術的管理仍有待進一步加強，對于生命體征不穩(wěn)定的患者，更要緊繃安全醫(yī)療這根弦，在日常檢查及病歷歸檔前檢查中，發(fā)現(xiàn)有少部分急診手術病歷急診手術前無胸片或心電圖檢查，經進一步核實，部分是術前已行檢查，未將檢查單放入病歷中，個別是術前未行檢查，術后也未發(fā)現(xiàn)，以至檢查缺失。對于檢查未歸入者，存在對術前檢查不夠重視的情況，對于未檢查即手術，存在安全隱患，必須加以改進，將作為下一階段的安全目標進行改進。另外，急診手術時的急診報告有些也未進行記錄、分析，術后的重要報告也有漏記，須引起重視。盡管我們的急診手術大多為異位妊娠行腹腔鏡手術，手術時間短，創(chuàng)傷小，但急診手術往往存在血流動力學的異常，必須高度重視術前檢查。

2.手術部位標識仍有漏標，雖然婦科腹部手術無論左側或右側病變，腹腔鏡手術及開腹手術切口均是同一部位，但對于較小的病灶也易發(fā)生錯誤，必須按規(guī)定進行標識。

總之，改進醫(yī)療質量是一個系統(tǒng)工程，它與醫(yī)院的管理、科室的定期學習、科主任的及時反饋、主治醫(yī)師的自查督促、認真糾核密不可分。婦科正是通過定期業(yè)務學習、督促各項質量管理制度落實、及時反饋整改等方法持續(xù)改進醫(yī)療質量，使我科的醫(yī)療質量長期保持了較高水平。

病歷是對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸、檢查、診斷、治療過程的記錄，它是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規(guī)律的依據，還是處理醫(yī)療糾紛的法律證據。病歷包括住院病歷和門診病歷兩大部分，所以病歷書寫既是病房住院醫(yī)師的主要職責，也是所有臨床醫(yī)師的工作重點。

眾所周知，病歷書寫的基本功培養(yǎng)始于住院醫(yī)師培養(yǎng)階段，所以提高住院病歷書寫基本功是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重要內容，可以從源頭提高病歷質量。我科自1950年代創(chuàng)建以來，秉承協(xié)和優(yōu)良傳統(tǒng)，在歷任主任的關心下，非常重視住院醫(yī)師培訓，通過定期的業(yè)務學習、舉辦病歷書寫方法講座、運行病歷抽查和優(yōu)秀病歷表彰等方法綜合控制病歷質量。

我科對住院病歷的質控采用了系統(tǒng)、綜合的方式，貫徹pdca的管理理念。p（plan）即計劃，包括方針和目標的確定以及活動計劃的制定；d（do）即執(zhí)行，就是具體運作，實現(xiàn)計劃中的內容；c（check）即檢查，就是要總結執(zhí)行計劃的結果，明確效果，找出問題；a（action）即處理。對檢查的結果進行處理，認可或否定，總結經驗教訓。

我科病房病歷由住院醫(yī)師書寫，他們是住院病歷質量的執(zhí)行者；主治醫(yī)師負病房病歷質量的總體責任，是住院病歷質量的計劃者；總住院醫(yī)師抽查運行病歷質量，是住院病歷質量的檢查者。檢查內容在每周科主任、主治醫(yī)師會議上由科主任總結，并在每月總結后全科宣講，反饋給主治醫(yī)師，科室還舉辦相應的病歷書寫方法講座、定期業(yè)務學習，督促主治醫(yī)師修改，形成了一個pdca循環(huán)。

運行病歷檢查是指對在院病歷進行的質量控制和檢查，對運行病歷進行抽查，變終末監(jiān)控為事前、事中監(jiān)控，能提高病歷質量，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)師的病歷書寫和臨床思維能力，所以，每周的病歷抽查是我科病歷質控的關鍵環(huán)節(jié)。我科共有病床66張，每周由總住院醫(yī)師隨機抽檢10%的運行病歷?？傋≡横t(yī)師查病歷后，會根據病歷的不同錯誤情況進行總結

