自身免疫性多內(nèi)分泌腺病綜合征

自身免疫性

多內(nèi)分泌腺病綜合癥

護(hù)理查房內(nèi)分泌科張書明2015-11-13目錄1病例簡介2輔助檢查3診療措施4護(hù)理問題，護(hù)理目標(biāo)，護(hù)理措施病例簡介一般情況：患者楊本蘭，女性，65歲，已婚，江蘇南通人主訴：因“乏力、嗜睡4天”于11月07日由急診平車推入病房現(xiàn)病史：患者一周前因腰椎間盤突出口服中藥后出現(xiàn)乏力嗜睡，五天前出現(xiàn)站立不穩(wěn)，遂至我院就診急查血電解質(zhì)示：鈉106mmoL/L，氯71mmol/L，血?dú)夥治鍪荆貉醴謮?0mmHg，二氧化碳分壓50mmHg，氧飽和度93%，擬診為“低鈉血癥”

收住我科。既往史、手術(shù)史：三月前發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高達(dá)150/100mmHg，口

服卡托普利控制血壓。半月前因左眼息肉行手術(shù)治

療，術(shù)后服用阿莫西林抗感染后出現(xiàn)乏力，停藥后

乏力好轉(zhuǎn)。過敏史、家族史：否認(rèn)糖尿病、冠心病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物藥物過敏史，否認(rèn)家族史，預(yù)防接種隨社會(huì)。個(gè)人史：已婚，育有一子，1-0-0-1，初潮23，絕經(jīng)40。患者平素怕冷、偶有胸悶，飲食、睡眠、小便正常，常有便秘，2-3天一次。

護(hù)理查體：T37.1°C，P78次/分，R18次/分，Bp130/76mmHg,

隨機(jī)血糖5.3mmol/L，雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力

4級(jí)，Barthel評(píng)分30分，Braden評(píng)分18分，跌倒、

墜床評(píng)分7分，GCS評(píng)分14分。Barthel評(píng)分30分1、進(jìn)食需部分協(xié)助5分2、控制大便10分3、控制小便10分4、床椅轉(zhuǎn)移需極大幫助5分評(píng)價(jià)：11-10Barthel評(píng)分45分Braden評(píng)分18分1、感覺無受損4分2、很少潮濕4分3、活動(dòng)能力坐位2分4、移動(dòng)力非常受限

2分5、營養(yǎng)充足3分6、摩擦力和剪切力無明顯問題

3分

評(píng)價(jià)：11-10Braden評(píng)分20分跌倒、墜床評(píng)分7分1、意識(shí)障礙1分2、貧血2分3、活動(dòng)無耐力3分4、需協(xié)助如廁1分評(píng)價(jià)：11-08評(píng)分6分GCS評(píng)分14分1、呼叫睜眼3分2、能正確回答問題5分3、能按指令運(yùn)動(dòng)6分

評(píng)價(jià)：11-0807：00GCS評(píng)分15分輔助檢查時(shí)間11-0611-7(10:00)11-07(12:00)11-07(16:00)11-0811-0911-1011-1111-13Na(mmol/L)106111109115120126128128128Cl(mmol/L)71808084868986858611-08游離T33.23pmol/L，游離T42.44pmol/L，TSH39.22mIU/L甲狀腺過氧化物酶抗體＞994IU/mL,甲狀腺球蛋白抗體

394.1IU/mL，內(nèi)因子抗體7.14Au/ml

門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶183U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶56U/L紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.05*10^12/L,血紅蛋白91g/L

皮質(zhì)醇（上午）268ng/ml（下午）290ng/ml

醛固酮0.1ng/ml11-11心超升主動(dòng)脈略寬，室間隔略厚，左心室舒張期順應(yīng)性減退

頸超左側(cè)頸總動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成，右側(cè)椎動(dòng)脈走形輕度彎曲

11-11血鉀3.3mmol/L11-13血鉀3.0mmol/L11-06CT：左側(cè)半卵圓中心腔梗，腦萎縮；兩肺少許滲出性改變，少許纖維灶，右上肺少許支擴(kuò)；雙腎周圍滲出性改變?cè)\療措施一級(jí)護(hù)理，病重，普食。多功能監(jiān)護(hù)q2h記錄，吸氧3L/分，記24小時(shí)尿量，測血糖三餐前加睡前?？诜幱枰詽忖c補(bǔ)充電解質(zhì)，水飛薊素護(hù)肝，左甲狀腺素鈉片補(bǔ)充甲狀腺激素，聚乙二醇4000散、比沙可啶軟化大便、多潘立酮促進(jìn)胃動(dòng)力，枸櫞酸鉀補(bǔ)鉀治療，蒲地藍(lán)消炎口服液清熱解毒。補(bǔ)液予以氫化可得松琥珀酸鈉補(bǔ)充激素，泮托拉唑護(hù)胃，環(huán)磷腺苷葡胺營養(yǎng)心肌，甲鈷胺、硫辛酸營養(yǎng)神經(jīng)，濃鈉、門冬氨酸鉀鎂等補(bǔ)充電解質(zhì)。病程中11-0911:00停多功能監(jiān)護(hù)，14:00主訴三天未解大便，醫(yī)囑予以聚乙二醇4000散口服qd11-10三天未解大便，主訴無便意，醫(yī)囑予以聚乙二醇4000散口服bid，同時(shí)指導(dǎo)病人多進(jìn)食粗纖維的食物11-11仍無便意，醫(yī)囑予以比沙可啶20mg口服qn指導(dǎo)病人腹部環(huán)形按摩3-5次/天。11-12病人仍未解大便，再次匯報(bào)床位醫(yī)生，指導(dǎo)病人每日飲水量不少于2000ml。護(hù)理問題P1電解質(zhì)紊亂與腎上腺皮質(zhì)功能減退有關(guān)P2便秘與代謝率降低及體力活動(dòng)減少引起的腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)P3氣體交換受損與病人肥胖、肺順應(yīng)性下降有關(guān)