并定期在全科宣講。我科是國家重點學科、全國重要的內分泌學術和研究機構，外院內分泌科常見的糖尿病和甲狀腺疾病在我科住院病人中僅占30%左右。結合這一特點，我科為住院醫(yī)師和進修醫(yī)師提供了系統(tǒng)的內分泌代謝病課程，內容涵蓋各類內分泌疾病診療常規(guī)、各種疾病臨床及基礎研究進展等，并長期堅持每周三的文獻匯報、每周五的全科查房等制度，而且相關?？平淌诤筒》恐髦吾t(yī)師也對住院醫(yī)師的工作給予盡心指導，使住院醫(yī)師在專業(yè)技能方面取得進步，以減少病歷錯誤。我科還承擔為全國內分泌代謝領域培養(yǎng)高端人才的重任，每年都有大量的?？婆囵B(yǎng)醫(yī)師、輪轉醫(yī)師、臨床研究生和進修醫(yī)師擔任住院醫(yī)師的工作。因為進修醫(yī)師、輪轉醫(yī)師水平參差不齊，且進入一個新的環(huán)境需要一定適應過程，所以，我科在進修醫(yī)師進病房擔負住院醫(yī)師責任之前，準備了1個月的實習期，以期讓進修醫(yī)師及早適應我科的病歷管理，并逐步提高。雖然我科的門診量很大而且一直保持逐年增長的趨勢，但我科也從未放松對門診病歷質量的要求，由科主任和門診組長實施定期抽查，并于全科大會時適時講評。

在指出病歷缺陷的同時，我科還開展各種各樣的優(yōu)秀病歷表彰、病歷書寫講座等活動進行病歷書寫教育。病歷，不僅是患者疾病的記錄，還是科學研究的依據和法律證據。所以，優(yōu)秀的病歷應該像好的研究一樣，有求精的設計、嚴謹的態(tài)度和科學的精神。我科有良好的科研傳統(tǒng)，劉士豪教授開啟的內分泌科研之路正在薪火相傳。在紀念劉士豪教授百年誕辰時，科室展出了劉教授當年管理過的第一例胰島素瘤病歷，其流暢的書寫、嚴謹的繪圖、認真的分析和詳盡的文獻復習，都使后輩們獲益匪淺?？剖疫€組織了多次參觀醫(yī)院優(yōu)秀病歷展覽，讓大家充分領略了劉士豪、張孝騫、林巧稚、史軼蘩等醫(yī)學大家的病歷風采，使大家對優(yōu)秀病歷有了更加直觀的認識。目前，我科的優(yōu)秀病歷呈現(xiàn)以下特點；

1、采用多種表述方式對病史的詳盡記錄，不僅采用文字記錄患者患病過程，而且采用示意圖、表格的方式進行表述，使內容更加直觀、清晰。

2、輔助檢查和臨床實驗、臨床有意義檢查均需結合病人分析，有助于更深入地分析患者病情。

3、遇到臨床問題，積極進行文獻檢索并尋找相關循證醫(yī)學依據，并一一列舉記錄在病歷上，為今后的科學研究提供依據。

總之，科室病歷質量控制是一個系統(tǒng)工程，它與醫(yī)院的病歷傳統(tǒng)、醫(yī)院職能部門的工作，科室的定期學習、科主任的及時反饋、?？平淌诘南ば闹笇А⒅髦吾t(yī)師的自查督促、總住院醫(yī)師的認真糾核和住院醫(yī)師的辛勤勞動密不可分。內分泌科正是通過定期業(yè)務學習、運行病歷抽查、及時反饋整改、優(yōu)秀病歷展示等方法綜合控制病歷質量，使我科的病歷質量長期保持了較高水平。

第四篇：醫(yī)療質量持續(xù)改進方案xxxxxx醫(yī)院

醫(yī)療質量管理及持續(xù)改進方案（試行）

醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，為進一步強化醫(yī)療服務監(jiān)管制度建設，不斷提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)患和諧，結合我院實際，特修訂完善醫(yī)療質量管理及持續(xù)改進方案。

醫(yī)療質量管理方案

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控，保證質控措施的落實及持續(xù)改進。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

（一）醫(yī)療質量與安全管理委員會

主任委員：院長

副主任委員：副院長委員：

醫(yī)療質量與安全管理委員會的職責：

（1）、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

（2）、審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況.及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。

（4）、對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

（二）質量管理小組

1.科室醫(yī)療質控小組組

長：科室主任

副組長：科室護士長

成

員：各科室成員科室醫(yī)療質控小組職責：

（1）、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人。

（2）、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。

（3）參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。

醫(yī)療質量持續(xù)改進方案

一、成立組織機構

醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃領導小組組

長：院長

副組長：副院長成

員。各職能科室負責人及臨床科室主任、護士長。

二、需要改進的內容

均按二級等級醫(yī)院的要求執(zhí)行。

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術

責任科室：醫(yī)務科、護理部；責任人：各科室負責人

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實。首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、手術安全核對制度、知情同意談話制度等。

2.加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。

3.加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。

4.加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

5.完善技術準入制度，做好新技術審核準備和申請工作。

（二）病歷書寫

責任人：各科科主任

1.《xx市病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會，衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的講解和學習；

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，手術治療前知情同意書的談話內容，麻醉知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）。

7.治療的合理性（特別是抗菌素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，手術治療期間藥物的使用是否合理，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）。

8.醫(yī)保病人治療和審批是否按照醫(yī)院有關規(guī)定執(zhí)行，轉院手續(xù)是否按有關規(guī)定程序執(zhí)行。

9.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。

10.醫(yī)技科室對病人的檢查時效、報告的準確性、隨訪情況。

三、改進措施

1.嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對臨床和醫(yī)技科室的質量管理、檢查、評價、監(jiān)督。

2.醫(yī)院實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重點崗位的管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人、及重大手術病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等；重點部門〈崗位〉包括急診科、手術室。

3.認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，每周由科室質控小組對科室進行檢查，每月由醫(yī)務科、護理部進行一次全面的檢查，檢查處理情況及時進行通報。

4.醫(yī)務科、護理部定期組織有關人員進行“三基”考試，不定期組織技能操作考核。

5.各科室要加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理條例》的學習和領會?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質量第一責任人，并確定1至2名病歷質控員，負責對科室病歷作出質量自查、評價，每周抽查，每月全面檢查評估。每月20號前將前一個月自查結果匯總上交醫(yī)務科。

6.在調解重大醫(yī)療投訴、糾紛過程中，要求當事科室的科主任、護士長或當事人參加。

四、檢查和獎罰

1.每月一次科室質控小組對科室工作進行檢查。檢查結果由科室質量管理小組進行一次全面的評價、分析匯總，上報醫(yī)務科，醫(yī)務科對科室改進情況進行分析、總結，提出改進計劃及進一步實施檢查質控。

2.每月的歸檔抽查病歷由醫(yī)院各科室的病歷質控員進行交叉檢查評分。醫(yī)務科對各科歸檔病歷進行定期抽查復核，住院30天以上病歷必查。

3.每月由院長主持，召開質量控制及醫(yī)療安全等內容的會議。醫(yī)院醫(yī)療質量管理小組要聽取基層醫(yī)務人員對醫(yī)療質量檢查的意見和建議。

4.建立院科溝通機制。對工作中存在的問題及處罰意見，醫(yī)務科、護理部要同相關科室的科主任、護士長和責任人溝通交流；重大問題可由業(yè)務院長或院長直接溝通交流。

XX市公安醫(yī)院

20121.20

第五篇：醫(yī)療質量持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質量持續(xù)改進實施方案

根據衛(wèi)生部《關于展開“以病人為人為中心，提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理通知》精神，結合省衛(wèi)生廳《綜合醫(yī)院評審標準》要求，特制定XX縣區(qū)第二人民醫(yī)院醫(yī)療質量持續(xù)改進實施方案。

實施方案一：依法辦院、依法行醫(yī)、規(guī)范職業(yè)行為

依法辦院，依法行醫(yī)師珍重病人生命、維護病人權益的保障，也是醫(yī)院維護自身權益、確保醫(yī)療安全的需要。醫(yī)院將繼續(xù)加強全院義務人員法律法規(guī)教育，學習《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護士管理法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國母嬰保健法》、《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)院管理評價指南》、醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、《消毒管理辦法》、《處方管理辦法》、《藥品管理法》、《放射性同位素與射線裝置保護條例》等法律法規(guī)，認真貫徹執(zhí)行國家有關醫(yī)院和醫(yī)院人員執(zhí)業(yè)、傳染病防治、醫(yī)療技術準入、處方管理、放射防護、消毒隔離、合理用藥等法律法規(guī)，使依法行醫(yī)成為我院每位義務人員的自覺行為。

（一）每年醫(yī)院將舉辦二期衛(wèi)生法律法規(guī)講座。

（二）各科室要組織科內義務人員每月學習一次衛(wèi)生法律法規(guī)只是。

（三）義務科、護理部要督促檢查《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國護士管理法》的執(zhí)業(yè)規(guī)范落實。

（四）相關科室要督促《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國母嬰保健法》、《醫(yī)院管理評價指南》、《醫(yī)院事故處理條例》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、《消毒管理辦法》、《放射性同位素與射線裝置保護條例》等問衛(wèi)生法律法規(guī)的落實。

（五）義務科等相關科室依據衛(wèi)生法律法規(guī)把好醫(yī)療新技術準入關。

（六）醫(yī)院每年進行一次衛(wèi)生法律法規(guī)的考核。實施方案二：明確責任、加強管理、落實崗位責任制

醫(yī)院崗位責任制的落實，師保證各項醫(yī)療活動正常運行的基石。科室是醫(yī)院的細胞，是醫(yī)療管理的出發(fā)點和落腳點，醫(yī)療服務質量的提高、醫(yī)療安全的防范、醫(yī)療任務的完成、科學建設和發(fā)展、人才培養(yǎng)和管理都有賴于科室管理的到位，有賴于崗位責任制的落實。全院醫(yī)務人員要清理思路，明確責任，認真工作，完成任務。

（一）醫(yī)務科、護理部必須每季度總結、分析、匯報醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，醫(yī)院領導每季度要專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作。

（二）進一步加強科室主任負責制的落實和督導，將科室各項管理指標與科主任的月、年度考核掛鉤。

（三）進一步加強臨床科室（包括醫(yī)技科室）、職能科室的各級人員崗位責任制的落實和督導，健全崗位責任追究制。

（四）健全并落實醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，特別是醫(yī)療質量、疑難病例討論制度、會診制度、病例書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。實施方案三：學習業(yè)務、提高水平、強化“三基”訓練

醫(yī)學是一門嚴肅的科學，臨床工作需要義務人員具備廣博的知識，嫻熟的技術及豐富的經驗.醫(yī)院將繼續(xù)抓好包括進修生、實習生在內的全體醫(yī)護人員“三基”培訓，嚴格執(zhí)行“三嚴”標準，部斷提高醫(yī)務人員的業(yè)務素質。

（一）進一步開展基礎知識、基本理論、基本技能的“三基”培訓，特別強調臨床基本技能的培訓，要落實到每位醫(yī)護工作者；醫(yī)院將舉辦四期“三基”培訓講座，全院醫(yī)護人員全部參加培訓。

（二）各科室要結合科室實際情況，對每位醫(yī)務工作者進行“三基”臨床技能培訓，并組織全體人員每月一次業(yè)務學習。

（三）相關科室要定期督導和檢查各臨床、醫(yī)技科室“三基”訓練的落實情況。

（四）醫(yī)院將結合突發(fā)公共事件處理，制定突發(fā)公共事件處理預案。

（五）相關科室要督促落實全體進修醫(yī)師、進修護士，實習生的“三基”訓練。

（六）醫(yī)務科、護理部要定期舉辦醫(yī)療新理論、新知識、新技術的講座（每季度醫(yī)一次）

實施方案四：防范疫情、控制院感、加強傳染病的管理

醫(yī)院感染管理及傳染病管理師醫(yī)院管理的重要組成部分，醫(yī)院將進一步加強動態(tài)監(jiān)控、預防、控制感染的發(fā)生，達到最大限度的提升醫(yī)療質量和醫(yī)療水品，防治交叉感染，提高醫(yī)療服務的安全性、及時性和有效性。

（一）相關科室要組織傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術操作規(guī)范的學習，堅決落實醫(yī)院感染管理和傳染病管理的各項規(guī)章制度，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染；堅決貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范》、《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》及《醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護工作指導原則（試行）》。

（二）相關科室要認真學習和掌握《消毒管理辦法》等法律和文件，認真貫徹和執(zhí)行《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》，建立健全消毒管理組織，規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，有效預防和控制醫(yī)院感染。

（三）相關科室每季度對醫(yī)務人員進行傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規(guī)學習及業(yè)務培訓情況，擬組織全院醫(yī)務人員進行兩次《傳染病防治法》相關知識考試。

（四）加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括口腔科、手術室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、臨床檢驗部門和消毒供應室等，醫(yī)院感染率要控制在4.5%以內，醫(yī)院感染現(xiàn)患率要控制在5%以內。

（五）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，必須及時送病原學檢驗及藥敏實驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，并及時報告醫(yī)院感染烤制控制小組；認真做好醫(yī)院每住院傳染病人的隔離，做到隔離合格率100%。

（六）嚴格傳染病疫情報告工作，充分應用網絡直報，堅決杜絕疫情漏報情況，相關科室定期檢查傳染病疫情報告工作，落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告制度。

（七）全體醫(yī)務人員必須嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度及手衛(wèi)生規(guī)范，確保手消毒合格率達到90%，物體表面合格率達到97%以上，滅菌物品合格率達到100%。

（八）要嚴格按照《醫(yī)療廢棄物管理條例》的規(guī)定，設立專人負責對醫(yī)療垃圾的收集和處理，對醫(yī)療垃圾進行分類、裝袋、統(tǒng)一處理，統(tǒng)一上交制定部門。

（九）確?？谇豢破餍登逑聪緶缇细衤蔬_到100%；依據《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》，繼續(xù)加強內鏡的清洗消毒與滅菌管理，確保消毒滅菌率達到100%。實施方案五：落實制度、措施到位、確保醫(yī)療安全

醫(yī)務人員必須緊繃醫(yī)療安全這根弦，牢固樹立“安全第一，防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作，構建和諧的醫(yī)患關系；采取有效措施，加強職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級各類醫(yī)務人員的職業(yè)安全。

（一）相關科室要組織開展全員醫(yī)療服務的安全教育，樹立醫(yī)療安全服務意識，加強醫(yī)療服務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫(yī)療服務安全監(jiān)督、評價、改進工作，并進一步完善突發(fā)事件應急處理預案。

（二）相關部門要定期開展醫(yī)療質量和醫(yī)療服務安全分析，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，努力減少醫(yī)療安全隱患；組織制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故；組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的措施。

（三）建立和完善醫(yī)療溝通制度，主動加強與病人的交流，構建和諧醫(yī)患關系；建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋、及時受理，處理投訴，發(fā)現(xiàn)問題、堅決整改。

（